- Phương phỏp nghiờn cứu V. - Bố cục của đề tài Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đụng đường uống ở bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo. - 14 1.2 Điều trị thuốc chống đụng đường uống ở bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo Kiến thức chung. - Phương phỏp trường hợp dựa trờn cỏc trường hợp . - Phương phỏp tỡm kiếm quy luật sử dụng thuốc . - Đặt vấn đề Bệnh nhõn bị bệnh tim hoặc sau khi đó được mổ thay van tim được bỏc sỹ chỉ định cho dựng thuốc chống đụng mỏu lõu dài. - Đõy là một trong những cụng việc cực kỳ quan trọng đối với bệnh nhõn bị bệnh tim mà phải dựng chống đụng. - Liều thuốc uống của bệnh nhõn cú thể thay đổi từ ngày này qua ngày khỏc và phụ thuộc rất nhiều yếu tố. - Lịch uống trong ngày của bệnh nhõn cũng cần được tuõn thủ và quản lý rất chặt chẽ. - Bỏc sỹ sẽ xỏc định chớnh xỏc liều lượng thuốc bệnh nhõn cần uống sau khi đó kiểm tra cỏc yếu tố đụng mỏu(Tỷ lệ prothrombin -TP và chỉ số bỡnh thường hoỏ quốc tế - INR). - Liều thuốc cú thể thay đổi vỡ thế bệnh nhõn phụ thuộc rất nhiều vào bỏc sĩ và phũng khỏm, trong thời gian suốt cả phần đời cũn lại của mỡnh. - Một phần mềm sử dụng cỏc thuật toỏn dự đoỏn liều lượng thuốc cần uống, quản lý lịch uống thuốc hàng ngày của người bệnh sẽ là một giải phỏp thật hữu ớch gúp phần giảm gỏnh nặng cho những bệnh nhõn này. - Nghiờn cứu làm rừ bài toỏn sử dụng thuốc chống đụng đường uống của bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo. - Đề xuất cỏc thuật toỏn mụ phỏng việc tớnh liều lượng cho bệnh nhõn dựa trờn cỏc lý thuyết xấp xỉ. - Đối tượng bệnh nhõn điều trị thuốc chống đụng lại nhiều thành phần và phụ thuộc nhiều yếu tố chuyờn mụn về bệnh lý cũng như cỏc điều kiện dịch tễ khỏc. - Với thời gian cú hạn, đề tài này xỏc định giới hạn trong việc xõy dựng thuật toỏn và phần mềm hỗ trợ cho một lớp bệnh nhõn đặc trưng và chiếm đa số trong cỏc ca thay van tim ở Việt Nam. - Mục tiờu, nhiệm vụ, phạm vi và phương phỏp nghiờn cứu Chương 1: Tỡm hiểu sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đụng đường uống Phần này sẽ trỡnh bày một số vấn đề cơ bản về bệnh tim mạch, cỏc bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo, và việc điều trị thuốc chống đụng đường uống cho bệnh nhõn. - Trong đú cú cỏc kiến thức chuyờn gia về việc xỏc định liều lượng sử dụng thuốc trong ngày của một bệnh nhõn. - Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và cỏc đỏnh giỏ Kết luận Tài liệu tham khảo 10Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đụng đường uống ở bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo 1.1 Tỡm hiểu sơ bộ về bệnh tim 1.1.1 Tỡm hiểu qua về quả tim bỡnh thường Cấu trỳc và hoạt động Nhỡn mặt trước ( Hỡnh 1.1), ta cú thể thấy quả tim là một khối cơ (thịt), đầu dưới hơi nhọn và hướng về bờn trỏi, gọi là mỏm tim hay đỉnh tim. - 1.2 Điều trị thuốc chống đụng đường uống ở bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo 1.2.1 Kiến thức chung Cỏc tổn thương van tim do thấp, với hậu quả và biến chứng của nú là yếu tố thuận lợi hỡnh thành huyết khối. - Huyết khối tạo thành trong tim thương gặp ở cỏc bệnh nhõn bị hẹp van hai lỏ do thấp tim (Bruce F.Waller)[6,7]. - ở bệnh nhõn hẹp hai lỏ khi bị rung nhĩ kộo dài, thỡ nguy cơ huyết khối tăng gấp hơn 5,5 lần so với bệnh nhõn cú nhịp xoang (Goswami K.C và CS)[6,7]. - Khi phõn tớch cỏc số liệu khỏc nhau của siờu õm tim ở bệnh nhõn hẹp hai lỏ, một số tỏc giả thấy rằng. - ở những bệnh nhõn này khi được điều trị chuyển nhịp (sốc điện phỏ rung), sẽ cú nguy cơ nghẽn mạch cao. - Cỏc bệnh nhõn bị bệnh tim do thấp khi cú suy tim nặng hoặc phải nằm bất động lõu sau phẫu thuật, sinh đẻ. - Ngày nay cỏc bệnh nhõn bị cỏc bệnh van tim do thấp để được điều trị thay van nhõn tạo khỏ nhiều. - Đặc điểm của loại van này là bền vững (tuổi thọ của van dài), nhưng lại dễ tạo huyết khối, vỡ vậy những bệnh nhõn được thay ghộp bằng cỏc van này phải được điều trị chống đụng suốt đời. - Tuy nhiờn những bệnh nhõn được ghộp van sinh học khụng phải điều trị chống đụng lõu dài, thụng thường chỉ dựng chống đụng trong 3 thỏng sau khi thay van. - Một số thuốc chống đụng và cỏch sử dụng cho bệnh nhõn bị bệnh van tim do thấp Trong bệnh van tim do thấp, cỏc thuốc chống đụng đ được sử dụng để điều trị dự phũng khụng cho tạo thành huyết khối và/ hoặc hạn chế khụng cho huyết khối đ hỡnh thành phỏt triển thờm. - Điều này cũn phụ thuộc vào liều lượng cỏc hoạt chất được sử dụng và từng bệnh nhõn. - Thời gian tỏc dụng cũng thay đổi, cú thể chia thành 3 loại: Bảng 1.1 Tỏc dụng của thuốc chống đụng Tỏc dụng Thuốc (biệt dược) Bắt đầu tỏc dụng (giờ) Thời gian tỏc dụng (giờ) Thời gian bỏn huỷ (giờ) 18Nhanh, ngắn Ethyl bicoumacetal (Tromexane) Phenyl-indan-dion (Pindione Trung bỡnh Acenocoumarol (Sintrom) Fluorophenyl-indan-dion (Previscan Chậm, dài Warfarin (Coumadin Theo dừi khi sử dụng thuốc Lõm sàng - Bệnh nhõn cần được theo dừi và xử lý kịp thời cỏc tai biến xảy ra với người đang điều trị thuốc cú thể nhẹ nhưng cũng cú thể rất nặng nề. - Thời gian Quick của bệnh nhõn INR. - Trong bệnh tim do thấp - khi điều trị chống đụng cần điều chỉnh: INR từ 2-3 đối với cỏc bệnh nhõn. - INR từ 3-4,5 đối với cỏc bệnh nhõn. - 2.1 Cỏc yếu tố liờn quan đến điều trị thuốc chống đụng đường uống 2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ Đối với hầu hết cỏc bệnh tim, thỡ khụng cú khỏi niệm khỏi bệnh hoàn toàn sau phẫu thuật theo đỳng nghĩa đen của nú, danh từ điều trị triệt để chỉ mang ý nghĩa tương đối, do đú việc đỏnh giỏ kết quả và theo dừi định kỡ bệnh nhõn sau phẫu thuật là một yờu cầu bắt buộc. - Theo dừi định kỡ về đụng mỏu và liều lượng thuốc chống đụng, nhất là ở những bệnh nhõn mang van nhõn tạo. - Thụng thường đối với bệnh nhõn thay van thỡ duy trỡ PT ≈ 25 - 35. - Nhưng qua thực tế theo dừi sỏt một nhúm bệnh nhõn thay van tại Bệnh viện Việt Đức, chỳng tụi thấy nổi bật lờn một số điểm rất quan trọng sau. - Một số bệnh nhõn chưa hiểu hết mức độ cần thiết và nguy hiểm của việc theo dừi và điều trị đụng mỏu, nờn đó tự ý thay đổi liều lượng và thời gian kiểm tra định kỡ. - Nhiều bệnh nhõn ở xa, điều kiện đi lại khú khăn, nờn khụng thể về Hà nội kiểm tra đụng mỏu thường xuyờn được. - Tăng cường cỏc biện phỏp tuyờn truyền giải thớch cho bệnh nhõn hiểu được tầm quan trọng sống cũn của việc theo dừi và điều trị chống đụng mỏu sau thay van nhõn tạo. - Tăng thời gian kiểm tra đụng mỏu định kỡ cho bệnh nhõn: 2 tuần một lần cho 3 thỏng đầu sau mổ, 1 thỏng một lần cho những thỏng tiếp theo trong 1 - 2 năm đầu. - Khuyến cỏo cỏc bệnh nhõn sau thay van nờn duy trỡ một chế độ sinh hoạt, ăn uống tuỳ theo điều kiện của họ, song phải đảm bảo tớnh ổn định. - Cỏc đối tượng bệnh nhõn ở thành thị thường cú mức độ ổn định cao hơn sau mỗi lần đến khỏm lại. - Điều kiện nữa là: chỉ xột và theo dừi những bệnh nhõn tuõn thủ đỳng lịch điều trị của bỏc sĩ. - Do vậy, về nguyờn tắc, nếu INR tăng thỡ cần phải giảm liều lượng thuốc và ngược lại, nếu INR giảm thỡ cần phải tăng liều lượng thuốc cho bệnh nhõn. - Trong trường hợp chưa được nhập, hệ thống sẽ dựng cỏc luật sau để tớnh ra độ ổn định ăn uống ngày thứ 6 của bệnh nhõn. - Trong trường hợp chưa được nhập, hệ thống sẽ dựng cỏc luật sau để tớnh ra độ ổn định sinh hoạt ngày thứ 6 của bệnh nhõn. - Cỏc yếu tố cơ bản sau đõy được sử dụng để mụ tả đối tượng bệnh nhõn: Giới tớnh Tuổi Chiều cao Cõn nặng Ngày mổ Nhúm nguy cơ đụng mỏu Nhúm nguy cơ tắc mạch Điều kiện kốm theo Loại van Số van Vựng miền Khu vực Giải phỏp mục tiờu ở đõy chớnh là chế độ điều trị của một bệnh ỏn mẫu khi đó được tỡm ra là tốt nhất để ỏp dụng cho trường hợp đang xột. - Tập trọng số tương tự được cài đặt trong thuật toỏn được tỡm ra theo kinh nghiệm của cỏc bỏc sĩ về mức độ quan trọng của từng thành phần đối với việc quyết định sự tương tự của bệnh nhõn này so với bệnh nhõn khỏc. - Đầu vào của thuật toỏn là một trường hợp bệnh nhõn mới với cỏc số liệu tương ứng trong tập đặc tớnh kể trờn. - w5*Sim(ft5,fc5) +w6*Sim(ft6,fc6) +w7*Sim(ft7,fc7)+ w8*Sim(ft8,fc8) +w9*Sim(ft9,fc9) +w10*Sim(ft10,fc10) +w11*Sim(ft11,fc11) +w12*Sim(ft12,fc Vậy độ tương tự của bệnh nhõn so với bệnh nhõn là 0.723. - Trong trường hợp này phỏc đồ điều trị của bệnh nhõn vẫn chưa đủ tương tự để làm tham khảo cho bệnh nhõn bởi vỡ độ tương tự của hai bệnh nhõn phải lớn hơn hoặc bằng 0.9 mới cú thể được xột để ỏp dụng. - Những quy luật này hỡnh thành trờn cỏc bệnh nhõn đó điều trị ổn định và cú kết quả tốt. - Xõy dựng thuật toỏn tỡm kiếm cỏc quy luật mẫu trờn tập dữ liệu của bệnh nhõn đó điều trị sau thời gian nhất định: 1 tuần , 2 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng. - Bước 5: Trong trường hợp khụng cú luật mẫu nào được chấp nhận, thỡ sẽ tự tỡm quy luật trờn dữ liệu của chớnh bệnh nhõn đang xột và đưa quy luật này vào tập luật mẫu. - Tớnh tỉ lệ R=Số lần trựng lặp/ tổng số lần tớnh, Lưu R vào bảng đỏnh giỏ kết quả Nếu cú R>= 80% Sắp xếp mẫu theo R, Chấp nhận mẫu với R max Lặp với x< x +sốngày(t) Đặt mốc x = ngày đầu tiờn Tăng t=t+ 1 tuần Sai đỳng đỳng Sai đỳng Sai CSDL Quy luật 58Vớ dụ minh họa về việc ỏp dụng 2 thuật toỏn trờn tỡm quy luật điều trị: Giả sử cú 2 quy luật mẫu sau: Thứ tự ngày 1234567 Quy luật 1 (liều lượng/ngày) 1212121 Quy luật 2 (liều lượng/ngày) 1112111 Dữ liệu liều lượng của một bệnh nhõn đang xột cú giỏ trị như sau: Ngày Liều lượng Ngày Liều lượng Áp dụng thuật toỏn tỡm kiếm quy luật theo sơ đồ 4.3, Giỏ trị lặp lại R (quy luật 1/tập dữ liệu đang xột)=0/5=0. - Kết hợp cỏc phương phỏp trờn Thực tế việc điều trị của một bệnh nhõn kộo dài theo suốt thời gian sống của họ. - Phương phỏp kết hợp mụ phỏng lại quỏ trỡnh điều trị lõu dài cho một bệnh nhõn. - Cỏc phương phỏp thăm dũ, tỡm trường hợp tương tự và tỡm quy luật liều lượng sẽ được ỏp dụng lần lượt ở mỗi thời điểm khỏc nhau của quỏ trỡnh điều trị, điều này giỳp cho việc nhanh nhất xỏc định được liều lượng ổn định của một bệnh nhõn. - Bước 1: ở giai đoạn đầu của bệnh nhõn: Sử dụng phương phỏp tỡm bệnh ỏn mẫu tương tự nhất, xõy dựng hệ thống liều lượng xương sống. - Khi phương phỏp tỡm bệnh ỏn tương tự cú kết quả và được sử dụng, thỡ vẫn phải kết hợp với phương phỏp thăm dũ để dựa trờn hệ thống luật cơ bản để dự tớnh và điều chỉnh liều lượng sỏt thực hơn giữa những lần khỏm lại của bệnh nhõn. - Bước 4: Sau cỏc khoảng thời gian nhất định(1 tuần, 2 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng): ỏp dụng phương phỏp tỡm kiếm quy luật sử dụng thuốc của bệnh nhõn. - Mục tiờu là tỡm ra giải phỏp điều trị ổn định nhất cho bệnh nhõn. - Trường hợp bệnh nhõn mới Sử dụng phương phỏp 1: tớnh liều lượng theo cỏc luật cơ bản Sau mỗi lần khỏm lại Sử dụng phương phỏp 3: Tỡm quy luật điều trị Dự đoỏn liều lượng ổn định Sử dụng phương phỏp 2: tỡm bệnh ỏn mẫu tốt nhất đỳng Sai Tồn tại? Xõy dựng liều lượng xương sống dựa theo phương phỏp 2 Sử dụng phương phỏp 1: điều chỉnh liều lượng theo cỏc luật cơ bản Sử dụng phương phỏp 3: Tỡm quy luật điều trị Tồn tại? Tồn tại? đỳng đỳng Sai Sai 61Vớ dụ minh họa: Xột trường hợp bệnh nhõn cú số liệu như sau: Patient id age sex H. - Bước 2: Khụng cú bệnh ỏn nào thỏa món vỡ bệnh nhõn đưa vào cú ngày mổ sớm hơn bệnh ỏn mẫu 5 thỏng. - Xột trong đoạn dữ liệu trờn, bệnh nhõn đến khỏm định kỳ vào ngày cuối cựng (No. - 72) và kết quả xột nghiệm INR vẫn trong khoảng an toàn (2.86), ỏp dụng phương phỏp tỡm kiếm quy luật trờn tập dữ liệu của bệnh nhõn, sử dụng thuật toỏn tự tỡm kiếm quy luật, kết quả trả về như sau: 63Quy luật Quy luật Quy luật Kết quả tớnh độ lặp lại: R(quy luật R(quy luật R(quy luật Trong trường hợp này quy luật thứ 3 cú thể tồn tại, và cú thể ỏp dụng quy luật 3 cho việc tớnh liều lượng những giai đoạn tiếp theo, tớnh đến lần khỏm lại tiếp sau của bệnh nhõn. - Trong trường hợp quy luật 3 được ỏp dụng, thỡ việc tớnh liều lượng những ngày tiếp sau sẽ dựa theo quy luật này, tức là ngày thứ hai đầu tuần uống 2/8 viờn sintrom, ngày thứ ba uống 3/8 viờn, ngày thứ 4 uống 2/8 viờn, ngày thứ 5 uống 3/8 viờn, ngày thứ 6 uống 2/8 viờn, ngày thứ 7 uống 3/8 viờn, ngày chủ nhật uống 2/8 viờn: Patient_id No Date INR Dose INR_Pred Dose_Pred Err_INR Err_Dose Sự kết hợp của ba phương phỏp trờn sẽ thể hiện rừ ràng trong cả quỏ trỡnh dự đoỏn liều lượng điều trị của bệnh nhõn: Từ ngày 31 đến ngày 72 của quỏ trỡnh điều trị: liều lượng được dự đoỏn theo phương phỏp thăm dũ. - 68 Hỡnh 5.3 Chức năng nhập thụng tin cỏc bữa ăn hàng ngày Thụng tin về cỏc bữa ăn hàng ngày của bệnh nhõn cũng được quản lý. - Lượng vitamin K được hấp thụ vào cơ thể bệnh nhõn qua đường ăn uống sẽ được ước lượng từ đõy. - 69 Hỡnh 5.4 Chức năng nhập chế độ hoạt động hàng ngày Chế độ hoạt động hàng ngày của bệnh nhõn được nhập vào hệ thống qua giao diện này. - Những dữ liệu này ảnh hưởng đến việc dự đoỏn sự biến động INR ngày hụm sau của bệnh nhõn. - 70 Hỡnh 5.5 Chức năng nhập thụng tin cỏc loại van tim nhõn tạo Danh mục cỏc loại van tim nhõn tạo cú thể được thay cho bệnh nhõn ở Việt Nam. - Liờn quan đến mỗi loại van sẽ cú những dải INR trong vựng an toàn, hay cũn được gọi là INR cơ bản đối với mỗi bệnh nhõn. - Bảng này sẽ được dựng để ước lượng số vitamin K được hấp thụ mỗi ngày của bệnh nhõn. - 72 Hỡnh 5.7 Chức năng nhập thụng tin vựng miền Thụng tin vựng miền sinh số của bệnh nhõn. - Liờn quan đến vựng miền sẽ là thời tiết, khớ hậu và độ ẩm, ảnh hưởng đến bệnh nhõn qua cỏc mựa khỏc nhau. - 73 Hỡnh 5.8 Chức năng nhập thụng tin khu vực sinh sống Khu vực sinh sống chớnh là một trong cỏc điều kiện dịch tế cần xột đến đối với bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo. - Đối với những người sinh sống ở thành thị, điều kiện đến gặp bỏc sĩ và khỏm chữa theo định kỳ sẽ dễ dàng hơn đối với bệnh nhõn ở nụng thụn. - 74 Hỡnh 5.9 Chức năng nhập thụng tin thuốc uống hàng ngày Chức năng này được sử dụng để nhập thụng tin thuốc uống hàng ngày của bệnh nhõn. - Chức năng này khụng chỉ dựng để quản lý liều lượng uống thuốc hàng ngày của bệnh nhõn mà cũn dựng để tạo dữ liệu dự đoỏn cho cỏc thuật toỏn dự đoỏn sau này. - Phương phỏp 1 này sử dụng cỏc luật cơ bản sinh ra liều lượng và dự đoỏn INR sẽ xuất hiện ở hụm sau như thế nào.Phần bờn trỏi là dữ liệu sử dụng hàng ngày của bệnh nhõn trước đú, phần bờnh trỏi là dữ liệu dự đoỏn. - Phương phỏp 2 này sử dụng lập luận dựa trờn trường hợp. - Phương phỏp 3 này sử dụng cỏc thuật toỏn tỡm kiếm quy luật điều trị trờn bệnh nhõn. - Liều lượng thuốc đó uống của bệnh nhõn được liệt kờ bờn trỏi.. - 79Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và cỏc đỏnh giỏ 6.1 Cỏc kết quả vận hành thử nghiệm Kết quả ở cỏc bảng sau được chạy thử nghiệm trờn cỏc số liệuc của 5 bệnh nhõn thật, đang được điều trị tại Khoa hậu phẫu, bệnh viện Tim mạch Trung ương. - Dải INR an toàn của mỗi bệnh nhõn theo giai đoạn thử nghiệm cú giỏ trị như bảng số 5.1. - Bảng 5.1 Dải INR an toàn của bệnh Patient_id Date INR_Min INR_max Dose basic Trong bảng 5.1, Patient_id là mó số của bệnh nhõn, Date là ngày xỏc định dải INR an toàn của bệnh nhõn. - INR_min, INR_max tương ứng là cỏc giỏ trị bộ nhất và lớn nhất của dải INR an toàn của bệnh nhõn. - Dose_basic là liều lượng thuốc cần uống cơ bản khi bệnh nhõn ở trạng thỏi ổn định nhất. - INR là số đo chỉ số INR thật trong ngày, Dose là liều lượng mà bệnh nhõn thực sự uống trong ngày. - Phương phỏp thăm dũ sẽ cú nhiều số liệu để chạy thử và kiểm nghiệm trờn cỏc bệnh nhõn thật. - Dự kiến khoảng 6 thỏng đến 1 năm và kiểm tra trờn ớt nhất là 300 bệnh nhõn. - 84Kết luận Tỏc giả đó tỡm hiểu và phõn tớch khỏ kỹ lưỡng bài toỏn điều trị thuốc chống đụng đường uống cho bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo. - Phương phỏp thứ tư, kết hợp cỏc phương phỏp trờn, dựa trờn cơ sở quỏ trỡnh điều trị lõu dài của bệnh nhõn. - Tỏc giả cũng đó cài đặt thử nghiệm phần mềm dự đoỏn liều lượng thuốc chống đụng cho bệnh nhõn thay van tim nhõn tạo ỏp dụng cỏc phương phỏp trờn. - Cỏc kết quả chạy thử nghiệm trờn một số bệnh nhõn của viện Tim mạch Trung ương cho thấy hướng tiếp cận tới việc giải quyết vấn đề là đỳng đắn và việc đưa phần mềm này vào ứng dụng thực tế là hoàn toàn khả thi. - Việc tiếp tục chạy thử nghiệm trờn số lượng bệnh nhõn lớn và được phõn chia cẩn thận theo cỏc nhúm giới tớnh, khu vực, vựng miền, cú chế độ ăn uống, sinh hoạt ổn định hoặc khụng ổn định. - và trong một thời gian đủ dài sẽ cú thể hoàn thiện được sản phẩm phần mềm dự đoỏn liều lượng thuốc chống đụng cho bệnh nhõn sử dụng van tim nhõn tạo
Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn hoặc xem
Tóm tắt