- TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ…. - ngày … tháng … năm. - GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG Ông (bà). - Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:. - Cơ quan, đơn vị khi bị thương:. - Bị thương ngày. - Nơi bị thương:. - Trường hợp bị thương:. - Sau khi bị thương được điều trị tại. - QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ