B S YT H NG D N D NG KHÁNG SINH (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) NHÀ XU T B N Y H C HÀ N I - 2015 1 Ch biên PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên Đồng ch biên PGS.ăTS.ăL ơngăNgọc Khuê GS. TS. Trần Quỵ GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền Ban biên so n GS.TS. Trần Quỵ GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền GS.TS. Nguyễn Lân Vi t GS.TS. Ngô Quý Châu GS.TS.ăLêăQuangăC ng GS.TS. Trần Hậu Khang GS.TS.ăĐ Nh ăHơn GS.TS. Nguyễn Gia Bình GS.TS.ăĐàoăVĕnăLong PGS.TS. Bạch Quốc Khánh PGS.TS. Trần An PGS.TS. Chu Thị Hạnh PGS.TS. NguyễnăVĕnăKính PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh PGS.TS.BSCKII.ăVũăBáăQuyết PGS.TS.ăĐinhăThị Kim Dung PGS.TS.ăTr ơngăThanhăH ơng PGS.TS.ăBùiăVũăHuy PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan PGS.TS.ăĐ Thị Li u PGS.TS.ăĐoànăMaiăPh ơng PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu PGS.TS. Phạm Thị H ng Thi PGS.TS. Nguyễn Thị Vinh TS.BS. Trần Thị Tô Châu TS.BS. Lê Xuân Cung TS.BS. Phạm NgọcăĐông TS.BS. Nguyễn H i Anh TS.BS.ăVũăVĕnăGiáp TS.BS. Nguyễn Thanh H i TS.BS.ăPhanăThuăPh ơng TS.BS.ăVũăTr ng Khanh TS.BS. Trần QuỦăT ng TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết TS.BS. Lê Thị Kim Xuân TS.DS. Nguyễn Thị LiênăH ơng TS.DS. Phạm Thị Thúy Vân TS.DS.ăVũăThị ThuăH ơng BSCKII. Huỳnh Phan Phúc Linh ThS.DS.ăCaoăH ngăThái ThS.DS. Nguyễn Hằng Nga ThS.BS.ăL uăVĕnăÁi ThS.BS. Giang Th c Anh ThS.BS. Bùi H i Bình ThS.BS. NguyễnăĐĕngăTuân ThS.BS. Lê Thị Ngọc Lan ThS.ăVũăQuốcăĐạt ThS. Nguyễn Thị Thanh Huyền ThS.ăĐoànăThị Ph ơngăLan ThS. Tạ Thị Di u Ngân ThS. NguyễnăKimăTh BS. ThẩmăTr ơngăKhánhăVân Tổ th kỦ vƠ biên t p ThS. NguyễnăĐ c Tiến ThS. Ngô Thị Bích Hà ThS. Tr ơngăLêăVânăNgọc ThS. Nguyễn Thị Đại Phong ThS. Nguyễn Thị Th y B mônăD c lâm sàng - Tr ngăđại họcăD 2 c Hà N i B C NG HÒA Xà H I CH NGHĨA VI T NAM YT Đ c l p - Tự do - H nh phúc Số: 708/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 02 tháng ̀ năm 2015 QUY T Đ NH V vi c ban hành tài li u chuyên môn ắH ng dẫn sử d ng kháng sinh” B TR NG B YT Cĕnăc Luật khám b nh, chữa b nhănĕmă2009; Cĕnăc Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 c a Chính Ph quyăđịnh ch cănĕng,ănhi m v , quyền hạnăvàăcơăc u t ch c c a B Y tế; Theoăđề nghị c a C cătr ng C c Qu n lý Khám, chữa b nh, QUY T Đ NH: Đi u 1. Ban hành kèm theo Quyếtăđịnh này tài li uăchuyênămônă“H d ngăkhángăsinh”.ă nàyăđ ng dẫn sử Đi u 2. Tài li uă“H ng dẫn sử d ngăkhángăsinh”ăbanăhànhăkèmătheoăQuyếtăđịnh c áp d ng tạiăcácăcơăs khám b nh, chữa b nh. Cĕnă c vào tài li uă nàyă vàă điều ki n c thể c aă đơnă vị,ă Giámă đốcă cơă s khám b nh, chữa b nh xây dựng và ban hành tài li uăH ng dẫn sử d ng kháng sinh phù h p để thực hi n tạiăđơnăvị. Đi u 3. Quyếtăđịnh này có hi u lực kể từ ngày ký ban hành. Đi u 4. Cácă ông,ă bà:ă Chánhă Vĕnă phòngă B , Chánh Thanh tra B , C că tr ng C c Qu n lý Khám, chữa b nh, C cătr ng và V tr ng các C c, V thu c B Y tế, Giámăđốc các b nh vi n, vi năcóăgi ng b nh trực thu c B Y tế,ăGiámăđốc S Y tế các t nh, thành phố trực thu cătrungă ơng,ăTh tr ng Y tế các B , Ngành và Th tr ng cácăđơnăvị có liên quan chịu trách nhi m thi hành Quyếtăđịnh này./. Nơi nhận: - Nh ăĐiều 4; - B tr ng B Y tế (để b/c); - Các Th tr ng BYT; - B o hiểm Xã h i Vi tăNamă(để phối h p); - C ngăthôngătinăđi n tử BYT; - Website C c KCB; - L uăVT,ăKCB. KT. B TH TR TR NG NG 3 4 L I NịI Đ U Từ khi phát hi n ra kháng sinh Penicillineăđếnănayăhàngătrĕmăloại kháng sinh và các thuốcăt ơngătự đưăđ căphátăminhăvàăđ aăvàoăsử d ng. Sự raăđ i c aăkhángăsinhăđưă đánhăd u m t kỷ nguyên m i c a y học về điều trị các b nh nhiễm khuẩn,ăđưăc u sống hàng tri u tri uăng i khỏi các b nh nhiễm khuẩn nguy hiểm.ăKhángăsinhăcònăđ c sử d ng r ng rãi trong tr ng trọt,ăchĕnănuôiăgiaăsúc,ăgiaăcầm và th y s n,… Tuyănhiênăcũngădoăvi c sử d ng r ng rãi, kéo dài và lạm d ng,ăch aăh p lý, an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh c a các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, n m,ă…)ăngàyăm tăgiaătĕng.ăM căđ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm nhăh ng đến hi u qu điều trị,ătiênăl ng x u,ănguyăcơătử vong cao, th iăgianăđiều trị kéo dài, chi phíăđiều trị tĕngăcao,ă nhăh ngăđến s c khỏeăng i b nh và c ngăđ ng. Cùng v iăcácăn c trên thế gi i, Vi tăNamăđưăh ng ng tích cực l i kêu gọi c a T ch c Y tế Thế gi iă“Khôngăhànhăđ ng hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”ăvàă “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020”ăđưăđ c ban hành (Quyếtăđịnh số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013) nhằmăđẩy mạnh các hoạtăđ ng phòng, chống kháng thuốc góp phần nâng cao ch tăl ng, hi u qu c a công tác phòng, chống dịch b nh, khám b nh, chữa b nh, b o v ,ăchĕmăsócăvàănângă cao s c khỏe nhân dân. Biên soạn tài li uă“H ng dẫn sử d ngăkhángăsinh”ălàăm t trong nhiều nhi m v c a Kế hoạchă hànhă đ ng trên. Ban biên soạnă đ c thành lập theo Quyếtă định số 4259/QĐ-BYT ngày 31/10/2012 g măcácăchuyênăgiaăđầu ngành về yăvàăd c. Tài li u cung c p những kiến th c và kỹ nĕngăcơăb n, cập nhậtăđ ng th i phù h p v i thực tế c a Vi t Nam về vi c sử d ng kháng sinh h pălỦ,ăanătoànăđể ng d ng trong công tác khám, chữa b nh, phòng b nh, b o v chĕmă sócăvàănângăcaoăs c khỏe nhân dân, góp phần hạn chế tình trạng khángăkhángăsinhăđangăcóănguyăcơăgiaătĕngăhi n nay. Tài li u g m có 11 ch ơngă vàă 55ă bài,ă baoă g mă đạiă c ơngă về kháng sinh và vi khuẩn, sử d ng kháng sinh trong các b nh nhiễm khuẩnăth ng gặp (nhiễm khuẩn hô h p, tim mạch, tiêu hóa, thận - tiết ni u,…). Tài li uăđưăđ c biên soạn công phu, ch tăl ng, cập nhật và thực tế Vi t Nam, tuyănhiênăcũngăcònănhững thiếu sót. R tămongăcácăgiáoăs ,ăcácăchuyênăgiaăvàăcácăđ ng nghi p, bạnăđọc góp ý kiến b sungăđể tài li uăđ c hoàn ch nhăhơn. Chúng tôi trân trọng c m ơnă sự ch đạo sát sao c a PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Tiến - B tr ng B Y tế,ăcácăGiáoăs ,ăPhóăGiáoăs ,ăTiến sỹ, Thạc sỹ, Bác sỹ,ăD c sỹ, các thành viên Ban biên soạn,ăcácăchuyênăgiaăđầu ngành c aăcácăchuyênăkhoaăđưăr t cố gắng, dành nhiều th i gian quý báu để biên soạn, sửa chữa, thẩmăđịnh cuốn sách này và trân trọng c măơnăsự h tr c a AstraZeneca cho vi c t ch c và in năđể hoàn thi n h ng dẫnănày.ăĐâyălàălần n b năđầu tiên c a cuốn sách, chắc chắn còn nhiều thiếu sót, chúng tôi r t mong nhậnăđ c sự đóng góp từ QuỦăđ c gi vàăđ ng nghi păđể cuốn sách ngày m t hoàn thi n. THAY MẶT BAN BIÊN SO N GS.TS. Tr n Quỵ 5 6 M CL C Lời nói đầu 5 Danh mục bảng 10 Danh mục hình vẽ 11 Từ viết tắt tiếng Anh 12 Từ viết tắt tiếng Việt PH N I. Đ I C NG V KHÁNG SINH VÀ VI KHU N H C 14 15 Ch 17 ng 1. Đạiăc ơngăvềăkhángăsinh M đầu 17 Các nhóm kháng sinh và tác d ng 18 Cơăchế tác d ng c a kháng sinh và phối h p kháng sinh 29 Khái ni măd 32 căđ ng học /d c lực học (PK/PD) và ng d ng Các nguyên tắc sử d ng kháng sinh Ch 39 ng 2.ăĐạiăc ơngăvềăviăkhuẩnăhọc 46 Đạiăc ơngăvề vi khuẩn học 46 Vai trò c a vi sinh lâm sàng v i sử d ng kháng sinh h p lý 51 Sự đề kháng kháng sinh c a vi khuẩn PH N II. ĐI U TR CÁC B NH NHIỄM KHU N 55 61 Ch 63 ng 1. Nhiễm khuẩn hô h p Viêm phế qu n c p ng il n Giãn phế qu n 67 Đ t c p b nh ph i tắc nghẽn mạn tính 71 Viêm ph i mắc ph i c ngăđ ng Sử d ngăkhángăsinhăđiều trị viêm ph i c ngăđ ng Viêm ph i b nh vi n Ch 63 76 trẻ em 82 93 Viêm ph iăliênăquanăđến th máy 100 Áp xe ph i 109 Tràn m màng ph i 113 ng 2. Nhiễmăkhuẩnăhuyếtăvàăsốcănhiễmăkhuẩn 117 Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 117 7 Ch Ch Ch Ch Ch Ch 8 ng 3. Nhiễmăkhuẩnătimămạch 124 Th p tim 124 Viêm n i tâm mạc nhiễm khuẩn 128 ng 4. Nhiễmăkhuẩnădaăvàămôămềm 132 Nhọt 132 Viêm nang lông 135 Viêm mô bào 138 ng 5. Nhiễm khuẩn tiêu hóa 141 Tiêu ch y do vi khuẩn 141 Di t helicobacter pylori trong b nh lý dạ dày tá tràng 145 Nhiễm khuẩnăđ 148 ng mật Áp xe gan do vi khuẩn 152 Viêm t y c p có nhiễm khuẩn 155 Viêm phúc mạc 158 ng 6. Nhiễmăkhuẩnăcơă- x ơngă- kh p 162 Viêm kh p nhiễm khuẩn 162 Viêmăx ơngăt y nhiễm khuẩn 166 Viêmăcơ, ápăxeăcơănhiễm khuẩn 170 Nhiễm khuẩn hạt tô phi 174 ng 7. Nhiễm khuẩn s n ph khoa và các b nh lây truyềnăquaăđ ng tình d c 178 Sử d ng kháng sinh trong dự phòng s n khoa 178 Nhiễm trùng nặng do s n khoa 180 Viêmăâmăđạo - ni uăđạo do vi khuẩn 183 B nh giang mai 186 B nh lậu 195 B nh hạ cam 199 ng 8. Nhiễm khuẩn mắt 202 Các c u trúc c a mắtăcóăliênăquanăđến các b nh lý nhiễm khuẩn 202 Sử d ng kháng sinh trong nhãn khoa 203 Viêm kết mạc c p 209 Viêm kết mạc do lậu cầu 211 Ch Ch Ch Viêm giác mạc do vi khuẩn 213 B nh mắt h t 215 Viêm t ch c hốc mắt 218 Viêm m n i nhãn sau vếtăth ơngăxuyênănhãn cầu 222 Viêm b mi do vi khuẩn 226 Viêm túi l 227 ng 9. Viêm màng não 229 Viêm màng não m 229 ng 10. Nhiễmăkhuẩnătiếtăni u 234 Viêm thận bể thận c p 234 Sỏi thận tiết ni u nhiễm trùng 240 Viêm ni uăđạo c p không do lậu 245 Viêm bàng quang c p 248 ng 11. Sửăd ngăkhángăsinhăăchoăng iăb nhăsuyăgi mămiễnădịch Suy gi m miễn dịch (gi m bạch cầu hạt trung tính và sau ghép t y) 252 252 Ph l c 1. H ngădẫnăxửătríăviêmăph iăc ngăđ ngă ătrẻăem (Guidelines for the managment of community acquired pneumonia in children) 255 Ph l c 2. Liềuăkhángăsinhătrongădựăphòngăphẫuăthuật 258 Ph l c 3. Lựaăchọnăkhángăsinhădựăphòngăphẫuăthuật 259 Ph l c 4. H 262 ngădẫnătiêm /truyềnăm tăsốăloạiăkhángăsinh 9 DANH M C B NG B B B B B B B B B B B B ng I.1. Phân loại kháng sinh theo c u trúc hóa học 18 ng I.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và ph kháng khuẩn 19 ng I.3. Các thế h Cephalosporin và ph kháng khuẩn 20 ng I.4. Kháng sinh Carbapenem và ph tác d ng 21 ng I.5. Các thế h kháng sinh nhóm Quinolon và ph tác d ng 27 ng I.6. Phân loạiăkhángăsinhăliênăquanăđếnăđặcătínhăd c lực học 34 ng I.7. Phân loại kháng sinh theo ch số PK/PD 36 ng I.8. Sinh kh d ng c a m t số khángăsinhăđ ng uống 42 ngăI.9.ăCơăquanăbàiăxu t chính c a m t số kháng sinh 44 ng I.10. Nguyên tắc MINDME trong sử d ng kháng sinh 44 ng II.1. Lựa chọnăkhángăsinhătrongăđiều trị viêm phế qu n c p 65 ng II.2. Tỷ l m i mắcăVPCĐăhàngănĕmă trẻ < 5 tu i theo khu vực trên thế gi i (WHO) 82 B ngăII.3.ă15ăn c có số trẻ mắc viêm ph i cao nh t 83 B ngăII.4.ă15ăn c có số trẻ tử vong do viêm ph i cao nh t 83 B ng II.5. Tình hình kháng kháng sinh c a ba vi khuẩnăăth ng gặp gây viêm ph i trẻ em 88 B ng II.6. Lựa chọnăkhángăsinhăđiều trị theo kinh nghi m 95 B ng II.7. Lựa chọn kháng sinh cho m t số ch ng vi khuẩnăđaăkhángăthuốc 97 B ng II.8. Yếu tố nguyăcơăvàăcácăviăsinhăvậtăđặc bi t 101 B ng II.9. Liềuădùng,ăđ ng dùng c thể c a m t số kháng sinh 105 B ng II.10. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghi m 121 B ng II.11. Liều dùng - cách dùng c a m t số kháng sinh 122 B ng II.12. Ngh ngơiătheoăm căđ viêm 125 B ng II.13. Thuốc và cách sử d ngătrongăđiều trị b nh th p tim 126 B ng II.14. Phân loại m căđ nặng c a nhiễm khuẩnăđ ng mật 149 B ng II.15. Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩnăđ ng mật 150 B ng II.16. Các lựa chọn kháng sinh trong áp xe gan do vi khuẩn 153 B ngăII.17.ăĐiểmăBalthazarăđánhăgiáăm căđ nặng trên CT 156 B ng II.18. Liềuăl ngăvàăcáchădùngăkhángăsinhăđiều trị viêm phúc mạc 160 Hình II.1. Các c u trúc c a mắtăcóăliênăquanăđến các b nh lý nhiễm khuẩn. 202 B ngăII.19.ăPhácăđ kháng sinh kinh nghi măkhiăch aăcóăkết qu vi sinh 231 B ng II.20. Liều kháng sinh khuyếnăcáoătrênăng i b nh viêm màng não có ch cănĕngă gan thậnăbìnhăth ng 231 B ng II.21. M t số ch ng vi khuẩnăth ng gặp ng i b nh sốt gi m bạch cầu hạt trung tính 254 10 DANH M C HÌNH Hình I.1. Liên quan giữa mậtăđ vi khuẩn (CFU) v i th i gian các m c MIC khác nhau (Thử trên ch ng P. aeruginosa ATCC27853 v i tobramycin, ciprofloxacin và ticarcilin các n ngăđ từ 1/4ăMICăđến 64 MIC) 35 Hình I.2. Các ch số PK/PD 36 HìnhăI.3.ăSơăđ c u tạo tế bào vi khuẩn 47 Hình I.4. Vi h bìnhăth ng cơăthể ng i 49 Hình I.5. Sự tácăđ ng (riêng rẽ/ phối h p) c a beta-lactamase (c ESBL), gi m tính th m qua màng ngoàiă(porin),ăthayăđ i PBPs và h thốngăbơmăđẩy dẫnăđến sự đề kháng beta-lactam trực khuẩn Gram-âm. 56 Hình II.1. Các c u trúc c a mắtăcóăliênăquanăđến các b nh lý nhiễm khuẩn. 202 11 TỪ VI T T T TI NG ANH 12 A6AP Acid 6-aminopenicilanic A7AC Acid 7-aminocephalosporanic ADN Deoxyribonucleic acid ADR Adverse drug reaction (Tác d ng không mong muốn) AFB Acid Fast Bacillus (Nhu m huỳnh quang tìm vi khuẩn kháng acid) BK Bacilie de Koch (Vi khuẩn lao) CFU Colony forming unit (khuẩn lạc) CK Creatine kinase CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute (Vi n tiêu chuẩn th c về lâm sàng và xét nghi m) CPIS Clinicală Pulmonaryă Infectionă Scoreă (Điểmă đánh giá nhiễm khuẩn ph i trên lâm sàng) CRP C-reactive protein (Protein ph n ng C) CT Computed tomography (Ch p cắt l p vi tính) ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Beta-lactamase ph r ng) Hib Heamophilus influenzae type b (Haemophilus influenzae nhóm B) HIV Human immunodeficiency virus ICU Intensive care unit INR International normalized ratio (T số bìnhăth KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase MBC Minimum Bactericidal Concentration (n ngă đ thiếtăđể tiêu di t vi khuẩn) MIC Minimum Inhibitory Concentration (N ngăđ MDR Multi-drugăresistantă(Đaăkháng) MRI Magnetic resonance imaging (Ch p c ngăh MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus (T Methicilin) MSSA Methicillin sensitive Staphylococcus aureus (T cầu nhạy c m v i Methicilin) ng hóa quốc tế) tối thiểu cần c chế tối thiểu) ng từ) cầu kháng PAE Post-Antibiotic Effect (Tác d ng hậu kháng sinh) PALE Post-Antibiotic Leucocyt Enhancement Effect (Hi u qu bạch cầu sau kháng sinh) PaCO2 Áp lực riêng phần c a carbonic trongămáuăđ ng mạch PaO2 Áp lực riêng phần c aăoxyătrongămáuăđ ng mạch PCR PolymeraseăChainăReactionă(Ph ơngăphápăkhuếchăđại gen) PD Pharmacodynamicsă(D PDR Pan-drug resistant (Toàn kháng) PK Pharmacokineticsă(D SpO2 Saturation ofăPeripheralăOxygenă(Đ bão hòa oxy trong máu) TDM Therapeutic Drug Monitoring (Theo dõi n ngă đ thuốc trong máu) TMP-SMX Trimethoprim/Sulfamethoxazole WHO World Health Organization (T ch c Y tế thế gi i) c lực học) căđ ng học) 13 TỪ VI T T T TI NG VI T 14 BV B nhăvi n CTM Côngăth cămáu KC Khuyếnăcáo KSDP Khángăsinhădựăphòng NCPT N NK Nhiễmăkhuẩn NKBV Nhiễmăkhuẩnăb nhăvi n NKN Nhiễmăkhuẩnănặng TB Tiêmăbắp TCV T ăcầuăvàng TE Trẻăem TM Tĩnhămạch TTT Th iătâmăthu căc tăphaătiêm Ph n I Đ IC NG V KHÁNG SINH VÀ VI KHU N H C 15 16 Ch Đ IC ng 1 NG V KHÁNG SINH M Đ U Kháng sinh là m t nhóm thuốcă đặc bi t vì vi c sử d ng chúng không ch nh h ngăđếnăng i b nh mà còn nhăh ngăđến c ngăđ ng. V i nhữngăn căđangăphátă triểnă nh ă Vi t Nam,ă đâyă làă m t nhóm thuốc quan trọng vì b nh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những b nhăđ ngăhàngăđầu c về tỷ l mắc b nh và tỷ l tử vong. Sự lan tràn các ch ng vi khuẩn kháng kháng sinh là v nă đề c p bách nh t hi n nay. Sự xu t hi n các ch ng vi khuẩn kháng nhă h ngă đến hi u qu điều trị và s c khỏeăng i b nh. Vi c hạn chế sự phát sinh c a vi khuẩn kháng kháng sinh là nhi m v không ch c a ngành Y tế mà c a c c ngăđ ng nhằm b o v nhóm thuốc này. Khángăsinhăđ căđịnhănghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đ ợc tạo ra bởi các ch ng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng c chế sự phát triển c a các vi sinh vật khác. Hi n nay từ khángăsinhăđ c m r ngăđến c những ch t kháng khuẩn có ngu n gốc t ng h pănh ăcácăsulfonamid và quinolon. Để b oăđ m sử d ng thuốc h p lý, cần nắm vững những kiến th căliênăquanăđến kháng sinh, vi khuẩn gây b nhăvàăng i b nh. Trong tài li u này, các thuốcăkhángăsinhăđ căđề cậpăđến bao g m t t c các ch t có tác d ng trên vi khuẩn gây b nh. Nhữngăch tăcóătácăd ngăđếnăviărútăvàăn măgâyăb nhă sẽăđ căđềăcậpăđếnă ătàiăli uătiếpătheo. 17 CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC D NG Cácănhómă khángăsinhă đ căsắpăxếpătheoăc uătrúcăhoáăhọc.ă Theo cách phân loại này,ăkhángăsinhăđ c chia thànhăcácănhómănh ăsauă(B ng I.1) B ng I.1. Phân loại kháng sinh theo c u trúc hóa học TT 1 Tên nhóm Beta-lactam Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các ch t ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypetid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 9 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 1. KHÁNG SINH NHÓM BETA - LACTAM Nhóm beta-lactam là m t họ kháng sinh r t l n, bao g m các kháng sinh có c u trúc hóa học ch a vòng beta-lactam. Khi vòng này liên kết v i m t c u trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm l n tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các beta-lactam khác. 1.1. Phân nhóm penicilin  Các thuốcă khángă sinhă nhómă penicilină đều là dẫn xu t c a acid 6aminopenicilanic (viết tắt là A6AP). Trong các kháng sinh nhóm penicilin, ch có penicilin G là kháng sinh tự nhiên,ăđ c chiết xu t từ môiătr ng nuôi c y Penicilium. Các kháng sinh còn lạiăđều là các ch t bán t ng h p. 18  Sựăthayăđ iănhómăthếătrongăc uătrúc c aăpenicilinăbánăt ngăh pădẫnăđếnăsựăthayă đ iătínhăbềnăvữngăv iăcácăenzymăpenicilinase và beta-lactamase;ăthayăđ i ph kháng khuẩn cũngănh ăhoạt tính kháng sinh trên các ch ng vi khuẩn gây b nh.  Dựa vào ph kháng khuẩn, có thể tiếp t c phân loại các kháng sinh nhóm penicilin thành các phân nhóm v i ph kháng khuẩnăt ơngă ngănh ăsau:  Các penicilin ph kháng khuẩn hẹp.  Các penicilin ph kháng khuẩn hẹpăđ ng th i có tác d ng trên t cầu.  Các penicilin ph kháng khuẩn trung bình.  Các penicilin ph kháng khuẩn r ngăđ ng th i có tác d ng trên trực khuẩn m xanh.  Đại di n c a m i phân nhóm và ph kháng khuẩnă t ơngă ngă đ trong B ng I.2. c trình bày 1.2. Phân nhóm cephalosporin  C u trúc hóa học c aăcácăkhángăsinhănhómăcephalosporinăđều là dẫn xu t c a acid 7-aminocephalosporanic (viết tắtă làă A7AC).ă Cácă cephalosporină khácă nhauă đ c hình thành bằngăph ơngăphápăbánăt ng h p. Sự thayăđ i các nhóm thế sẽ dẫnăđến thay đ iăđặc tính và tác d ng sinh học c a thuốc.  Các cephalosporin bán t ng h p tiếp t căđ c chia thành bốn thế h . Sự phân chiaănàyăkhôngăcònăcĕnăc trên c u trúc hóa học mà ch yếu dựa vào ph kháng khuẩn c a kháng sinh. Xếp theo th tự từ thế h 1ăđến thế h 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gramd ơngă gi m dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âmă tĕngă dần. Ph kháng khuẩn c a m t số cephalosporin trong từng thế h đ c trình bày trong B ng I.3.ăL uăỦăthêmălàăt tă c ă cácă cephalosporină hầuă nh ă khôngă cóă tácă d ngă trênă enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., S. aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp. B ng I.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và ph kháng khuẩn Phân nhóm Các penicilin ph khuẩn hẹp Tên thu c kháng Các penicilin ph kháng khuẩn hẹp đ ng th i có tác dụng trên tụ cầu Các penicilin ph kháng khuẩn trung bình Ph kháng khu n Penicilin G Penicilin V Cầu khuẩn Gram-dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S. aureus). Methicilin Oxacilin Cloxacilin Dicloxacilin Nafcilin Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy c m với penicilin G, nhưng do có kh năng kháng penicilinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicilinase như S. aureus và S. epidermidis chưa kháng methicilin. Ampicilin Amoxicilin Ph kháng khuẩn m rộng hơn so với penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm như Haemophilus influenzae, E. coli, và Proteus mirabilis. Các thuốc này không bền vững với enzym betalactamase nên thư ng được phối hợp với các ch t ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam. 19 Phân nhóm Các penicilin ph kháng khuẩn rộng đ ng th i có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh Tên thu c Ph kháng khu n Carbenicilin Ticarcilin Ph kháng khuẩn m rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus spp. Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram-dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas. Mezlocilin Piperacilin Có tác dụng mạnh trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn Gram-âm khác. Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính tương tự ampicilin trên tụ cầu Gram-dương và Listeria monocytogenes. B ng I.3. Các thế hệ Cephalosporin và ph kháng khuẩn Th h Cephalosporin thế hệ 1 Tên thu c Cefazolin Cephalexin Cefadroxil Ph kháng khu n Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm. Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy c m với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S. epidermidis và S. aureus kháng methicilin). Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy c m, nhưng với B. fragilis thuốc không có hiệu qu . Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis. Cephalosporin thế hệ 2 Cefoxitin Cefaclor Cefprozil Cefuroxim Cefotetan Ceforanid Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3). Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính trên B. fragilis Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefoperazon Ceftazidim Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (m c dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do kh năng tiết beta-lactamase). Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương. Cefepim Cephalosporin thế hệ 4 có ph tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A). Thuốc có hoạt tính trên c các chủng Gram-dương, Gram-âm (bao g m Enterobacteriaceae và Pseudomonas) Cephalosporin thế hệ 4 20 1.3. Các beta-lactam khác a) Nhóm carbapenem Nghiên c u biếnăđ i c u trúc hóa học c aăpenicilinăvàăcephalosporinăđưătạo thành m t nhóm kháng sinh beta-lactam m i, có ph kháng khuẩn r ng,ăđặc bi t có hoạt tính r t mạnh trên vi khuẩn Gram-âm - đóălàăkhángă sinhă nhómă carbapenem.ă Tênăthuốc và ph tác d ng c a m t số khángăsinhătrongănhómănàyăđ c trình bày trong B ng I.4. B ng I.4. Kháng sinh carbapenem và ph tác dụng Tên kháng sinh Ph tác d ng Imipenem Thuốc có ph tác dụng r t rộng trên c vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Các chủng vi khuẩn nhạy c m bao g m streptococci (kể c phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao g m E. faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria. Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy c m với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng. Hoạt tính r t mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC). Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter. Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao g m c B. fragilis. Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin. Meropenem Ph tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram (-) như P. aeruginosa, kể c đã kháng imipenem. Doripenem Ph tác dụng tương tự imipenem và meropenem. Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem. Ertapenem Ph tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm. b) Nhóm monobactam  Kháng sinh monobatam là kháng sinh mà công th c phân tử có ch a betalactamăđơnăvòng.ăCh tăđiển hình c a nhóm này là aztreonam.  Ph kháng khuẩn c a aztreonam khá khác bi t v i các kháng sinh họ betalactam và có vẻ gầnăhơnăv i ph c a kháng sinh nhóm aminoglycosid. Thuốc ch có tác d ng trên vi khuẩn Gram-âm, không có tác d ng trên vi khuẩn Gram-d ơngăvàăviăkhuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, hoạt tính r t mạnh trên Enterobacteriaceae và có tác d ngăđối v i P. aeruginosa. c) Các chất c chế beta-lactamase Các ch tă nàyă cũngă cóă c u trúc beta-lactam,ă nh ngă khôngă cóă hoạt tính kháng khuẩn, mà ch có vai trò c chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra. Các ch t hi n hayăđ c sử d ng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam. 1.4. Tác d ng không mong mu n (ADR) c a các kháng sinh nhóm beta-lactam  Dị ng v i các biểu hi nă ngoàiă daă nh ă mày đay,ă bană đỏ, mẩn ng a, phù Quincke gặp v i tỷ l cao. Trong các loại dị ng, sốc ph n v là ADR nghiêm trọng nh t có thể dẫnăđến tử vong. 21  Tai biến thần kinh v i biểu hi n kích thích, khó ng . B nh não c p là ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói s ng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biến nàyă th ng ch gặp liều r t cao hoặc ng i b nh suy thận do tr thuốc gây quá liều.  Các ADR khác có thể gặp là gây ch y máu do tác d ng chống kết tập tiểu cầu c a m t số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ru t v i loại ph r ng. 2. KHÁNG SINH NHÓM AMINOGLYCOSID Các aminosid có thể là s n phẩm tự nhiên phân lập từ môiătr ng nuôi c y các ch ng viăsinh,ăcũngăcóăthể là các kháng sinh bán t ng h p. Các kháng sinh thu c nhóm này bao g m kanamycin, gentamycin, neltimicin, tobramycin, amikacin. 2.1. Ph kháng khu n Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có ph kháng khuẩn ch yếu tập trung trên trực khuẩn Gram-âm, tuy nhiên ph kháng khuẩn c a các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giốngănhau.ăKanamycinăcũngănh ăstreptomycinăcóăph hẹp nh t trong số các thuốc nhóm này, chúng không có tác d ng trên Serratia hoặc P. aeruginosa. Tobramycin và gentamycin có hoạtătínhăt ơngătự nhau trên các trực khuẩn Gram-âm,ănh ngătobramycină có tác d ng mạnhăhơnătrên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh hơnă trênă Serratia. Amikacin và trong m t số tr ng h p là neltimicin, vẫn giữ đ c hoạt tính trên các ch ng kháng gentamycin vì c u trúc c a các thuốc này không ph i là cơăch t c a nhiều enzym b t hoạt aminoglycosid. 2.2. Tác d ng không mong mu n (ADR)  Gi m thính lực và suy thận là hai loạiăADRăth ng gặp nh t. C hai loại ADR này sẽ tr nên trầm trọngă(điếc không h i ph c, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ) khi sử d ng ng i b nh suy thận,ăng i cao tu i (ch cănĕngăthận gi m) hoặcădùngăđ ng th i v i thuốcăcóăcùngăđ cătínhă(vancomycin,ăfurosemid…).  Nh căcơăcũngălàăADRăcóăthể gặp khi sử d ng aminoglycosid do tác d ng c chế dẫn truyền thần kinh – cơ.ăADR này ít gặpănh ngătỷ l tĕngălênăkhiăsử d ng phối h p v i thuốc mềmăcơăcuraă(doăđóăcầnăl uăỦăngừngăkhángăsinhătr c ngày ng i b nh cần phẫu thuật). Tác d ng li tăcơăhôăh p có thể gặp nếuătiêmătĩnhămạch trực tiếp do tạo n ngă đ caoă đ t ng t trong máu; vì vậy kháng sinh này ch đ c truyềnă tĩnhă mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp.  NhữngăADRăthôngăth ngănh ăgâyădị ng da (ban da, mẩn ng a) hoặc sốc quá mẫnăcũngăgặp v i nhóm kháng sinh này. 3. KHÁNG SINH NHÓM MACROLID 3.1. Phân lo i Các macrolid có thể là s n phẩm tự nhiên phân lập từ môiă tr ng nuôi c y các ch ngăviăsinh,ăcũngăcóăthể là các kháng sinh bán t ng h p. Tùy theo c u trúc hóa học, có thể chia kháng sinh nhóm macrolid thành ba phân nhóm: 22  C u trúc 14 nguyên tử carbon: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin.  C u trúc 15 nguyên tử carbon: azithromycin.  C u trúc 16 nguyên tử carbon: spiramycin, josamycin. 3.2. Ph kháng khu n  Macrolid có ph kháng khuẩn hẹp, ch yếu tập trung vào m t số ch ng vi khuẩn Gram-d ơngăvàăm t số vi khuẩnăkhôngăđiển hình.  Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram-d ơngă (liênă cầu, t cầu), trực khuẩn Gram-d ơngă (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes). Thuốc không có tác d ng trên phần l n các ch ng trực khuẩn Gramâmăđ ng ru t và ch có tác d ng yếu trên m t số ch ng vi khuẩn Gram-âmăkhácănh ă H. influenzae và N. meningitidis, tuy nhiên lại có tác d ng khá tốt trên các ch ng N. gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác d ng tốt trên các vi khuẩn n i bào nh ă Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, C. trachomatis, Mycobacteria (bao g m M. scrofulaceum, M. kansasii, M. avium-intracellulare – nh ngă không tác d ng trên M. fortuitum). 3.3. Tác d ng không mong mu n (ADR)  ADRăth ng gặp nh t là các tác d ngătrênăđ ng tiêu hoá: gây bu n nôn, nôn, đauăb ng, a ch y (gặpăkhiădùngăđ ng uống),ăviêmătĩnhămạch huyết khốiă(khiătiêmătĩnhă mạch). Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan hoặc mật. Có thể gâyăđiếc, loạn nhịpătimănh ng v i tỷ l th p.  NhữngăADRăthôngăth ngănh ăgâyădị ng da (ban da, mẩn ng a) hoặc sốc quá mẫnăcũngăgặp v i nhóm kháng sinh này. 4. KHÁNG SINH NHÓM LINCOSAMID Nhóm kháng sinh này bao g m hai thuốcălàălincomycinăvàăclindamycin,ătrongăđóă lincomycin là kháng sinh tự nhiên, clindamycin là kháng sinh bán t ng h p từ lincomycin. 4.1. Ph kháng khu n  Khángă sinhă nhómă lincosamidă cóă ph ă khángă khuẩnă t ơngă tựă nh ă khángă sinhă nhóm macrolid trên pneumococci, S. pyogenes, và viridans streptococci. Thuốc có tác d ng trên S. aureus, nh ngăkhôngăcóăhi u qu trên S. aureus kháng methicilin. Thuốc cũngăkhôngăcóătácăd ng trên trực khuẩn Gram-âm hiếu khí.  Khác v i macrolid, kháng sinh lincosamid có tác d ng tốt trên m t số ch ng vi khuẩn kỵ khí,ă đặc bi t là B. fragilis. Thuốc có tác d ngă t ơngă đối tốt trên C. perfringens, nh ngăcóătácăd ng khác nhau trên các ch ng Clostridium spp. khác.  Cũngăkhácăv i macrolid, kháng sinh nhóm này ch tác d ng yếu hoặc không có tác d ng trên các ch ng vi khuẩnăkhôngăđiểnăhìnhănh ăM. pneumoniae hay Chlamydia spp. 23 4.2. Tác d ng không mong mu n (ADR) Tác d ng không mong muốnăth ng gặp nh t là gây a ch y, thậm chí trầm trọng do bùng phát Clostridium difficile,ă gâyă viêmă đại tràng gi mạc có thể tử vong. Viêm gan, gi m bạch cầuăđaănhânătrungătínhăcũngăgặpănh ngăhiếm và có thể h i ph c. 5. KHÁNG SINH NHÓM PHENICOL Nhóm kháng sinh này bao g m hai thuốc là cloramphenicol và thiamphenicol, trong đóăcloramphenicolălàăkhángăsinhătự nhiên, còn thiamphenicol là kháng sinh t ng h p. 5.1. Ph kháng khu n  Kháng sinh nhóm phenicol có ph kháng khuẩn r ng, bao g m các cầu khuẩn Gram-d ơng,ă m t số vi khuẩn Gram-âmă nh ă H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella). Thuốc có tác d ng trên các ch ng kỵ khíă nh ă Clostridium spp., B. fragilis. Thuốcă cũngă cóă tácă d ng trên các ch ng vi khuẩnă khôngă điểnă hìnhă nh ă Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia.  Tuyănhiên,ădoăđ aăvàoăsử d ngăđưăr t lâu nên hi n nay phần l n các ch ng vi khuẩn gây b nhă đưă khángă các thuốc nhóm phenicol v i tỷ l cao,ă thêmă vàoă đóă nhómă thuốc này lạiă cóă đ c tính nghiêm trọng trên quá trình tạo máu dẫnă đến hi n tại thuốc khôngăcònăđ c sử d ng ph biến trên lâm sàng. 5.2. Tác d ng không mong mu n (ADR) Tác d ng ph gây b t s n tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp v i cloramphenicol. H i ch ng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch và có thể tử vong,ăth ng gặp trẻ sơăsinh,ănh t là trẻ đẻ non. Hi năkhángăsinhănàyăítăđ c sử d ng doănguyăcơă gâyăb t s n tuỷ có thể gặp mọi m c liều; tuy hiếm gặpănh ngăr t nguy hiểm, dễ gây tử vong. 6. KHÁNG SINH NHÓM CYCLIN Các thuốc nhóm này g m c các kháng sinh tự nhiên và kháng sinh bán t ng h p. Các thuốc thu c nhóm bao g m: chlortetracyclin, oxytetracyclin, demeclocyclin, methacyclin, doxycyclin, minocyclin. 6.1. Ph kháng khu n  Các kháng sinh nhóm cyclin có ph kháng khuẩn r ng trên c các vi khuẩn Gram-âm và Gram-d ơng,ăc vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Thuốcăcũngăcóătácăd ng trên các ch ng vi khuẩn gây b nhă khôngă điểnă hìnhă nh ă Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Ureaplasma,… Ngoài ra, thuốcă cũngă hi u qu trên m t số xoắn khuẩnă nh ă Borrelia recurrentis, Borrelia burgdorferi (gây b nh Lyme), Treponema pallidum (giang mai), Treponema pertenue.  Là khángăsinhăđ căđ aăvàoăđiều trị từ r t lâu, hi n nay tỷ l kháng tetracyclin c a vi khuẩn gây b nhă cũngă r t cao. M t số cyclin sử d ngă sauă nh ă doxycyclină hayă minocyclin có thể tác d ngăđ c trên m t số ch ng vi khuẩnăđưăkhángăv i tetracyclin. 24 6.2. Tác d ng không mong mu n (ADR) ADRăđặcătr ngăc a nhóm là gắn mạnhăvàoăx ơngăvàărĕng,ăgâyăchậm phát triển trẻ em, hỏngă rĕng,ă biếnă màuă rĕng;ă th ng gặp v i trẻ d i 8 tu i hoặcă doă ng i mẹ dùng trong th i kỳ mang thai. Tác d ng ph trênăđ ng tiêu hoá gây kích ng, loét thực qu n (nếu bị đọng thuốc tạiăđây),ăđauăb ng, bu n nôn, nôn, a ch y…ăhayăgặp khi dùng đ ng uống.ăĐ c tính trên thận hoặc trên gan, gây suy thận hoặc viêm gan, mật.ăTĕngă áp lực n i sọ có thể gặp trẻ nhỏ,ăđặc bi t nếu dùng phối h p v i vitamin A liều cao. Mẫn c m v iăánhăsángăcũngălàăADRăph iăl uăỦătuyăhiếm gặp. 7. KHÁNG SINH NHÓM PEPTID Các kháng sinh thu c nhóm này có c u trúc hóa học là các peptid. Dùng trong lâm sàng hi n nay có các phân nhóm:  Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)  Polypetid (polymyxin, colistin)  Lipopeptid (daptomycin) 7.1. Kháng sinh glycopeptid  Hi nă nayă cóă haiă khángă sinhă glycopeptidă đangă đ c sử d ng trên lâm sàng là vancomycin vàăteicoplanin.ă Đâyălàăhaiă khángăsinhăđều có ngu n gốc tự nhiên, có c u trúc hóa học gầnă t ơngă tự nhau. Hai kháng sinh này có ph tác d ngă cũngă t ơngă tự nhau, ch yếu trên các ch ng vi khuẩn Gram-d ơngă(S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium spp…);ăphần l n các ch ng Actinomyces và Clostridium nhạy c m v i thuốc. Thuốc không có tác d ng trên trực khuẩn Gram-âm và Mycobacteria. Trên lâm sàng, hai thuốc này ch yếuă đ c sử d ngă trongă điều trị S. aureus kháng methicilin.  Tác d ng không mong muốn (ADR):  Vancomycin: tác d ng không mong muốn hay gặp nh t v i vancomycin là viêmătĩnhămạch và ph n ng gi dị ng. V i ADR gây viêm tắcătĩnhămạch, truyền thuốc chậmăvàăphaăloưngăđúngăcáchăsẽ gi m b tăđángăkể nguyăcơăph n ng này. Ph n ng gi dị ng do vancomycin có kh nĕngă gâyă đ c trực tiếp trên tế bào mast, dẫnă đến gi i phóng ạt histamin, dẫnăđến các biểu hi nănh ăbanăđỏ dữ d i: h i ch ng c đỏ (redneck)ăhayăng iăđỏ (red-man), t t huyếtăáp,ăđauăvàăcoăthắtăcơ.ăADRăkhácăcũngăcầnăl uăỦă v i vancomycină làă đ c tính trên tai và trên thận,ă th ng liên quan v iă tĕngă quáă m c n ngăđ thuốc trong máu. Ngoài ra thuốc có thể gây ADR là biểu hi n c a quá mẫnănh ă ph n ng ph n v , sốt, rét run, chóng mặt…  Teicoplanin: tác d ng không mong muốn chính c a thuốc là bană da,ă th ng gặpăhơnăkhiădùngăv i liều cao. ADR khác bao g m ph n ng quá mẫn, sốt, gi m bạch cầuătrungătính…ăThuốcăcũngăcóăđ cătínhătrênătaiănh ngăhiếm gặp. 7.2. Kháng sinh polypeptid  Cácă khángă sinhă đ c sử d ng trên lâm sàng thu c nhóm này bao g m polymyxin B (h n h p c a polymyxin B1 và B2) và colistin (hay còn gọi là polymyxin E).ăCácăkhángăsinhănàyăđều có ngu n gốc tự nhiên, có c u trúc phân tử đaăpeptid,ăv i trọngăl ng phân tử lênăđến kho ng 1000 dalton. Ph tác d ng c a hai thuốcănàyăt ơngă 25 tự nhau, ch tập trung trên trực khuẩn Gram-âm, bao g m Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, và Shigella. Thuốcă cũngă cóă tácă d ng trên phần l n các ch ng P.aeruginosa, Acinetobacter.  Các thuốcănhómănàyăcóăđ cătínhăcao,ăđặc bi t làăđ c tính trên thận, vì vậy hi n nay polymyxin ch dùng ngoài, còn colistin ch có ch định hạn chế trong m t số tr ng h p vi khuẩn Gram-âmăđaăkháng,ăkhiăkhôngădùngăđ căcácăkhángăsinhăkhácăanătoànăhơn.  Tác d ng không mong muốn (ADR): Các thuốc nhóm polypeptidăkhôngăđ c h p thu nếu dùng ngoài trên da và niêm mạc nguyên vẹn, vì vậy không gây ADR toàn thân. Tuy nhiên, thuốc vẫn có thể gây m t số ADR dạng quá mẫn khi dùng tại ch .ăKhiădùngăđ ng tiêm, thuốc gây c chế dẫn truyền thầnăkinhă cơ,ăv i các biểu hi nănh ă yếuă cơăhoặc nguy hiểmă hơnălàăngừng th . Các ADR khác trên thần kinh khác bao g m dị c m, chóng mặt, nói lắp. Các thuốc nhómănàyăđều r tăđ c v i thận, cần giám sát chặt chẽ, cố gắng tránh dùng cùng v i các thuốcăđ c thậnăkhácănh ăkhángăsinhăaminoglycosid. 7.3. Kháng sinh lipopeptid  Khángăsinhănhómănàyăđ c sử d ngătrênălâmăsàngălàădaptomycin,ăđâyălàăkhángă sinh tự nhiên chiết xu t từ môiătr ng nuôi c y Streptomyces roseosporus.  Ph kháng khuẩn: thuốc có tác d ng trên vi khuẩn Gram-d ơngăhiếu khí và kỵ khíă nh ă staphylococci, streptococci, Enterococcus, Corynebacterium spp., Peptostreptococcus, Propionibacteria, Clostridium perfringens… Đặc bi t, thuốc có tác d ng trên các ch ng vi khuẩnăkhángăvancomycin,ătuyănhiênăMICătrongăcácătr ng h p nàyăcaoăhơn so v i trên các ch ng nhạy c m v i vancomycin.  Tác d ng không mong muốn (ADR): ADRăcơăb n c a thuốc này là gây t năth ơngătrênăh cơăx ơng.ăĐưăcóăbáoăcáoăvề cácă tr ng h pă tiêuă cơă vân,ă tuyă hiếm gặp.ă Tĕngă creatin kinase (CK) có thể x y ra, nh ngănếuătĕngăCKăđơnăthuầnăth ng không cần dừng thuốc, trừ khiătĕngăCKăkèmătheoă các biểu hi n khác c a b nhălỦăcơ.ăTrongăthử nghi mălâmăsàngăphaă1ăvàăphaă2,ăđưăghiă nhận m tăvàiătr ng h p có biểu hi n c a b nh lý thầnăkinhă cơ,ătuyănhiênăkhôngăgặp ADR này trong thử nghi m lâm sàng pha 3. 8. KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON 8.1. Phân lo i và ph kháng khu n  Các kháng sinh nhóm quinolon không có ngu n gốc tự nhiên, toàn b đ c s n xu t bằng t ng h p hóa học.  Cácăkhángăsinhătrongăcùngănhómăquinolonănh ngăcóăph tác d ng không hoàn toàn giốngănhau.ăCĕnăc vào ph kháng khuẩn, theo m t số tài li u, quinolon tiếp t c đ c phân loại thành các thế h nh ătómătắt trong B ng I.5. 8.2. Tác d ng không mong mu n (ADR) ADRăđặcătr ngăc aănhómălàăviêmăgân,ăđ t gân Asin; Tỷ l gặp tai biếnătĕng nếu sử d ng trên ng i b nh suy gan và/hoặc suy thận,ă ng i cao tu i hoặc dùng cùng corticosteroid. Biến dạng s n tiếp h păđưăgặpătrênăđ ng vậtănon,ădoăđóăcũngăcóăthể gặp 26 trẻ em tu i phát triểnănh ngăr t hiếm. Tác d ng ph trên thầnăkinhătrungă ơng,ăgây nh că đầu,ă kíchă đ ng, co giật, rối loạn tâm thần,ă hoangă t ng. Các ADR c a nhóm khángăsinhănàyăt ơngătự các cyclin là tác d ngătrênăđ ng tiêu hoá, gây bu n nôn, nôn, đauăb ng, a ch y hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn c m v i ánh sáng. B ng I.5. Các thế hệ kháng sinh nhóm quinolon và ph tác dụng Kháng sinh quinolon Ph tác d ng Thế hệ 1 Acid Nalidixic Cinoxacin Tác dụng mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn Gram-âm họ Enterobacteriaceae. Thế hệ 2 Loại 1: Lomefloxacin Norfloxacin Enoxacin Loại 2: Ofloxacin Ciprofloxacin Các kháng sinh này vẫn thuộc nhóm fluoroquinolon (c u trúc phân tử có flo), tuy nhiên ph kháng khuẩn cũng chủ yếu chỉ tập trung trên các chủng trực khuẩn Gram-âm họ Enterobacteriaceae. Fluoroquinolon, loại này có ph kháng khuẩn m rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnh không điển hình. Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Không có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram-dương. Thế hệ 3 Levofloxacin Sparfloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin Các fluoroquinolon thế hệ 3 vẫn có ph kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điển hình. Khác với thế hệ 2, kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gram-dương, vì vậy đôi khi còn được gọi là các quinolon hô h p. Thế hệ 4 Trovafloxacin Kháng sinh này có hoạt ph rộng, tác dụng trên Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, S. aureus nhạy c m với methicilin, streptococci, vi khuẩn kỵ khí. 9. CÁC NHÓM KHÁNG SINH KHÁC 9.1. Nhóm Co-trimoxazol  Co-trimoxazol là dạng thuốc phối h p giữa sulfamethoxazol v i trimethoprim. Ph kháng khuẩn c a hai thành phầnănàyăt ơngătự nhau và sự phối h p này mang lại tính hi păđ ngătrênătácăđ ng c chế t ng h p acid folic c a vi khuẩn. Ph kháng khuẩn c a Co-trimoxazol khá r ng trên nhiều vi khuẩn Gram-d ơngăvàă Gram-âm, tuy nhiên 27 Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis,ă vàă enterococciă th ng kháng thuốc. Thêmăvàoăđó,ădoăđ aăvàoăsử d ngăđưăkháălâuănênăhi n nay Co-trimoxazolăđưăbị kháng v i tỷ l r t cao.  Tác d ng không mong muốn (ADR): ADRăđặcătr ngăc a các dẫn ch t sulfonamid là các ph n ng dị ngănh ămàyăđay,ă ng a, phát ban, h i ch ng Stevens-Johnson hoặc Lyell v i các ban phỏngă n c toàn thân,ă đặc bi t là loét hốc tự nhiên (mi ng, b phận sinh d c, hậu môn) kèm theo các tri u ch ng toàn thân trầm trọngănh ătruỵ tim mạch, sốt cao, thậm chí tử vong.ăĐ c tính trên gan thận:ăgâyătĕngătransaminase,ăviêmăgan,ăvàngăda,ă mật hoặc suy thận c p (thiểu ni u, vô ni u). Trên máu gây thiếu máu do tan máu gặp nhiều ng i thiếu men G6PD. 9.2. Nhóm oxazolidinon  Đâyălàănhómăkhángăsinhăt ng h p hóa học, v iăđại di n là linezolid. Thuốc có tác d ng trên vi khuẩn Gram-d ơngă nh ă staphylococci,ă streptococci,ă enterococci,ă cầu khuẩn Gram-d ơngăkỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes. Thuốc hầu nh ăkhôngăcóătácăd ng trên vi khuẩn Gram-âm c hiếu khí và kỵ khí. Trên lâm sàng, linezolidăth ngă đ c ch địnhă trongă cácă tr ng h p vi khuẩn Gram-d ơngă đưă khángă các thuốcăkhángăsinhăkhácănh S. pneumoniae kháng penicilin, các ch ng staphylococci kháng methicilin trung gian và kháng vancomycin, enterococci kháng vancomycin.  Tác d ng không mong muốn (ADR): Thuốcăđ c dung nạp tốt, có thể gặp m t số tác d ng không mong muốnănh ărối loạnătiêuăhóa,ăđauăđầu,ăphátăban… Đángăl uăỦ nh t là tác d ng c chế t yăx ơng,ăv i các biểu hi n thiếu máu, gi m bạch cầu, gi m tiểu cầu… Trongăđó,ăxu t huyết gi m tiểu cầu hoặc số l ng tiểu cầu gi m xuống m c r t th p có thể gặp v i tỷ l t i 2,4% trên các ng i b nh sử d ngălinezolid,ăth ng liên quan v iăđ dàiăđ tăđiều trị. Cần giám sát chặt chẽ tác d ng không mong muốn này. 9.3. Kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol  Nh ă tênă gọi c a nhóm thuốc, các thuốc nhóm này là dẫn xu t c a 5-nitro imidazol, có ngu n gốc t ng h p hóa học. M t số thuốcăth ngăđ c sử d ng trong lâm sàngălàămetronidazol,ătinidazol,ăornidazol,ăsecnidazol…ăCácăthuốc này ch yếuăđ c ch địnhă trongă điều trị đơnă bàoă (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…).  Tác d ng không mong muốn (ADR): Thuốc có thể gây m t số rối loạnătiêuăhóaănh ănôn,ăbu n nôn, vị kim loại, chán ĕn… N c tiểu có thể bị sẫm màu do ch t chuyển hóa có màu c a thuốc. Thuốc có thể gây ADR trên thầnă kinhă nh ă b nh thần kinh ngoại biên, co giật,ă đauă đầu, m t phối h p…ă nh ngă hiếm gặpă vàă th ngă liênă quană đến dùng liều cao. Do tác d ng giống disulfiram, không nên uốngăr u khi dùng thuốc. 28 C CH TÁC D NG C A KHÁNG SINH VÀ PH I H P KHÁNG SINH 1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH Sau khi vào tế bào,ăkhángăsinhăđ căđ aăt iăđíchătácăđ ng - 4 thành phần c u tạo cơăb n c a tế bàoă(xemăthêmăbàiă“Đạiăc ơngăvề vi khuẩn học”,ăphầnă“C u tạo tế bào vi khuẩn”)ăvàăphátă huyătácăd ng: kìm hãm sự sinhătr ng và phát triển hoặc tiêu di t vi khuẩn,ăđặc bi t có hi u qu các vi khuẩnăđangăsinh tr ng và phát triển mạnh (giai đoạn 2/ log phase - phát triển theo c p số nhân), bằng cách: a) c chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycină vàă vancomycină ngĕnă c n sinh t ng h p l p peptidoglycan nên không tạo đ c khung murein - t călàăváchăkhôngăđ c hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh s năđ c vừa dễ bị tiêu di t hoặc bị li gi i,ăđặc bi t vi khuẩn Gram-d ơng.ă Nh ă vậy, những kháng sinh này có tác d ng di t khuẩnă nh ngă ch v i những tế bàoăđangăphátătriển (degenerative bactericide). b) Gây rối loạn ch c năng màng bào t ơng: ch cănĕngăđặc bi t quan trọng c a màngăbàoăt ơngălàăthẩm th u chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoátă raă ngoàiă vàă n c từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn t i chết, ví d polymyxin B, colistin. V iăcơăchế tácăđ ng này, polymyxin có tác d ng di t khuẩn tuy t đối (absolute bactericide), t c là giết c tế bàoăđangănhânălênăvàăc tế bào trạng thái ngh - không nhân lên. c) c chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh t ng h p protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển.ăĐiểmătácăđ ng là ribosom 70S c a vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví d nh ă aminoglycosidă (nơiă ARNă thôngă tină tr t qua), tetracyclină(nơiăARNăvận chuyển mang acid amin t i) hoặc tại tiểu phầnă50Să(nơiăacidă amin liên kết tạoăpolypeptid)ănh ăerythromycin,ăcloramphenicol,ăclindamycin.ăKết qu là các phân tử proteinăkhôngăđ c hình thành hoặcăđ c t ng h pănh ngăkhôngăcóăhoạt tính sinh học làm ngừng tr quá trìnhăsinhătr ng và phát triển. d) c chế sinh tổng hợp acid nucleic: g m ba c păđ :  Ngĕnăc n sự sao chép c a ADN mẹ tạo ADN con, ví d do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm ADN không m đ c vòng xoắn,ănh ănhómăquinolon.  Ngĕnăc n sinh t ng h p ARN, ví d do gắn vào enzym ARN-polymeraseănh ă rifampicin.  c chế sinh t ng h p các ch t chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh t ng h p acid folic – coenzym cần cho quá trình t ng h p các purin và pyrimidin (và m t số acid amin) bị ngĕnăc n b i sulfamid và trimethoprim. Nh ăvậy, m i kháng sinh ch tácăđ ng lên m t vị trí nh tăđịnh trong thành phần c u tạo, nhăh ngăđến m t khâu nh tăđịnh trong các ph n ng sinh học khác nhau c a tế bào vi khuẩn, dẫnăđến ngừng tr sinhătr ng và phát triển c a tế bào. 29 Nếu vi khuẩn không bị li gi i hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu di t, thì khiăkhôngăcònătácăđ ng c a kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể h i ph c/ sống tr lại (reversible). Ch cần 1 tế bào sống sót, v i tốcăđ sinh s n nhanh chóng, sau vài gi số l ng tế bào vi khuẩnăđưăkhôngăthể đếmăđ c (ví d E. coli nếuă20ăphútă“đẻ 1 l a”ăthìăsauă5ăgi : từ 1 tế bào mẹ - banăđầu phát triển thành 215 tế bào và sau 10 gi là 230 – hơnă1ătỷ); sẽ nguy hiểmăhơnănữa nếu tế bào sốngăsótăđóăđề kháng kháng sinh. 2. PHỐI HỢP KHÁNG SINH Trong thực tế để nâng cao hi u qu điều trị, m t số tr ph i phối h p kháng sinh. ng h p cần thiết chúng ta a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:  Làm gi m kh nĕngăxu t hi n ch ngăđề kháng: v i nhữngăđề khángădoăđ t biến thì phối h p kháng sinh sẽ làm gi m xác su t xu t hi n m tă đ t biến kép. Ví d : xác su tă đ t biến kháng streptomycin là 10-7 vàă đ t biến kháng rifampicin là 10-9, thì xác su tăđ t biếnăđề kháng c hai kháng sinh này là 10-16.ăĐâyăchínhălàălíădoăph i phối h p khángăsinhătrongăđiều trị lao và phong; ngoài ra còn áp d ng cho m t số b nh ph iăđiều trị kéoădàiănh ăviêmămàngătrongătimăvàăviêmăt yăx ơng.ă  Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví d do c vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối h p beta-lactam v iămetronidazolănh ătr ng h p viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe ph i, m t số nhiễm khuẩn ph khoa…ăNh ăvậy m i kháng sinh di t m t loại vi khuẩn, phối h p kháng sinh sẽ di t nhiều loại vi khuẩnăhơn.  Làmătĕngăkh nĕngădi t khuẩn: ví d sulfamethoxazol và trimethoprim (trong Co-trimoxazol)ă tácă đ ng vào hai điểm khác nhau trong quá trình sinh t ng h p acid folic hoặc cặp phối h pă kinhă điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin) v i aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin hay amikacin). b) Kết quả c a phối hợp kháng sinh M iă khángă sinhă đều có ít nhiều tác d ng không mong muốn; khi phối h p thì những tác d ng ph nàyăcũngăsẽ c ng lại hoặcătĕngălên.ăKhôngănênăhyăvọng phối h p thì hạ đ c liềuăl ng từng thuốc vì có thể dẫnăđếnănguyăcơăxu t hi n vi khuẩn kháng kháng sinh. Phối h p kháng sinh có thể dẫnă đến tác d ng c ng (addition) hoặc hi pă đ ng (synergism) hoặcăđốiăkhángă(antagonism)ăhayăkhôngăthayăđ i (indifference) so v i m t thuốcăđơnălẻ.  Tác d ngăđối kháng: hai mà tác d ng không bằng m t thuốc.  Phối h p các kháng sinh có cùng m tăđíchătácăđ ng sẽ có tác d ngăđối kháng vì chúngă đẩy nhau ra khỏiă đích,ă víă d phối h p erythromycin v i clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol.  Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫnăđến tác d ngăđối kháng, vì penicilin có tác d ng tốt trên những tế bàoăđangănhânălên,ătrongăkhiătetracyclinălại c chế sự phát triển c a những tế bào này. 30  Tác d ng hi păđ ngă(đơnăgi n hóa có thể nói: 1+1 l năhơnă2):  Trimethoprim và sulfamethoxazol c chế hai chặng khác nhau trên cùng m t conăđ ng t ng h p coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên hai thuốc này có tác d ng hi păđ ngăvàăđ c phối h p thành m t s n phẩm (Co-trimoxazol).  Cặp phối h păkinhăđiển: m t beta-lactam v i m t aminoglycosid cho kết qu hi păđ ng do beta-lactam làm m t vách tạoăđiều ki n cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác d ng. Ví d phối h p piperacilin v i aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn m xanh; penicilin v i gentamycin nhằm di t liên cầu.  Phối h p penicilin v i m t ch t c chế beta-lactamase giúp cho penicilin không bị phân h y và phát huy tác d ng; ví d phối h p amoxicilin v i acid clavulanic hoặc ampicilin v i sulbactam hay ticarcilin v i acid clavulanic. Acid clavulanic hoặc sulbactam đơnăđ c không có tác d ng c a m tăkhángăsinh,ănh ngăcóăáiălực mạnh v i beta-lactamase do plasmid c a t cầu và nhiều trực khuẩnăđ ng ru t sinh ra.  Phối h p hai kháng sinh cùng c chế sinh t ng h p vách vi khuẩn, nếu m i khángăsinhătácăđ ng vào m t protein gắn penicilin (PBP) - enzym trong quá trình t ng h p vách thì sẽ có tác d ng hi pă đ ng; ví d phối h p ampicilin (gắn PBP1) v i mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin v i ticarcilin. c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh  Phối h p kháng sinh là cần thiết cho m t số ítă tr phong, viêm màng trong tim, Brucellosis. ng h pă nh ă điều trị lao,  Ngoài ra, có thể phối h p kháng sinh cho nhữngă tr ng h p: b nh nặng mà không có chẩnăđoánăvi sinh hoặc không ch đ c kết qu xét nghi m;ăng i suy gi m s căđề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau.  Khi phối h p, cầnădùngăđ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính ch t d că đ ng học gần nhau hoặc có tác d ng hi pă đ ng. Tác d ng kháng khuẩn in vivo (trongăcơăthể)ăthayăđ i tùy theo số l ng và tu i (non - đang sinh s n mạnh hay già) c a vi khuẩn gây b nhăcũngănh ăcácăthôngăsố d căđ ng học c aăcácăkhángăsinhăđ c dùng phối h p.  M t số ví d : nhiễm khuẩn nặng do t cầu có thể dùng các phối h p khác nhau nh ă oxacilină (hoặc flucloxacilin) v i acid fusidic hoặc cephalosporin thế h 1 v i aminoglycosid hoặc aminoglycosid v i clindamycin. Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối h păđể chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn b ng; nếu nghi nhiễm vi khuẩn kị khí vùngă đầuă vàă đ ng hô h p thì dùng cùng clindamycin (kháng sinh này có tác d ng tốt trên c vi khuẩn Gram-d ơngăvàăviăkhuẩn kị khí).  Quan sát in vivo cho th y phần l n các phối h p kháng sinh có kết qu không khác bi t (indifferent) so v i dùng m tă khángă sinh,ă trongă khiă đóă cácă tácă d ng không mong muốn do phối h p lạiăth ng gặpăhơn;ăvìăvậy cần thận trọng và giám sát tốtăng i b nhăkhiăkêăđơnăkhángăsinh. 31 KHÁI NI M D C Đ NG H C/D C L C H C (PK/PD) VÀ NG D NG 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI PK/PD CỦA KHÁNG SINH Ch số liên kếtă đặcă tínhă d că đ ng họcă (Pharmacokinetics)ă vàă d c lực học (Pharmacodynamics), ký hi uălàăPK/PD,ăđ c áp d ngăđể nâng cao tính hi u qu và an toàn khi sử d ngăkhángăsinh.ăĐối v i các kháng sinh, các nghiên c uătr căđâyăth ng ch tậpătrungăvàoăđặcătínhăd c lực họcănghĩa là kh nĕngă c chế hoặc tiêu di t vi khuẩn in vitro, từ đóăxácă định các giá trị MIC/MBC - n ngă đ tối thiểu c chế hoặc di t vi khuẩn,ă làmă cơă s cho lựa chọn các m c liều. Các giá trị MIC/MBC là các ch số r t quan trọngăđể ph n ánh hoạt lực c a kháng sinhăđối v i vi khuẩnănh ngăcácătrị số này đơnăthuần từ nghiên c u in vitro,ăkhôngăđ để dự đoánăhoạtătínhăđầyăđ c a kháng sinh trên lâm sàng. Hi u qu kháng khuẩn trên lâm sàng ph thu c nhiều vào diễn biến n ng đ thuốcă trongă cơă thể ng i b nh t că làă vàoă đặcă tínhă d că đ ng học c a kháng sinh. Các ch số PK/PD c aăkhángăsinhăđ c thiết lậpătrênăcơăs n ngăđ thuốc trong huyết t ơngă(giáătrị đầu vào c aăd căđ ng học) và n ngăđ c chế tối thiểu (giá trị đầu vào c aăd c lực học), nh đóăđưăph n nh chính xác hơnăhi u qu c a thuốc in vivo, khắc ph căđ c hạn chế trên. Các thông số xác đ nh ho t tính kháng khu n in vitro a) MIC và MBC  MIC (Minimum Inhibitory Concentration) là n ngăđ tối thiểu c a kháng sinh có tác d ng c chế sự tĕngă tr ng c a vi khuẩn m c có thể quană sátă đ c; MBC (Minimum Bactericidal Concentration) là n ngă đ tối thiểu cần thiếtă để tiêu di t vi khuẩn.ăĐâyălàăcácăthôngăsố ch yếuăđ c sử d ngăđể xácăđịnh hoạt tính kháng khuẩn in vitro đối v i các ch ng vi khuẩn. Khi tỷ l MBC/MIC > 4, kháng sinh có tác d ng kìm khuẩn, còn khi tỷ l này bằng 1, kháng sinh có tác d ng di t khuẩn. Kháng sinh kìm khuẩnăth ngăđ c sử d ng trong nhữngătr ng h p nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình, trênă cơă địa ng i b nh cóă đ s că đề kháng. Các nhóm kháng sinh có tác d ng kìm khuẩn là: macrolid, tetracyclin, phenicol, lincosamid. Kháng sinh di t khuẩnăđ c dùng cho các nhiễm khuẩn nặng, trên những ng i b nh yếu, suy gi m miễn dịch. Các nhóm kháng sinh có tác d ng di t khuẩn là: beta-lactam, aminoglycosid, fluoroquinolon, 5nitro-imidazol, co-trimoxazol.  MICăvàăMBCăđ căxácăđịnhăngoàiăcơăthể (in vitro)ănênăcácăđiều ki n tác đ ng lên vi khuẩn có nhiều khác bi t v iăđiều ki n nhiễm khuẩn trên lâm sàng, ví d :  Điều ki n nuôi c y vi khuẩn in vitro th ng là hiếu khí, v iămôiătr ng lỏng có n ngăđ protein th p và pHă7,2ătrongăkhiăđiều ki n tại vị trí nhiễm khuẩnătrongăcơăthể lạiăđaăphầnălàămôiătr ng kỵ khí, có pH acid và tạiăđâyăthuốc có thể dạng liên kết v i protein c a t ch c. 32  Th iăgianăxácăđịnh MIC và MBC là cố định kể từ khi mă(th ng là từ 18-24 gi ) và n ngăđ khángăsinhăcũngăkhôngăđ i trong suốt quá trình nuôi c y trong khi n ng đ này biếnăđ i liên t cătrongăcơăthể.  Mậtăđ vi khuẩnăđ aăvàoănuôiăc yăth ng cố định m c 105 CFU/ml,ăvàăth ng không giống v i mậtăđ vi khuẩn mô nhiễm khuẩnă(th ng từ 108-1010 CFU/g mô hoặc m ) và vi c nuôi c y in vitro cũngătạo ra sự tĕngătr ng vi khuẩnătheoăhàmămũ,ăkhácăv i điều ki n nhiễm khuẩn trên lâm sàng, ch yếu là vi khuẩnăkhôngătĕngăsinhăvàăth ng phối h p v i tác d ng hậu kháng sinh (post-antibioticăeffectă=ăPAE)ănghĩaălàăkh nĕngă c chế sự phát triển c a vi khuẩn kể c khi không còn kháng sinh tại nhiễm khuẩn. Nh ăvậyăMICăvàăMBCăxácăđịnh in vitro đơnăthuần không dự đoánăđầyăđ đ c hoạt tính c a kháng sinh trênălâmăsàng,ănơiă màă hoạt tính kháng khuẩn ph thu c vào diễn biến n ngăđ thuốc theo th i gian. b) Tác dụng hậu kháng sinh - PAE (Post-Antibiotic Effect)  Tác d ng hậu kháng sinh là m t thông số d c lực học c aăkhángăsinh.ăĐơnăvị c aă PAEă đ că tínhă theoă đơnă vị th i gian (gi hoặc phút). PAE có thể đ că xácă định trong mô hình in vitro hoặc in vivo. PAE in vitro là thuật ngữ mô t tác d ng c chế sự tĕngăsinhăviăkhuẩn sau khi vi khuẩn tiếp xúc v i kháng sinh trong th i gian ngắn. PAE in vitro ph n ánh th i gian cần thiếtăđể vi khuẩn h i ph c về số l ng sau khi tiếp xúc v iăkhángăsinhăvàăđ c ch ng minh b i các nghiên c u in vitro sử d ngămôăhìnhăđ ng họcătĕngătr ng c a vi khuẩnăsauăkhiăđưăloại bỏ khángăsinh.ăCơăchế c a PAE có thể là: (1) vi khuẩn bị kháng sinh tácăđ ngănh ngăch bị th ơngăt n c u trúc tế bàoăvàăsauăđóă có thể h i ph c lại mà không bị tiêu di t; (2) kháng sinh vẫn duy trì vị trí gắn hoặc trongăkhoangăbàoăt ơngăvàă(3)ăviăkhuẩn cần th iăgianăđể t ng h p enzym m iătr c khi tĕngătr ng tr lại.  Nh căđiểm c aăđánhăgiáăPAEăin vitro là giá trị nàyăđ căxácăđịnh khi không cóăcơăchế phòng v c a vật ch ,ădoăđóăcóănhữngăph ơngăphápăxácăđịnh PAE in vivo trên mô hình nhiễm khuẩnătrênăđ ng vật. Trên mô hình in vivo, PAE ph n ánh sự khác bi t về th i gianăđể m tăl ng vi khuẩnătĕngăthêmă10ălần nhóm thử (đ ng vậtăđ căđiều trị) so v i th iăgianăt ơngă ng c a nhóm ch ng, tính từ lúc n ngăđ thuốc huyếtăt ơngăhoặc mô nhiễm khuẩn gi m xuốngăd i MIC. Trong phần l năcácătr ng h p, PAE in vivo kéoădàiăhơn các PAE in vitro do có tác d ng c a các n ngăđ d i MIC hoặc có sự tham gia c a bạch cầuăvàănh ăvậy PAE dài hay ngắn ph thu căvàoăđặc tính c a kháng sinh và loại vi khuẩn. M t số loại kháng sinh có thể làmătĕngăkh nĕngăthực bào c aăcácăđại thực bào trongăcơăthể vật ch , làm cho vi khuẩn dễ bị tiêu di tăhơnă(cácămacrolid,ăpenem,ăfluoroquinolon),ăđiềuănàyăcũngă làmă tĕngă PAE.ă Đặcă tínhă nàyă cònă đ c gọi là PALE (Post-Antibiotic Leucocyt Enhancement Effect). Chính vì vậy, PAE in vitro th ng ngắnăhơnăPAEăin vivo. Thực tế thì t t c cácăkhángăsinhăđềuăcóăPAEănh ngănếu th iăgianăkéoădàiăkhôngăđángăkể trong điều ki n in vitro và không có l i thế về liên kết mạnh v i protein huyếtă t ơngă hoặc khôngăcóăPALEăthìăPAEăcoiănh ăkhôngăđángăkể.ăTheoăđặcătínhăd c lực học này, kháng sinhăđ c chia làm hai loại: 33  Loại không có PAE hoặc PAE r t ngắn: Tiêu biểu cho loại này là các kháng sinh beta-lactam.ăNg i ta cho rằng s dĩăbetalactamăkhôngăcóăPAEăvìăcơăchế tác d ng di t khuẩnăliênăquanăđến sự biến dạng và vỡ vỏ tế bào vi khuẩn, ch xẩy ra khi vi khuẩn có tiếp xúc v i kháng sinh.  Loại có PAE trung bình hoặc kéo dài: Tiêu biểu cho loại có PAE dài là các kháng sinh nhóm aminoglycosid, rifampicin, fluoroquinolon, glycopeptid, tetracyclin và imidazol. M t số khángăsinhăkhácăcũng có đặcă tínhă nàyă làă cácă macrolid,ă carbapenem,ă lincosamidă nh ngă ngắnă hơn.ă V i aminoglycosid s dĩăcóăPAEădàiălàădoăcơăchế c chế t ng h p protein c a vi khuẩn kéo dài tạo kh nĕngăngĕnăc n kéo dài sự phát triển tr lại c a vi khuẩn sau khi không còn tiếp xúc v i kháng sinh nữa. V i m t số khángă sinhă khácăthìăPAEăcóăđ c là nh có PALE hoặc nh kh nĕngăgắn mạnh v i protein tại t ch c hoặc do phân bố mạnh tế bào vi khuẩn. c) Đặc tính diệt khuẩn c a kháng sinh  Đâyălàăđặcătínhăcóăliênăquanăđến n ngăđ thuốc trongămáu,ătheoăđóăkhángăsinhă có hai kiểu tác d ng chính:  Kiểu di t khuẩn ph activity): thu c n ngă đ (Concentration-dependent bactericidal V i loại này, tốcă đ và m că đ di t khuẩn ph thu că vàoă đ l n c a n ngă đ kháng sinh trong máu. Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketolid, metronidazol, amphotericin B có kiểu di t khuẩn này.  Kiểu di t khuẩn ph thu c th i gian (Time-dependent bactericidal activity): V i loại này, tốcă đ và m că đ di t khuẩn ph thu c ch yếu vào th i gian vi khuẩn tiếp xúc v i kháng sinh, ít ph thu căvàoăđ l n c a n ngăđ thuốc trong máu. Kh nĕngădi t khuẩnăđạt bão hòa khi n ngăđ l năhơnăMICăkho ng bốn lần;ăkhiătĕngă hơnănữa n ngăđ , tốcăđ và m căđ di t khuẩnătĕngăkhôngăđángăkể. Nhóm beta-lactam, macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin, linezolid có kiểu di t khuẩn thu c nhóm này. B ng I.6. Phân loại kháng sinh liên quan đến đ c tính dược lực học Không có PAE hoặc PAE ng n Các Penicilin Các Cephalosporin Monobactam (Aztreonam) 34 Có PAE trung bình hoặc kéo dài Aminosid Imidazol Fluoroquinolon Glycopeptid Macrolid Tetracyclin Carbapenem Lincosamid  Các kiểu di t khuẩnăkhácănhauăđ c gi i thích nh ăHìnhăI.1. Hình I.1. Liên quan giữa mật độ vi khuẩn (CFU) với th i gian các mức MIC khác nhau (Thử trên chủng P. aeruginosa ATCC27853 với tobramycin, ciprofloxacin và ticarcilin các n ng độ từ 1/4 MIC đến 64 MIC) Hình I.1 biểu diễn tốcăđ di t khuẩn theo th i gian c a ba kháng sinh tobramycin, ciprofloxacină vàă ticarcilină đại di n cho ba nhóm kháng sinh trên ch ng Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 v i các n ngăđ tĕngădần.ăNhìnăvàoăđ thị có thể th y:ăkhiătĕngă n ngăđ c a tobramycin và ciprofloxacin, tốcăđ và m căđ di t khuẩnătĕngănhanh,ăthể hi n bằngăđ dốcăđ ng di t khuẩn gi m nhanh theo th iăgianăvàădoăđóăđ c gọi là các kháng sinh có kiểu di t khuẩn ph thu c vào n ngăđ . V i ticarcilin, ch có sự thayăđ iăđ dốc c aăđ ng cong di t khuẩn khi n ngăđ tĕngătừ 1ăđến 4 lầnăMICăcònăkhiătĕngăn ngăđ caoăhơnă(từ trên 4 lầnăđến 64 lầnăMIC)ăđ dốcăđ ng cong ch tĕngăr t ít;ădoăđóăcácăkhángă sinhănhómănàyăđ c gọi là các kháng sinh di t khuẩn ít ph thu c n ngăđ hay kháng sinh ph thu c th i gian (ch liênăquanăđến th i gian có n ngăđ trên MIC từ 1-4 lần). 2. ỨNG DỤNG CHỈ SỐ PK/PD TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH a) Các chỉ số PK/PD  Ch số PK/PDăđối v iăkhángăsinhăđ c thiết lậpătrênăcơăs n ngăđ thuốc trong huyếtăt ơngă(PK)ăvàăn ngăđ c chế tối thiểu c aăkhángăsinhăđối v i vi khuẩn (PD). Từ các nghiên c u in vitro, có ba ch số PK/PDăliênăquanăđến tác d ng c aăkhángăsinh,ăđó là:  T>MIC: th i gian n ngăđ kháng sinh duy trì m căcaoăhơnăMIC.  Cpeak/MIC: Tỷ l giữa n ngăđ đ nh c a kháng sinh và MIC.  AUC0-24/MIC: Tỷ l “di nătíchăd gi và MIC (B ng I.7). iăđ ng cong n ngăđ - th iăgian”ătrongă24ă 35 B ng I.7. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD Nhóm đ i di n Phân lo i kháng sinh Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc th i gian và có tác dụng hậu kháng sinh ngắn ho c không có Ch s PK/PD liên quan đ n hi u qu Beta-lactam T>MIC Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc n ng độ và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, metronidazol Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc th i gian và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình Macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin AUC0-24/MIC Hình I.2. Các chỉ số PK/PD  Trong nghiên c u in vitro hoặc in vivo trênă đ ng vật, các nhóm kháng sinh đ c nghiên c u nhiều nh t về đ l n c a các ch số PK/PD là nhóm kháng sinh betalactam, fluoroquinolon và aminoglycosid.  V i nhóm kháng sinh aminoglycosid: Dựa trên các nghiên c u in vitro, hoạt tính di t khuẩn tốiă uăc a nhóm kháng sinh nàyăđạtăđ c khi Cpeak/MIC kho ng 8-10.  Nhóm beta-lactam: T>MIC là ch số dự báo hi u qu điều trị c a nhiều kháng sinh nhóm beta-lactam. V i penicilin và cephalosporin, T>MIC cần chiếm 40-50% kho ngăcáchăđ aăthuốc. V i carbapenem, tác d ng kìm khuẩn và tác d ng di t khuẩn gầnăđạt tốiăđaăkhiăT>MICălần l t là 20% và 40%.  Nhóm fluoroquinolon: Ch số PK/PD liên quan v i hi u qu c a fluoroquinolon là AUC0-24/MIC.ă Đ l n c a ch số nàyă để tạo ra hi u qu kìm khuẩn trên mô hình nhiễm khuẩn trênă đ ng vật là từ 25-50,ă thayă đ iă đối v i các ch ng gây b nhăth ng gặp. Trên lâm sàng, giá trị AUC0-24/MIC c a kháng sinh nhóm quinolon 36 cho dự báo hi u qu điều trị tốt khác bi t giữa các nghiên c uăvàăth ng trên 100-125 đối v i các nhiễm khuẩn Gram-âmăvàătrênă30ăđối v i vi khuẩn Gram-d ơng.ăĐ ng th i ch số Cpeak/MIC từ 8-10ăcũngădự báo hi u qu điều trị tốt v i nhóm kháng sinh này. b) ng dụng chỉ số PK/PD để thiết kế chế độ liều điều trị  Từ những khuyếnă cáoă trên,ă ng iă taă đề xu t các m c liều dùng cho c các khángăsinhăcũăvàăm i,ăđặc bi t có ích v i các ch ngăđề kháng, khi các m c liều thông th ng không có hi u qu .ă Để tốiă uă hóaă điều trị,ă tĕngă kh nĕngă đạt ch số PK/PD khuyến cáo, trong m t số tr ng h p, ph iăthayă đ i chế đ liều c a kháng sinh và sự thayăđ iănàyăđ c áp d ng ch yếu cho nhữngătr ng h p sau:  Ng i b nh cóăthayăđ i thông số d căđ ng học c a kháng sinh (ng i b nh khoaăđiều trị tích cực, ng i b nh bỏng nặng, béo phì, tiểuăđ ng, ng i b nh suy gan, suy thận,ăng i già, trẻ sơăsinhăvàătrẻ nhỏ...).ăĐâyălàănhữngătr ng h păcóăthayăđ iăd c đ ng học (PK) dẫnăđếnăthayăđ i n ngăđ thuốc trong máu. Lúc này vi c hi u ch nh liều c a thuốc sẽ đ c tính toán dựa vào các công th c hi u ch nh theo thông số d căđ ng học c a cá thể ng i b nh hoặc dựaăvàoăd căđ ng học quần thể và cầnăgiámăsátăđiều trị thông qua theo dõi n ngăđ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring – TDM).  Ng i b nh mắc các b nh lý nhiễm khuẩn nặng do các ch ng vi khuẩn kháng thuốc: nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn m xanh, viêm ph i b nh vi n do trực khuẩn Gram-âm, nhiễm khuẩn trên ng i b nh có d ng c nhân tạo.... Nhữngătr ng h p này MICătĕngăcaoănênăm c liềuădùngăthôngăth ng không đápă ng hi u qu điều trị,ădoăđóă cầnătĕngăliều. Vi cătĕngăliều nhằmăđạt ch số PK/PD khuyến cáo.  Choăđếnănay,ăcácăph ơngăphápătốiă uăhóaăchế đ liều nhằmăgiaătĕngăhi u qu điều trị c aăkhángăsinh,ăgiaătĕngăkh nĕngăđạtăđ c ch số PK/PDătrongăđiều ki n có gia tĕngătínhăkhángăc aăcácănhómăkhángăsinhăđ c tập trung ch yếu vào hai nhóm kháng sinh beta-lactam và aminoglycosid. c) ng dụng chỉ số PK/PD để ngăn ngừa kháng thuốc  Để ngĕnăngừaăđ t biến kháng thuốc quan trọngălàăđ m b o n ngăđ thuốc trong máu phù h păđể cóăđ căCpeak/MICăvàăAUC/MICănh ămongămuốn. Các nghiên c u cho th y các giá trị PK/PD cầnăđạtăđ căđể ngĕnăngừa ch ngăđ t biếnăth ngăcaoăhơnă giá trị để đạt hi u qu điều trị.  Về AUC/MIC:  Khi nghiên c u ch số AUC/MIC c a kháng sinh nhóm quinolon, m t số nghiên c u ch ra rằng có thể hạn chế kháng thuốc bằngă cáchătĕngăch số này: ch số AUC/MICăđạt giá trị 100ăđ để ngĕnăchặnăđ t biến kháng thuốc, trong khi nếu ch số này từ 25-100ăthìăđ c coi là nằm trong cửa s chọn lọc kháng thuốc. Tuy nhiên, m t nghiên c u in vitro khác cho th y AUC/MIC là 52 sẽ làmăgiaătĕngăch ng kháng, trong khi ch số nàyăđạt giá trị 157 thì không th y xu t hi n ch ng kháng.  M t số nghiên c u in vitro cũngăch ng minh liều th p kéo dài c a vancomycin v i AUC/MIC < 250 có liên quanăđến sự phát triểnăđề kháng c a các ch ng S. aureus nhómăIIăkhôngăcóăgenăđiều hòa agr, tuy nhiên liều 750mg hoặcă1găt ơngă ng v i tỷ số 37 AUC/MIC là 382 hoặc 510 không cho th y sự thayăđ i trong tính kháng c a ch ng t cầu này. Dữ li uănàyăcũngăch ra kh nĕngătạo ch ngăđ t biến do dùng liều th p kéo dài vancomycin.  Tuy nhiên giá trị AUC/MICăđể ngĕnăngừa ch ngăkhángăch aăthống nh t giữa các nghiên c u và cần thêm các nghiên c uălâmăsàngăđể khẳngăđịnh giá trị này.  Về Cpeak/MIC:  M t số nghiên c u in vitro cho th y ch số Cpeak/MICă <ă 8ă đối v i các quinolonăđ c coi là m t yếu tố nguyăcơăgâyăphátătriển các ch ng vi khuẩn Gram-âm kháng kháng sinh còn khi Cpeak/MIC >10 lại có kh nĕngă c chế quần thể đ t biến kháng thuốcăvàăngĕnăngừa tử vong do phát triển ch ng khángătrongăđiều trị.  Các nghiên c u in vitro v iă enoxacină vàă netilmicină cũngă choă th y nếu Cpeak/MIC < 8 có kh nĕngălàmătĕngăsố ch ng vi khuẩnăđ t biến kháng thuốc.  Nh ăvậy, các nghiên c uăđưăchoăth y Cpeak/MIC thực sự cóăvaiătròătácăđ ng đến kháng thuốc trong li uătrìnhăđiều trị. Tuy nhiên, giá trị tốiă uăc a ch số này r t khác bi t giữa các nhóm kháng sinh và tuỳ thu c vào từng cặp kháng sinh – vi khuẩn. Do vậy, cần thêm các nghiên c uăđể làm rõ mối liên quan c aăcácăcơăchế kháng khác nhau v i các thông số đ ng học c a thuốcăđể áp d ng tốiă uăcácămôăhìnhăd c lực học trong lĩnhăvực này. 38 CÁC NGUYÊN T C S D NG KHÁNG SINH 1. LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG  Lựa chọn thuốc kháng sinh ph thu c hai yếu tố: ng i b nh và vi khuẩn gây b nh. Yếu tố liên quan đến ng i b nh cần xem xét bao g m: l a tu i, tiền sử dị ng thuốc, ch că nĕngă gană - thận, tình trạng suy gi m miễn dịch, m că đ nặng c a b nh, b nh mắcăkèm,ăcơăđịa dị ng…ăNếu là ph nữ: cầnăl uăỦăđốiăt ng ph nữ cóăthai,ăđangă choă conă búă để cân nhắc l i ích/nguyă cơ.ă Về vi khuẩn: loại vi khuẩn,ă đ nhạy c m v i kháng sinh c a vi khuẩn. Cần cập nhậtătìnhăhìnhăkhángăkhángăsinhăđể có lựa chọn phù h p. Cầnăl uă Ủă cácăbi n pháp phối h păđể làm gi m mậtăđ vi khuẩnăvàătĕngăn ngăđ kháng sinh tại nhiễm khuẩnănh ălàm sạch m , dẫnăl u,ăloại bỏ t ch c hoại tử…ăkhiă cần.  Chínhăsáchăkêăđơnăkhángăsinhănhằm gi m tỷ l phát sinh vi khuẩn kháng thuốc vàăđạtăđ c tính kinh tế h pălỦătrongăđiều trị. V i những kháng sinh m i, ph r ng, ch định sẽ ph i hạn chế cho nhữngătr ng h p có bằng ch ngălàăcácăkhángăsinhăđangădùngă đưăbị kháng.  Liều dùng c a kháng sinh ph thu c nhiều yếu tố: tu i ng i b nh, cân nặng, ch cănĕngăgană- thận, m căđ nặng c a b nh.ăDoăđặcăđiểm khác bi t về d căđ ng học, liềuăl ng cho trẻ em,ăđặc bi t là trẻ sơăsinhăvàănhũănhiăcóăh ng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liềuăl ng trong các tài li uăh ng dẫn ch là g iă Ủăbanăđầu. Không có liều chuẩnăchoăcácătr ng h p nhiễm khuẩn nặng.ăKêăđơnăkhôngăđ liều sẽ dẫnăđến th t bạiăđiều trị vàătĕngătỷ l vi khuẩn kháng thuốc.ăNg c lại, v i nhữngăkhángăsinhăcóăđ c tính cao, phạmă viă điều trị hẹp (ví d : các aminoglycosid, polypeptide), ph i b oă đ m n ngăđ thuốc trong máu theo khuyếnăcáoăđể tránhăđ c tính, do vậy, vi c giám sát n ng đ thuốcătrongămáuănênăđ c triển khai. 2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG  Kháng sinh dự phòng (KSDP) là vi c sử d ngă khángă sinhă tr nhiễm khuẩn nhằm m căđíchăngĕnăngừa hi năt ng này. c khi x y ra  KSDP nhằm gi m tần su t nhiễm khuẩn tại vị trí hoặcăcơăquanăđ c phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị tríăcáchăxaănơiăđ c phẫu thuật [10]. a) Chỉ định sử dụng KSDP (Phụ lục 2, 3)  Phẫu thuậtăđ c chia làm bốn loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn (theo ph l c…).ă  KSDPăđ nhiễm. c ch định cho t t c các can thi p phẫu thuật thu c phẫu thuật sạch -  Trong phẫu thuật sạch, li u pháp kháng sinh dự phòng nên áp d ng v i m t số can thi p ngoại khoa nặng, có thể nhăh ng t i sự sống còn và/hoặc ch cănĕngăsống (phẫu thuật ch nh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa). 39  Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn:ă khángă sinhă đóngă vaiă tròă trị li u. KSDP khôngăngĕnăngừa nhiễm khuẩnămàăngĕnăngừa nhiễm khuẩnăđưăx y ra không phát triển. b) Lựa chọn kháng sinh dự phòng  Kháng sinh có ph tác d ng phù h p v i các ch ng vi khuẩnăchínhăth ng gây nhiễm khuẩn tại vết m cũngănh ătìnhătrạng kháng thuốc tạiăđịaăph ơng,ăđặc bi t trong từng b nh vi n.  Kháng sinh ít hoặc không gây tác d ng ph hay các ph n ng có hại,ăđ c tính c a thuốc càng ít càng tốt. Không sử d ngăcácăkhángăsinhăcóănguyăcơăgâyăđ c không dự đoánăđ c và có m căđ gâyăđ c nặng không ph thu c liều (Ví d : kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây gi m bạch cầu miễn dịch dị ng, h i ch ng Lyell).  Kháng sinh khôngăt ơngătácăv i các thuốcădùngăđể gây mê (Ví d polymyxin, aminosid).  Kháng sinh ít có kh nĕngăchọn lọc vi khuẩnăđề khángăkhángăsinhăvàăthayăđ i h vi khuẩnăth ng trú.  Kh nĕngăkhuếch tán c a kháng sinh trong mô tế bào ph iăchoăphépăđạt n ng đ thuốc caoăhơnăn ng đ kháng khuẩn tối thiểu c a vi khuẩn gây nhiễm.  Li u pháp kháng sinh dự phòng có chi phí h p lý, th păhơnăchiăphíăkhángăsinhă trị li u lâm sàng. c) Liều kháng sinh dự phòng LiềuăKSDPăt ơngăđ ơngăliềuăđiều trị mạnh nh t c aăkhángăsinhăđó (Ph l c 2). d) Đ ờng dùng thuốc  Đ ngă tĩnhă mạch:ă Th ngă đ c lựa chọnă doă nhanhă đạt n ngă đ thuốc trong máu và mô tế bào.  Đ ng tiêm bắp: có thể sử d ngănh ngăkhôngăđ m b o về tốcăđ h p thu c a thuốc và không năđịnh.  Đ ng uống: Ch dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trựcătràng,ăđại tràng.  Đ ng tại ch : Hi u qu thayăđ i theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay kh p, sử d ng ch tăxiămĕngătẩm kháng sinh). e) Thời gian dùng thuốc  Th i gian sử d ng kháng sinh dự phòngănênătrongăvòngă60ăphútătr c khi tiến hành phẫu thuật và gần th iăđiểm rạch da.  Cephalosporinsă tiêmă tĩnhă mạch trong 3 - 5ă phútă ngayă tr c th thuậtă vàă đạt n ngăđ cần thiết da sau vài phút.  Vancomycin và ciprofloxacin cần ph iăđ cădùngătr c M T GI và HOÀN THÀNH vi c truyềnătr c khi bắtăđầu rạch da.  Clindamycin cầnăđ c truyềnăxongătr c 10 - 20 phút.  Gentamycin cầnăđ c dùng m t liều duy nh tă5ămg/kgăđể tốiăđaăhóaăsự th m vào mô và gi m thiểuăđ c tính. Nếu ng i b nh lọc máu hoặc ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg. 40  Đối v i phẫu thuật m l y thai, KSDP có thể dùngătr c khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốnăđể gi m biến ch ng nhiễm khuẩn mẹ.  B sung liều trong th i gian phẫu thuật:  Trong phẫu thuậtătimăkéoădàiăhơnă4ăgi , cần b sung thêm m t liều kháng sinh.  Trongă tr ng h p m t máu v i thể tích trên 1500ml ng i l n, và trên 25ml/kg trẻ em, nên b sung liều KSDP sau khi b sung dịch thay thế. g) L u ý khi sử dụng KSDP  Khôngădùngăkhángăsinhăđể dự phòng cho các nhiễm khuẩnăliênăquanăđếnăchĕmă sóc sau m và những nhiễm khuẩn x y ra trong lúc m .  Nguyăcơăkhiăsử d ng KSDP:  Dị ng thuốc.  Sốc ph n v .  Tiêu ch y do kháng sinh.  Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile.  Vi khuẩnăđề kháng kháng sinh.  Lây truyền vi khuẩnăđaăkháng. 3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM  Điều trị kháng sinh theo kinh nghi m khi ch a có bằng ch ng về vi khuẩn học doăkhôngăcóăđiều ki n nuôi c y vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể l yăđ c b nh phẩm), hoặcăkhiăđưănuôiăc y mà không phát hi năđ cănh ngăcóăbằng ch ng lâm sàng rõ r t về nhiễm khuẩn.  Phácăđ sử d ng kháng sinh theo kinh nghi m là lựa chọn kháng sinh có ph hẹp nh t gần v i hầu hết các tác nhân gây b nh hoặc v i các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.  Kháng sinh ph i có kh nĕngă đếnă đ c vị trí nhiễm khuẩn v i n ngă đ hi u qu nh ngăkhôngăgâyăđ c.  Tr c khi bắtăđầuăđiều trị, cố gắng l y mẫu b nh phẩmăđể phân lập vi khuẩn trong nhữngătr ng h p có thể để điều ch nh lại kháng sinh phù h păhơn.  Nên áp d ng mọi bi n pháp phát hi n nhanh vi khuẩn khi có thể (Xem Ch ơng II. Đại c ơng về vi khuẩn học)ăđể cóăđ căcơăs đúngăđắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.  Nếu không có bằng ch ng về vi khuẩn sau 48 gi điều trị, cầnăđánhăgiáălại lâm sàngătr c khi quyếtăđịnh tiếp t c sử d ng kháng sinh.  Cầnăth ng xuyên cập nhật tình hình dịch tễ vàăđ nhạy c m c a vi khuẩn tại địaăph ơngăđể lựa chọnăđ c kháng sinh phù h p. 4. SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC  Nếu có bằng ch ng rõ ràng về vi khuẩn và kết qu c aăkhángăsinhăđ , kháng sinhăđ c lựa chọn là kháng sinh có hi u qu cao nh t v iăđ c tính th p nh t và có ph tác d ng hẹp nh t gần v i các tác nhân gây b nhăđ c phát hi n. 41  uătiênăsử d ngăkhángăsinhăđơnăđ c.  Phối h p kháng sinh ch cần thiết nếu:  Ch ng minh có nhiễmăđ ng th i nhiều loại vi khuẩn nên cần phối h p m iăđ ph tác d ngă(đặc bi t nhữngătr ng h p nghi ng có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn n i bào).  Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối h păđể tĕngăthêmătácăd ng.  Hoặcăkhiăđiều trị kéo dài, cần phối h păđể gi mănguyăcơăkhángăthuốc (ví d : điều trị lao,ăHIV…). 5. LỰA CHỌN ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC  Đ ng uốngălàăđ ngădùngăđ că uătiênăvìătínhăti n d ng, an toàn và giá thành rẻ. Cầnăl uăỦălựa chọn kháng sinh có sinh kh d ng cao và ít bị nhăh ng b i th căĕnă (B ng I.8).  Sinh kh d ng từ 50% tr lên là tốt, từ 80% tr lênăđ c coi là h păthuăđ ng uốngăt ơngătự đ ng tiêm. Nhữngătr ng h p này ch nênădùngăđ ng tiêm khi không thể uốngăđ c. Vi c chọn kháng sinh mà kh nĕngăh p thu ít bị nhăh ng b i th căĕnă sẽ b oăđ măđ c sự tuân th điều trị c a ng i b nh tốtăhơnăvàăkh nĕngăđiều trị thành côngăcaoăhơn.  Đ ng tiêm ch đ c dùng trong nhữngătr ng h p sau:  Khi kh nĕngăh păthuăquaăđ ng tiêu hoá bị nhăh ng (do b nhălỦăd ng tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…).  Khi cần n ngăđ kháng sinh trong máu cao,ăkhóăđạtăđ c bằngăđ ng uống:ăđiều trị nhiễm khuẩn các t ch c khó th m thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm x ơngăkh p nặng…),ănhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyểnăngayăsangăđ ng uống khi có thể. B ng I.2. Sinh kh dụng của một số kháng sinh đư ng uống Kháng sinh Sinh kh d ng (%) Ampicilin Amoxicilin 40 90 Lincomycin Clindamycin 30 90 Erythromycin Azithromycin 50 40 Tetracyclin Doxycyclin 50 90 Pefloxacin Ofloxacin 90 80 Ghi chú:: Giảm hấp thu nh h ng c a th c ăn đ n h p thu           : Không ảnh h ởng hoặc ảnh h ởng không đáng kể 42 6. ĐỘ DÀI ĐỢT ĐIỀU TRỊ  Đ dài đ t điều trị ph thu c vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và s căđề kháng c a ng i b nh.ăCácătr ng h p nhiễm khuẩn nhẹ vàătrungăbìnhăth ng đạt kết qu sau 7 - 10ăngàyănh ngănhữngătr ng h p nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn những t ch c mà kháng sinh khó thâm nhậpă (màngă tim,ă màngă nưo,ă x ơng-kh p…),ă b nhălao…ăthìăđ tăđiều trị kéo dài hơnănhiều. Tuy nhiên, m t số b nh nhiễm khuẩn ch cần m tă đ t ngắnă nh ă nhiễm khuẩn tiết ni u - sinh d că ch aă biến ch ng (kho ng 3 ngày, thậm chí m t liều duy nh t).  Sự xu t hi n nhiều kháng sinh có th i gian bán th iăkéoădàiăđưăchoăphépăgi m đ căđángăkể số lần dùng thuốcătrongăđ tăđiều trị, làm dễ dàngăhơnăchoăvi c tuân th điều trị c a ng i b nh; ví d : dùng azithromycin ch cần m tăđ t 3 – 5 ngày, thậm chí m t liều duy nh t.  Khôngănênăđiều trị kéoădàiăđể tránh kháng thuốc,ătĕngătỷ l xu t hi n tác d ng không mong muốnăvàătĕngăchiăphíăđiều trị. 7. LƯU Ý TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ ĐỘC TÍNH KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH  T t c cácăkhángăsinhăđều có thể gây ra tác d ng không mong muốn (ADR), do đóăcần cân nhắcănguyăcơ/l iăíchătr c khi quyếtăđịnhăkêăđơn.ăMặc dù đaăsố tr ng h p ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốcănh ngănhiềuătr ng h p hậu qu r t trầm trọng, ví d khi gặp h i ch ng Stevens - Johnson,ăLyell…ăADRănghiêmătrọng có thể dẫn t i tử vong ngay là sốc ph n v . Các loại ph n ng quá mẫnă th ngă liênă quană đến tiền sử dùng kháng sinh ng i b nh,ă doă đóă ph i khai thác tiền sử dị ng, tiền sử dùng thuốc ng i b nh tr căkhiăkêăđơnăvàăph i luôn sẵnăsàngăcácăph ơngăti n chống sốc khi sử d ng kháng sinh.  Gan và thận là hai cơăquanăchínhăth i trừ thuốc,ădoăđóăsự suy gi m ch cănĕngă nhữngăcơăquanănàyădẫnăđến gi m kh nĕngăth i trừ kháng sinh, kéo dài th iăgianăl uăc a thuốcătrongăcơăthể,ălàmătĕngăn ngăđ dẫnăđếnătĕngăđ cătính.ăDoăđóăph i thận trọng khi kêăđơnăkhángăsinhăchoăng i cao tu i,ăng i suy gi m ch cănĕngăgană- thận vì tỷ l gặp ADRăvàăđ cătínhăcaoăhơnăng iăbìnhăth ng.  Vị trí bài xu t chính ch nơiăkhángăsinhăđiăquaă dạng còn hoạt tính. Từ B ng I.9 cho th y hai kháng sinh có thể cùng m tă nhómă nh ngă đặcă tínhă d că đ ng học không giốngănhau.ăĐặcăđiểm này giúp cho vi c lựa chọnăkhángăsinhătheoăcơăđịaăng i b nh.  Cần hi u ch nh lại liềuăl ng và/hoặc kho ngăcáchăđ aăthuốc theo ch cănĕngă gan - thậnăđể tránhătĕngăn ngăđ quá m c cho phép v i nhữngăkhángăsinhăcóăđ c tính cao trên gan và/hoặc thận.  V i ng i b nh suy thận, ph iă đánhă giáă ch că nĕngă thậnă theoă đ thanh th i creatinin và m c liềuă t ơngă ng sẽ đ c ghi m c “Liều dùng cho ng ời bệnh suy thận”. 43  V i ng i b nh suy gan, không có thông số hi u ch nhănh ăv i ng i b nh suy thận mà ph iătuânătheoăh ng dẫn c a nhà s n xu t,ăth ngălàăcĕnăc vào m căđ suy gan theo phân loại Child-Pugh. B ng I.3. Cơ quan bài xu t chính của một số kháng sinh Kháng sinh V trí bài xu t chính Cefotaxim Cefoperazol Thận Gan Lincomycin Clindamycin Gan Gan Erythromycin Azithromycin Gan Gan Tetracyclin Doxycyclin Thận Gan Pefloxacin Ofloxacin Gan Thận Những n i dung chính trong các nguyên tắcătrênăđ MINDME (B ng I.10). c tóm tắt thành nguyên tắc B ng I.10. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh M Microbiology guides wherever possible Theo chỉ dẫn vi khuẩn học b t kỳ khi nào có thể I Indication should be evidence-based Chỉ định ph i căn cứ trên bằng chứng N Narrowest spectrum required Lựa chọn ph hẹp nh t cần thiết D Dosage appropriate to the site and type of infection Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn M Minimum duration of therapy Th i gian điều trị tối thiểu cho hiệu qu E Ensure monotherapy in most situation B o đ m đơn trị liệu trong hầu hết các trư ng hợp KẾT LUẬN Để điều trị thành công nhiễm khuẩn ph thu c nhiều yếu tố, bao g m tình trạng b nh lý, vị trí nhiễm khuẩn và s căđề kháng c aăng i b nh. Các kiến th c về phân loại kháng sinh, về PK/PD sẽ giúp cho vi c lựa chọnăkhángăsinhăvàăxácăđịnh lại chế đ liều tốiă uăchoătừngănhómăkhángăsinh,ălàăcơăs để thực hi n các nguyên tắc sử d ng kháng sinh h pălỦ.ăĐâyăcũngălàănhững n i dung quan trọngăđối v i m i thầy thuốcăđể b oăđ m hi u qu - an toàn - kinh tế và gi m tỷ l khángăkhángăsinhătrongăđiều trị. 44 TÀI LI U THAM KH O 1. Antibiotic Expert Group (2010), Principles of antimicrobial use, in: Therapeutic Guidelines: Antibiotic, Melbourne (pp. 1 – 28). 2. Andes D., Craig W. A. (2002), Animal model pharmacokinetics and pharmacodynamics: A critical review. Int J Antimicrob Agents,19(4): pp 261-268. 3. Bergman S. J., et al.(2007), Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects of antibiotic use in high-risk populations, Infect Dis Clin North Am, pp 821-846. 4. Bennett P. N., Brown M. J. (2003), Antibacterial drugs, Churchil Livingstone 5. British National Formulary 64th (2012), Chapter 5. Infection – Antibacterial Drugs, Royal Pharmaceutical Society. 6. Goodman and Gilman's Pharmacology (2011), General Principles of Antimicrobial Therapy, The McGraw-Hill Companies. 7. Jacobs M. R.(2001), Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters, Clin Microbiol Infect, 7(11) 589-596. 8. Lampiris H.W, Maddix D.S (2009), Clinical Use of Antimicrobial Agents, in:Basic and Clinical Pharmacology (Bertram G. K. Masters S. B., Trevor A.J.), The McGraw-Hill Companies. 9. Nightingale C.H, et al.(2007), Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice, Informa healthcare, New York. 10. Eugénie Bergogne-Bérézin Pierre Dellamonica; (2004), Antibiothérapie en practique clinique. 11. Network Scottish Intercollegiate Guidelines, Antibiotic prophylaxis in surgery. 2014 45 Ch Đ IC Đ IC ng 2 NG V VI KHU N H C NG V VI KHU N H C Thế gi i sinh vật bao g mă đ ng vật, thực vật và sinh vậtă đơnă bàoă (protista);ă vìă kíchăth c nhỏ bé c aăchúngănênăng iătaăth ng gọi chung là vi sinh vật. Dựa vào c u tạoăchúngăđ c chia thành hai loại: vi sinh vật bậc cao và vi sinh vật bậc th p. Vi sinh vật bậc cao là những tế bào có nhân thật (Eucaryota, giống tế bàoăđ ng hoặc thực vật) bao g m nấm và động vật nguyên sinh. Vi sinh vật bậc th p trái lại, có tiền nhân (Procaryota, không có màng nhân) bao g m vi khuẩn và t o lam (không gây b nh). Virus là vi sinh vật nhỏ hơnăvàăc u tạoăđơnăsơăhơnănữa - t c không ph i là tế bào mà ch là những hạt có ch cănĕngăsống - nhân lên (sinh s n) khi trong những tế bào sống. Bài này ch gi i thi u về vi khuẩn. 1. KHÁI QUÁT VỀ VI KHUẨN a) Độ lớn: r t nhỏ (đ ngăkínhăthânăth ng từ 0,5ăđến 1m và chiều dài từ 2ăđến 5m);ăđơnăvị tínhăđ l n c a vi khuẩn là micromet, viết tắt là m (10-6 m hay 10-3 mm). b) Hình thể: có ba loại hình thể chính là hình cầu (gọi là cầu khuẩn; ví d : t cầu, liên cầu, phế cầu, lậu cầu, não mô cầu…),ăhìnhăống (gọi là trực khuẩn; ví d E. coli, m xanh, than, uốnă ván…)ă vàă hìnhă congă mềm mại xoắn lò xo (gọi là xoắn khuẩn; ví d giangămai…).ăNgoàiăra,ăcóăm t số hình dạngăkhácănh :ătrực khuẩn ngắn gọi là cầu trực khuẩnănh ăviăkhuẩn dịch hạch hoặc trực khuẩn cong c ngăhìnhăhelixănh ăHelicobacter pylori hay hình d u phẩyănh ăviăkhuẩn t . c) Tính chất bắt màu: vì vi khuẩn r t nhỏ nên ph i nhu m cho chúng có màu rực rỡ m i có thể phát hi năđ c hình thể c aăchúngăd i kính hiểnăviăphóngăđại 1000 lần.  Nhu măGram:ălàăph ơngăphápănhu m quan trọng,ăđ c áp d ng cho phần l n các loại vi khuẩn và h tr đắc lực cho vi c chẩnă đoánă và điều trị s m b nh nhiễm khuẩn. Nhu m Gram vừa giúp ta nhậnăđịnhăđ c hình dạng c a vi khuẩn, vừa phân bi t đ c nó là Gram-d ơngăhayăGram-âm; từ đóătaăcóăh ng chọn kháng sinh thích h păđể di t vi khuẩn nghi ng là tác nhân gây b nh. Ví d , nếu tác nhân gây b nh nghi ng là vi khuẩn Gram-d ơngă thìă nênă chọn những kháng sinh có ph tác d ng chọn lọc trên Gram-d ơngănhiềuăhơnănh ăpenicilinăGăhoặc cephalosporin thế h 1;ăng c lại nếu vi khuẩn gây b nh nghi ng là trực khuẩn Gram-âm thì nên chọn amoxicilin hay cephalosporin thế h 3 hoặc nhóm aminosid. Sự khác bi tăcơăb n giữa vi khuẩn Gramd ơngăvàăGram-âm là c u trúc vách c a tế bào (cell wall).  Nhu m Ziehl-Neelsenă làă ph ơngă phápă nhu m dành riêng cho các vi khuẩn kháng c n và acid (do vách có ch a nhiềuă lipidă vàă acidă mycolic)ă nh ă viă khuẩn lao, phong. 46 ng d) Tính chất chuyển hóa: dựa vào nhu cầu oxy tự do cho quá trình chuyển hóa, i ta chia vi khuẩn thành các loại sau:  Hiếu khí bắt bu c (obligate aerobe): có oxy m i phát triển tốt, ví d trực khuẩn m xanh, phẩy khuẩn t …  Kị khí bắt bu c (obligate anaerobe): ch phát triểnăđ cătrongăđiều ki n hoàn toàn hoặc gầnănh ăhoànătoànăkhôngăcóăoxy;ăthậm chí gặp oxy tự do là chết, ví d trực khuẩn uốn ván, hoạiăth ăsinhăhơi,ăBacteroides…  Hiếu kị khí tùy ti n (facultative anaerobe): phát triểnăđ c c khi có hay không có oxy, ví d các trực khuẩnăđ ng ru t (E. coli,ăth ơngăhàn,ălỵ…) t cầu, liên cầu…  Vi hiếu khí (microaerophile): cần m tăl ng nhỏ O2 và nhiều CO2 hơn,ăvíăd lậu cầu, phế cầu, trực khuẩn Haemophilus influenzae… 2. CẤU TẠO TẾ BÀO VI KHUẨN Hình I.3. Sơ đ c u tạo tế bào vi khuẩn  Bốn thành phần c u tạo quan trọng từ ngoài vào trong c a tế bào vi khuẩn là:  Vách (cell wall): b khung murein c a vách là do peptidoglycan tạo thành. vi khuẩn Gram-d ơngă b khung này g m nhiều l p peptidoglycan xếp lên nhau; Gram-âm ch là m t l păpeptidoglycanănh ngălạiăđ c m t màng ngoài có c u tạo ph c tạp bao bọc. Vách có nhi m v : tạo hình dạng và b o v cơăhọc cho tế bào và tham gia vào quá trình sinh s n (nhân lên) c a tế bào.  Màngăbàoăt ơngă(plasmaămembrane)ăcóăch cănĕngăthẩm th u chọn lọc.  Bàoăt ơngăv i r t nhiềuăribosomeălàănơiăsinhăt ng h p protein - các enzym và thành tố thiết yếu cho quáătrìnhăsinhătr ng và phát triển c a tế bào.  Acid nucleic g m nhiễm sắc thể - vùng nhân (ADN) và các phân tử ADN ngoài nhân (plasmid); ADN ch a mật mã di truyềnă(gen)ăquiăđịnhăcácăđặc tính c a tế bào. Plasmid có thể tự truyềnăđ c các gen c a nó từ tế bào này sang tế bàoăkhác.ăĐángă 47 l uă Ủălà:ă trênănhiễm sắc thể và plasmid có thể t n tại transposons - “genănh y”ă (đoạn ADN có thể nh y từ nhiễm sắc thể vàoăplasmidăvàăng c lại hoặc từ plasmid này sang plasmid khác).  Bốn thành phần c u tạoăcơăb nănêuătrênăcũng chính là bốn vị tríătácăđ ng c a thuốc kháng sinh trên tế bào vi khuẩn. 3. HỆ VI KHUẨN Ở CƠ THỂ NGƯỜI BÌNH THƯỜNG a) Vi hệ bình th ờng ở ng ời  Khái ni m:  Những quần thể vi sinh vậtăc ătrúătrênădaăvàăniêmămạc các hốc tự nhiên c aăcơă thể ng i gọi là vi h bìnhă th ng (normal microflora – normal microbiota). Hầu hết những quần thể vi sinh vậtăđóălàăviăkhuẩnănênăng i ta còn gọi chúng là h vi khuẩn bìnhăth ng (normal bacteriaflora).  Trên da và niêm mạc các hốc tự nhiên - khoang r ng có tiếp xúc v i môi tr ng bên ngoài c aăcơăthể nh ămi ng,ămũi,ăhọng,ăâmăđạo,ă…ăluônăcóăr t nhiều vi sinh vậtă c ă trú;ă nóă baoă g m: những vi sinh vật có mặtă th ng xuyên (resident) tạiă đóă vàă những vi sinh vật ch có mặt thoáng qua (transient). M t số phần c aăcơăthể nh ămáu,ă dịch não t y,ăcácămô,ăcácăcơăquanăn i tạng do c u trúc và hàng rào miễn dịch, điều ki năbìnhăth ng hoàn toàn không có vi sinh vật.  Số l ng: tùy từng vị tríătrênăcơăthể mà số l khác nhau (Hình I.4). ng và ch ng loại vi sinh vật có  Số l ng các loài và số l ng cá thể c a từng loài vi khuẩn thu c vi h bình th ng tại m iăđịaăđiểmăth ngăđưăkhôngăđ c nhìn nhậnăđúng.ăTrongăthực tế, ví d da có t i 106/cm2; trong khoang mi ng có t i 109/mlă n c bọt; đại tràng có t i 1011/gam phân khô và trong dịchăâmăđạo có t i 107/ml dịch. Số l ng vi khuẩn trong tá tràng (duodenum) và h ngătràngă(jejunum)ăcóăítăhơn,ăch kho ng <104/ml và ch yếu là Streptococcus và Lactobacteria.  Về số l ng vi khuẩn kị khí so v i vi khuẩn hiếu khí: ch nào vi khuẩn kị khí cũngănhiều hơn.ăVíăd , t l vi khuẩn kị khí/vi khuẩn hiếu khí là 10/1 da, b phận sinh d că(ngoài),ăâmăđạo,ăđ ng tiểuăd i; là 30/1 niêm mạc mi ng và 100-1000/1 đại tràng.  Trong cu c sống chung, các loài vi khuẩn hiếu khí sử d ng oxy tạo ra môi tr ng vi khí hậu thuận l i cho các vi khuẩn kị khí; vi khuẩn kị khí phát triển lại cung c p cho vi khuẩn hiếu khí những s n phẩm chuyển hóa cần thiết, tạo ra sự hi păđ ng vi sinh (microbial synergism). Bằng nhiềuăcơăchế khácănhau,ătrongăđiều ki năbìnhăth ng các quần thể vi sinh vật sinh sống và phát triển trạng thái cân bằng sinh học tạiănơiăc ă trú (Hình I.4). 48 Hình I.4. Vi hệ bình thư ng cơ thể ngư i b) Vai trò c a vi hệ bình th ờng  Những vi sinh vậtăluônăc ătrúătrênăbề mặt c aăcơăthể là những vi sinh vật h i sinh (commensal), chúng không hẳn có l iăvàăcũngăkhôngăhẳn có hại. Chúng sinh s n nhiều hay ít ph thu c vào nhiều yếu tố sinhălíăkhácănhauănh ănhi tăđ ,ăđ ẩm và m t số ch tă dinhă d ỡng hay c chế nh tă định. Cho sự sống c aăcơăthể thì không quan trọng, nh ng m t số vùng c aăcơăthể thì vi h bìnhăth ngăđóngăvaiătròănh tăđịnh trong vi c giữ thĕngăbằng cho s c khỏe và ch cănĕngăbìnhăth ng c aăcơăthể.  trongăđ ng ru t, các thành viên c a vi h sinh t ng h p vitamin K và h tr cho vi c h p thu th căĕn.ăTrên niêm mạc và da, các vi sinh vậtăc ătrúăth ng xuyên có tác d ngăngĕnăc n sự t n tại và xâm l n c a vi sinh vật gây b nh, có thể doăcơăchế “cạnh tranh sinh học”. 49  b tă kìă nơiă c ă trúă nàoă cũngă t n tại những vi sinh vật có thể gây b nh (facultative pathogen)ă khiă cóă cơă h i,ă đóă làă khiă môiă tr ngă thayă đ i hoặc do bị ch n th ơngăvàăchúngăxâmănhậpăđ c vào mô hoặc vào máu. Ví d , liên cầuăc ătrúă họng và đ ng hô h pătrên;ănh ngăkhiăm t số l ng l n vi khuẩn vào máu (do t năth ơngătại ch ) có thể gây b nh viêm n i tâm mạc (endocarditis). Bacteroides làă“c ădân”ă đại tràng thì vô hại,ă nh ngă nếu chúng xâm nhập vào b ng hoặc do ch nă th ơngă chúngă cùng các vi khuẩn khác xâm nhập vào mô sẽ gây nên những nhiễm khuẩn có m và có thể dẫnăđến nhiễm khuẩn máu.  Nh ă vậy, các vi sinh vật thu c vi h bìnhă th ngă cònă đ c coi là những tác nhân gây b nhăcơăh i (opportunistic pathogens). CầnăchúăỦăđiềuănàyăđể chọn kháng sinh phù h p khi dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật sạch; ví d : từ da, vi khuẩn đ ngăhàngăđầu có thể gây nhiễm khuẩn sau m là t cầu vàng thì ta chọn cephalosporin thế h 1; từ đ ngă tiêuă hóa,ă th ng là do các trực khuẩn Gram-âm (họ Enterobacteriaceae) thì chọn cephalosporin thế h 3.  Đángăl uăỦ:ăm i m t lần điều trị bằng kháng sinh là m t lầnătácăđ ng vào sự cân bằng c a vi h bìnhăth ng: vi khuẩn nhạy c m bị tiêu di t,ăd i áp lực chọn lọc, những vi sinh vậtăđề khángăkhángăsinhă(đangăsử d ng)ăđ c giữ lại, sinh s n mạnh (quá s n) thay thế những vi khuẩnăđưăbị tiêu di t, làm m t cân bằngăchoăđại sinh vật – cơăthể ng i. M t cân bằng trong vi h bìnhăth ngăcũngăcóăthể phát triển thành b nh, ví d rối loạn tiêu hóa sau khi dùng kháng sinh ph r ngăđ ng uống dài ngày hoặcăviêmăđại tràng gi mạc do Clostridium difficile hoặc bị viêmăâmăđạo do n m sau khiăđặt kháng sinh kháng khuẩn dài ngày. Kết luận: ch dùng thuốc kháng khuẩn khi có nhiễm khuẩn do vi khuẩn gây ra và ph i giám sát diễn biến ng i b nhătrongăquáătrìnhăđiều trị bằng kháng sinh (không ch theo dõi hi u qu di t vi khuẩn gây b nh mà còn c những nhăh ng không mong muốn c a thuốc t iăcơăthể và vi h bìnhăth ng)! 50 VAI TRÒ C A VI SINH LÂM SÀNG V I S D NG KHÁNG SINH H P LÝ I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM Nhiễm khuẩn - nhiễm vi sinh vật,ătrongăđóăcóănhiễm khuẩn vẫnăđangălàăb nh hay gặp n căta.ăĐể điều trị b nh nhiễm khuẩn chúng ta hi năđangăcóăr t nhiều s n phẩm thuốc kháng khuẩn (antibacterial antibiotics) trên thị tr ng. Nhằm sử d ng kháng sinh h p lý cho từngăng i b nh bác sỹ điều trị cần biết rõ tác nhân/vi khuẩn gây b nh là gì vàăđ nhạy c m c a chúng v iăkhángăsinhăraăsaoăđể có thể lựa chọnăđ c loại thuốc có tác d ng tốt nh t trên vi khuẩn gây b nh và ít gây tác d ng không mong muốn nh t cho ng i b nhăđó.ă Xét nghi m vi sinh y học ph c v cho chẩnăđoánăvàăđiều trị tại các b nh vi n, gọi là vi sinh lâm sàng. Không những thế, kết qu xét nghi m vi sinh còn giúp ích cho vi c phòng b nh,ăđặc bi t quan trọng là nhiễm khuẩn b nh vi n. Khángăsinhăđiều trị (antibioticătherapy)ălàăđ aăkhángăsinhăvàoăcơăthể nhằm di t vi khuẩn gây b nhătrongăcơăthể; nh ăvậy xu t hi n mối quan h có tác d ng qua lại c a ba yếu tố:ăcơăthể, vi khuẩn và kháng sinh.  Cơăthể (kh nĕngăchốngăđỡ c aăcơăthể; bao g m: h miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào).  Vi khuẩn gây b nh (số l ng,ăđ c lựcăvàăđ  Kháng sinh (ph tác d ng, d ng xâm nhập). c đ ng họcăvàăd c lực học). Điều trị m t ng i b nh bị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thành công hay th t bại đều ph i xem xét c ba yếu tố trên. Ngu n gốc vi sinh vật gây b nh: vi sinh vật bao g mă(theoăđ l n gi m dần):ăđ ng vật nguyên sinh (protozoa) ví d amíp, n m (fungi) ví d Candida albicans, vi khuẩn (bacteria) ví d t cầu, Escherichia coli,ă…ăvàăvirusă(víăd s i, cúm, bại li t,ă…).ă Vi khuẩn gây b nh có thể từ bênăngoài/môiătr ngă(n c,ăđ t/b i, không khí) xâm nhậpăvàoăcơăthể hoặc từ bênătrong/chínhăcơăthể mình,ăđóălàăh vi sinh vậtăbìnhăth ng (normalămicroflora)ătrênăcơăthể ng i (xem bài Đại c ơng về Vi khuẩn học). Xét nghi m vi sinh lâm sàng: xét nghi m vi sinh ph c v chẩnăđoánăb nh nhiễm khuẩn g m có hai ph ơngăpháp:ăchẩnăđoánătrực tiếp (tìm tác nhân/ vi khuẩn gây b nh) và chẩnăđoánăgiánătiếp (tìm kháng thể trong huyếtăthanhăng i b nh). Bài này tập trung gi i thi uăph ơngăphápăchẩnăđoánătrực tiếp. Sau khi nuôi c y phân lậpăvàăxácăđịnh/địnhădanhăđ c vi khuẩn gây b nh, phòng xét nghi m (gọi tắt là Labo) vi sinh sẽ tiến hành tiếp kỹ thuật thử nghi măđ nhạy c m v i kháng sinh (Antibiotic Susceptibility Test) gọi tắtălàăkhángăsinhăđ , nhằmăgiúpăbácăsĩă chọnăđ c thuốc thích h p nh tăchoăđiều trị. 51 II. CHẨN ĐOÁN TRỰC TIẾP 1. L y b nh ph m Tùy từng b nh (có thể là dịch, m ,ămáu,ă…)ănh ngăph iăđ m b o nguyên tắc ba đúng:ăđúngălúc,ăđúngăvị tríăvàăđúngăkỹ thuật vô trùng.  Đúngă lúcă (ch aă dùngă khángă sinh,ă lúcă sốtă cao,ă …)ă vàă đúngă vị tríă để đ m b o trong b nh phẩm có vi khuẩn gây b nh.  Đúngăkỹ thuậtăvôătrùngăđể đ m b o b nh phẩm không bị nhiễm tạp khuẩn, ví d từ da hoặcămôiătr ng làm sai l ch kết qu xét nghi m. L u ý: ph i vận chuyểnăngayăđến Labo vi sinh hoặc c yăngayăvàoămôiătr ng b o qu năhayămôiătr ng nuôi c yăvàăcũngăvận chuyển s m t i phòng xét nghi m, nhằm giữ cho vi khuẩn sống. 2. Qui trình xét nghi m a) Chẩn đoán nhanh  Kinhăđiển: nhu m soi trực tiếp tìm vi khuẩn dựa vào hình thể,ăđ l n và tính ch t bắtă màuăcũngănh ă cáchăsắp xếp c a chúng, bằngăph ơngăphápănhu m Gram cho hầu hết các loại vi khuẩn và nhu m Ziehl-Neelsen cho các vi khuẩn kháng c n và acid, ví d lao. Riêng vi khuẩn t , có thể soiăt ơiăđể phát hi n vi khuẩn dựa vào tính ch t di đ ngăđiển hình c a nó.  Hi năđại: nếuăcóăđiều ki n, có thể áp d ng m t số kỹ thuật m i tìm vi khuẩn, ví d nhu m huỳnh quang tìm vi khuẩn kháng acid - AFB (acid fast bacillus) dựa vào ch t huỳnh quang gắn vào vỏ “sáp”ă hoặc dựaă vàoă đoạnă ADNă đặcă tr ngă nh ă PCRă (Polymerase Chain Reaction).  uăđiểm c aăph ơngăphápănàyălàănhanhăcóăkết qu (sau kho ngă30ăphútăđến 2 gi ) r t hữuăíchăchoălâmăsàng:ăđiều trị kịp th i,ănh ngănh căđiểm là không chính xác.  Nhu măsoiăcóă uăđiểmăv t tr iălàăđơnăgi n, rẻ tiền, dễ áp d ng cho mọi phòng xét nghi mănh ngănh căđiểm là không chính xác, vì nhiều vi khuẩn có hình dạng và tính ch t bắt màu giống nhau và không biếtăđ nhạy c m c a vi khuẩn v i kháng sinh.  Nhu m soi trực tiếp còn có vai trò quan trọngăđối v i Labo vi sinh: giúp lựa chọnămôiătr ng nuôi c y và phân lập thích h păchoăcôngăđoạn xét nghi m tiếp theo.  Kết qu nhu m huỳnh quang hoặcăPCRătuyăchínhăxácăhơnănh ngăđòiăhỏi trang thiết bị hi năđại và sinh phẩm không rẻ tiền. b) Nuôi cấy: gồm hai công đoạn  Nuôi c yătrongămôiătr ng phân lập hoặcătĕngăsinhătùyătừng loại b nh phẩm và vi khuẩn cầnătìmăđể có dòng vi khuẩn thuần nh t.  Xácăđịnh:ăđịnh danh vi khuẩn gây b nh dựaăvàoăcácăđặc tính sinh vật hóa học và kháng nguyên c a nó. c) Kháng sinh đồ Khángăsinhăđ là kỹ thuậtăxácăđịnhăđ nhạy c m c a vi khuẩn v i kháng sinh in vitro. 52 Thực hi nă khángă sinhă đ nhằm hai m că đích:ă địnhă tínhă vàă địnhă l ng m că đ nhạy c m c a vi khuẩn v i kháng sinh, vì thế có hai kỹ thuật dựa trên hai nguyên lý khác nhau. Kỹ thuật khoanh gi y kháng sinh khuếch tán nhằmă định tính: m i khoanh gi y th m m t loại kháng sinh v iăhàmăl ng nh tăđịnh; chúng sẽ tạo ra các vùng c chế có đ ng kính khác nhau sau khi nuôi c y vi khuẩn. Dựaăvàoăđ ng kính c a vùng c chế đoăđ c mà xếp loại S (nhạy c m),ăIă(trungăgian)ăhayăRă(đề kháng). WHO khuyến cáo t t c các Labo vi sinh áp d ng kỹ thuật Kirby-Bauerăđưăđ c chuẩn hóa nhằmăđạt sự đ ng nh t về kỹ thuật và nếuăđ m b o ch tăl ng, kết qu khángăsinhăđ c a các Labo khác nhau (kể c trongăn căvàăn c ngoài) có thể soăsánhăđ c v iănhau,ăđ c t ng h păvàăphânătíchăđể tìmăraăđặcăđiểm và m căđ đề kháng c a m i loài vi khuẩn từng b nh vi n/vùng/ quốc gia giúp ích cho vi c xây dựngăphácăđ điều trị theo kinh nghi m và cho công tác phòng b nh. Kỹ thuậtăphaăloưngăkhángăsinhătrongămôiătr ng lỏng hoặcăđặc nhằmăđịnhăl ng: xácăđịnh n ngăđ kháng sinh tối thiểu c chế đ c sự phát triển c a vi khuẩn (MIC Minimal Inhibitory Concentration) hoặc n ngăđ kháng sinh tối thiểu giết chết vi khuẩn (MBC - Minimal Bactericidal Concentration). uăđiểm c aăph ơngăphápănuôiăc y g m phân lập,ăđịnh danh vi khuẩn và kháng sinhăđ là kết qu chínhăxácănh ngănh căđiểm là cần nhiều th i gian, ví d v i vi khuẩn phát triển nhanh từ m t số b nh phẩm có thể sau 2 ngày có kết qu xét nghi m;ănh ngăv i những vi khuẩn phát triển chậm (ví d lao) hoặc có số l ng ít trong b nh phẩm (ví d máu) hoặc do ng i b nh đưădùngăkhángăsinhăsẽ cần nhiềuăngàyăhơn.ă Cần nhiều th i gian - chậm có kết qu là lý do làm cho bác sỹ điều trị kémă“mặn mà”ăv i viăsinhălâmăsàng,ăkhiăch aăđánhăgiáăđúngăvaiătròăc a xét nghi m này. Tuy kết qu nuôi c y và khángăsinhăđ có thể là chậm v iăchínhăng i b nh y nh ngăđóălàăbằng ch ngăgiúpănhàălâmăsàngătíchălũyăkinhănghi m cho vi căđiều trị những ng i b nh t ơngătự sauăđóăvàăđặc bi tălàănóăcóăỦănghĩaăquanătrọng cho công tác phòng b nh/phòng dịch, nh t là nhiễm khuẩn b nh vi n. III. VAI TRÒ CỦA VI SINH LÂM SÀNG VỚI SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ Kết qu xét nghi m vi sinh giúp: 1. Đi u tr tr c ti p tác nhân gây b nh cho t ng ng i b nh Khi có kết qu xét nghi m về vi khuẩn gây b nhăvàăkhángăsinhăđ , bác sỹ điều trị sẽ chọnăđ c thuốc phù h p nh t cho từngăng i b nh; phù h p nh tănghĩaălà:ăthuốc có tác d ng tốt trên vi khuẩn mà có ít tác d ng không mong muốn nh tăchoăng i b nhăđó.ăă 2. Th ng kê, phân tích k t qu , tìm ra:  Vi khuẩn gây b nh hay gặp từng khoa, b nh vi n,ăđịaăph ơng.  M că đ nhạy c m/đề kháng kháng sinh c a từng loại vi khuẩn b nh vi n,ăđịaăph ơng,ătoànăquốc. từng khoa, 53 Từ kết qu thống kê, phân tích chúng ta có thể đ aă raă phácă đ điều trị kinh nghi măkhiăch aăhoặc không có kết qu xét nghi m vi sinh cho từngăcơăs . 3. Giám sát nhi m khu n b nh vi n  Phát hi n vi sinh vật gây nhiễm khuẩn b nh vi n và m căđ đề kháng kháng sinh c aăchúngăđể có bi n pháp phòng ngừaălâyălanăcũngănh ăsử d ng kháng sinh h p lý (di tăđ c vi khuẩn gây b nh, ít tác d ng ph nh tăchoăng i b nh,ăkhôngălàmăgiaătĕngă vi khuẩnăđề kháng và không gây ra sự đề kháng c a vi khuẩn).  Phát hi n dịch,ăđ ng lây truyền… 4. Cung c p d li u cho phòng b nh Theo dõi vi khuẩn gây b nh truyền nhiễm, kết qu xét nghi m vi sinh còn cung c p dữ li u quan trọng về ngu nălây,ăđ ngălây…ăchoădịch tễ họcăvàăcơăs cho nghiên c u s n xu t vaccin phòng b nh. Nh ăvậy, mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả điều trị cao và giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất l ợng. 54 S Đ KHÁNG KHÁNG SINH C A VI KHU N 1. SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN a) Phân loại đề kháng  Đề kháng gi :  Đề kháng gi là có biểu hi nălàăđề khángănh ngăkhôngăph i là b n ch t, t c là không do ngu n gốc di truyền.ăKhiăvàoătrongăcơăthể, tác d ng c a kháng sinh ph thu c vào ba yếu tố là kháng sinh - ng i b nh - vi khuẩn.ăĐề kháng gi có thể do m t trong ba yếu tố hoặc có thể kết h p hai hay thậm chí c ba yếu tố. Vì vậy, nếu vi căđiều trị bằng kháng sinh không thành công, cần ph i xem xét sự th t bại từ c ba yếu tố này. Kháng sinh Ng i b nh Vi khu n  Do kháng sinh: Do lựa chọnăkhángăsinhăkhôngăđúngăđể điều trị tác nhân gây b nh, cách sử d ng không phù h p về liềuăl ng,ăđ ng dùng, kho ng cách giữa các lần dùng, hoặc do sử d ng kháng sinh bị kém ch tăl ng, m t hoạtătính…ă  Doă ng i b nh: Do h thống miễn dịch bị suy gi m hoặc do vị trí khuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán t iăđó. nhiễm  Do vi khuẩn: Do vi khuẩnă đangă trạng thái ngh , không nhân lên, không chuyển hóa nên không chịu tác d ng c a kháng sinh. Ví d khi vi khuẩn lao trong các “hang”ălao.ă  Đề kháng thật: có hai loạiălàăđề kháng tự nhiênăvàăđề khángăthuăđ c.  Đề kháng tự nhiên do m t số loài vi khuẩn không chịu tác d ng c a m t số kháng sinh nh tă định. Ví d Pseudomonas aeruginosa không chịu tác d ng c a penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác d ng c a colistin. Hoặc vi khuẩn khôngăcóăváchănh ăMycoplasma không chịu tác d ng c a các kháng sinh beta-lactam c chế sinh t ng h p vách.  Đề khángăthuăđ c do m t biến cố di truyềnălàăđ t biến hoặc nhậnăđ căgenăđề khángăđể m t vi khuẩnăđangătừ khôngăcóăgenăđề kháng tr thànhăcóăgenăđề kháng,ănghĩaă làăđangănhạy c m tr thành có kh nĕngăđề khángăkhángăsinh.ăCácăgenăđề kháng có thể nằm trên m t, m t số hoặc t t c các thành phần di truyền c a vi khuẩn g m nhiễm sắc thể, plasmid và transposon. b) Cơ chế đề kháng kháng sinh Genăđề khángăđưălàmăgìăđể tế bào vi khuẩn không chịu tác d ng c a kháng sinh?  Làm gi m tính th m c aăvách/màngăngoàiăvàămàngăbàoăt ơngănênăkhángăsinhă không th măđ c vào tế bào vi khuẩn, ví d đề kháng tetracyclin, oxacilin hoặc làm m t 55 kh nĕngăvận chuyểnăquaămàngănh ăăđề kháng streptomycin hoặc/vàătĕngăhoạtăđ ng c a h thốngăbơmă(efflux)ăđẩy kháng sinh ra khỏi tế bào.  Thayăđ iăđíchătácăđ ng nên kháng sinh không gắnăđ căvàoăđíchăđể phát huy tác d ng, ví d đề khángăstreptomycin,ă erythromycină doăthayăđ i ribosom;ăthayăđ i đíchăgắn penicillin - penicillin binding proteins (PBPs) dẫnăđếnăđề kháng beta-lactam.  Thayă đ iă conă đ ngă traoă đ i ch t do tạo ra isoenzym, không có ái lực v i kháng sinh nữa, ví d đề kháng sulfamid, trimethoprim.  Tạoă raă enzymă để biếnă đ i c u trúc phân tử khángă sinhă (nh ă cácă Ophosphotransferase, N-acetyltransferase biếnă đ i phân tử aminoglycosid hoặc chloramphenicol acetyltransferase) hoặc enzym phá h y c u trúc phân tử kháng sinh nh ăcácăbeta-lactamase. M t vi khuẩnăđề kháng kháng sinh không ph i do ch m tămàăth ng là do phối h păcácăcơăchế riêng rẽ kể trên. Ví d : trực khuẩn Gram-âmăđề kháng beta-lactam là do s n sinh beta-lactamase (g m c beta-lactamase ph r ng - ESBL),ă thayă đ iă đíchă tác đ ng - PBPs, m t porin (tính th m) và h thốngăbơmăđẩy kháng sinh ra ngoài. Có hiểu biết về cơăchế tác d ngăvàăcơăchế đề kháng kháng sinh c a vi khuẩn gây b nh, ta sẽ chọnă đ c hoặc/và phối h p kháng sinh thích h p cho từngă ng i b nh, tránhăquanăđiểm hoàn toàn sai lầm:ă“khôngătrúngăconănàyăthìătrúngăconăkhác”. Porin Betalactamase PB P Hệ thống bơm đẩy ra Hình I.5. Sự tác động (riêng rẽ/ phối hợp) của beta-lactamase (c ESBL), gi m tính th m qua màng ngoài (porin), thay đ i PBPs và hệ thống bơm đẩy dẫn đến sự đề kháng betalactam trực khuẩn Gram-âm. 2. XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN  Giám sát vi khuẩn kháng thuốcă để có bi n pháp phòng ngừa sự giaă tĕngă đề kháng là hết s c cần thiết. Tuy nhiên, mô hình b nh tậtăvàăxuăh ngăđề kháng kháng sinh c a vi khuẩn có thể thayăđ i khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các b nh vi nă vàă cácă khoaă điều trị. Vì vậy, m iă địa ph ơngăcần ph iăcóăđ c các số li u về m căđ đề kháng kháng sinh c a riêng mình.  Để có số li u về m că đ đề kháng kháng sinh, các cơă s ph i có phòng xét nghi m vi sinh nuôi c yăđ c vi khuẩn và thực hi năđ c kỹ thuậtăkhángăsinhăđ theo 56 tài li uăh ng dẫn c a WHO (T ch c Y tế Thế gi i) và CLSI (Vi n chuẩn th c về xét nghi m và lâm sàng). đ  Để có số li uăđ m b o ch tăl ngăvàăđángătinăcậy, các thử nghi m luôn ph i c tiến hành n i kiểm hàng ngày và ngoại kiểmăđịnh kỳ.  Nếuăkhángăsinhăđ đ c thực hi n theo quy trình chuẩn, m i loài/ họ vi khuẩn ph iăđ c thử nghi m v i những nhóm/ th nhóm kháng sinh nh tăđịnh; m i nhóm/ th nhóm thử nghi m v i m t số khángăsinhăđại di n, thì xếp loại m căđ đề kháng c a vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) nh ăsau:  Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant) là không nhạy c m v iă≤ă1 kháng sinh trongă≥ă3ănhómăkhángăsinhăđ c thử; ví d các ch ng vi khuẩn sinh beta-lactamase ph r ng - ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase).  Kháng m r ng - XDR (Extensively Drug Resistant) là không nhạy c m v iă≤ă 1 kháng sinh c a t t c cácănhómănh ngăcònănhạy c m v iă≤ă2 nhómăđ c thử; ví d A. baumannii ch còn nhạy c m v i colistin.  Toàn kháng - PDR (Pan-Drug Resistant) là không nhạy c m v i t t c kháng sinh c a t t c cácănhómăđ c thử. Các số li u nghiên c uătrongăvàăngoàiăn c cho th y: Vi khuẩn ngày càng có xu h ngăđề kháng kháng sinh nhanh hơn,ănhiềuăhơnăvàăđề khángăđ ng th i nhiều kháng sinh m căđ cao. 2.1. Xu h ng đ kháng c a các vi khu n Gram-âm Hi n nay vai trò gây b nh c a các vi khuẩn Gram-âmăăđangăchiếmă uăthế v i tỷ l kho ng 70%. Các vi khuẩn Gram-âm gây b nhăth ng gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,ă …), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta-lactamase ph r ngă (ESBL)ă đề kháng t t c các kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem;ă nh ngă đến nay m t số ch ngă đưă cóă kh nĕngă tiết ra carbapenemaseă đề kháng carbapenem, ví d NDM1 - New Deli Metalo-betalactamase. Nhiều ch ng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn b nh vi nă làă đaă khángă - MDR, thậm chí m t số ch ng A. baumannii và P. aeruginosa là kháng m r ng - XDR hoặc toàn kháng - PDR. 2.2. Xu h ng đ kháng kháng sinh c a các vi khu n Gram-d ng Các vi khuẩn Gram-d ơngă gâyă b nhă th ng gặp là S. aureus, Enterococcus, S. pneumoniae. Hi n nay S. aureus kháng penicillin - PRSA (Penicillin Resistant S. aureus) kho ng 90%. T cầu vàng kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S. aureus)ă daoă đ ng từ 30-50%.ă MRSAă đề kháng toàn b nhóm beta-lactam, kể c carbapenem;ăvancomycinălàăkhángăsinhădùngăđể điều trị MRSA.ăChoăđếnănay,ăch aăphátă hi n S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên c u cho th y tỷ l điều trị th t bại r t cao nếu giá trị MICă≥ă1mcg/mlădoăt cầu vàng trung gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S. aureus). hVISA có kiểuă hìnhă đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể daoă đ ng từ 1-4 mcg/ml. Hi n nay liên cầu đ ng ru t kháng vancomycin - VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ l đề 57 kháng th p. Phế cầu kháng penicillin - PRSP (Penicillin Resistant S. pneumoniae) v i tỷ l daoăđ ng từ 10-20%. 3. BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA a) Tầm quan trọng c a phòng ngừa đề kháng kháng sinh  Trong khi sự phát minh ra kháng sinh m i trên thế gi i ngày càng gi m thì m căđ đề khángăkhángăsinhăngàyăcàngăgiaătĕng,ă Vi tăNamăđưă m căbáoăđ ng. Nếu không có bi n pháp phòng ngừaăđề kháng, kéo dài tu i thọ c a kháng sinh sẽ dẫnăđến hậu qu khônăl ng. Trong ngày s c khỏe thế gi i 7/4/2011, T ch c Y tế Thế gi iăđưă đề raă hànhă đ ng chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” - Không hànhăđ ng hôm nay ngày mai sẽ không có thuốc chữa. b) Nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh tăng cao  Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạngăkhángăkhángăsinh,ătrongăđóăvi c lạm d ng kháng sinh trong c ngành y tế và nông nghi p là yếu tố quan trọng nh t.  Trong c ngăđ ng,ăng i b nh có thể mua và sử d ng kháng sinh tùy ý mà không cầnăđơnăc a bác sỹ, dẫnăđến vi c tạo ra những loại vi khuẩn có s căđề kháng mạnh.  Tại các b nh vi n do số l ngă ng i b nhă quáă đông;ă nhiềuă ng i b nh suy gi m h thống miễn dịch nặng; nhiều thiết bị và kỹ thuật m iăđ c áp d ng; vi khuẩn từ c ngăđ ngătĕngăđề kháng; kiểm soát nhiễm khuẩn, thực hành cách ly, sự tuân th ch aă hi u qu ;ătĕngăsử d ng kháng sinh dự phòng;ătĕngăđiều trị kháng sinh cho nhiều loại vi khuẩn theo kinh nghi m; sử d ng kháng sinh nhiều theo vùng, theo th i gian.  Vi c sử d ng kháng sinh không h p lý, không hi u qu đangălàăv năđề có phạm vi nhăh ng r ng khắp mọi c păđ chĕmăsócăyătế,ălàănguyênănhânălàmătĕngăđángăkể chi phí khám chữa b nh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm kho ng 50% kinh phí thuốc c a các b nh vi n. c) Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh  Có nhiều yếu tố gây nên tình trạngă đề khángă khángă sinh.ă Trongă đó,ă vi c sử d ng không h p lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nh t.  Hạn chế giaătĕngăđề kháng bằng sử d ng kháng sinh h p lý:  Ch sử d ng kháng sinh khi thật sự bị b nh nhiễm khuẩn.ăKhôngăđiều trị kháng sinh khi không có b nh nhiễm khuẩn, ngay c khiăng i b nh yêu cầu.  Ph i lựa chọnăđúngăkhángăsinhăvàăđ ng cho thuốc thích h p. Ph i hiểuăđ c xuăh ngăđề kháng kháng sinh tạiăđịaăph ơngămình.  Ph i sử d ngăkhángăsinhăđúngăliềuăl ng,ăđúngăkho ng cách liềuăvàăđúngăth i gian quy định.  Ph i có sự hiểu biết về thể trạngăng i b nh,ăđặc bi tă đối v i các ph nữ có thai,ăng iăgià,ăng i bị suy gan, suy thận…  Ph i biết các nguyên tắc ch yếu về phối h p kháng sinh. Kết h p bừa bãi hoặc kết h p quá nhiều kháng sinh có thể giaătĕngăđ cătính,ăđốiăkhángăd c lý và gia tĕngăđề kháng. 58  Sử d ng kháng sinh dự phòngătheoăđúngănguyênătắc.  Có chiếnăl c quay vòng kháng sinh h p lý.  Thực hi n tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn:  Ngĕnă ngừa lây truyền vi khuẩnă đề kháng mạnh giữaă ng i b nh v iă ng i b nh, giữaăng i b nh v i nhân viên y tế hoặcăngĕnăngừa lây lan từ môiătr ng trong cácăcơăs chĕmăsócăyătế bằng rửa tay và phòng ngừa bằngăcáchălyăđối v iăng i b nh và nhân viên y tế mang các vi khuẩn đề kháng mạnh.  Để sử d ng kháng sinh h p lý và thực hi n tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩnă cácă cơă s y tế cần thành lậpă “Bană qu n lý sử d ngă khángă sinh”ă g m có các thành viên là các nhà qu n lý, các bác sỹ lâmă sàng,ă d c sỹ lâm sàng, vi sinh lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩnăđể phối h p tốt giữa các hoạtăđ ng, xây dựngăcácăh ng dẫnăđiều trị thích h p. 59 TÀI LI U THAM KH O 1. Atlas Ronald M. (1994), Chapter 1: Microorganisms and Microbiology; Chapter 13: Nonspecific Host Defenses against microbial Infections: The immune Response in Microorganisms in our World. Mosby Inc. St. Louis, Missouri, USA. 2. B Y tế (2007),ăCh ơngă1:ăĐạiăc ơngăvi sinh y học trong vi sinh vật y học; Ch biên Lê Huy Chính. Nhà xu t b n Y học. Hà N i. 3. B Y tế (2008), Kỹ thuậtăcơăb năvàăđ m b o ch tăl học; Ch biênăĐinhăHữu Dung. Nhà xu t b n Y học. Hà N i. ng xét nghi m vi sinh y 4. Clinical and Laboratory Standards Institute (2012), M02-A11 Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard – eleventh Edition. Wayne, Pennsylvania, USA. 5. Clinical and Laboratory Standards Institute (2012), M07-A9 Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow aerobically; Approved Standard – ninth Edition. Wayne, Pennsylvania, USA. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute (2014), M100-S24 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; twenty fourth International Supplement. Wayne, Pennsylvania, USA. 7. Magiorakos A. P., A. Srinivasan, R. B. Carey, Y. Carmeli, M. E. Falagas, C. G. Giske, S. Harbarth, J. F. Hindler,G.Kahlmeter, B. Olsson-Liljequist, D. L. Paterson, L. B. Rice, J. Stelling, M. J. Struelens, A. Vatopoulos, J. T. Weber and D. L. Monnet (2012), Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin. Microbiol. Infect., 18:268-281. 8. Livermore David M. and Paterson David L. (2006), Extended-Spectrumă βlactamases in Resistance. Current Medicine Group. London, UK. 9. Vandepitte J., J. Verhaegen, K. Engbaek, P. Rohner, P. Piot and C.C. Heuck (2003), Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology 2nd Edition. WHO, Geneva. 60 Ph n II ĐI U TR CÁC B NH NHI M KHU N 61 62 Ch ng 1 NHI M KHU N HÔ H P VIÊM PH QU N C P NG IL N 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm phế qu n c p là tình trạng viêm nhiễm c p tính c a niêm mạc phế qu n ng iă tr că đóă khôngă cóă t nă th ơng.ă Khiă khỏiă khôngă để lại di ch ng. Nguyên nhân th ng do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc c hai loại.  Đâyălàăb nh lý nhiễm khuẩn hô h păth ng gặp nh t trong thực hành lâm sàng. Nhiềuătr ng h p viêm phế qu n c p tự khỏi mà không cầnăđiều trị.  Viêm phế qu n c păcũngăth ng liên quan nhiều t i tình trạng dùng kháng sinh không phù h p.ăCĕnănguyênăgâyăb nhăth ng gặp nh t là do virus, tuy nhiên, nhiều nghiên c u nhận th y, có t i 70% số tr ng h p viêm phế qu n c păđ c dùng kháng sinh. 2. CHẨN ĐOÁN  Ng i b nh th ng không có sốt.  Ho khan hoặc có thể có khạc đ m trắng, màu xanh, màu vàng, hoặcăđ cănh ăm .  M t số ít ng i b nh có thể có khó th .  Hầu hết các biểu hi n lâm sàng c a viêm phế qu n c păth tuần thì hết, tuy nhiên, ho có thể kéoădàiăđến 20 ngày [1]. ng kéo dài chừng 1  X-quang ph i có ít giá trị trong chẩnăđoánăxácăđịnh viêm phế qu n c p. Nên ch định ch p X-quang ph i cho các ng i b nh khi có m t trong các d u hi u: tu i > 75 [1]; mạch > 100 lần/ phút, th > 24 lần/ phút, hoặc nhi tăđ > 380C; hoặc khám ph i th y ran ẩm, n , h i ch ngăđôngăđặc [2,3]. 3. CĂN NGUYÊN VI SINH  Cácăcĕnănguyênăth ng gặp nh t gây viêm phế qu n c p là virus: influenza A và B, parainfluenza, corona virus (type 1-3), rhino virus, virus h p bào hô h p (respiratory syncytial virus), và metapneumo virus ng i; các vi khuẩnă điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; vi khuẩn khôngăđiển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Trongăđó, M. pneumoniae và C. pneumoniae th ngăliênăquanăđến viêm phế qu n c p ng iătr c đóăhoàn toàn khỏe mạnh (M căđ A).  M t số nguyên nhân khác:  Hít ph iăhơiăđ c: Khói thuốc lá, chlor, amoniac, acid, dung môi công nghi p, hơiăđ c chiến tranh. 63  Yếu tố dị ng: Viêm phế qu n c p x y ra trẻ con giốngă nh ă cơnă henă phế qu n, viêm phế qu n c păcũngăhay x yăraătrênăng iăhen,ămàyăđay,ăphùăQuink.  Các nguyên nhân thuận l i c a viêm phế qu n c p:  Thayăđ i th i tiết, nhiễm lạnhăđ t ng t.  Cơăthể suyămòn,ăcòiăx ơng,ăsuyădinhăd ỡng  trẻ em, suy gi m miễn dịch. đọng ph i do suy tim.  Các b nh c a ph iănh ălao ph iăvàăungăth ăph i.  Môiătr ng sống ẩm th p nhiều khói b i. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Đi u tr bằng kháng sinh a) Kháng sinh cho viêm phế quản cấp  Hầu hếtăcácătr ng h p viêm phế qu n c p không cần dùng kháng sinh.  Ch dùng kháng sinh cho nhữngătr ng h p: (1) c i thi n lâm sàng chậm, hoặc không c i thi n; (2) ho khạcăđ m m ,ăđ m màu vàng, hoặc màu xanh, (3) ng i b nh có kèm b nh tim, ph i, thận, gan, thầnă kinhă cơ,ă suyă gi m miễn dịch; (4) ng i b nh > 65 tu i có ho c p tính kèm thêm 2 hoặc nhiềuăhơnăcácăd u hi u sau; hoặc ng i b nh trên 80 tu i kèm thêm 1 hoặc nhiềuăhơnăcácăd u hi u sau: nhập vi nătrongă1ănĕmătr c; cóă đáiă tháoă đ ng typ 1 hoặc typ 2; tiền sử suy tim sung huyết; hi nă đangă dùngă corticoid uống.  Thiếu bằng ch ng về hi u qu c aă điều trị khángă sinhă th phế qu n c p. ng quy cho viêm b) Lựa chọn kháng sinh nào cho các tr ờng hợp viêm phế quản cấp  Nên chọn kháng sinh nhóm macrolid, hoặc doxycyclin cho nhữngătr ng h p viêm phế qu n c p ng iă tr că đóă hoànă toànă khỏe mạnh; kháng sinh nhóm betalactam phối h p v i ch t c chế beta-lactamase hoặcănhómăquinolonănênăđ c lựa chọn banăđầuătrongăđiều trị cácătr ng h p viêm phế qu n c p có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gầnăđây,ăhoặc viêm phế qu n c p ng i có tu i cao, có b nh mạn tính kèm theo.  Khiă h pneumoniae: ng t iă cĕnă nguyênă Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydophila  Ng i b nh đôiă khiă cóă viêmă phế qu n c p do M. pneumoniae hoặc C. pneumoniae.ăH ng t i chẩnăđoánănhữngăcĕnănguyênănàyăkhiăng i b nh có ho kéo dài và tri u ch ngă đ ng hô h pă trênă điểnă hình.ă Tuyă nhiên,ă điểm hạn chế là thiếu các ph ơngăti năđể chẩnăđoánăth ng quy.  C haiătácănhânănàyăđều nhạy c m v i tetracyclin, macrolid, và fluoroquinolon. Trong thựcăhànhălâmăsàng,ăcácăkhángăsinhănàyăth ng ch đ c khuyếnăcáoăđiều trị theo kinh nghi m khi có những v dịch bùng phát. 64  Influenza virus: Không có thuốcăđiều trị đặc hi u,ătrongătr ng h p nặng có thể dùng các thuốc c chế neuraminidase (oseltamivir hoặcăzanamivir).ăĐể đạt hi u qu tối u,ăthuốcănênăđ c dùng ngay trong vòng 48 gi kể từ khi bắtăđầu có tri u ch ng.  Th iăgianădùngăkhángăsinh:ăth ng 7-10 ngày. B ng II.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phế qu n c p Tình hu ng lâm sàng Viêm phế qu n c p hoàn toàn khỏe mạnh ngư i Kháng sinh u tiên Kháng sinh thay th Macrolid, doxycyclin Beta-lactam Viêm phế qu n c p ngư i có dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây Beta-lactam phối hợp với ch t ức chế beta-lactamase Macrolid, doxycyclin ngư i có Beta-lactam phối hợp với ch t ức chế beta-lactamase, Quinolon Macrolid, doxycyclin Viêm phế qu n c p bệnh mạn tính 4.2. Vai trò c a thu c giãn ph qu n trong viêm ph qu n c p Ch dùng thuốc giãn phế qu năđiều trị viêm phế qu n c p khi nghe ph i th y ran rít, ngáy. 4.3. Các đi u tr tri u ch ng khác  Ng i b nh nên uống nhiềuăn c giúp c i thi n vi c ho, khạcăđ m.  Không có thử nghi m lâm sàng nào ng h vi c sử d ng thuốcălongăđ m.  Không hoặc có r t ít bằng ch ng ng h vi c sử d ng thuốc gi măhoătrongăđiều trị viêm phế qu n c p, do các thuốc gi măhoăth ng làm gi m vi c bài tiếtăđ m, do vậy làm chậm sự ph c h i c a ng i b nh.  Khiăđiều trị tốiă uămàăng i b nh còn ho nhiều, cầnăl uăỦătìnhătrạng co thắt phế qu n, hoặc cầnăl uăỦăthêmăcácăb nhălỦăkèmătheoănh ătràoăng c dạ dày thực qu n hoặc b nhăch aăđ c chẩnăđoánăchính xác. 5. PHÒNG BỆNH  Loại bỏ yếu tố kích thích: Không hút thuốc, tránh khói b i trong, ngoài nhà, môiătr ng ô nhiễm, giữ m vào mùa lạnh.  Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu,ăđặc bi t mạn tính, suy tim, cắt lách, tu i  65. nhữngătr ng h p có b nh ph i  Điều trị các nhiễm khuẩn taiă mũiă họng,ă rĕngă hàmă mặt, tình trạng suy gi m miễn dịch.  V sinhărĕngămi ng. 65 TÀI LI U THAM KH O 1.ăWenzelă R.P,ăFowleră A.Aă3rd.ă“Clinical practice. Acute bronchitis”.ăNăEnglă Jă Med 2006. 355:2125. 2. Eun-Hyungă Leeă F,ă Treanoră J.ă “Viral infection”.ă Textbookă ofă Respiratoryă Medicine 2010. Saunders, 5th edition. 661-698. 3.ă Gonzalesă R,ă Bartlettă J.G,ă Besseră R.E,ă etă al.ă “Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background”.ă Annă Intern Med 2001; 134:521. 4.ăPetersenăI,ăJohnsonăA.M,ăIslamăA,ăetăal.ă“Protectiveăeffectăofăantibioticsăagainstă serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study withătheăUKăGeneralăPracticeăResearchăDatabase”.ăBMJă2007.ă335:982. 5.ă Shehabă N,ă Patelă P.R,ă Srinivasană A,ă etă al.ă “Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events”.ăClinăInfectăDisă2008.ă47:735.ă 6.ă Smucnyă J,ă Faheyă T,ă Beckeră L,ă etă al.ă “Antibiotics for acute bronchitis”.ă Cochrane Database Syst Rev 2004. CD000245. 66 GIÃN PH QU N 1. ĐẠI CƯƠNG Giãn phế qu nă(Bronchiectasis)ăđ căđịnhănghĩaălàăgiưnăkhôngăh i ph c m t phần c a cây phế qu n, có thể giãn phế qu n l n trong khi phế qu n nhỏ vẫnăbìnhăth ng hoặc giãn phế qu n nhỏ trong khi phế qu n l năbìnhăth ng. 2. NGUYÊN NHÂN B nh có thể do nhiều nguyên nhân: giãn phế qu n tiên phát hay bẩm sinh, giãn phế qu n th phát do dị vật, u n i phế qu n, sẹoăcũăc a các ch năth ơng,ăviêmănhiễm... Đ t b i nhiễm các loại vi khuẩnă th ng gặp: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escheria coli... 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng a) Triệu ch ng toàn thân Tri u ch ng toàn thân ph thu c vào m că đ , nguyên nhân và biến ch ng c a b nh. Có thể có sút cân, thiếu máu... b) Triệu ch ng cơ năng  Khạcăđ m: th ng gặp, khạcăđ m nhiều từ 500 - 1000 ml/24 gi ,ăđ m m , có khi hôi thối do vi khuẩn hiếmăkhí.ăKhiăđể lắngăđ m có ba l p: l p trên là bọt; l p giữa là nhầy m ; l păd i là m đ c.ăĐ t c păth ng có sốt và khạcăđ m nhiều.  Ho ra máu: Tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiềuănĕm.  Khó th : Biểu hi n c a suy hô h p, có thể có tím.  Đauăngực: Là d u hi u s m c a nhiễm khuẩn ph i vùng giãn phế qu n. c) Triệu ch ng thực thể  Khám ph i có th y ran ẩm, ran phế qu n những vùng có t năth ơng.  Khámătaiămũiăhọng: có thể th yăviêmămũiăhọng mạn tính, viêm xoang mạn tính.  Móng tay khum, ngón dùi trống. 3.2. Tri u ch ng c n lâm sàng a) X-quang phổi: Các t năth ơngăth ng gặp:  Cácăđámăm hình ống biểu hi n c a các phế qu n bị l păđầy ch t nhầy.  Thành phế qu n tạoăthànhăcácăđ ngăsongăsongă(đ ng ray).  Thể tích c a thuỳ ph i có giãn phế qu n nhỏ lại.  Có các sáng nhỏ giống hình nh t ong, có thể có sáng v i mựcăn c ngang kíchăth căth ng không quá 2 cm.  Hình nh viêm ph i tái diễnăhàngănĕmăxung quanh khu vực giãn phế qu n. 67 b) Chụp phế quản cản quang  Có thể th y phế qu n giãn hình tr , hình túi, hình tràng hạt. c) Soi phế quản  Phát hi n dị vật, các phế qu n bị g p khúc, bị chít hẹp,ăxácăđịnh vị trí ch y máu và hút dịch phế qu n tìm vi khuẩn. d) Chụp cắt lớp vi tính: L p mỏng,ăđ phân gi i cao (tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoánăxácăđịnh giãn phế qu n). Các d u hi u có thể gặp:  Đ ng kính trong c a phế qu n l năhơnăđ ng mạchăđiăkèm.  Các phế qu n không nhỏ dần - quyăđịnh là khi m t phế qu n trên m t đoạn dài 2ăcmăcóăđ ngăkínhăt ơngătự phế qu năđưăphânăchiaăraăphế qu năđó.  Các phế qu n cách màng ph i thành ngựcăd i 1 cm.  Các phế qu năđiăsátăvàoămàngăph i trung th t.  Thành phế qu n dày. e) Các xét nghiệm khác  Các xét nghi măđ m tìm vi khuẩn, n m, trực khuẩn kháng c n, kháng toan.  Làmăđi nătâmăđ để phát hi n s m tâm phế mạn. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Đi u tr n i khoa  Dẫnă l uă đ m m phế qu n: h ng dẫn ng rung l ng ngực kết h p v i dẫnăl uătheoăt ăthế.       i b nh cách ho khạcă đ m và v Điều trị kháng sinh trongăđ t c p tính c a giãn phế qu n có b i nhiễm. Điều trị tri u ch ng: Thuốc giãn phế qu n khi nghe ph i có ran rít, ngáy. Th oxyătrongăđ t c p khi có thiếu oxy máu. Uốngăđ n c, truyền dịchăđể làmăloưngăđ m. Điều trị ho máu: Theo m căđ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và r t nặng. 4.2. Đi u tr ngo i khoa: Cắt thuỳ ph i hoặc cắt m t bên ph i.  Ch định: Giãn phế qu n khu trú m t thùy, m t bên ph i (ch số FEV1 > 50%), ho máu nhiều lần, tắc do khối u.  Chống ch định: Giãn phế qu n thể lan to , có tri u ch ng c a suy hô h p mạn tính. 4.3. Đi u tr kháng sinh (đ t c p do nhi m khu n) 4.3.1. L a ch n kháng sinh ban đ u cho đ t c p tính c a giãn ph qu n dùng đ ng uốngă hayă đ ng tiêm tùy theo m că đ nhiễm khuẩn, tình hình kháng c a vi khuẩn tạiăđịaăph ơng.ăTr ng h p nhiễm khuẩn nặng ph i dùng phối h p kháng sinh, thayăđ iăkhángăsinhătheoăđápă ng lâm sàng và kết qu khángăsinhăđ . 68 4.3.2. Th ng dùng ph i h p nhóm beta-lactam k t h p v i nhóm aminoglycosid ho c nhóm quinolon a) Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 - 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng c a ng ời bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với:  1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:  Gentamycin 80mg: 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc  Amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày pha truyềnă tĩnhă mạch trong 250ml natri clorid 0,9%.  Hoặc kết h p v i 1 kháng sinh nhóm quinolon:  Levofloxacin 500mg - 750mg/ngày truyềnătĩnhămạch, hoặc  Moxifloxacin 400mg/ngày  Ciprofloxacin 800 mg/ngày b) Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid nh mục a:  Amoxicilin-clavulanat: 3-6g chia 3-6 lần/ngày,ătiêmătĩnhămạch, hoặc  Ampicilin-sulbactam:3-6g chia 3-6 lần/ngày,ătiêmătĩnhămạch. c) Nếu nghi vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa chọn:  Cefotaxim 3 - 6ăg/ngày,ăchiaă2ăđến 4 lần/ngày, hoặc  Ceftazidim 3 - 6 g/ngày, c 8ăđến 12 gi /lần d) Nếu ng ời bệnh khạc đờm m thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm betalactam (với thuốc và liều nh mục a, b, c ở trên) với metronidazol:  Nhóm amoxicilin-clanvulanat v i metronidazol liều 1 - 1,5g chia 2 - 3 lần/ngày, truyềnătĩnhămạch, hoặc  Penicilin G + metronidazol 1 - 1,5g/ngày truyềnătĩnhămạch. e) Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi ch a có kết quả kháng sinh đồ:  Có thể dùng kháng sinh:  Ceftazidim 3 - 6g chia 3 lần/ngày, hoặc  Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày, hoặc  Imipenem 2 - 4g chia 3 - 4 lần/ngày, hoặc  Meropenem 3 - 6g chia 3 - 4 lần/ngày m c  Kết h p kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon,ămetronidazolănh ăcácă trên.ăĐiều ch nh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết qu khángăsinhăđ . f) Nếu nghi ngờ do tụ cầu:  Lựa chọn: 69  Oxacilin 6 - 12g/ngày, hoặc  Vancomycin 1-2 g/ngày  Kết h p v i amikacin khi nghi do t cầu kháng thuốc. 4.3.3. Th i gian dùng kháng sinh thông th ng: 10ăngàyăđến 2 tuần. Nhữngătr ng h p giãn phế qu n nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc:ăTh ng cần dùng kháng sinh dài ngàyă hơn,ă hoặc b i nhiễm do trực khuẩn m xanh hoặc t cầu, th i gian dùng kháng sinh có thể t i 3 tuần. Chú ý xét nghi m creatinin máu hai lần trong m t tuầnăđối v i ng i b nh có sử d ng thuốcănhómăaminoglycosid,ăvancomycinăđể phát hi n tác d ng gây suy thận c a thuốc,ăđ i hoặcăđiều ch nh liều nếu có suy thận. 4.3.4. N u có h i ch ng xoang ph qu n (giãn ph qu n vƠ viêm đa xoang m n tính): Uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia hai lần, kéo dài từ 6-24 tháng. Khôngădùngăđ ng th i v i các thuốcănhómăxanthină(theophylin)ădoănguyăcơăgâyărối loạn nhịp tim (xoắnăđ nh). 4.3.5. V i nh ng tr ng h p th ng xuyên tái phát các đ t c p tính (t 2 l n tr lên trong 1 năm), có thể cân nhắc sử d ngă phácă đ kháng sinh macrolid liều th p (10mg/kg), dài ngày. 5. DỰ PHÒNG  Không hút thuốc lá, thuốcălào,ătránhămôiătr ng có nhiều b i khói.  V sinhărĕngămi ng, tai - mũi - họng.  Điều trị tri tăđể các nhiễm khuẩnăvùngătaiămũiăhọng,ărĕngămi ng, các b nh về đ ng hô h p.  Tiêmăphòngăcúmăhàngănĕm.  Điều trị s mălaoăsơănhiễm trẻ em.  Đề phòng và l y s m dị vật phế qu n.  Rèn luy n thân thể th ng xuyên. Giữ m c ngực,ă đề phòngă cácă đ t b i nhiễmăkhiăđưăbị giãn phế qu n. TÀI LI U THAM KH O 1. Barker AF (2002), ”Bronchiectasis”, N Engl J Med, 346(18):1383-93. 2. Michael D. Iseman, Edward D. Chan (2010), “Bronchiectasis”,ă Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 5nd ed, Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co, 1398-1417. 3. Morrissey D (2007), “Pathogenesisă ofă Bronchiectasis”, Clin Chest Med, 28:289-296. 4. Rosen MJ (2006), “Chronicăcoughădueătoăbronchiectasis:ăACCPăevidence-based clinicalăpracticeăguidelines”, Chest, 129(1 Suppl):122S-131S. 70 Đ T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH T VI T T T TRONG BÀI BiPAP Bilevel Possitive Airway Pressure (Thông khí hai m c áp lựcăd ơng) BPTNMT B nh ph i tắc nghẽn mạn tính EPAP Expiratory Possitive Airway Pressure (Áp lựcăd ơngăth ra) FiO2 Fraction of inspired oxygen (N ngăđ oxy trong h n h p khí th vào) IPAP Inspiratory Possitive Airway Pressure (Áp lựcăd ơngăhítăvào) PEEP Positive end-expiratory pressure (Áp lựcăd ơngăcuối thì th ra) TKNTKX Thông khí nhân tạo không xâm nhập N 1. ĐẠI CƯƠNG Đ t c p b nh ph i tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là m t tình trạng b nh từ giai đoạn năđịnh tr nên x uăđiăđ t ng t ngoài những biếnăđ iăthôngăth ng hàng ngày và đòiăhỏiăthayăđ iăcáchăđiều trị th ng quy ng i b nh đưăđ c chẩnăđoánăBPTNMT. 2. CHẨN ĐOÁN a) Chẩn đoán xác định Ng i b nh đưăđ c chẩnăđoánăb nh ph i tắc nghẽn mạnătínhăđ t nhiên xu t hi n m t trong ba tri u ch ng theo phân loại c a Anthonisen 1987:  Tĕngăkhóăth .  Tĕngăsố l ngăđ m.  Thayăđ i màu sắcăđ m:ăxanh,ăvàngăvàăđ m m . b) Chẩn đoán phân loại đợt cấp  Type I (m căđ nặng): Nếuăcóăđầyăđ c ba tri u ch ng.  Type II (m căđ trung bình): Nếu có hai trong ba tri u ch ng.  Type III (m că đ nhẹ): Nếu có m t tri u ch ng và kèm theo m t trong các tri u ch ng ph sau: Tri u ch ng nhiễm khuẩn hô h p trên trong vòngă5ăngàyătr căđó,ă sốtăkhôngădoănguyênănhânăkhác,ătĕngăhoăhoặc khò khè hoặcătĕngănhịp tim hay nhịp th 20% so v i trạngătháiăbìnhăth ng. c) Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp 71  Nguyên nhân trực tiếpă th ng gặp nh tă gâyă đ t c p là nhiễm khuẩn khí phế qu n ph i c p do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩnă th ng gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis).  Các nguyên nhân khác: Nhiễm lạnh, b i ô nhiễm,ăkhói,ăkhíăđ c.  Khôngărõănguyênănhân:ă1/3ăcácătr ng h p. 3. ĐIỀU TRỊ a) Kháng sinh  Ch định dùng kháng sinh: Theoăh ng dẫn c a GOLD 2013, khuyến cáo ch sử d ngăkhángăsinhătrongăcácătr ng h p sau:  Ng  Ng  Ng ch ng B). i b nh typ I (Bằng ch ng B). i b nh typ II (Bằng ch ng C). i b nh cần thông khí nhân tạo (xâm nhập hoặc không xâm nhập) (Bằng  Th iă gianăđiều trị kháng sinh: Th i gian dùng kháng sinh 5 - 10 ngày (Bằng ch ng D).  Lựa chọn kháng sinh theo m căđ nặng c aăđ t c p BPTNMT và cân nhắc trên tính kháng c a vi khuẩn tạiă địaăph ơng.ăĐ ng dùng c a kháng sinh (uống hoặcătĩnhă mạch) tùy vào tình trạng ng i b nh có uốngăđ căkhôngăvàăd căđ ng học c a kháng sinh.ăCácăphácăđ kinh nghi m có thể sử d ng nhau sau:  Đ t c p m că đ nhẹ: Beta-lactam phối h p v i ch t c chế beta-lactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.  Đ t c p m căđ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối h p v i amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM...).  Đ t c p m că đ nặng và nguy kịch: Dùng kết h p kháng sinh: nhóm cephalosporin thế h 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày kết h p amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM. (L uăỦ:ăLiềuăl c a ng i b nh). ng trên cần cân nhắcăđiều ch nh phù h p theo ch cănĕngăthận  Trongătr ng h păkhôngăđápă ng (vẫn sốt,ăđ m vẫn vàng, tình trạng khó th không c i thi n...) cần ph i c yăđ mălàmăkhángăsinhăđ . b) Điều trị đợt cấp m c độ nhẹ  Choă điều trị vàă tĕngă (nếu cần) liều thuốc giãn phế qu n phun hít (ventolin, berodual,ăcombivent)ăđến 4 - 6 lần/ ngày. 72  Dùng thuốc giãn phế qu nă đ ng uống nếu không có thuốcă đ ng phun hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày.  Prednisolon uống 40 mg/ngày nếu tình trạng không c i thi n sau 1 gi kể từ lúc tĕngăcácăloại thuốc giãn phế qu n tác d ng nhanh.  Sử d ngăkhángăsinhăchoăđ t c p m căđ nhẹ xin xem m c a phía trên. c) Điều trị đợt cấp m c độ trung bình  Tiếp t c các bi năphápăđiều trị đưănêuă trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp th , SpO2.  Th oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu cóăđiều ki n.  Tĕngăsố lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế qu n lên 6 - 8 lần v i các thuốc giãn phế qu nă c ng 2-adrenergic phối h p v i kháng cholinergic (albuterol/ipratropium, fenoterol/ipratropium).  Nếuă khôngă đápă ng v i các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyềnătĩnhămạch v i liều 0,5 - 2mg/gi ,ăđiều ch nh liều thuốcătheoăđápă ng c a ng i b nh. Truyền bằngăbơmătiêmăđi n hoặc bầuăđếm giọt.  Methylprednisolon:ă2ămg/kg/ngàyătiêmătĩnhămạch chia 2 lần.  Nếu ng i b nh ch aădùngătheophylin,ăkhôngăcóărối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyềnă tĩnhă mạchă trongă 30ă phút,ă sauă đóă chuyển sang liều duy trì. T ng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 gi .ăTrongăquáătrìnhăđiều trị bằng theophylin cầnăl uă ý d u hi u ng đ c c a thuốc: bu n nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.  Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất hai tiêu chuẩn sau:  Khó th vừa t i nặngăcóăcoăkéoăcơăhôăh p ph và hô h p nghịchăth  Toan hô h p nặng (pH: 7,25 - 7,30) và PaCO2 45 - 65 mmHg. ng.  Tần số th > 25 lần/phút.  Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp t cătĕngăvàăPaO2 tiếp t c gi m hoặc các tri u ch ng lâm sàng tiếp t c x uăđiăthìăcần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.  Chống ch định TKNTKXN:  Ngừng th , ng gà, rối loạn ý th c, không h p tác.  Rối loạn huyếtăđ ng: t t huyết áp, loạn nhịp tim, nh iămáuăcơătim.  Nguyăcơăhítăph i dịch dạ dày,ăđ m nhiều, dính.  M i phẫu thuậtărĕngăhàmămặt hoặc m dạ dày.  Bỏng, ch năth ơngăđầu, mặt, béo phì quá nhiều.  Sử d ngăkhángăsinhăchoăđ t c p m căđ trung bình xin xem m c a phía trên. 73 d) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng và nguy kịch  Th oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2 90% - 92%.  Dùng thuốc giãn phế qu n tại ch :  Thuốc c ng hai giao c m, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng b nh nhân, có thể khí dung nhiều lần.  Thuốc kháng cholinergic: Ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.  Kết h p truyềnă tĩnhă mạch các thuốcă c terbutalin). ng hai giao c m (salbutamol,  Tốcăđ kh iăđầuă0,1ămg/kg/phút,ăđiều ch nh liềuătheoăđápă ng c a ng (tĕngătốcăđ truyền 5 - 10 phút/lần cho t iăkhiăcóăđápă ng). i b nh  Có thể dùng aminophylin 0,24g pha v i 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60ăphút,ăsauăđóătruyền duy trì v i liều 0,5 mg/kg/gi .  Methylprednisolon 2 mg/kg/24 gi tiêmătĩnhămạch chia 2 lần. Th máy không xâm nh p  Nếu không có chống ch định.  Th ng lựa chọnăph ơngăth c BiPAP:  Bắtăđầu v i IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O.  FiO2 điều ch nhăđể có SpO2 > 92%.  Điều ch nh thông số:ăTĕngăIPAPăm i lần 2 cmH2O.  M c tiêu: Ng i b nh dễ chịu, tần số th < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghi m không có nhiễm toan hô h p.  Nếu thông khí không xâm nhập không hi u qu hoặc có chống ch định:ă Đặt ống n i khí qu n và thông khí nhân tạo qua ống n i khí qu n. Th máy xâm nh p  Ph ơngăth c: Nên ch định thông khí nhân tạo h tr /điều khiển thể tích.  Vt = 5 - 8 ml/kg.  I/E = 1/3.  Trigger 3-4 lít/phút.  FiO2 lúcăđầuăđặtă100%,ăsauăđóăđiều ch nh theo oxy máu.  PEEP = 5 cmH2O hoặcăđặt bằng 0,5 auto-PEEP.  Các thông số đ că điều ch nhă để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tĕng,ă SpO2 > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì tần số th kho ng 20 lần/phút bằng thuốc an thần. 74  Trongă tr ng h p ng i b nh khó th nhiều, không th theo máy, có thể chuyểnăsangăthôngăkhíăđiều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên vi c dùng an thần liều cao hoặcăgiưnăcơăcóăthể làm khó cai th máy.  Đánhăgiáătìnhătrạng ng i b nh hàngăngàyăđể xem xét cai th máy khi các yếu tố gây m tăbùăđưăđ căđiều trị năđịnh.  Sử d ngăkhángăsinhăchoăđ t c p m căđ nặng và nguy kịch xin xem phía trên. N u ng m ca i b nh suy hô h p nguy k ch  Bóp bóng qua mặt nạ v i oxy 100%.  Đặt ống n i khí qu n, thông khí nhân tạo xâm nhập.  Hútăđ m qua n i khí qu n.  Dùng thuốc giãn phế qu n truyềnătĩnhămạch.  Tiêmătĩnhămạch corticoid.  Dùng thuốcăkhángăsinhătheoăh ng dẫn trong m c a trên. TÀI LI U THAM KH O 1.ă Celliă BRă (2008),ă “Update on the management of COPD”, Chest, 133(6):1451-62. 2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282. 3. Maclay JD, Rabinovich RA, MacNee W (2009), “Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179(7):533-41 4.ă Robertă A.ă Wiseă (2008),ă “Obstructive lung diseases”,ă Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749–747. 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013): Management of COPD (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2013). Available in http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosismanagement.html Stoller J.K. (2010): Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated: October 7, 2010], Available in: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=copd/8006&selectedTitl e=1~39&source=search_result. 75 VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm ph i mắc ph i c ng đ ng (community acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn c a nhu mô ph i x y ra ngoài b nh vi n, bao g m viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế qu n tận hoặc viêm t ch c kẽ c a ph i.  Tác nhân gây viêm ph i có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, n m, nh ngăkhôngăph i do trực khuẩn lao.  T l mắc chung c a viêm ph i mắc ph i c ngăđ ng kho ng 5,16 - 6,11/1000 ng iătrongănĕmăvàătĕngătheoătu i.ăMùaăhayăgặpălàămùaăđông.ăNamăgặpănhiềuăhơnănữ.ă Tửăvongădoăviêm ph i mắc ph i c ngăđ ng hay gặp nhóm ph i nhập vi năđiều trị, t l tử vong chung lên t i 28% m iănĕm.ă 2. NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân viêm ph i mắc ph i c ngă đ ng tùy thu c từngă vùngă địa lý, nh ngăăStreptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nh t trên thế gi i.  Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C. burnetii (Q fever), và Bacillus anthracis.  Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella.  N m: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng a) Triệu ch ng lâm sàng  Kh iăphátăđ t ng t v i sốt cao 39 - 400C, rét run.  Đauăngực:ăTh ngăcó,ăđôiăkhiălàătri u ch ng n i bật,ăđauăbênăt năth ơng.ă  Ho m i xu t hi n,ătĕngădần,ălúcăđầu ho khan, về sauăhoăcóăđ măđặc, màu vàng, xanh hoặc máu g sắt.ăCóăkhiănôn,ăch ng b ng,ăđauăb ng.  Khó th : Th nhanh,ătímămôiăđầu chi.  Khám: 76  H i ch ng nhiễm khuẩn: Sốtăcao,ăhơiăth hôi,ămôiăkhôăl ỡi bẩn.  H i ch ngăđôngăđặc ph i, ran ẩm, ran n bên t năth ơng.  D u hi u g i ý viêm ph i do phế cầu: M n Herpes mép,ămôi,ăcánhămũi…  Tr ng h păđặc bi t:ăNg i nghi năr u có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, ng i cao tu i tri u ch ng th ng không rầm r , có khi bắtăđầu bằng lú lẫn, mê s ng (tỷ l tử vong cao do suy hô h p c p, hạ nhi tăđ ).  Thể khôngă điển hình: Biểu hi n ho khan, nh că đầu,ă đauă cơ.ă Khámă th ng không rõ h i ch ngă đôngă đặc; th y r i rác ran ẩm, ran n . X-quang ph i t nă th ơngă khôngăđiển hình (m khôngăđ ngăđều, gi i hạn không rõ hình thuỳ). b) Chẩn đoán m c độ nặng: CURB 65  C: Rối loạn ý th c.  U: Ure > 7mmol/L  R: Tần số th ≥ă30ălần/ phút  B: Huyết áp:  Huyết áp tâm thu < 90mmHg  Hoặc huyếtăápătâmătr ơngă≤ă60mmHg  Tu i: ≥ă65 Đánh giá: M i biểu hi nătrênăđ viêm ph iănh ăsau: cătínhă1ăđiểm, từ đóăđánhăgiáăm căđ nặng c a  Viêm ph i nhẹ: CURB65 = 0 - 1ăđiểm: Có thể điều trị ngoại trú.  Viêm ph i trung bình: CURB65ă=ă2ăđiểm:ăĐiều trị tại các khoa n i.  Viêm ph i nặng: CURB65 = 3 - 5ăđiểm:ăĐiều trị tại khoa, trung tâm hô h p, ICU. 3.2. C n lâm sàng  Công th c máu: Số l ng bạch cầuă tĕngă >10ă Giga/lít,ă bạch cầuă đaă nhână trungă tínhă tĕngă trênă 75%.ă Khiă số l ng bạch cầu gi mă <ă 4,5ă Giga/lít:ă H ng t i viêm ph i do virus.  Tốcăđ lắngămáuătĕng,ăCRPătĕngă>ă0,5.  C y máu hoặcăđ m có thể th y vi khuẩn gây b nh.  X-quang ph i:ăĐámăm hìnhătamăgiácăđ nh phía rốn ph i,ăđáyă phía ngoài hoặcăcácăđámăm có hình phế qu năhơi,ăcóăthể m gócăs n hoành.  Ch p cắt l p vi tính ngực: Có h i ch ng l pă đầy phế nang v i d u hi u phế qu nă hơi,ă thuỳ ph i viêm không gi m thể tích, bóng m phế nang hoặc mô kẽ, t n th ơngăm i xu t hi n m t bên hoặc c hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng ph i. 77 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c chung  Xử trí tuỳ theo m căđ nặng.  Điều trị tri u ch ng.  Điều trị nguyên nhân: Lựa chọnăkhángăsinhătheoăcĕnănguyênăgâyăb nh,ănh ngă banăđầuăth ng theo kinh nghi m lâm sàng, yếu tố dịch tễ, m căđ nặng c a b nh, tu i ng i b nh, các b nhăkèmătheo,ăcácăt ơngătác,ătácăd ng ph c a thuốc.  Th i gian dùng kháng sinh: Từ 7ăđến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm ph iăđiển hình, 14 ngày nếuădoăcácătácănhânăkhôngăđiển hình, trực khuẩn m xanh. 4.2. Đi u tr a) Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm  ng i b nh khỏe mạnhăkhôngăđiều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gầnăđây:  Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặcăamoxicilină500ămgătiêmătĩnhămạch 3 lần/ngày, nếu ng i b nh không uốngăđ c.  Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày  Hoặc doxycylin 200ămg/ngàyăsauăđóădùngă100 mg/ngày.  ng i b nh có b nh phối h pănh :ăSuyătim,ăsuyăhôăh p, suy thận, suy gan, b nh tiểuăđ ng, b nh ác tính, nghi năr u, suy gi m miễn dịch hoặc dùng thuốc c chế miễn dịch hoặcăcóăđiều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gầnăđây:ă  Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày).  Hoặc kết h p m t Beta-lactam có tác d ng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} v i m t macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).  khu vực có t l cao (125%) phế cầuă đề kháng v i macrolid (MIC 16 mg/mL) ng i b nh không có b nh phối h p: Sử d ngăphácăđ trên.  Đ m b o cân bằngăn c - đi n gi iăvàăthĕngăbằng kiềm - toan. b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm  Kháng sinh:  Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối h p v i clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.  Hoặc nếu ng i b nh không uốngă đ c:ă Amoxicilină 1gă tiêmă tĩnhă mạch 3 lần/ngày hoặcătiêmătĩnhămạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 tri uăđơnăvị 4 lần/ngày kết h p v iăclarithromycină500ămgătiêmătĩnh mạch 2 lần/ngày. 78  Hoặc m t beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết h p v i macrolid hoặc m t fluoroquinolon đ ng hô h p. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thu c vào thuốc sử d ng).  V i ng i b nh dị ng penicilin, sử d ng m tăfluoroquinolonăđ ng hô h p và m t aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thu c vào thuốc sử d ng).  V iă tr ng h p nghi do Pseudomonas: Sử d ng kháng sinh vừa có tác d ng v i phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactamă ă nh ă piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết h p v i: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc m t aminoglycosid (liều aminoglycosid ph thu c vào thuốc sử d ng) và azithromycin (0,5g/ngày). Hoặc v i m t aminoglycosid và m t fluoroquinolon có tác d ng v i phế cầu (v i ng i b nh dị ng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc ph thu c vào thuốcăđ c lựa chọn).  V iă tr ng h p nghi do t cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g m i 12 gi ) hoặc linezolid (600mg/12 gi ).  Đ m b o cân bằngăn c - đi n gi iăvàăthĕngăbằng kiềm - toan.  Dùng thuốc hạ sốt khi nhi tăđ > 38,50C. c) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm  Kháng sinh:  Amoxicilin-clavulanat 1 - 2gă tiêmă tĩnhă mạch 3 lần/ngày phối h p v i clarithromycină500ămgătiêmătĩnhămạch 2 lần/ngày.  Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2gătiêmătĩnhămạch 4 lần/ngày kết h p v i levofloxacină500ămgăđ ngătĩnhămạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacină400ămgăđ ngătĩnhă mạch 2 lần/ngày.  Hoặcă cefuroximă 1,5gă đ ngă tĩnhă mạch 3 lần/ngày hoặcă cefotaximă 1gă đ ng tĩnhă mạch 3 lần/ngày hoặcă ceftriaxonă 2ă gă đ ngă tĩnhă mạch liều duy nh t kết h p v i clarithromycină500ămgăđ ngătĩnhămạch 2 lần/ngày.  Nếu nghi ng Legionella xem xét b sung levofloxacin (750mg/ngày).  V i ng i b nh dị ng penicilin thì sử d ng m tăfluoroquinolonăđ và m t aztreonam (liều dùng tùy thu c thuốc sử d ng). ng hô h p  V iă tr ng h p nghi do Pseudomonas: Sử d ng kháng sinh vừa có tác d ng v i phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết h p v i: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc m t aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày). 79 Hoặc v i m t aminoglycosid và m t fluoroquinolon có tác d ng v i phế cầu (v i ng i b nh dị ng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc ph thu c vào thuốcăđ c lựa chọn).  V iă tr ng h p nghi do t cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 gi ) hoặc linezolid (600mg/12 gi ).  Th oxy, thông khí nhân tạo nếu cần,ă đ m b o huyếtă đ ng,ă điều trị các biến ch ng nếu có. d) Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho ng ời bệnh nặng khoảng 60 kg)  Viêm ph i do Pseudomonas aeruginosa:  Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin v i liều thích h p.  Li u pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin v i liều thích h p.  Viêm ph i do Legionella:  Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày.  Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).  Viêm ph i do t cầu vàng:  T cầu vàng nhạy c m v i methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày.        Viêm ph i do t cầu vàng kháng v i methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày. Viêm ph i do virus cúm: Điều trị tri u ch ng là chính: Hạ sốt, gi măđau.ă Oseltamivir. Dùng kháng sinh khi có biểu hi n b i nhiễm vi khuẩn. M t số viêm ph i khác: Do n m: Dùng m t số thuốc chống n mănh :ăAmphotericinăB,ăitraconazol.  Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol.ă Trongă tr Prednisolon (uống hoặcătĩnhămạch).  Do amíp: Metronidazol. ng h p suy hô h p: 5. PHÒNG BỆNH  Điều trị tốt các nhiễm khuẩn taiămũiăhọng,ărĕngăhàmămặt.  Tiêm vaccin phòng cúm m iănĕmăm t lần, phòng phế cầuă5ănĕmăm t lần cho nhữngătr ng h p có b nh ph i mạn tính, suy tim, tu i trên 65 hoặcăđưăcắt lách.  Loại bỏ những yếu tố kíchăthíchăđ c hại: Thuốc lá, thuốc lào.  Giữ m c , ngực trong mùa lạnh. 80 TÀI LI U THAM KH O 1. Armitage K, Woodhead M (2007), “New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, Curr Opin Infect Dis, 20(2):170-6. 2. Cunha BA (2007), “Severe Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 2nd Ed, New York: Informa Healthcare, 157-168. 3. Cunha BA. Cunha BA (ed) (2008), Pneumonia Essentials 2nd Ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, 55-63. 4.ă Thomasă J.ă Marrieă (2008),ă “Community-acquired pneumonia”,ă Fishman’să Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2097–2115. 5.ă Lionelă A.ă Mandell,ă Aă Richardă Ginfectiousă (2007).ă ”Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”,ă Clinicală Infectiousă Diseasesă 2007;ă 44:S27–7. 6. Limă WS,ă Baudouină SV,ă Georgeă RC,ă etă ală (2009)ă “BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009”ă Thorax; 64 Suppl 3:iii1. 81 S D NG KHỄNG SINH ĐI U TR VIÊM PH I C NG Đ NG TR EM 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm ph i c ngăđ ng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm ph i mắc ph i tại c ngăđ ng là nhiễm khuẩn c pătínhă(d i 14 ngày) gây t năth ơngănhuămôăph i, kèm theo các d u hi u ho, khó th nhịp th nhanh và rút lõm l ng ngực,ăđạu ngực... Các tri u ch ng này thayăđ i theo tu i (Khuyến cáo 5.1 - Ph l c 1). Viêm ph i c ngăđ ng đặc bi t là trẻ d i 5 tu i. trẻ em là b nh lý ph biến có tỷ l mắc và tử vong cao, Theo thống kê c aăWHOă(nĕmă2000)ătrungăbìnhăm i trẻ mắcă0,28ăđ t/trẻ/nĕmă(9) (B ng II.2). B ng II.2. Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm trẻ < 5 tu i theo khu vực trên thế giới (WHO) S tr < 5 tu i Tỷ l m i m c S tr m c /năm (tri u) (Đ t/tr /năm) (tri u) Châu Phi 105,62 0,33 35,13 Châu Mỹ 75,78 0,10 7,84 Trung Đông 69,77 0,28 19,67 Châu Âu 51,96 0,06 3,03 Đông Nam châu Á 168,74 0,36 60,95 Tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07 Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76 Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08 Đad Nh ăvậy cácăn căđangăphátătriển có tỷ l mắc cao g p 5 lầnăcácăn c phát triển. Nếu chọnă15ăn c có tỷ l mắc viêm ph iăhàngănĕmăcaoănh tăthìăđ ngăhàngăđầu là năĐ , Trung Quốc và Pakistan. Vi tăNamăđ ng th 9 (9) (B ng II.3). c tính tử vong do viêm ph i trẻ em < 5 tu i trên thế gi i là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơăsinhăsống.ăNh ăvậyăhàngănĕmăcóăkho ng 1,8 tri u trẻ tử vong do viêm ph i (không kể viêm ph iă sơă sinh:ă c tính kho ng 300.000 trẻ sơă sinhă viêmă ph i tử vong hàng nĕm)ă(15). Sauăđâyălàăb ng thống kê 15ăn (B ng II.3 và B ng II.4). 82 c có tỷ l mắc và tử vong do viêm ph i cao nh t B ng II.3. 15 nước có số trẻ mắc viêm ph i cao nh t Tên n c S tr m i m c (tri u) Tỷ l đ t/tr /năm 43,0 21,1 9,8 6,4 6,1 6,0 3,9 3,9 2,9 2,7 2,0 2,0 1,9 1,8 1,8 0,37 0,22 0,41 0,41 0,34 0,28 0,35 0,39 0,35 0,27 0,48 0,45 0,33 0,43 0,11 n Độ Trung Quốc Pakistan Bangladesh Nigeria Indonesia Ethiopia CHDCND Congo Việt Nam Philippines Sudan Afganistan Tanzania Myanma Brazil B ng II.4. 15 nước có số trẻ tử vong do viêm ph i cao nh t Tên n n Độ Nigeria CHDCND Congo Ethiopia Pakistan Afganistan Trung Quốc Bangladesh Angola Nigeria Uganda Tanzania Mali Kenya Bunkina Faso c S tr t vong (nghìn) 408 204 126 112 91 87 74 50 47 46 38 36 32 30 25 Tỷ l t vong/ 10.000 tr 32,2 84,7 110,1 84,6 48,1 185,9 8,6 26,6 157,1 173,9 67,6 52,6 147,8 50,3 99,4 Vi t Nam theo thống kê c aăcácăcơăs y tế viêm ph iălàănguyênănhânăhàngăđầu mà trẻ emăđếnăkhámăvàăđiều trị tại các b nh vi năvàăcũngălàănguyênănhânătử vong hàng đầu trong số tử vong trẻ em. Theo số li uăbáoăcáoănĕmă2004ăc aăUNICEFăvàăWHOăthìăn c ta có kho ng 7,9 tri u trẻ < 5 tu i và v i tỷ l tử vongăchungălàă23‰ăthìăm iănĕmăcóăkho ng 38.000 trẻ tử vongătrongăđóăviêmăph i chiếmă12%ătr ng h p.ăNh ăvậy m iănĕmăcóăkho ng 4500 trẻ < 5 tu i tử vong do viêm ph i (5). 83 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Vi khu n Nguyênănhânăth ng gặp gây viêm ph i trẻ emăđặc bi t cácăn căđangăăphátă triển là vi khuẩn. Vi khuẩnă th ng gặp nh t là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm kho ng 30 - 35%ătr ng h p. Tiếpăđến là Hemophilus influenzae (kho ng 10 – 30%),ă sauă đóă làă cácă loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...) (5,16).  trẻ nhỏ < 2 tháng tu i còn có thể do các vi khuẩnăGramăăâmăđ Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus... ng ru tănh ă  trẻ l n 5 - 15 tu i có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila...(th ng gây viêm ph iăkhôngăđiển hình). 2.2. Virus Nhữngă virusă th ng gặp gây viêm ph i trẻ em là virus h p bào hô h p (RespiratoryăSyncitralăvirusă=ăRSV),ăsauăđóălàăcácăvirusăcúmăA,B,ăáăcúmăAdenovirus,ă Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS). Nhiễmă virusă đ ng hô h pălàmătĕngănguyăcơăviêmăph i do vi khuẩn hoặc có thể kết h p viêm ph i do virus và vi khuẩn (tỷ l này vào kho ng 20 - 30%). 2.3. Ký sinh trùng và n m Viêm ph i Candida spp... trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, 3. CHẨN ĐOÁN Chẩnăđoánăviêmăph i c ngăđ ng trẻ em ch yếu dựa vào d u hi u lâm sàng kết h p X-quang ph i và m t số xét nghi m khác nếuăcóăđiều ki n. 3.1. D a vào lâm sàng Theo nghiên c u c a TCYTTG viêm ph i c ngăđ ng d u hi u sau: (Khuyến cáo 5.1 - Ph l c 1). trẻ emăth ng có những  Sốt: D u hi uăth ng gặpănh ngăđ đặc hi u không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có nhiều b nh, ch ng tỏ trẻ có biểu hi n nhiễm khuẩn trong đóăcóăviêmăph i.  Ho: D u hi uăth trongăđóăcóăviêmăph i. ng gặpăvàăcóăđ đặc hi u cao trong các b nhăđ ng hô h p  Th nhanh: D u hi uăth ng gặp và là d u hi u s măđể chẩnăđoánăviêmăph i trẻ em tại c ngăđ ngăvìăcóăđ nhạyăvàăđ đặc hi u cao (Khuyến cáo 5.1 - Ph l c 1). TheoăTCYTTGăng ỡng th nhanh c a trẻ emăđ căquyăđịnhănh ăsau:  Đối v i trẻ < 2 tháng tu i:ă≥ă60ălần/phút là th nhanh.  Đối v i trẻ 2 - 12 tháng tu i:ă≥ă50ălần/phút là th nhanh. 84  Trẻ từ 1 - 5 tu i:ă≥ă40ălần/phút là th nhanh.  Cầnăl uăỦ:ăĐếm nhịp th khi trẻ nằm yên hoặc lúc ng , ph iăđếm trọn 1 phút. Đối v i trẻ < 2 tháng tu i ph iăđếm 2 lần vì trẻ nhỏ th khôngăđều, nếu c 2 lầnăđếm mà nhịp th đềuă≥ă60 lần/phút thì m i có giá trị.  Rút lõm l ng ngực: Là d u hi u c a viêm ph i nặng.ăĐể phát hi n d u hi u này cần nhìn vào phầnăd i l ng ngựcă(1/3ăd i) th y l ng ngực lõm vào khi trẻ th vào. Nếu ch phần mềm giữaă cácă x ơngă s n hoặcă vùngă trênă x ơngă đònă rútă lõmă thìă ch aă ph i rút lõm l ng ngực.  trẻ < 2 tháng tu i nếu ch rút lõm nhẹ thìăch aăcóăgiáătrị vì l ng ngực trẻ nhỏ l a tu i này còn mềm, khi th bìnhăth ngăcũngăcóăthể hơiăbị rút lõm. Vì vậy l a tu i này khi rút lõm l ng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn th y) m i có giá trị chẩnăđoánă(8).  Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe ph i có ran ẩm nhỏ hạt là d u hi u c a viêm ph i tuy nhiênăđ nhạy th p so v i viêm ph iăđ căxácăđịnh bằng hình nh X-quang. 3.2. Hình nh X-quang ph i Ch p X-quang ph iălàăph ơngăphápăđể xác định các t năth ơngăph iătrongăđóăcóă viêm ph i. Tuy nhiên không ph iăcácătr ng h p viêm ph iăđ c chẩnăđoánătrênălâmă sàngăănàoăcũngăcóăd u hi u t năth ơngătrênăphimăX-quang ph iăt ơngă ngăvàăng c lại. Vì vậy không nh t thiếtă cácă tr ng h p viêm ph i c ngă đ ngă nàoă cũngă cần ch p Xquang ph i mà ch ch p X-quang ph i khi cần thiếtă (tr ng h p viêm ph i nặng cần điều trị tại b nh vi n) (Khuyến cáo 5.2 - Ph l c 1). 3.3. Các xét nghi m c n lâm sàng khác (nếuăcóăđiều ki n) C y máu, c y dịch tỵ hầu,ăđ m, dịch màng ph i, dịch khí - phế qu n qua ống n i khí qu n, qua n i soi phế qu nă để tìm vi khuẩn gây b nh,ă làmă khángă sinhă đ ; xét nghi m PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm ph iăkhôngăđiểnăhìnhănh ă M. pneumoniae, Chlamydia...  Các xét nghi m này ch có thể làmă đ (Khuyến cáo 5.4 và khuyến cáo 5.5 - Ph l c 1) c tại các b nh vi nă cóă điều ki n. 4. PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NẶNG NHẸ (THEO PHÂN LOẠI CỦA TCYTTG) 4.1. Không viêm ph i (Ho, c m l nh)      Trẻ có các d u hi u sau: Ho Ch yămũi Ngạtămũi Sốt hoặc không  Và không có các d u hi u sau:  Th nhanh 85  Rút lõm l ng ngực  Th rít khi nằm yên  Và các d u hi u nguy hiểm khác 4.2. Viêm ph i (viêm ph i nh )  Trẻ có các tri u ch ng:  Ho hoặc khó th nhẹ  Sốt  Th nhanh  Có thể nghe th y ran ẩm hoặc không  Không có các tri u ch ng c a viêm ph i nặngănh :  Rút lõm l ng ngực  Phập ph ngăcánhămũi  Th rên: trẻ < 2 tháng tu i  Tím tái và các d u hi u nguy hiểm khác L u ý: Đối v i trẻ nhỏ < 2 tháng tu i t t c cácătr ng h p viêm ph i nàyăđều là nặng và ph i vào b nh vi năđể điều trị và theo dõi. l a tu i 4.3. Viêm ph i n ng  Trẻ có các d u hi u:  Ho  Th nhanh hoặc khó th  Rút lõm l ng ngực  Phập ph ngăcánhămũi  Th rên (trẻ < 2 tháng tu i)  Có thể có d u hi u tím tái nhẹ  Có ran ẩm hoặc không  X-quang ph i có thể th y t năth ơngăhoặc không  Không có các d u hi u nguy hiểm c a viêm ph i r t nặng (Tím tái nặng, suy hô h p nặng, không uốngăđ c, ng liăbìăkhóăđánhăth c, co giật hoặc hôn mê...). 4.4. Viêm ph i r t n ng  Trẻ có thể có các tri u ch ng c a viêm ph i hoặc viêm ph i nặng.  Có thêm m t trong các d u hi u nguy hiểmăsauăđây: 86  Tím tái nặng  Không uốngăđ c  Ng liăbìăkhóăđánhăth c  Th rít khi nằm yên  Co giật hoặc hôn mê  Tình trạngăsuyădinhăd ỡng nặng Cầnătheoădõiăth ngăxuyênăđể phát hi n các biến ch ng, nghe ph iăđể phát hi n ran ẩm nhỏ hạt, tiếng th i ống, rì rào phế nang gi m, tiếng cọ màng ph i... Và ch p X quang ph iăđể phát hi n các t năth ơngănặng c a viêm ph i và biến ch ngănh ătrànădịch màng ph i, tràn khí màng ph i, áp xe ph i...ăđể điều trị kịp th i. 5. ĐIỀU TRỊ Điều trị viêm ph i do vi khuẩn ch yếu là sử d ngăkhángăsinhăsauăđóălàăcácăđiều trị h tr khác. 5.1. Vì sao ph i dùng kháng sinh cho t t c các tr viêm ph i  Về nguyên tắc viêm ph i do vi khuẩn bắt bu c ph iădùngăkhángăsinhăđiều trị, viêm ph iădoăvirusăđơnăthuần thì kháng sinh không có tác d ng. Tuy nhiên trong thực tế r t khó phân bi t viêm ph i do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết h p giữa virus v i vi khuẩn kể c dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghi m khác.  Ngay c khi c y vi khuẩnăâmătínhăcũngăkhóăcóăthể loại trừ đ c viêm ph i do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nênă dùngă khángă sinhă để điều trị cho t t c các tr ng h p viêm ph i trẻ em. (Khuyến cáo 5.6 - Ph l c 1). 5.2. C s đ l a ch n kháng sinh trong đi u tr viêm ph i c ng đ ng Vi c lựa chọnăkhángăsinhătrongăđiều trị viêm ph iă lỦăt ng nh t là dựa vào kết qu nuôi c y vi khuẩnăvàălàmăkhángăsinhăđ để chọn kháng sinh thích h p. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hi n vì:  Vi c l y b nh phẩmăđể nuôi c y vi khuẩnăvàălàmăkhángăsinhăđ r tăkhóăkhĕn,ă đặc bi t là tại c ngăđ ng.  Th i gian ch kết qu xét nghi m m i quyếtă địnhă điều trị là không kịp th i, nh t là nhữngătr ng h p viêm ph i nặng cầnăđiều trị c p c u. Vì vậy vi c lựa chọnăkhángăsinhăđiều trị viêm ph i trẻ em ch yếu dựaăvàoăđặc điểm lâm sàng, l a tu i, tình trạng miễn dịch, m căđ nặng nhẹ c a b nhăcũngănh ătìnhă hình kháng kháng sinh c a các vi khuẩn gây b nhăth ng gặpăđể có quyếtăđịnh thích h p.  Theo tu i và nguyên nhân:  Đối v i trẻ sơăsinhăvàă<ă2ăthángătu i:ăNguyênănhânăth ng gặp là liên cầu B, t cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. 87  Trẻ từ 2ăthángăđến 5 tu i nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.  Trẻ trên 5 tu i ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... (6).  Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy gi m miễn dịch bẩm sinh hay mắc ph i đặc bi t là trẻ bị HIV - AIDSăth ng bị viêm ph i do ký sinhătrùngănh ăPneumocystis carini., Toxoplasma, do n mă nh ă Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virusă nh ă Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩnănh ăS. aureus, các vi khuẩn Gramâm và Legionella spp.  Theo m căđ nặng nhẹ c a b nh: Cácătr ng h p viêm ph i nặng và r t nặng (suy hô h p, sốc, tím tái, bỏ bú, không uốngă đ c, ng liă bìă khóă đánh th c, co giật, hôn mê hoặc tình trạngă suyă dinhă d ỡng nặng... th ng là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc t cầu nhiềuăhơnălàădoăphế cầu và H. influenzae.  Theo m căđ kháng thuốc: M căđ kháng kháng sinh tùy theo từngăđịaăph ơng,ătừng vùng (thành thị có tỷ l khángăkhángăsinhăcaoăhơnă nông thôn, b nh vi n tỷ l kháng thuốcăcaoăhơnă c ng đ ng, nơiă lạm d ng sử d ng kháng sinh có tỷ l kháng thuốcă caoă hơnă nơiă sử d ng kháng sinh an toàn và h p lý...) (6). ph i Vi t Nam tình hình kháng kháng sinh c a ba vi khuẩn th trẻ em (xem B ng II.5 - ASTS 2003 - 2004). ng gặp gây viêm Mặc dù nghiên c u trong phòng xét nghi m thì tỷ l kháng kháng sinh c a các vi khuẩn gây viêm ph i trẻ emălàă kháă cao,ă nh ngătrongăthực tế lâm sàng nghiên c u y học bằng ch ng thì m t số khángăsinhănh ăpenicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác d ngătrongăđiều trị viêm ph i c ngăđ ng, kể c Co-trimoxazol (1,4). Vì vậy các thầy thuốc cầnăphânătíchăcácăđặcăđiểmănóiătrênăđể lựa chọn kháng sinh phù h p. B ng II.5. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thư ng g p gây viêm ph i trẻ em Kháng sinh Penicilin Ampicilin Cephalothin Cefuroxime Erythromycin Cefortaxim Gentamycin Cotrimoxazole Chloramphenicol 88 S. pneumoniae (%) H. influenzae (%) M. catarrhalis 8,4% 0 14,5 64,6 0 62,9 31,9 84,6 64,3 50,0 13,2 2,6 35,1 88,6 73,2 24,2 6,8 1,7 17,3 4,9 8,3 65,8 65,8 5.3. H ng l a ch n kháng sinh trong đi u tr viêm ph i tr em a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi  trẻ sơăsinhăvàăd i 2 tháng tu i, t t c các tr ng h p viêm ph iăđều là nặng và ph iăđ aătrẻ đến b nh vi năđể theoădõiăvàăđiều trị:  Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc  Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết h p v i gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. M tăđ tăđiều trị từ 5 - 10 ngày.  Trongătr ng h p viêm ph i r t nặng có thể dùng:  Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày. b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi  Viêm ph i (không nặng): Kháng sinh uống vẫnăđ m b o an toàn và hi u qu trongăđiều trị viêm ph i c ng đ ng trẻ em kể c m t số tr ng h p nặng. (Khuyến cáo 5.8 - Ph l că1).ăLúcăđầu có thể dùng:  Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) nơiăviăkhuẩn S. pneumoniae ch aăkhángănhiều v i thuốc này.  Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng b nhăđỡ thì tiếp t căđiều trị đ từ 5 - 7 ngày. Th i gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm ph i ít nh t là 5 ngày (Khuyến cáo 5.10 - Ph l c 1). Nếuăkhôngă đỡ hoặc nặng thêmăthìăđiều trị nh ăviêmăph i nặng. nhữngănơiătìnhătrạng kháng kháng sinh c a vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tĕngăliềuăl ng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.  Tr ng h p vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh beta-lactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.  Viêm ph i nặng:  Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần.  Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếuăđỡ thì tiếp t căđiều trị đ 5 - 10 ngày. Nếuăkhôngăđỡ hoặc nặng thêm thì ph iă điều trị nh ă viêmă ph i r t nặng. Trẻ đangă đ c dùng kháng sinhăđ ngătiêmăđể điều trị viêm ph i c ngăđ ng có thể chuyểnăsangăđ ng uống khi có bằng ch ng b nhăđưăc i thi n nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốcăđ c theo đ ng uống (Khuyến cáo 5.9 - Ph l c 1).  Viêm ph i r t nặng:  Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối h p v i gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.  Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tốiă đaă khôngă quáă 2g/ngày).ă M tă đ t dùng từ 5 - 10 ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếuăđỡ thì tiếp t căđiều trị choăđ 7 - 10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết h p v i gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. 89 Nếuăkhôngăđỡ hưyăđ i hai công th c trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần (6).  Nếu nghi ng viêm ph i do t cầu hãy dùng:  Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết h p v i gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.  Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết h p v i gentamycin liềuănh ătrên. Nếu t cầu kháng methicilin cao có thể sử d ng:  Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần (12) (Khuyến cáo 5.8 - Ph l c 1). c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi l a tu i này nguyên nhân ch yếu gây viêm ph iă th ng gặp vẫn là S. pneumoniae và H. influenzae.ăSauăđóălàăcácăviăkhuẩn gây viêm ph iăkhôngăđiển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila... Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:  Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần  Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần  Hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần  Hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần. Nếuă nơiă cóă tỷ l H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM. (6,12). Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella... gây viêm ph iăkhôngăđiển hình có thể dùng:  Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày (13)  Hoặcăazithromycin:ă10mg/kg/trongăngàyăđầuăsauăđóă5mg/kgătrongă4ăngàyătiếp theo. Trong m t số tr ng h p có thể dùng t i 7 - 10 ngày (11). (Khuyến cáo 5.7 - Ph l c 1). 6. PHÒNG BỆNH  V sinh môi tr ng nhà sạch sẽ.  Tránhăđunăbếp than, gi m khói bếp, khói thuốc lá trong nhà.  Gi m tỷ l mang vi khuẩn viêmămũi,ăhọng, c m cúm...  Tĕngăc ng v sinh tay. tỵ hầu,ăphòngăvàăđiều trị kịp th iăcácătr ng h p  B oă đ m tiêm vaccin phòng b nh cho trẻ em theo ch ơngă trìnhă tiêmă ch ng. Các vaccin cần thiếtă để phòng các b nhă đ ng hô h p trẻ em là H. influenzae typ b (Hib), ho gà, phế cầu, cúm... 90 TÀI LI U THAM KH O 1. Igor Rudan et al. Epidemiology and Etiology of childhood pneumoniae. Bulletin of the World Health Organization Volum 86, Number 5, May 2008, 321-416 2.ăNguyễnăTiếnăDũng,ăHoàngăKimăHuyền,ăPhanăQuỳnhăLan.ăNghiên c u dịch tễ học và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em d ới 5 tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai.ăYăhọcăthựcăhànhăsốă391, 2000,tr 166-169 3.ăTrầnăQuỵ,ăN.T.Dũng,ăN.V.Tiêm,ăKiềuăMạnhăThắng.ăKháng sinh trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng.ăKỷăyếuăcôngătrìnhănghiênăc uăkhoaăhọcăB nhăvi năBạchăMaiă (1991-1992) T1, tr 113 – 119. 4.ă Trầnă Quỵ,ă Nguyễnă Tiếnă Dũng:ă Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 1 tuổi.ăĐềătàiănhánhăc pănhàăn căKY01-06 – 03B – 1995. 5. UNICEF/WHO – Pneumonia. The forgotten killer of the children - 2006 6. Cameron Grant – Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline – Reviewed September 2005. 7. Bristish Thoracic society of Standards of care committee. Bristish Thoracic society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57 Suppl 1, i 124. 8. WHO – Antibiotic in the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/ARI 90 – 10 9. Nelson John D- Community acquired pneumonia in children guidelines for treatment. Pediatr Infect. Dis.J.Volum 19 (3) March 2000 . 251- 253 10. Watanabe.K,ă Anhă ĐĐ,ă H ơngă Pleă Tă etă al.ă Drug Resistant pneumococci in children with acute lover respiratory infection in Vietnam. Pediatr. Int 2008 – Aug 50 (4) 514, 8 11. Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M, et al – An open randomized comparative study of clarithromycin and Erythromycin in the treatment of children with community acquired pneumonia. J. Microbial. Immunol, Infect. 2008 Feb. 41 (1) 54-61 12. Kogan. R, Martinez MA, Rubila. L et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxycilin for treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr pulmonol 2003, Feb 35 (2) 91-8 13. Mc. Intosh. K, Community Acquired pneumonia in children N. Engl. J. Med. 2002, 346,429 -37 14. Harris M, Clark.J, Coote. N, et al – Bristish Thoracic society standart of care commitee Bristish Thoracic Society guidelines for the mannagement of community acquired pneumonia in children update 2011- Thorax 2011 oct 66 Suppl 2ii 1-23. 91 15. Hazir T, Fox LM, Nisar YB et al. New outpatient short course home oral therapy for severe pneumonia study group ambulatory short course high dose oral amoxicilin for treatment of severe pneumonia in children a randomized equivalency. Lanet 2008 Jan 5, 371 (9606) 49 – 56 16. Nguyễnă Tiếnă Dũngă – Trầnă Quỵ,ă Mayă Myaă Sein,ă Nghiên c u tác dụng c a Cefuroxim sodium tiêm và Cefuroxim acetyl uống trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em.ăYăhọcăVi tăNamă1997,ă7ă(218)ă21ă-26 17.ăĐ ăThanhăXuân:ăNghiên c u đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em.ăLuậnăánătiếnăsĩăyăhọcănĕmă2000. 18.ă Anhă ĐĐ,ă H ơngă Ple.T,ă Watanabe.ă Kă etă al.ă Increased rate intense nasopharyngeal bacterial colonization of Vietnamese children with radiological pneumonia. Tohoku.J.Exp. Med 2007 Oct. 213 (2) 167 – 72. 19. Sinha. A, Levine.O, Knoll N.D, et al . Cost effecti veness of pneumonia conjugate vaccination in the prevention of child mortality: an international economic analysis. Lancer 2007, 269, 359 – 69. 20. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization 2008. Http://www.who.int/evidence/bod. 21. H i lao và b nh ph i Vi t Nam. H ớng dẫn xử trí các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp d ới không do lao. Nhà xu t b n Y học – 2012. Trang 111-133. 92 VIÊM PH I B NH VI N T VI T T T TRONG BÀI VPBV Viêm ph i b nh vi n NKQ N i khí qu n VPTM Viêm ph iăliênăquanăđến th máy VPCS YT Viêm ph iăliênăquanăđếnăchĕmăsócăyătế 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm ph i b nh vi n (VPBV) bao g m các khái ni m: Viêm ph i mắc ph i b nh vi n (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia), viêm ph i liên quanăđếnăchĕmăsócăyătế (healthcare associated pneumonia ), viêm ph iăliênăquanăđến th máy (ventilation associated pneumonia).  Viêm ph i b nh vi n (VPBV) là t năth ơngă nhiễm khuẩn ph i xu t hi n sau khi ng i b nh nhập vi n ít nh t 48 gi màă tr că đóă khôngă cóă biểu hi n tri u ch ng hoặc b nh tại th iăđiểm nhập vi n.  Tr ng h p ng i b nh đưăđ căđặt ống n i khí qu n (NKQ), th máy sau 48 gi xu t hi n viêm ph iăđ căđịnhănghĩaălàăviêmăph iăliênăquanăđến th máy (VPTM).  Viêm ph iăliênăquanăđếnăchĕmăsócăyătế (VPCSYT), là loại viêm ph i tiến triển có thể tại b nh vi n hoặc ngoài b nh vi n, các ng i b nh đóăch cần có tiền sử tiếp xúc v iăcácăchĕmăsócăyătế cóănguyăcơămangăviăkhuẩnăđaăkhángăthuốc: Nằm vi n trong vòng 90 ngày, nằmăđiều trị tạiăcácătrungătâmăđiềuăd ỡng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc v iăthànhăviênătrongăgiaăđìnhăcóăch a vi khuẩnăđaăkháng.  Dựa theo nhiều khuyến cáo trên thế gi i,ăVPBVăđ c chia ra hai nhóm chính:  Nhóm I: VPBV kh i phát s m < 5 ngày và không có yếu tố nguyăcơănhiễm vi khuẩnăđaăkhángă(MDR).  Nhóm II: VPBV kh i phát mu nă≥ă5ăngàyăvà/hoặc có yếu tố nguyăcơănhiễm vi khuẩn MDR. 2. NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân gây b nhăkháăđaădạng,ăth ng do nhiều loại vi khuẩn và chúng hay kết h p v i nhau, hiêmăkhiănguyênănhânălaăvirusăvaănâmăn ếu ng i b nh không bị suy gi m miễn dịch. Cóăhaiănhómăviăkhuẩnăgâyăb nhăth ngăgặp . Nhómăg mă cácăviă 93 khuẩnăGram-âmăhiêuăkhiăkhangănhiêuăthuôcănh ă Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii. Nhómă MRSA (S. aureus khángămethicilin), nhómăviăkhuẩnăGram -d ơngă nh ă Staphylococcus aureus. Viêmăphổiădoă S. aureus gẹ̆pănhiêuăhơnă bệnhănhânăbị ăđaiăthaoăđ ơng , chână th ơngăsọănão,ăđiều trị tại ICU. Ngoài ra, m t số vi khuẩn thu c các ch ng streptococci, staphylococci coagulase (-), Neisseria và Corynebacterium h i sinh vùng mi ng hầu cũngăcóăthể gây b nh. Những vi khuẩn này có thể gây nhiễm khuẩn trên các ng i b nh thiếu h t miễn dịch, khi hàng rào miễn dịch bị t năth ơng.  Viêm ph i kh i phát s mă th ng là các ch ng vi khuẩn ngoài b nh vi n: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus nhạy c m v i methicilin (MSSA)…  Viêm ph i kh i phát mu nă th ng là các vi khuẩn b nh vi nă vàă đaă khángă thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae va Acinetobacter baumannii, S. aureus khang methicilin...  Viêm ph iăliênăquanăđếnăchĕmăsócăyătế th nhiễm vi khuẩnăđaăkháng. ng là nhữngătr ng h păcóănguyăcơă 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Sốt > 38oC hoặc < 35oC.  Tĕngăsố l ng dịch tiết phế qu nănh ăm . b) Cận lâm sàng  Bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm3 hoặcăd i 5000/mm3. Tuy nhiên các ng i b nh có suy gi m miễn dịch hoặcă đangă đ că điều trị hóa ch t, corticoid, b nh máu…ăbạch cầu có thể khôngătĕngămặc dù ng i b nh có nhiễm khuẩn nặng.  Cácăthayăđ i trên X-quang: Hình nh thâm nhiễm phế nang, hình nh bóng m , hang, m rãnh liên thùy, xẹp ph i và các thâm nhiễmăkhôngăđối x ng trên nền ph i có t năth ơngăđối x ngătr căđó.ă c) Phân loại m c độ nặng  Viêm ph i b nh vi n m căđ nhẹ, vừa: Không có các biểu hi n sau: T t huyết áp, không ph iăđặt n i khí qu n, không có h i ch ng nhiễm khuẩn huyết, không có tình trạng tiến triển nặng lên nhanh t năth ơngătrênăX-quang ph i, không có biểu hi năsuyăđaă ph tạng.  Viêm ph i b nh vi n m căđ nặng: Có các biểu hi n nói trên và có S.aureus kháng methiciline (MRSA). 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc chung 94 đ  Xử trí tuỳ theo m căđ nặng. Nhữngătr căđiều trị tại khoa H i s c tích cực. ng h p viêm ph i b nh vi n nặng cần  Lựa chọn kháng sinh ban đầuă th ng dựa theo các yếu tố nguyă cơă c a viêm ph i mắc ph i b nh vi n, mô hình vi khuẩn gây b nhăth ng gặp tạiăđịaăph ơng,ăm c đ nặng c a b nh, tu i ng i b nh, các b nhăkèmătheo,ăcácăt ơngătácăvàătácăd ng ph c a thuốc.  Cần phối h p kháng sinh cho cácătr ng h p nghi ng nhiễm khuẩn do các vi khuẩnăđaăkhángăhoặcăcácătr ng h p VPBV nặng.  Xem xét chiếnăl căđiều trị xuống thang ngay sau khi có kết qu khángăsinhăđ . b) Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm  Kháng sinh có thể đ c lựa chọn theo B ng II.6 và II.7.  Th iăgianăđiều trị th ng từ 10 - 14 ngày, th iăgianăđiều trị có thể kéoădàiăhơnă đến 21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốcă nh :ă P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia và MRSA hoặc ng i b nh có tri u ch ng kéo dài: Sốt > 38C,ăcònăđ m m , X-quang c i thi n chậm…  Khiăđưăxácăđịnhăđ căcĕnănguyênăgâyăb nhăthìăđiều trị theoăkhángăsinhăđ .  Nghi nhiễm vi khuẩnăđaăkhángăkhi:ă  Điều trị khángăsinhătrongăvòngă90ăngàyătr  Nằm vi nă≥ă5ăngày.  c. nhữngănơiăcóătỷ l kháng kháng sinh cao trong c ngăđ ng hay trong b nh vi n.  Viêm ph iăliênăquanăđếnăchĕmăsócăyătế.  Viêm ph i mắc ph i và b nh vi nătrungă ơng. b nh vi n cầnăđ căđiều trị n i trú tại các b nh vi n t nh B ng II.6. Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Phân lo i VPBV sớm (không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc) Nguyên nhân chính S. pneumoniae, Streptococcus spp., MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus spp. và Serratia spp. Kháng sinh u tiên Cephalosporin, thế hệ III: Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi 24gi TM ho c Cefotaxim 1 - 2 g mỗi 8gi , TM Ho c Cephalosporin, thế hệ IV: Cefepim 1 - 2 g mỗi 12gi , TM Ho c Beta-lactam-ch t ức chế beta-lactamase (Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 8gi TM) Ho c Fluoroquinolon: Levofloxacin 750 mg mỗi 24gi TM ho c Moxifloxacin 400 mg mỗi 24gi TM 95 Phân lo i VPBV muộn (có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng) mức độ nhẹ và vừa Nguyên nhân chính S. pneumoniae, Streptococcus MSSA, H. influenzae, E.coli Klebsiella spp., Enterobacter Proteus spp. và Serratia spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. Có thể g p MRSA VPBV muộn n ng ph i điều trị tại ICU 96 S. pneumoniae, Streptococcus spp. MRSA H. influenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter Proteus spp. và Serratia spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. Legionella spp. spp., Kháng sinh u tiên Cephalosporin, thế hệ III: Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi 24gi TM ho c Cefotaxim 1 - 2 g mỗi 8gi TM Ho c Cephalosporin, thế hệ IV: Cefepim 1 - 2 g mỗi 8 - 12gi , TM Ho c Beta-lactam-ch t ức chế beta-lactamase (Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6gi , TM) Ho c Carbapenem: Imipenem 500mg mỗi 8gi truyền TM ho c meropenem 500mg mỗi 8gi , đư ng TM Ho c Fluoroquinolon: Levofloxacin 750 mg mỗi 24gi , TM ho c Moxifloxacin 400 mg mỗi 24gi , TM Phối hợp ho c không: Vancomycin 1 g mỗi 12gi , TM ho c linezolid 600 mg mỗi 12gi , TM (nếu có ho c nghi ng MRSA) Cephalosporin kháng Pseudomonas Ceftazidim 2g mỗi 8gi ho c cefepim 1 - 2 g mỗi 8 - 12gi , TM Ho c Beta-lactam-ch t ức chế beta-lactamase (Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6gi , TM) Ho c Carbapenem: Imipenem 500mg - 1g mỗi 6h, truyền TM ho c meropenem 1g mỗi 8h, đư ng TM Phối hợp với: Fluoroquinolon: Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8gi TM ho c Levofloxacin 750 mg mỗi 24h, TM Ho c Aminoglycosid: Gentamycin ho c tobramycin 5-7 mg/kg mỗi 24h, TM ho c amikacin 15-20 mg/kg mỗi 24gi , TM Phối hợp ho c không: Vancomycin 1g mỗi 12gi , TM ho c linezolid 600 mg mỗi 12gi , TM (nếu có ho c nghi ng Phân lo i Kháng sinh Nguyên nhân chính u tiên MRSA) B ng II.7. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Ch ng vi khu n Thu c u tiên Thu c thay th S. aureus kháng methicilin (MRSA) Vancomycin ho c teicoplanin Linezolid K. pneumoniae và các Enterobacteriaceae khác (ngoại trừ Enterobacter) sinh ESBL Carbapenem meropenem)  aminoglycosid Piperacilin-tazobactam, aminoglycosid Enterobacter Carbapenem (imipenem, meropenem), beta-lactam – ch t ức chế beta-lactamase (piperacilin-tazobactam, ticarcilinclavulanat), cefepim,  fluoroquinolon, aminoglycosid Cephalosporin thế + aminoglycosid MDR P. aeruginosa Carbapenem ho c piperacilintazobactam + aminoglycosid ho c fluroquinolon (ciprofloxacin) Polymyxin B ho c colistin MDR Acinetobacter Carbapenem phối hợp với colistin Cefoperazon-sulbactam phối hợp với colistin Các chủng siêu kháng thuốc Các phối hợp có thể: Carbapenem + ampicilin-sulbactam Doxycyclin + amikacin Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam (imipenem, hệ  3 Chú ý: Khi sử d ng kết h p v i thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi ch c nĕngăthận c aăng i b nh 2 lần/ tuần. 5. DỰ PHÒNG  Tôn trọng nguyên tắc v sinh: Rửa tay kỹ bằng xà phòng, khử trùng tay bằng c nă tr că vàă sauă khiă thĕmă khámă ng i b nh,ă tr c lúc làm th thuật nhằm tránh lây nhiễm chéo. Tuân th tuy tăđối nguyên tắc vô trùng khi làm các th thuật. Cách ly s m các ng i b nh nhiễm vi khuẩnăđaăkhángăthuốc.  Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn trong khoa, trong b nh vi n nhằm phát hi n những ch ng vi khuẩn kháng thuốcăđể đ aăraăh ng dẫnăđiều trị kháng sinh h pălỦăchoăcácătr ng h p nghi ng có viêm ph i mắc ph i b nh vi n.  Nên ch định thông khí nhân tạo không xâm nhập s m nhằm hạn chế các tr ng h p ph iăđặt n i khí qu n, thông khí nhân tạo xâm nhập - nguyênănhânăhàngăđầu gây viêm ph i mắc ph i b nh vi n. 97  Nênăđặt n i khí qu n, ống thông dạ dàyătheoăđ ng mi ngăhơnălàăđ ngămũi,ă nhằmătránhănguyăcơăviêm xoang từ đóăcóăthể gi mănguyăcơăviêmăph i b nh vi n.  Nên hút liên t c dịch hạ họng, trên thanh qu n.ăNênăbơmăbóngăống n i khí qu n kho ng 20 cmH2Oăđể ngĕnădịch hầu họng xuốngăđ ng hô h păd i.  Cần thận trọngăđ n c các bình ch aăn căđọngătrênăđ ng ống th tránh để n căđọng đóăch y vào dây ống th qua vi c khí dung thuốc.ăĐ m b o d ng c , nguyên tắcăvôătrùngăkhiăhútăđ m qua n i khí qu n hoặc ống m khí qu n.  Cố gắng cai th máy s m, gi m tối thiểu th iă giană l uă ống n i khí qu n và thông khí nhân tạo xâm nhập.  Ng i b nh nênăđ c nằm t ăthế đầu cao (300 - 450)ăđể tránhănguyă cơăsặc ph i dịchăđ ngătiêuăhóaăđặc bi t những ng i b nh ĕnăquaăống thông dạ dày.  V rung hằngăngàyăđối v i các ng  V sinhărĕngămi ngăth mê, th máy kéo dài. i b nh ph i nằm lâu. ng xuyên cho những ng i b nh rối loạn ý th c, hôn TÀI LI U THAM KH O 1. Cunha BA (2010), Pneumonia Essentials 3nd Ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, 111-118. 2. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al (2010), “Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospitalacquired pneumonia in the intensive care unit”, Clin Infect Dis, 50(7):945. 3. Jean Chastre, Charles-Eduoardă Luytă (2010),ă “Ventilator-Associated Pneumonia”,ăMurrayăandăNadel’săTextbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder. 4. Coleman Rotstein, Gerald Evans, Abraham Born, Ronald Grossman, R Bruce Light,ă Sheldonă Magder,ă Barrieă McTaggart,ă Karlă Weissă (2008),ă “Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults”ăAMMIăCanadaăguidelines. 5.ă ATSă (2005),ă “Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia”ă Amă Jă Respiră Crit Care Med Vol 171. pp 388–416. 98 99 VIÊM PH I LIểN QUAN Đ N TH MÁY 1. ĐẠI CƯƠNG Địnhănghĩa:ăViêmăph iăliênăquanăđến th máy (Ventilator Associated Pneumonia VAP),ăđ căđịnhănghĩaălàănhiễm khuẩn nhu mô ph i x y ra sau 48 gi kể từ khiăng i b nhă đ c th máy (qua ống n i khí qu n, hoặc canuyn m khí qu n),ă ng i b nh không trong th i kỳ b nh tại th iăđiểm bắtăđầuăđ c th máy. Là b nh lý nhiễm khuẩn b nh vi n r tăth ng gặp trong khoa h i s c, v i tỷ l 810%ăng i b nhăđiều trị tại khoa h i s c, và 27% trong số ng i b nhăđ c th máy. Tỷ l tử vong kho ng 20 - 50% theo nhiều nghiên c u, thậm chí có thể t i 70% khi nhiễm các vi khuẩnăđaăkháng. Làmătĕngătỷ l tử vong, kéo dài th i gian th máy, th i gian nằm vi năvàătĕngăchiă phíăđiều trị. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1. Nguyên nhân  Các vi sinh vật gây b nh r tăthayăđ i ph thu căvàoăđặcăđiểmăng i b nh trong từng khoa h i s c,ăph ơngăti n chẩnăđoán,ăth i gian nằm vi năcũngănh ăth i gian nằm điều trị tại khoa h i s c, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách sử d ng kháng sinh tạiăđơnăvị đó.  Các nguyên nhân hay gặp trong viêm ph iă liênă quană đến th máy s m (< 5 ngày): T cầu nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.  Viêm ph iăliênăquanăđến th máy mu nă(≥ă5ăngày):ăT cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia.  Ng i b nhă đưă dùngă khángă sinhă tr că đó:ă T cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn Gram-âmăđaăkhángăkhác.ăNgoàiă ra gầnă đâyă n m là nguyên nhân r tă đángă chúă Ủă gâyă viêm ph i b nh vi n,ă đặc bi t nhữngăng i b nhăcóăcơăđịa suy gi m miễn dịch, sử d ng kháng sinh ph r ng dài ngày. 2.2. Các y u t nguy c c a viêm ph i liên quan đ n th máy a) Yếu tố liên quan đến ng ời bệnh  Tu iă≥ă60.  M căđ nặng c a b nh.  Suy tạng.  Dinhăd ỡng kém hoặc gi m albumin máu.  Đauăb ngăth 100 ng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực.  H i ch ng suy hô h p c p tiến triển.  B nh ph i mạn tính.  B nh lý thầnăkinhăcơ.  Ch năth ơng,ăbỏng.  Hôn mê, suy gi m ý th c.  Hít ph iăl ng thể tích l n.  Có vi khuẩn khu trú  Vi khuẩn khu trú  Viêm xoang. đ ng hô h p trên. dạ dàyăvàăđ pH dịch vị. b) Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp  Th i gian th máy.  Đặt lại n i khí qu n.  Thayăđ i h thống dây th th  Đặt ống thông dạ dày.  Theoădõiăth ng xuyên. ng xuyên áp lực n i sọ.  Dùng thuốc an thần,ăgiưnăcơ.  Dùng thuốc kháng H2, thuốc kháng acid.  Truyềnă>ă4ăđơnăvị máu.  T ăthế đầu, nằm ngửa.  Vận chuyển ra ngoài khoa h i s c. c) Các yếu tố khác Mùa:ăMùaăthu,ămùaăđông. 2.3. Y u t nguy c vƠ các vi sinh v t đ c bi t B ng II.8. Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đ c biệt Y u t nguy c Vi sinh v t H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae Bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính, viêm ph i liên quan đến th máy đợt sớm (xu t hiện sớm < 5 ngày sau khi được th máy) P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii Điều trị bằng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh ph i (giãn phế qu n, xơ nang ph i), viêm ph i liên quan đến th máy muộn, có dùng kháng sinh trước đó Tụ cầu Hôn mê, ch n thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, đái tháo đư ng, suy thận mạn, cúm Vi khuẩn kỵ khí Hít ph i 101 Y u t nguy c Vi sinh v t Legionella Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận, gi m bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nước bệnh viện Aspergillus Điều trị bằng corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính Candida albicans Suy gi m miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng corticoid, kháng sinh ph rộng dài ngày, ngư i bệnh có lưu các ống thông mạch máu dài ngày … Influenza virus Mùa đông, suy gi m miễn dịch, bệnh lý mạn tính tiềm ẩn, sống nơi có dịch cúm lưu hành ... Virus hợp bào hô h p Suy gi m miễn dịch, bệnh tim ho c ph i mạn tính 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng Các tri u ch ng xu t hi n sau 48 gi kể từ khiă đ qu n hoặc qua canuyn m khí qu n).  Dịch phế qu n có m ,ăđặc và số l  Sốt > 38ºC hoặc < 35,5ºC. c th máy (qua ống n i khí ng nhiều hơn.  Nghe ph i có ran b nh lý. 3.2. C n lâm sàng  Xăquangăcóăđámăthâmănhiễm m i, t n tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 gi kể từ khi th máy.  Tĕngăbạch cầu > 10G/l hoặc gi m bạch cầu < 4G/l.  Procalcitoninătĕngăcaoăhơn.  C y dịch hút phế qu n >105 CFU/ml, hoặc  C y dịch rửa phế qu n phế nang > 104 CFU/ml, hoặc  C y mẫu b nh phẩm ch i phế qu n có b o v > 103 CFU/ml.  Gi măoxyăhóaămáu:ăĐánhăgiáădựa vào SpO2 (đ bão hòa oxy mạch n y), hoặc ch số PaO2/FiO2 khi có kết qu khíămáuăđ ng mạch. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH 4.1. Nguyên t c l a ch n kháng sinh  Xem xét kỹ các yếu tố sauăđể lựa chọn kháng sinh thích h p:  Cơăđịaăng i b nh, các yếu tố nguyăcơăvàăb nh lý kèm theo.  Cácăkhángăsinhăđưădùngătr  M căđ t năth ơngăph i. 102 căđó.  Dịch tễ học, m căđ nhạy c m c a các ch ng vi khuẩn tại từng khoa, b nh vi n.  Viêm ph i b nh vi n s m hay mu n.  Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghi m cầnăđ c cho s m (tốt nh t sau khi l y các b nh phẩmănh ădịch phế qu n,ămáu…ălàmăxétănghi m vi sinh), đúngă- đ liều, sau đóăđiều ch nhătheoăđápă ng lâm sàng và kết qu xét nghi m vi sinh. 4.2. X trí ban đ u và v n chuy n c p c u  Ng i b nh mắc viêm ph iăliênăquanăđến th máyăth ngăđangăđ căđiều trị tạiăcácăcơăs H i s c – C p c u.ăTr ng h păđangăđ c điều trị hoặcăchĕmăsócădàiăngàyă tạiăcácăcơăs y tế khác,ăng i b nh cầnăđ c vận chuyển s măvàăanătoànăđến các khoa H i s c c p c uăđể đ căđiều trị và theo dõi sát.  Tr c khi vận chuyển, cần ch định s m kháng sinh theo kinh nghi m liềuăđầu tiên (dựa trên cơă địaă vàă địnhă h ngă sơă b trênă lâmă sàng).ă Ngoàiă ra,ă ng i b nh ph i đ căđánhăgiáăc thể tình trạng hô h păđể ch địnhăph ơngăth c th máy phù h p.  Trong quá trình vận chuyển ph iăđ m b o mạch, huyết áp và tình trạng hô h p năđịnh (dịch truyền, thông khí v i máy th vận chuyển chuyên d ng hoặc bóp bóng qua ống n i khí qu n/canuyn m khí qu n). Tên, liều và th i gian sử d ng thuốc kháng sinh ph iăđ căghiăđầyăđ trong tóm tắt b nh án chuyển vi n (hoặc gi y chuyển vi n). 4.3. Đi u tr kháng sinh t i b nh vi n a) Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong tr ờng hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng  Điều trị kháng sinh kinh nghi m v i: T cầu nhạy v i methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn Gram-âmăđ ng ru t nhạy v i kháng sinh.  Lựa chọn m t trong số các kháng sinh:  Ceftriaxone.  Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin).  Ampicilin-sulbactam, hoặc ertapenem. b) Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng  Các yếu tố nguyăcơănhiễm vi sinh vậtăđaăkhángăthuốc:  Ng i b nhăđưătừng nhập vi n > 2 ngày trong vòng 90 ngày gầnăđây.  Nằmăđiều trị cácăcơăs chĕmăsócădàiăngày.  Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.  Đangăđiều trị tiêm truyền tại nhà.  Cóăng iăthânătrongăgiaăđìnhăbị nhiễm vi khuẩnăđa kháng.  Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gầnăđây. 103  Đangănằm vi n > 5 ngày (không nh t thiếtăđiều trị tại khoa H i s c).  Đangăđiều trị tại b nh vi n hoặcămôiătr đề kháng cao. ngăkhácăcóăl uăhànhăviăkhuẩn có tính  Ng i b nh có b nh lý suy gi m miễn dịch, hoặcă đangă dùngă thuốc gây suy gi m miễn dịch.  Điều trị tập trung vào các tác nhân: T cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.  Lựa chọn m t loại kháng sinh nhóm A kết h p v i m t kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặcăD,ătùyătheoăđịnhăh ng tác nhân gây b nh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: Carbapenem kết h p v i fluoroquinolon). Nhóm A:  Cephalosporin kháng trực khuẩn m xanh (cefepim, ceftazidim).  Carbapenem kháng trực khuẩn m xanh (imipenem, meropenem).  Beta-lactam có hoạt tính c chế beta-lactamase (piperacillin-tazobactam). Nhóm B:  Fluoroquinolon kháng trực khuẩn m xanh (ciprofloxacin,levofloxacin).  Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin). Nhóm C (nếu nghi ng t cầu kháng methicilin):  Linezolid.  Vancomycin.  Teicoplanin. Nhóm D (nếu nghi ng nhiễm n m):  Khi sử d ng kháng sinh ph r ng > 7 ngày, hoặcăcơăđịa suy gi m miễn dịch.  Thuốc chống n m:ăFluconazol,ăitraconazol,ăamphotericinăB,ăcaspofungin.ăĐiều ch nh liều theo kết qu vi sinh vậtăvàăđápă ng lâm sàng. Chú ý:  Ng i b nh suy thận cầnăđiều ch nh theo m c lọc cầu thận, kết qu địnhăl kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạngăng i b nh. ng  Nếu viêm ph iăliênăquanăđến th máy mu n,ăđưăđ c khẳngăđịnh hoặc có nguy cơă nhiễm vi khuẩn Gram-âmă đaă kháng:ă Colistină kết h p v i carbapenem, fluoroquinolon,ărifampicin… c) Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh  Tiếnăhànhăđiều trị theo kinh nghi m dựaătrênăđịnhăh sau 48 – 72 gi , hay t i khi có kết qu nuôi c y vi sinh. 104 ngăbanăđầu,ăđánhăgiáălại  Li u trình kháng sinh ph iă đ c xem xét lại tại các th iă điểm sau 3 ngày, 5ăngày,ă7ăngàyăđiều trị.ăĐápă ng tốt:ăĐiểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) gi m, c i thi n sốt, c i thi n tỷ l PaO2/FiO2, bạch cầu gi m, procalcitonin gi m, tính ch tăđ m m gi m, t năth ơngătrênăphimăXăquangăph i có c i thi n.  Đánhăgiáăvàătheoădõiăhàngăngàyăvề các tri u ch ng lâm sàng, xét nghi m máu, xét nghi m vi sinh:  Tri u ch ng lâm sàng c i thi n nhanh, kết qu nuôi c y vi khuẩn âm tính: Xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn li u trình kháng sinh.  Khiăđưăcóăkết qu c yăxácăđịnhăđ c vi khuẩn gây b nh và các tri u ch ng lâm sàng có c i thi n:ăĐiều ch nhăphácăđ kháng sinh (li uăphápă“điều trị xuốngăthang”)ădựa trên kết qu vi sinh vật vàăđ nhạy c m c a vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghi m vi sinhăđịnh kỳ,ăđể có bằng ch ng về hi u qu điều trị.  Không th y có d u hi u c i thi n tình trạng nhiễm khuẩn ph i: Loại trừ các biến ch ng (ví d : Áp xe, tràn m màng ph i…)ă vàă cácă nguyênă nhână khác (kể c nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn). Ngoài ra, ph iăđánhăgiáălạiăđối v i các vi khuẩn gây b nhăkhángăkhángăsinhămàăphácăđ khángăsinhăbanăđầu không bao ph đ c, hoặc n ngăđ khángăsinhăch aăthỏaăđáng.ăCânănhắc làm lại các xét nghi m vi sinh nếu cần thiết.  Th iăgianăđiều trị ngắn (kho ng 7 - 10 ngày): T cầu, Hemophilus influenzae.  Th iăgianăđiều trị dài (ít nh t 14 - 21 ngày):  T năth ơngănhiều thùy.  Cơăđịaăsuyădinhăd ỡng.  Có t năth ơngădạng , dạng khoang.  Viêm ph i có hoại tử do vi khuẩn Gram-âm.  Kết qu định danh vi khuẩn: P. aeruginosa, Acinetobacter spp. 4.4. Li u dùng, đ ng dùng c th c a m t s kháng sinh  Liềuă dùngă vàă đ B ng II.9. ng dùng c thể c a m t số khángă sinhă đ c thể hi n trong B ng II.9. Liều dùng, đư ng dùng cụ thể của một số kháng sinh Lo i kháng sinh Cách s d ng Ceftriaxon 1 - 2g x 1 lần/ngày, tối đa 4g chia 2 lần/ngày. Dùng đư ng tĩnh mạch. Cefepim 1 - 2g mỗi 8 gi , tối đa 6g/ngày. Nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng: 2g mỗi 8 gi . Dùng đư ng tĩnh mạch. Ceftazidim 1 - 2g mỗi 8 gi . Dùng đư ng tĩnh mạch. Ampicilin-sulbactam 1,5-3g mỗi 6 gi , dùng đư ng tĩnh mạch. Tối đa 4,5g mỗi 6 gi . Imipenem 0,5 - 1g mỗi 6 gi , tối đa 4g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 - 4 gi . 105 Lo i kháng sinh Cách s d ng Meropenem 0,5 - 1g mỗi 8 gi , tối đa 2g mỗi 8 gi , đư ng tĩnh mạch. Piperacillintazobactam 4,5g mỗi 6 gi , truyền tĩnh mạch. Levofloxacin 750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch. Moxifloxacin 400mg/ngày, truyền tĩnh mạch. Ciprofloxacin 400mg mỗi 8 - 12 gi , tối đa 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch. Amikacin Liều thư ng dùng 15 - 20 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn n ng có thể tăng đến 28 mg/kg/ngày, ph i giám sát n ng độ đáy (< 1µg/ml). Tobramycin Liều thư ng dùng 3 - 5 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn n ng có thể tăng đến 7 mg/kg, ph i giám sát n ng độ đáy (< 1µg/ml). Gentamycin Liều thư ng dùng 3 - 5 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn n ng có thể tăng đến 7mg/kg, ph i giám sát n ng độ đáy (< 1µg/ml). Linezolid 600mg x 2 lần/ngày, dùng đư ng uống ho c đư ng tĩnh mạch. Teicoplanin Liều dùng: Kh i đầu 400mg/12 gi x 3 liều đầu; liều duy trì 400mg/24 gi ; truyền tĩnh mạch trong 30 phút Vancomycin Liều dùng 1g/12 gi . Nhiễm khuẩn n ng có thể tăng đến 1,5g/12 gi trên ngư i bệnh có độ thanh th i creatinin ≥ 90ml/phút, nên giám sát n ng độ đáy (từ 10 - 20 µg/ml). Fluconazol Liều đầu 400mg/ngày, sau đó duy trì 200mg/ngày, đư ng truyền, ho c uống. Itraconazol 200mg/12 gi trong 2 ngày đầu (4 liều), truyền tĩnh mạch, sau đó 200mg/ngày trong 12 ngày, truyền trong 1 gi . Amphotericin B (dạng desoxycholate) Truyền tĩnh mạch, liều ngày đầu 0,1 - 0,3 mg/kg/ngày, tăng liều 5 10mg/ngày cho tới liều 0,5 - 1mg/kg/ngày. Caspofungin Truyền tĩnh mạch chậm trong kho ng 1 gi , liều nạp duy nh t (ngày thứ nh t của đợt điều trị) 70mg; sau đó mỗi ngày 50mg. Thuốc khác: Colistin  Ch định trong viêm ph iă liênă quană đến th máy mu n,ă đưă đ hoặcăcóănguyăcơănhiễm vi khuẩn Gram-âmăđaăkháng. c khẳngă định  Khôngăđ c sử d ngăcolistinăđơnăđ c, nên phối h p v i các kháng sinh khác nh ăcarbapenem, rifampicin,ăfluoroquinolon…,ăkể c khi vi khuẩnăđưăđề kháng v i các kháng sinh này b i vì tác d ng hi păđ ngăđưăđ c ch ng minh.  Ph i dùng liều nạp, dùng 1 lần/ngày.  Liều duy trì ph i chia nhiều lầnătrongăngày,ăth ng chia 2 - 3 lần/ngày.  Liều dùng c thể cầnăcĕnăc trên lâm sàng và MIC c a vi khuẩn. 106 5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1. Tiên l ng Nặng nếuăng i b nhăcóănguyăcơănhiễm các vi sinh vậtăđaăkhángăthuốc.  Ng i b nhăđưătừng nhập vi n >2 ngày trong vòng 90 ngày gầnăđây.  Nằmăđiều trị cácăcơăs chĕmăsóc dài ngày.  Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.  Đangăđiều trị tiêm truyền tại nhà.  Cóăng iăthânătrongăgiaăđìnhăbị nhiễm vi khuẩnăđaăkháng.  Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gầnăđây.  Viêm ph i b nh vi n mu nă(≥ă5ăngày).  Đangănằm vi n > 5 ngày (không nh t thiếtăđiều trị tại khoa H i s c).  Đangăđiều trị tại b nh vi n hoặcămôiătr ngăkhácăcóăl uăhànhăviăkhuẩn có tính đề kháng cao.  Ng i b nh có b nh lý suy gi m miễn dịch, hoặcă đangă dùngă thuốc gây suy gi m miễn dịch. 5.2. Bi n ch ng  Áp xe ph i.  H i ch ng suy hô h p c p tiến triển (ARDS - acute respiratory distress syndrome).  Viêm m màng ph i.  Nhiễm khuẩn huyết.  Sốc nhiễm khuẩn. 6. DỰ PHÒNG 6.1. Viêm ph i do hít ph i  uătiênăsử d ng th máy không xâm nhập nếu không có chống ch định.  Rút ngắn th i gian th máy.  Dùng ốngăhútăđ măkínăvàăthayăđịnh kỳ.  Hútăđ măd i thanh môn liên t c.  T ăthế nửa ng i (45º).  Tránh tình trạng tự rút ống.  Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tốiă u.  Tránh tình trạngăcĕngăgiưnădạ dày quá m c.  Tránhăthayăđ ng ống dây th không cần thiết.  Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).  Tránh đọngăn căđ ng th . 107  Tránh vận chuyểnăng i b nh khi không cần thiết. 6.2. Viêm ph i do các vi khu n c trú (colonization) gơy b nh  Rửaătayăth ngăquyăđúngăkỹ thuật và có hi u qu .  Tập hu năvàăđ m b oăđ số l ngănhânăviên,ăđặc bi tălàăđiềuăd ỡng chú ý công tácăchĕmăsócăv sinhărĕngămi ng,ăt ăthế ng i b nh.  Tránh sử d ng kháng sinh không cần thiết.  Dự phòng loét dạ dày do stress.  Đặt n i khí qu năđ ng mi ng.  Sử d ng kháng sinh ngắn ngày. TÀI LI U THAM KH O 1.ă Nguyễnă Quốcă Anh,ă Ngôă QuỦă Châu.ă (2011),ă “Viêm phổi liên quan đến thở máy”,ăH ngădẫnăchẩnăđoánăvàăđiềuătrịăb nhăn iăkhoa.ăNhàăxu tăb năYăhọc,ăTr.ă96-9. 2.ăNguyễnăNgọcăQuangă(2011),ă“Nghiên c u tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy”.ăLuậnăvĕnătốtănghi păbácăsỹăn iătrúăb nhăvi n.ăTr ngăĐạiă họcăYăHàăN i. 3.ă Bùiă H ngă Giangă (2013).ă “Nghiên c u đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi s c tích cực, bệnh viện Bạch Mai năm 2012”.ăLuậnăvĕnă tốtănghi păThạcăsỹăYăhọc.ăTr ngăĐạiăhọcăYăHàăN i. 4.ă Alpă E,ă Vossă A.ă (2006),ă “Ventilator-associated pneumonia and infection control”,ăAnnalsăofăClinicalăMicrobiologyăandăAntimicrobials,ăPp.ă5-7. 5. Antibiotic Essentials 2010.ăPhysicians’ăPress. 6. Australian Medicin Handbook. (2009), Anti-infectives. 7.ă Chastreă J.,ă Fagonă J.Y.ă (2002),ă “Ventilator-associated pneumonia”,ă Americană Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 165 (7), Pp. 867-903. 8.ă Koenigă S.M.,ă Truwită J.D.ă (2006),ă “Ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, treatment and prevention”,ăClinicalăMicrobiologyăReview,ăOct,ăPp.ă637-57. 9.ă Kollefă M.H.,ă Isakowă W.ă (2012),ă “Ventilator-associated pneumonia”,ă Theă Washington Manual of Critical Care. second edition. 10.ăPellegăA.Y.,ăHooperăD.C.ă(2010),ă“Hospital Acquired- Infections due to gramnegative bacteria”,ăNewăEnglandăJournalăMedicineă(362),ăăPp.ă1804-13. 11. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010. 12.ă Therapeutică Guidelinesă Antibiotică 2010,ă “Respiratory tract infections: pneumonia”,ăversionă14,ăMelbourne. 108 ÁP XE PH I 1. ĐẠI CƯƠNG Áp xe ph i là m trong nhu mô ph i do viêm nhiễm hoại tử c p tính không ph i lao, sau khi c m tạo thành hang. Áp xe ph i có thể có m t hoặc nhiều .ăKhiăđiều trị n i khoa quá 6 tuần th t bại thì gọi là áp xe ph i mạn tính. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Ch n đoán xác đ nh 2.1.1. Tri u ch ng lâm sàng  Sốt: 3805C - 390C hoặcăcaoăhơn,ăcóăthể kèm rét run hoặc không.  Đauăngực bên t năth ơng,ăcóăthể cóăđauăb ng thuỳ d i. những ng i b nh áp xe ph i  Ho khạcă đ m có m ,ă đ mă th ng có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc m số l ng nhiều ( c m ),ăđôiăkhiăcóăthể khạc ra m lẫn máu hoặc thậm chí có ho máu nhiều, có khi ch ho khan.  Khó th , có thể có biểu hi n suy hô h p: Th nhanh,ătímămôi,ăđầu chi, PaO2 gi m, SaO2 gi m.  Khám ph i: Có thể th y ran ngáy, ran n , ran ẩm, có khi th y h i ch ng hang, h i ch ngăđôngăđặc. 2.1.2. C n lâm sàng  Công th cămáu:ăTh ng th y số l ng bạch cầu > 10 G/l, tốcăđ máu lắngătĕng.  X-quang ph i:ăHìnhăhangăth ngăcóăthànhăt ơngăđốiăđều v i m căn thể có m t hay nhiều áp xe, m t bên hoặc hai bên. căhơi.ăCóă  Cần ch p phim X-quang ph i nghiêng (có khi ph i ch p cắt l păviătính)ăđể xác định chính xác vị trí áp xe giúp chọnăph ơngăphápădẫnăl uăm phù h p.  C y máu tìm vi khuẩnă trongă tr (nếu cóăđiều ki n). ng h p sốt > 38,5C vàă làmă khángă sinhă đ  Nhu m soi trực tiếp và nuôi c y vi khuẩn từ đ m, dịch phế qu n hoặc m xe.ăLàmăkhángăsinhăđ nếu th y vi khuẩn. áp 2.2. Ch n đoán nguyên nhơn  Vi căxácăđịnhăcĕnănguyênăph i dựa vào xét nghi m vi sinh vậtăđ m, dịch phế qu n, máu hoặc b nh phẩm khác.  Các tác nhân gây áp xe ph iă th ng là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, vi khuẩn kỵ khí, Streptococcus 109 pneumoniae, Hemophilus influenzae. M t số tr Tuy nhiên ph i nh n mạnh rằng áp xe ph iă th khuẩn cùng lúc (polymicrobial infections). ng h p do n m, ký sinh trùng (amíp). ng là tình trạng nhiễm nhiều loại vi  Cần tìm các yếu tố thuận l iă nh ă nghi nă r u, suy gi m miễn dịch do HIV hoặc các thuốc c chế miễn dịch, tìm các nhiễm khuẩn nguyên phát:ăRĕngăhàmămặt, taiămũiăhọng,… 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Đi u tr n i khoa 3.1.1. Đi u tr kháng sinh a) Nguyên tắc dùng kháng sinh  Dùng kháng sinh s m ngay khi có chẩnăđoán.  Phối h p từ hai khángăsinh,ătheoăđ ngătĩnhămạch hoặc tiêm bắp.  Nếuă đ m có mùi thối dùng kháng sinh di t vi khuẩn kỵ khí: Metronidazol 500mg x 2 lọ/ngày truyềnătĩnhămạch chia sáng, tối.  Liều cao ngay từ đầu.  Sử d ng thuốc ngay sau khi l yăđ c b nh phẩm chẩnăđoánăviăsinhăvật.  Thayăđ i kháng sinh dựa theo diễn biếnălâmăsàngăvàăkhángăsinhăđ nếu có. b) Thời gian điều trị kháng sinh  Th i gian dùng kháng sinh ít nh t 4 tuần (có thể kéoădàiăđến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang ph i). c) Các loại kháng sinh có thể dùng nh sau  Penicilin G 10 - 50 tri uăđơnăvị tuỳ theo tình trạng và cân nặng c a ng i b nh (trongătr ng h p ng i b nh khôngăcóăđiều ki n chi tr để sử d ng các thuốc khác), pha truyềnă tĩnhă mạch chia 3 - 4 lần /ngày hoặc amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilinsulbactam, liều dùng 3 - 6 g/ngày, kết h p v i m t kháng sinh nhóm aminoglycosid.  Gentamycin 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc  Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyềnă tĩnhă mạch trong 250ml dung dịch natri clorid 0,9%.  Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilinclavulanat hoặc ampicilin-sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.  Nếu nghi ng áp xe ph i do vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế h 3 nh ăcefotaximă3ă- 6 g/ngày hoặc ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết h p v i kháng sinh nhóm aminoglycosid v i liềuăt ơngătự nh ăđưănêuă trên.  Nếu nghi ng áp xe ph i do vi khuẩn kỵ khí thì kết h p nhóm beta-lactamclavulanat v i metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyềnă tĩnhă mạch chia 2 - 3 lần/ngày, 110 hoặc penicilin G 10 - 50 tri uă đơnă vị kết h p metronidazol 1 - 1,5g/ngày truyềnă tĩnhă mạch, hoặc penicilin G 10 - 50 tri uăđơnăvị kết h p clindamycin 1,8g/ngày truyềnătĩnhămạch.  Nếu nghi ng áp xe ph i do t cầu: Oxacilin 6 - 12g/ngày hoặc vancomycin 1 - 2 g/ngày, kết h p v i amikacin khi nghi do t cầu kháng thuốc.  Nếu áp xe ph i do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyềnă tĩnhă mạch chia 3 lần /ngày kết h p v i kháng sinh khác.  Chú ý xét nghi m creatinin máu hai lần trong m t tuầnăđối v i ng i b nh có sử d ng thuốcă nhómă aminoglycosidă để phát hi n s m biến ch ng suy thận do thuốc. d) Đáp ng với phác đồ và thời gian điều trị  Ng i b nh áp xe ph iă th ng sẽ có c i thi n lâm sàng sau 3 - 4 ngày dùng phácăđ khángăsinhăđầuătiênă(nh ăgi m sốt). Cắt sốt sau kho ngă7ăđến 10 ngày. Nếu sau th i gian này mà ng i b nh vẫn sốt ch ng tỏ ng i b nh chậmăđápă ng v iăphácăđ đầu và cần ph i xét nghi m vi sinh tìm nguyên nhân.  Th i gian dùng kháng sinh ít nh t 4 tuần (có thể kéoădàiăđến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang ph i).  M t số chuyên gia khuyến cáo rằng nên tiếp t c dùng kháng sinh cho t i khi trên phim X-quang không còn t năth ơngăhoặc ch còn những vết t năth ơngănhỏ và năđịnh. 3.1.2. D n l u áp xe  Dẫnă l uă t ă thế, v rung l ng ngực: Dựa vào phim ch p X-quang ph i thẳng nghiêng hoặc ch p cắt l p vi tính l ng ngực chọnăt ăthế ng i b nh để dẫnăl uăt ăthế kết h p v i v rung l ng ngực. Dẫnăl uăt ăthế nhiều lầnă/ngày,ăđể ng i b nh t ăthế sao cho ápăxeăđ c dẫnăl uătốt nh t,ălúcăđầu trong th i gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần th i gian tùy thu c vào kh nĕngă chịuă đựng c a ng i b nh có thể đến 15 - 20 phút/lần. V rung dẫnăl uăt ăthế m i ngày 2 - 3 lần.  Có thể n i soi phế qu n ống mềmăđể hút m phế qu n dẫnăl uă áp xe. Soi phế qu n ống mềm còn giúp phát hi n các t năth ơngăgâyătắc nghẽn phế qu n và gắp bỏ dị vật phế qu n nếu có.  Chọc dẫnăl uăm qua thành ngực: Áp d ngăđối v i những áp xe ph i ngoại vi, áp xe không thông v i phế qu n; áp xe sát thành ngực hoặc dính v i màng ph i. Sử d ng ống thông cỡ 7 - 14F,ăđặt vào ápăxeăđể hút dẫnăl uăm qua h thống hút liên t c. 3.1.3. Các đi u tr khác  Đ m b o chế đ dinhăd ỡng cho ng  Đ m b o cân bằngăn  Gi măđau,ăhạ sốt. i b nh. căđi n gi i,ăthĕngăbằng kiềm toan. 111 3.2. Đi u tr ph u thu t  M cắt phân thuỳ ph i hoặc thùy ph i hoặc c m t bên ph i tuỳ theo m căđ lan r ng v i thể trạng ng i b nh và ch că nĕngă hôă h p trong gi i hạn cho phép (FEV1>1 lít so v i số lý thuyết):  áp xe > 10cm.  Áp xe ph i mạnătínhăđiều trị n i khoa không kết qu .  Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặngăđeădoạ tính mạng.  Áp xe phối h p v i giãn phế qu n khu trú nặng.  Có biến ch ng rò phế qu n - khoang màng ph i. 4. PHÒNG BỆNH  V sinhărĕngămi ng,ămũi,ăhọng.  Điều trị tốt các nhiễm khuẩnă rĕng,ă hàm,ă mặt,ă tai,ă mũi,ă họng. Thận trọng khi tiến hành các th thuật cácăvùngănàyăđể tránh các m nh t ch cărơiăvàoăkhíăphế qu n.  Khi cho ng sặc th căĕn. i b nh ĕnăbằng ống thông dạ dày ph i theo dõi chặt chẽ,ătránhăđể  Phòng ngừa các dị vậtărơiăvàoăđ ng th . TÀI LI U THAM KH O 1. Antoni Torres, Rosario Menyndez, Richard Wunderink (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray andăNadel’săTextbookăofăRespiratoryă Medicine (5th ed), Saunder. 2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012. 3. Jay A. Fishman (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”, Fishman’să Pulmonaryă Diseasesă andă ă Disorder (4th ed), McGrawHill, 2141–2161. 4. "Lung abcess". The Merck Manual (18th ed), Gary Zelko, 437-439. 5. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis, 38(12):1651-72 6. Ápăxeăph i.ă“H ớng dẫn và điều trị bệnh nội khoa”. Nhàăxu tăb năYăhọcă2011:ă 354-358. 112 TRÀN M MÀNG PH I 1. ĐẠI CƯƠNG Tràn m màng ph i (empyema) là sự tích t m trong khoang màng ph i. B nh nếuăkhôngăđ c chẩnăđoánăvàăđiều trị s m sẽ diễn biến x u hoặcăđể lại di ch ng nặng choăng i b nh. 2. NGUYÊN NHÂN B nh có thể do nhiều nguyên nhân: Viêm màng ph i, viêm ph i, áp xe ph i, phẫu thuật l ng ngực, ch năth ơngăngực,ăápăxeăd i hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc khu trú...) vỡ vào khoang màng ph i hoặc kết h p nhiều yếu tố gây nên. Vi khuẩnăth ng gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escheria coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae..., có thể do n m hoặc amíp. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng  Ng i b nh có thể có tiền sử b nhătr thuật l ng ngực... căđó:ăViêmăph i, áp xe ph i hoặc phẫu  Sốt:ă Đ t ng t sốtă cao,ă daoă đ ng. Sốt nhẹ kéoă dàiă th gi m miễn dịch hoặcăđưădùngăkhángăsinh. ng x y ra ng i suy  Ho khan hoặc khạcăđ m, m .  Khó th .  Đauăngực bên t năth ơng.ă  Thĕmăkhám:ăH i ch ng nhiễm khuẩn, thiếu máu, d u hi u m tăn tiểu ít... c: Da khô,  Khám có thể th y thành ngực bên b nh lý ph ng, kém hoặcăkhôngădiăđ ng, gõ đ c, rung thanh gi m hoặc m t, rì rào phế nang gi m.  Chọcăthĕmădòădịch màng ph iă điển hình th y m ,ăđôiă khiă cóămàuăđ c, vàng, xanh hoặc màu nâu; mùi thối (g i ý vi khuẩn kỵ khí) hoặc không. 3.2. C n lâm sàng  Số l CRPătĕng. ng bạch cầu máu ngoạiăviătĕng,ătỷ l bạch cầu đaănhânătrungătínhătĕng,ă  Ch p X-quang l ng ngực: Có hình nh tràn dịch màng ph i.  Siêu âm khoang màng ph i: Hình nh tràn dịch, dịchătĕngătỷ trọng, hình nh tràn dịch v i nhiềuăváchăngĕn. 113  Ch p cắt l păviătính:ăgiúpăxácăđịnh rõ vị trí, m căđ b nh, t năth ơngănhuămôă ph i, vị tríăvàăđ ng vào m màng ph iăđặc bi tătrongătr ng h p tràn m màng ph i khuătrú,ăđaă .  Xét nghi m dịch màng ph i: tế bào học (nhiều bạch cầuă đaă nhân,ă th ng > 60%, có tế bào thoái hoá), vi khuẩn họcă(soiăt ơi,ănhu m Gram, c y dịch màng ph i tìm vi khuẩn gây b nhăvàălàmăkhángăsinhăđ ).  C y máu tìm vi khuẩn gây b nh. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c đi u tr vi n,  Mọiă tr ng h p chẩnăđoánăm màng ph i ph iă đ cácăkhoaăcóăđiều ki năđặt ống dẫnăl uămàng ph i. căđiều trị n i trú tại b nh  Dẫnăl uăm s m, hút áp lực âm liên t c và rửa màng ph i hàng ngày v i Natri clorua 0,9%. Khi m đặc, dẫnăl uăkém,ăhoặc có hình nh vách hóa khoang màng ph i có ch địnhăbơmăstreptokinaseăvàoăkhoangămàngăph i.  Khángăsinhăđ ng toàn thân.  Điều trị tri u ch ng: gi măđau,ăhạ sốt,ăđ m b oădinhăd ỡng, b i ph n căđi n gi i.  Phát hi năvàăđiều trị các nhiễm khuẩn nguyên phát, các b nh phối h p nếu có.  Có thể n i soi can thi p khoang màng ph i s măđể gi i phóng m ,ăbơmărửa khoang màng ph i, phát hi n và xử lý l rò phế qu n - màng ph i và có thể bóc vỏ màng ph i qua n i soi.  Vật lý trị li u ph c h i ch cănĕngăhôăh p s m. 4.2. Đi u tr kháng sinh a) Nguyên tắc dùng kháng sinh  Dùng kháng sinh theo kinh nghi m ngay sau khi l y b nh phẩm chẩnăđoánăviă sinh vật.  Phối h p từ hai kháng sinh tr lên,ătheoăđ  Liều cao ngay từ đầu. ngătĩnhămạch hoặc tiêm bắp.  Thayăđ i kháng sinh dựa theo diễn biếnălâmăsàngăvàăkhángăsinhăđ nếu có.  Th i gian dùng kháng sinh từ 4 - 6 tuần. b) Các loại kháng sinh có thể dùng khi ch a có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và kháng sinh đồ nh sau:  Penicilin G 1 tri uăđơnăvị, liều 10 - 50 tri uăđơnăvị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng c a ng i b nh, pha truyềnă tĩnhă mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết h p v i m t kháng sinh nhóm aminoglycosid:  Gentamycin 80mg: 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần. 114  Hoặc amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyềnă tĩnhă mạch trong 250ml Natri clorid 0,9%. Hoặc kết h p v i m t kháng sinh nhóm quinolon:  Levofloxacin 750mg/ngày truyềnătĩnhămạch.  Moxifloxacin 400mg/ngày.  Ciprofloxacin 800mg/ngày.  Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết h p v iăkhángăsinhănhómăaminoglycosidănh ă trên:  Amoxicilin-clavulanat: 3 - 6g/ngày,ătiêmătĩnhămạch chia 3 - 6 lần.  Hoặc ampicilin-sulbactam: 3 - 6g/ngày,ătiêmătĩnhămạch chia 3 - 6 lần.  Nếu nghi ng do vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế h 3 kết h p v i kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa chọn:  Cefotaxim 3 - 6ăg/ngày,ătiêmătĩnhămạchăchiaă3ăđến 6 lần.  Hoặc ceftazidim 3 - 6 g/ngày, tiêmătĩnhămạchăchiaă3ăđến 6 lần.  Nếu nghi ng do vi khuẩn kỵ khí lựa chọn kết h p kháng sinh nhóm betalactamănh ătrênăv i metronidazol hoặc clindamycin:  Metronidazol liều 1 - 1,5g/ngày, truyềnătĩnhămạch chia 2 - 3 lần/ngày.  Hoặc clindamycin 1,8g/ngày truyềnătĩnhămạch chia 3 lần.  Nếu tràn m màng ph i do nhiễm khuẩn mắc ph i b nh vi n,ăkhiăch aăcóăkết qu khángăsinhăđ có thể dùng kháng sinh:  Ceftazidim 3 - 6g/ngày chia 3 - 6 lần  Hoặc piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày  Hoặc imipenem 2 - 4g/ngày chia 4 lần/ngày  Hoặc meropenem 3 - 6g/ngày chia 3 - 6 lần/ngày. Kết h p kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol v i liềuăl nh ătrên.ăĐiều ch nh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết qu khángăsinhăđ . ng  Nếu nghi ng do t cầu, lựa chọn:  Oxacilin 6 - 12g/ngày  Hoặc vancomycin 1 - 2 g/ngày. Kết h p v i amikacin (15 mg/kg/ngày) khi nghi do t cầu kháng thuốc.  Nếu do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyềnătĩnhămạch chia 3 lần m i ngày kết h p v i kháng sinh khác.  Chú ý xét nghi m creatinin máu 2 lần trong m t tuầnăđối v i ng i b nh có sử d ng thuốcănhómăaminoglycosidăđể theo dõi tác d ng ph trên thậnăvàăđiều ch nh liều thuốc kháng sinh. 115 4.3. Đánh giá đi u tr  Tiến triển tốt:ăNg i b nh hết sốt,ăl ng m qua ống dẫnăl uăgi m, t năth ơng trên X-quang ph i thuyên gi m thì tiếp t căkhángăsinhăchoăđ 4 - 6 tuần.  Tiến triển không tốt: Còn sốt, ống dẫnăl uămàngăph i ra m kéo dài, X-quang ph i không c i thi n thì thay kháng sinh (dựa vào kết qu c y vi khuẩn m màng ph i và khángăsinhăđ nếu có), tìm các m khác trong khoang màng ph iăch aăđ c dẫnăl u. 5. DỰ PHÒNG  Điều trị tốt các nhiễm khuẩn taiămũiăhọng,ărĕngăhàmămặt. tr  Tiêm vaccin phòng cúm m iănĕmă1ălần, phòng phế cầuă5ănĕmă1ălần cho những ng h p có b nh ph i mạn tính, suy tim, tu i trên 65 hoặcăđưăcắt lách.  Không hút thuốc lá, thuốc lào.  Giữ m c , ngực trong mùa lạnh. TÀI LI U THAM KH O 1.ăTrànăm ămàngăph i.ăH ớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.ăNhàăxu tă b năY học,ă2011,ă383-386. 2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012. 3. Sahn SA (2007). “Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema”, Clin Infect Dis, 45(11):1480-6. 4. Davies HE, Davies RJ, Davies CW. BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii41–ii53. 5. Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2010 Jun 17;4:1-8. 116 Ch ng 2 NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N NHI M KHU N HUY T VÀ S C NHI M KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG  Nhiễm khuẩn huyết là m t b nh nhiễm khuẩn c p tính, gây ra do vi khuẩnăl uă hành trong máu gây ra các tri u ch ngălâmăsàngăđaădạng,ăsuyăđaătạng, sốc nhiễm khuẩn v i t l tử vong r t cao (từ 20 - 50%), trong đóăsốc nhiễm khuẩn là biểu hi n nặng c a nhiễm khuẩn huyết.  Các yếu tố nguyăcơ:  Ng i già, trẻ sơăsinh/đẻ non.  Ng i sử d ng thuốc c chế miễn dịch,ă nh ă sử d ng corticoid kéo dài, các thuốc chống th i ghép, hoặcăđangăđiều trị hóa ch t và tia xạ.  Ng i b nh có b nh lý mạnătính,ănh ătiểuăđ ng,ăHIV/AIDS,ăxơăgan,ăb nh van tim và tim bẩm sinh, b nh ph i mạn tính, suy thận mạn tính.  Ng i b nh cắt lách, nghi năr u, có b nh máu ác tính, gi m bạch cầu hạt.  Ng i b nh cóă đặt các thiết bị hoặc d ng c xâm nhậpă nh ă đinhă n i t y, catheter,ăđặt ống n i khí qu n… 2. NGUYÊN NHÂN  Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc từ các nhiễm khuẩn môăvàăcơăquanănh :ăda,ămôămềm,ăcơ,ăx ơngăkh p, hô h p,ătiêuăhóa…  Các vi khuẩnăth ng gây nhiễm khuẩn huyết:  M t số vi khuẩn Gram-âm gây nhiễm khuẩn huyếtă th ng gặp: Vi khuẩn Gram-âmă đ ng ru t họ Enterobacteriacae: bao g m Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, và các vi khuẩn Enterobacter…;ă Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia pseudomallei.  M t số vi khuẩn Gram-d ơngă gâyă b nhă th ng gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…  Các vi khuẩn kị khíăth ng gặp: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis. 3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN 3.1. Nhi m khu n huy t  Chẩnăđoánădựa trên tri u ch ng lâm sàng và chẩnăđoánăxácăđịnh dựa trên kết qu c y máu. a) Lâm sàng  Sốt và các tri u ch ng toàn thân. 117  Sốt là tri u ch ng r tăth ng gặp, có thể kèm theo rét run hoặc không. Trong nhữngătr ng h p nặng, ng i b nh có thể hạ thân nhi t.  Nhịp tim nhanh, th nhanh, có thể thayăđ i tình trạng ý th c.  Phù, gan lách to.  Tri u ch ng nhiễm khuẩn kh iăđiểm:  Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Áp xe gan, viêm túi mật, viêm ru t,ă viêmă đại tràng, th ng ru t hay các áp xe khác.  Nhiễm khuẩn sinh d c tiết ni u: Viêmăđàiăbể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến ch ng, áp xe tuyến tiền li t.  Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe bu ng tr ng-vòi tr ng.  Nhiễm khuẩn hô h păd i: Viêm ph i, viêm m màng ph i, áp xe ph i…  Nhiễm khuẩn mạch máu do cácă đ ng truyềnă tĩnhă mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn.  Nhiễm khuẩn tim mạch: Viêm n i tâm mạc nhiễm khuẩn,ăápăxeăcơătim,ăápăxeă cạnh van tim.  Các nhiễm khuẩn da và niêm mạc.  Tri u ch ng rối loạn ch cănĕngăcơăquan:ăSuyăgan,ăsuyăthận…  Biến ch ng: Sốc nhiễm khuẩn,ăsuyăđaătạng. b) Xét nghiệm  C yămáuăd ơngătínhălàătiêuăchuẩnăvàngăđể chẩnăđoánănhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, cầnă l uă Ủă làă kết qu c yă máuă âmă tínhă cũngă khôngă loại trừ đ c nhiễm khuẩn huyết, có kho ng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết qu c y máu âm tính. Nên c y máu 02 lầnă (đối v i c nuôi c y hiếu khí và kỵ khí)ă tr că khiă điều trị kháng sinh v i thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu.ăTuyănhiênătránhăđể vi c l y b nh phẩm trì hoãn vi c sử d ng kháng sinh > 45 phút. Nếu l y 2 mẫuămáuăđ ng th i thì cần l y 2 vị tríăkhácănhau.ăTrongătr ng h p có catheter mạchămáuăđưăđặt quá 48 gi , cần l y ít nh t m t mẫu b nh phẩm qua catheter này.  Xét nghi m huyết học: Số l ng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc < 4 G/l hoặc t l bạch cầu non > 10%, gi m tiểu cầu (< 100 G/L), rối loạnăđôngămáuă(INRă>ă 1.5 hoặc aPTT > 60 giây).  Xét nghi m sinh hóa: Gi măoxyămáuăđ ng mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinin tĕng,ătĕngăbilirubinămáu,ătĕngămenăgan,ăprotein ph n ngăCă(CRP)ăth ng > 150 mg/l, tĕngăprocalcitonină> 1,5 ng/ml.  Các xét nghi măkhácăđánhăgiáăt năth ơngăcơăquanătheoăvị trí nhiễm khuẩn kh i điểmănh ăxétănghi m dịch não t y, t ngăphânătíchăn c tiểu, X-quang ngực,ăsiêuăâm… 3.2. S c nhi m khu n  Chẩnăđoánăxácăđịnh khi có tiêu chuẩn sau: 118  Nhiễm khuẩn nặng, rối loạn ch cănĕngăcácăcơăquan.ă  T t huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, HA tâm thu gi m > 40 mmHg hoặc huyết áp gi măd i 2 lầnăđ l ch chuẩn so v i giá trị bìnhăth ng c a l a tu iăđó)ăvàăkhôngăh i ph căkhiăbùăđ dịch hoặc cần ph i dùng thuốc vận mạch. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Đi u tr kháng sinh 4.1.1. Nguyên t c  Điều trị s m ngay trong gi đầuăăkhiănghĩăđến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnăsauăkhiăđưăc y máu.  Sử d ng li u pháp kinh nghi m theo chiếnăl c xuống thang, kháng sinh ph r ng bao ph đ c tác nhân gây b nh (phối h p kháng sinh nếu cần), kháng sinh th m tốt vào t ch c bị b nh và sử d ngăkhángăsinhă theoăkhángăsinhă đ theoă h ng kháng sinh ph hẹp nhạy c m v i vi khuẩn gây b nh.  uătiênăsử d ng kháng sinhăđ ngătĩnhămạch. 4.1.2. Li u pháp kháng sinh theo kinh nghi m a) Đối với các ng ời bệnh ch a xác định đ ợc ổ nhiễm khuẩn tr ớc đó trên lâm sàng và không có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện  V i ng i b nh cóăđápă ng miễn dịchăbìnhăth ng: Tùy thu c vào thông tin vi khuẩn và nhạy c m kháng sinh tùy từngăđơnăvị có thể lựa chọnăsauăđây  Sử d ng kháng sinh ph r ngăđ ngătĩnhămạch s m ngay trong gi đầu: Phối h p m t kháng sinh nhóm penicilin ph r ng (piperacilin-tazobactam) hoặc cephalosporin thế h ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol...) hoặc thế h bốn (cefepim, cefpirom) phối h p v i m t kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc v i m t kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin...)  Nếu nghi ng tác nhân gây b nh là S. aureus (t cầu vàng), cân nhắc sử d ng các kháng sinh chống t cầuănh ăoxacilin,ăcloxacilin,ăcefazolină(khiănghiăng nhiễm t cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặcădaptomycină(đối v iătr ng h p nghi nhiễm t cầu kháng methicilin, MRSA).  Nếu nghi ng tác nhân gây b nh là vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc sử d ng metronidazol.  V i các ng i b nh có gi m bạch cầu hạt, suy gi m miễn dịch.  Cần dùng kháng sinh ph r ngă đ ngă tĩnhă mạch nếu số l ng bạch cầu hạt < 0,5 x 109/L hoặc dự đoánăsẽ gi m < 0,5 x 109/L các ng i b nh có số l ng bạch cầu hạt < 1 x 109/L.  Phối h p m t kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicilin ph r ng (piperacilintazobactam) v i m t kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc v i m t kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin). 119  Tùyătheoăđiều ki n c aăcơăs điều trị, có thể sử d ng li u pháp kháng sinh theo kinh nghi mănh ăphần a, m c 4.1.2.  Nếu ng i b nh vẫn sốt kéo dài t i 96 gi khiă đưădùngăli u pháp kháng sinh kinh nghi mă bană đầu, cần tìm kiếm các nguyên nhân nhiễm khuẩn b nh vi n và cân nhắc b sung thuốc kháng n m phù h p. b) Đối với các ng ời bệnh ch a xác định đ ợc ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nh ng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện  Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học và nhạy c m kháng sinh c a từng b nh vi năđể lựa chọn kháng sinh kinh nghi m cho phù h p:  Có thể phối h p m t kháng sinh có tác d ng chống P. aeruginosa nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicilin ph r ngă nh ă piperacilin-tazobactam v i m t kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc v i m t kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc v i fosfomycin. Chú ý cần ch nh liều các khángăsinhătheoăđ thanh th i creatinin.  Nếu nghi ng tác nhân gây b nh là S. aureus (t cầu vàng) kháng methicilin (MRSA), cần cân nhắc sử d ng thêm vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin.  Nếu nghi ng tác nhân vi khuẩn Gram-âmăđaăkhángă(khángăcarbapenem):ăPhối h p kháng sinh nhóm carbapenem có tác d ng chống A. baumanii và/hoặc kháng sinh nhóm penicilin ph r ng phối h p v i các ch t c chế beta-lactamase (piperacilintazobactam hoặc ampicilin-sulbactam) v iăcolistinăđể tĕngătácăd ng hi păđ ng. c) Đối với các ng ời bệnh có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm  Khiă ch aă xácă địnhă đ că cĕnă nguyênă gâyă b nh, cần sử d ng kháng sinh theo kinh nghi m. Khi có kết qu nuôi c y, chuyển dùng kháng sinh ph hẹp nhạy c m v i vi khuẩn gây b nh khi có kết qu c y vi khuẩnăvàăkhángăsinhăđ . Cần ch nh liều kháng sinhătheoăđ thanh th i creatinin các ng i b nh có suy thận.  Nhiễm khuẩnăđ ng mật hay tiêu hóa:  Nhiễm khuẩn gan mật: K. pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết và áp xe gan Vi t Nam. Sử d ng kháng sinh nhóm cepalosporin thế h 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu ng i b nh cóănguyăcơănhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase ph r ng – ESBL) phối h p v i m t kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol khi nghi ng vi khuẩn kỵ khí.  Nhiễm khuẩn ống tiêu hóa: Sử d ng kháng sinh nhóm cepalosporin thế h 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối h p v i metronidazol (khi nghi ng vi khuẩn kỵ khí).  Nhiễm khuẩnăđ ng hô h p:  Xem thêm bài Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và Viêm phổi liên quan đến thở máy.  Nhiễm khuẩn tim mạch: Xem thêm bài Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nếu nghi ng tác nhân gây b nh là S. aureus (t cầu vàng), cân nhắc sử d ng các kháng sinh chống t cầuă nh ă oxacilin,ă cloxacilin,ă cefazolin (đối v i t cầu vàng nhạy methicilin, 120 MSSA) hoặcă vancomycin,ă teicoplanin,ă daptomycină (đối v iă tr ng h p t cầu kháng methicilin,ăMRSA)ăđ ngătĩnhămạch.  Nhiễm khuẩnă liênă quană đến các d ng c mạch máu: Xem thêm phần nhiễm khuẩn có yếu tố nguyăcơănhiễm khuẩn b nh vi n. Nếu nghi ng do t cầu vàng kháng methicilin (MRSA), cần dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc daptomycin.  Nhiễm khuẩn sinh d c nữ gi i:ăDùngăceftriaxonătĩnhămạch 1gam hàng ngày phối h p v iăazithromycinătĩnhămạch 500mg hàng ngày và metronidazol 1g/ngày. Nếu nghi ng cóăliênăquanăđến nhiễm khuẩn b nh vi n dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenemcilastatin, meropenem) hoặc piperacilin- tazobactam phối h p v i azithromycin và metronidazol, nếu nghi ng do vi khuẩnăđaăkhángăthuốc phối h p colistin.  Nhiễm khuẩn da: Tham kh o phần sử d ng kháng sinh cho nhiễm khuẩn da và mô mềm. Nếu nghi ng tác nhân gây b nh là S. aureus (t cầu vàng), cân nhắc sử d ng các kháng sinh chống t cầuă nh ă oxacilin,ă cloxacilin,ă cefazolină (đối v i t cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặcă daptomycină (đối v i tr ng h p t cầuăkhángămethicilin,ăMRSA).ăĐối những ng i b nh t năth ơngădaă(víă d do bỏng), cần cân nhắcănguyăcơănhiễm khuẩn b nh vi n và sử d ng các kháng sinh có tác d ng di t P. aeruginosa. 4.1.3. L a ch n kháng sinh d a theo thông tin vi khu n gây b nh Khángăsinhăđ trong B ng II.10. c lựa chọn dựa trên thông tin về vi khuẩn gây b nhăđ c thể hi n B ng II.10. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Vi khu n Vi khuẩn Gram-âm đư ng ruột họ Enterobacteriaceae (không sinh ESBL) Vi khuẩn Gram-âm đư ng ruột họ Enterobacteriaceae (sinh ESBL) Kháng sinh l a ch n 400mg x 2 đến 3 lần/ngày, tối đa không quá 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch + Ceftriaxone 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 12 gi /lần Ertapenem 1g/ lần/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 gi Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8 gi /lần Cefepim 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8h /lần Piperacillin-tazobactam 4,5 g/lần, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 gi /lần Burkholderia pseudomallei Ceftazidime 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8 gi /lần Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 12 gi /lần Kháng sinh thay th Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon Imipenem-cilastatin 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch mỗi 6 gi /lần Meropenem 1g/lần, truyền tĩnh mạch 8 gi /lần Doripenem 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch 8 gi /lần Ciprofloxacin x 400-1200 mg/ngày Imipenem-cilastatin 1 g/lần, truyền tĩnh mạch mỗi 6 - 8 gi /lần Meropenem 1 g/lần, đư ng tĩnh mạch mỗi 8 gi /lần Imipenem-cilastatin 1g/lần, truyền tĩnh mạch 8 gi /lần. Meropenem 1g/lần, đư ng tĩnh mạch 8 gi /lần Levofloxacin 750 mg/ngày Vancomycin 1 g/lần, truyền tĩnh 121 Vi khu n Staphylococcus aureus (nhạy Methicilin) Staphylococcus aureus (kháng Methicilin) Streptococcus suis Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Kháng sinh l a ch n Cefotaxime 2 g/lần tiêm tĩnh mạch mỗi 6 gi /lần Oxacilin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh mạch chậm cách 6 gi /lần Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 gi Ampicilin: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 gi /lần. Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày Penicilin 3 - 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch cách 4 gi /lần Metronidazole truyền tĩnh mạch liều t n công 15 mg/kg sau đó sử dụng liều duy trì 7,5 mg/kg trong 1 gi cách mỗi 6 gi /lần Metronidazole truyền tĩnh mạch liều t n công 15 mg/kg sau đó sử dụng liều duy trì 7,5 mg/kg trong 1 gi cách mỗi 6 gi /lần Kháng sinh thay th mạch cách mỗi 12 gi Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 gi Daptomycin 4-6 mg/kg/ngày Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch12h/lần. Trẻ em 100mg/kg/ngày Clindamycin truyền tĩnh mạch 6 9 g/ngày chia liều cách mỗi 8 gi /lần 4.1.4. Cách dùng c th các lo i kháng sinh Liều dùng và cách dùng c a m t số khángăsinhăđ c thể hi n trong B ng II.11. B ng II.11. Liều dùng - cách dùng của một số kháng sinh Lo i kháng sinh Cách s d ng Ceftriaxon 1-2g x 1 lần/ngày (ho c chia 2 liều), tối đa 4g/ngày. Cefepim 1-2g mỗi 12 gi , tối đa 6g/ngày. Nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng: 2g mỗi 8-12 gi . Ceftazidim 1-2g mỗi 8-12 gi . Ampicilin-sulbactam 1,5-3g mỗi 6 gi , đư ng tĩnh mạch. Ertapenem 1g x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 gi . Imipenem 0,5g-1g mỗi 6 gi , tối đa 4g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 gi . Meropenem 1g mỗi 8 gi , tối đa 2g mỗi 8 gi , đư ng tĩnh mạch. Piperacilin-tazobactam 4,5g mỗi 8 gi , truyền tĩnh mạch. Levofloxacin 500-750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch. Moxifloxacin 400mg/ngày, truyền tĩnh mạch. Ciprofloxacin Amikacin 400mg x 2 đến 3 lần/ngày, tối đa không quá 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch. 16-24 mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch*. Tobramycin 4-7mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Gentamycin 4-7mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Linezolid 600mg x 1 lần/ngày. * Liều dùng có thể thay đổi tùy theo kết quả theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) 122 4.2. X trí nhi m khu n kh i đi m  Dẫnăl uă áp xe, dẫnăl uămàngăph i, màng tim, dẫnăl uătúiămật, l y sỏiăđ mật khi có tắc mật…  Rút các d ng c /thiết bị yăkhoaălàăđ ng ng vào c a nhiễm khuẩn nếu có ch định. 4.3. Đi u tr h tr và h i s c  Đề phòngăvàăđiều trị sốc nhiễm khuẩn.  Đ m b o hô h p:ăĐ m b o thông khí, th oxy,ăđặt ống n i khí qu n và thông khí nhân tạo khi cần thiết.  Điều ch nh cân bằngăn c,ăđi n gi iăvàăthĕngăbằng kiềm toan.  Điều trị suy thận: Truyềnăđ dịch, l i tiểu.  Lọc máu liên t c khi có ch định.  Điều trị xu t huyếtăvàăđôngămáuăr i rác trong lòng mạch.  Hạ sốt,ădinhăd ỡng nâng cao thể trạng.  Chĕmăsócăv sinh, chống loét. TÀI LI U THAM KH O 1. Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165-228. 2. De Kraker, M.E., et al., The changing epidemiology of bacteraemias in Europe: trends from the European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Clin Microbiol Infect, 2013. 19(9): p. 860-8. 3. Martin, G.S., Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012. 10(6): p. 701-6. 4.ăMarinăH.ăKollefăandăScottăT.ăMicekă(2012),ă”Severe septic and Septic shock”, The Washington Manual of Critical Care, 2rd Edition 2012, P 11-18. 5. The GARP Vietnam National Working Group, Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam. 2010. 123 Ch ng 3 NHIể̃M KHUẨN TIM MẠCH TH P TIM 1. ĐỊNH NGHĨA  Th p tim là m t b nh viêm c p tính có tính ch tă toànăthână(cóăliênăquanăđến miễn dịch) ch x y ra sau m t hay nhiềuăđ t viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A theo phân loại c a Lancefield. B nh biểu hi n bằng m t h i ch ng bao g m: Viêmăđaă kh p, viêm tim, chorea, hạtăd iăda,ăbanăđỏ vòng.  B nh th pătimăđưăđ c biếtăđến từ thế kỷ 17.ăNĕmă1944,ăJ.DuckettăJoneăđ aăraă b ngăh ng dẫn chẩnăđoánăth pătim.ăNĕmă1988,ăWHOăđưăcôngănhận b ng tiêu chuẩn chẩnăđoánăth p tim c aăJoneăđưăđ c sửaăđ i.  Hi n nay trên thế gi i b nh th pătimăđưăđ c gi i quyết cácăn c phát triển. Cácăn c khác tỷ l b nh vẫn còn cao. Vi t Nam tỷ l th p tim trẻ emăd i 16 tu i là 0,45%. 2. NGUYÊN NHÂN  Do vi khuẩn Liên cầu beta tan huyết nhóm A gây ra. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Viêm họng: Hay gặpă tr că đóă 1 - 2 tuần. Toàn thân: Ng i b nh có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân m t mỏi,ăĕnăuống kém; có thể ho,ăđauăngực...  Viêm van tim: Hay gặp m i xu t hi n th i tâm thu mỏm do h van hai lá; th iătâmătr ơngă giữa mỏm (th i carey coomb), có thể doătĕngăc ngăđ tiếng T3; th i tâmătr ơngă đáyătimăh vanăđ ng mạch ch .  Viêmăcơătim:ăNhịpătimăth ngănhanh,ăt ơngă ng v iătĕngă1C - nhịpătimătĕngă 30ăđến 35chu kỳ/phút, có thể có ngoạiătâmăthuănhĩăhoặc th t, có thể có tiếng ngựa phi mỏm hoặc trong mỏm.  Viêm màng ngoài tim: Tiếng tim m , có thể nghe th y tiếng cọ màng tim.  Viêm kh p: Th ng hay gặp các kh p nhỡ hoặc kh p l nănh :ăĐầu gối, c chân, khuỷu tay, c tay... kh păđauădiăchuyển, hạn chế vậnăđ ng,ăs ng - nóng - đỏ.ăĐặc điểm c a viêm kh p: Đáp ng r t nhanh v i salicylat, khi khỏiăkhôngăđể lại di ch ng, khôngăđiều trị cũngătự khỏi sau 4 tuần.  Múa giật (Sydenham): Do t nă th ơngă thầnă kinhă trungă ơng.ă Ng i b nh có nhữngăđ ng tác m t hoặc hai chi v iăđặcăđiểm: Biênăđ r ng,ăđ t ng t, không có ý 124 th c,ătĕngălênăkhiă th c và gi m hoặc hếtă đ ng tác nếu tập trung vào m t vi cănàoăđóă hoặc khi ng .ăTh ng hết múa giật sau 4 - 6 tuần.  Ban vòng (ban Besnier): Vòng ban h ng, xếp thành quầngăcóăđ ng kính c a viền 1 - 2 mm, hay gặp thân, mạn s n, gốc chi, không có mặt. Ban m tăđiăsauăvàiăngày.  Hạt Meynet: Là những hạt n iăd iădaăcóăđ ng kính kho ng 5 - 10 mm, dính trên nềnă x ơngă (khuỷu, gối...) nă khôngă đau,ă xu t hi n cùng viêm kh p và viêm tim, m tăđiăsauăvàiătuần.  Suy tim (trongătr ng h p th p tim nặng): Ng i b nh khó th , ho khan, phù, ganăto,ătĩnhămạch c n i, ph i có ran ẩm... b) Cận lâm sàng  Máu: công th c máu: Bạch cầuătĕng,ămáuălắngătĕng;ăăs i huyếtătĕng;ăProteinăCă tĕng;ăăAntistreptolysinăO:ăTĕngăcaoă>ă200ăđơnăvị Todd.ăTĕngănhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3 - 5 tuần r i gi m dần.  Đi nătâmăđ : Blocănhĩă- th t c p I hay gặp. Có thể gặpăblocănhĩ - th t c p II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoạiătâmăthuănhĩ,ăngoại tâm thu th t...  Ch p tim ph i: Có thể th y tim to, rốn ph iăđậm...  Siêu âm tim: Hình nh HoHL, HoC, có thể có dịch màng tim... 4. ĐIỀU TRỊ THẤP TIM a) Nguyên tắc điều trị  Điều trị tri u ch ng;ăđiều trị nguyên nhân; phòng b nh. b) Điều trị cụ thể  Điều trị đ t th p tim: Ngh ngơi,ăkhángăsinh,ăchốngăviêm,ăđiều trị tri u ch ng.  Ngh ngơi: B ng II.12. Nghỉ ngơi theo mức độ viêm STT M cđ Ngh trên gi ng Đi l i trong phòng 1 Không viêm tim 2 tuần 2 tuần 2 Viêm tim, tim không to 4 tuần 4 tuần 3 Viêm tim, tim to 6 tuần 6 tuần 4 Viêm tim, suy tim Khi hết suy tim 3 tháng  Khángăsinhăđiều trị b nh th p tim:  Cầnă điều trị ngay,ă đ liềuă vàă đ th iă giană để di tă đ c liên cầu. Hi n nay, penicilin vẫn là thuốcăth ng dùng vì có hi u qu nh t,ăch aăth y có sự kháng penicilin c a liên cầu,ă đ ng th i thuốc có giá thành th p và sẵn có trên thị tr ng thuốc. Các thuốc kháng sinh dòng beta-lactam cũngăcóăhi u qu caoătrongăđiều trị liên cầu. Khi bị dị ng v i penicilin có thể dùngăerythromycină (nh ngăcóăkho ng 10% liên cầu kháng erythromycin).  Thuốc và cách sử d ngătrongăđiều trị b nh th p tim: 125 B ng II.13. Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh th p tim STT Li u l Kháng sinh ng Cách dùng Ghi chú 1 Benzathin penicilin <30 kg: 600.000 đv. Từ 30 kg tr lên: 1.200.000 đv. Tiêm bắp sâu (tiêm mông) một lần duy nh t. Hiệu qu nh t (>97%). 2 Penicilin V < 30kg: 500mg/24 gi . Từ 30kg tr lên: 1g/24 gi . Uống 2 lần/24 gi . Uống đủ 10 ngày. Hiệu qu như tiêm. 5 Erythromycin < 30kg: 500 mg. Từ 30 kg tr lên: 1g. Uống 2 lần/24 gi . Uống đủ 10 ngày. Dùng khi dị ứng với Penicilin. Tác dụng tốt (>70%).  Chống viêm: Tùy theo m căđ c a b nh:  Viêmăđaăkh p:   Aspirin 100 mg/kg/ngày x 6 ngày. Aspirin 75 mg/kg/ngày x 2 tuần.  Viêm tim: Prednisolon 1 - 2 mg/kg/ngày x 2 - 3 tuần, nếu máu lắng gi m thì bắtăđầu gi m liều 1 - 2 mg/tuần.  Điều trị tri u ch ng:  Điều trị suy tim:  Tr tim: Digoxin 0,25mg/ngày;  L i tiểu: Furosemid 40 mg x 1 - 2 viên/ngày (chú ý: bù Kali).  Giãn mạch (thuốc c chế men chuyển): Perindopril 4 mg x 1viên/ngày hoặc enalapril 5 mg x 1 viên/ngày hoặc captopril 25 mg x 1 viên/ngày.  Múa v n: Phenobarpital: 16 - 32 mg/kg/ngày; haloperidol: 0,03 - 1 mg/kg/ngày; chlopromazin: 0,5 mg/kg/ngày. 5. PHÒNG BỆNH  Phòng th p tái phát hay phòng th p c p II (cho ng i b nh đưăđ c chẩnăđoánă bị b nh th p tim). Theo khuyến cáo c a T ch c Y tế Thế gi i: hi n nay vẫnăch aăcóă vaccin phòng b nh th pătim.ăĐặcăđiểm c a vi khuẩn liên cầu beta tan huyết nhóm A là r t hay kháng thuốc nếu dùng m t loại thuốc kéo dài nhiềuănĕm. Khuyến cáo ch dùng hai loại thuốcă để phòng b nh th p tim tái phátă đóă là:ă penicilină ( uă tiênă số 1) và erythromycin (nếu dị ng v i penicilin).  Benzathinăpenicilină(tiêm):ă1.200.000ăđvăchoăng i b nh >ă30ăkg;ă600.000ăđvă cho ng i b nh < 30 kg. Tiêm bắp sâu (tiêm mông), 28 ngày tiêm m t lần.  Hoặc: Penicilin V (uống): 0,5 g/24 gi cho ng cho ng i b nh từ 30 kg tr lên. Uống hàng ngày. 126 i b nh < 30 kg; 1 g/24 gi  Hoặc: Erythromicin (uống): 0,5 g/24 gi cho ng cho ng i b nh từ 30 kg tr lên. Uống hàng ngày. i b nh < 30 kg; 1 g/24 gi  Th i gian phòng th p:  Th pătimăch aăcó biến ch ng van tim: Phòng th p tim tái phát ít nh tălàă5ănĕmă và ít nh tăđếnănĕmă18ătu i.  Th p tim có biến ch ng van tim: Phòng th p tim tái phát kéo dài ít nh tă đến nĕmă45ătu i.  Chúă Ủ:ă Khiăđangătiêmă phòngăth p c p II, nên chuyển thuốc tiêm thành thuốc uốngătrongăcácătr ng h p sau: Ng i b nh đangăbị suy tim nặng; ng i b nh đangăbị m t b nh c pătínhăkhácănh :ăHenăphế qu n, viêm phế qu n, suy gan, suy thận...; ng i b nh có ch định nong van, m sửa van, m thay van...; ng i b nh đangă mangă thaiă (phòng tr ng h p c p c u sốc ph n v do penicilin khó thành công). TÀI LI U THAM KH O 1.ăH ngădẫnăchẩnăđoánăvàăđiềuătrịăb nhăn iăkhoa.ăNXBYH, 2011. 2.ăTh pătimăvàăb nhătimădoăth p,ăNXBYH,ă2002 3. Therapeutic Antibiotic Guidelines 2010 version 14. 127 VIÊM N I TÂM M C NHI M KHU N 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm n i tâm mạc bán c p nhiễm khuẩn (infective endocarditis) là tình trạng viêm n i tâm mạcăcóăloétăvàăsùi,ăth ng x yăraă(nh ngăkhôngăph i bắt bu c) trên m t n i tâm mạcăđưăcóăt năth ơngăbẩm sinh hoặc mắc ph i từ tr c. 2. NGUYÊN NHÂN  Trongăđaăsố tr ng h p, vi khuẩn gây b nh là liên cầu khuẩn.  Những loại vi khuẩn và tác nhân gây b nh khác:  T cầu khuẩn:ă Đángă chúă Ủă làă hayă gặp trong nhữngă tr huyết do t cầu sau nạo phá thai, các t năth ơngăth ng hay gặp ng h p nhiễm khuẩn van ba lá.  Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.  Trực khuẩn Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus.  Các loại n m Actynomyces, Candida albicans:ă Th ng hay gây b nh trên nhữngăcơăthể suy gi m miễn dịch,ăđưătừng đ căđiều trị những li u pháp kháng sinh quáădài.ăTiênăl ng c a những loại này r t t i. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng  Sốt dai dẳng trên m t ng i b nh có b nh tim.  Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống.  Tuy nhiên, trên thực tế,ă để có thể chẩnăđoánă vàă điều trị s mă taănênănghĩăđến viêm n i tâm mạc bán c p nhiễm khuẩnătr c m t ng i b nh tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho c y máu ngay. 3.2. Các xét nghi m c n lâm sàng a) Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh th  Cần ph i c y máu nhiều lần tr c khi cho kháng sinh.  Cố gắng c y máu khi ng i b nh đangă sốtă vìă lúcă đóă kh nĕngă d ơngă tínhă ngăcaoăhơn.ăă b) Các xét nghiệm máu khác  Tốcăđ lắng máu bao gi cũngătĕngăcao.  Công th c máu:  Số l ng h ng cầuăth ng gi m nhẹ.  Số l 128 ng bạch cầuătĕngăvừa, nh t là bạch cầuăđaănhânătrungătính. c) Xét nghiệm n ớc tiểu Ngoài protein ni uăng i ta th y trong kho ng 70 - 80%ăcácătr máu vi thể,ăđ căxácăđịnh thông qua xét nghi m cặn Addis. ng h păcóăđáiăraă d) Siêu âm tim Nếu nhìn th y rõ các t năth ng sùi thì chúng ta có thể chẩnăđoánăxácăđịnh b nh (dù là có c yămáuăâmătính).ăNh ngănếu không th y rõ các t năth ơngăsùiăthìăchúngătaă cũngăkhôngăđ c loại trừ chẩnăđoán,ăvìăcóăthể chùmătiaăsiêuăâmăch aăquétăđ căđúngă vùng t năth ơng,ăhoặc là t năth ơngăsùiăcònăquáănhỏ nênăch aăphátăhi năđ c trên siêu âm.ăĐôiăkhiăsiêuăâmătimăcònăphátăhi năđ c hi năt ngăđ t các dây chằng, c tăcơăhoặc th ng các vách tim, là những biến ch ng có x y ra trong n i tâm mạc bán c p nhiễm khuẩn. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Đi u tr khi ch a có k t qu c y máu Điều trị kháng sinh s m (ngay sau khi c y máu ba lần) v i m căđíchălàădi t khuẩn t năth ơngăsùi.ăDùngăkhángăsinhăcóătácăd ng di t khuẩn, liều cao, phối h p hai kháng sinh;ănênădùngăđ ngătĩnhămạch; th i gian từ 4 - 6 tuần. Lựa chọn kháng sinh tốt nh t nên dựa vào kết qu c yămáuăvàăkhángăsinhăđ . 4.2. Trong khi ch đ i k t qu c y máu a) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên: m t trong ba lựa chọn sau:  Ampicilin - sulbactam: 12g/24gi , chia 4 lần, tiêm TM x 4 - 6 tuần và gentamycin sulfat 3mg/kg/24gi chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày.  Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần pha v i 200ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền TM ít nh t là trong 60 phút x 4 - 6 tuần và gentamycin sulfat 3mg/kg/24gi chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4 - 6 tuần hoặc 800mg/24gi chia 2 lần truyền TM x 4 - 6 tuần. Chú ý:  Vancomycin dùng cho ng i b nh có dị ng penicilin.  Trẻ em khôngăđ c v t quá liều l ng thuốc cho m t ng i l năbìnhăth ng.  Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24gi chia 4 - 6 lầnă tiêmă tĩnhă mạch và gentamycin sulfat 3mg/kg/24gi chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24gi chia 2 - 3 lần truyềnă tĩnhă mạch nh ă trên.ă Vàă ciprofloxacină 20 30mg/24gi chia 2 lần truyềnătĩnhămạch hoặc uống. b) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim  Ng i l n: Phối h p bốn loại kháng sinh sau:  Vancomycin 30mg/kg/24gi chia 2 lần truyền tĩnhămạch nh ătrênăxă6ătuần.  Gentamycin sulfat 3mg/kg/24gi chia 3 lần tiêm TM/TB x 2 tuần.  Cefepim 6g/24gi chia 3 lần tiêm tĩnhămạch chậm x 6 tuần.  Rifampin 900mg/24gi chia 3 lần uống hoặc hòa v i Glucose 5% truyền TM x 6 tuần.  Trẻ em (TE): Phối h p bốn loại kháng sinh sau: 129  Cefepim 150mg/kg/24gi chia 3 lần tiêm tĩnhămạch chậm (TE > 2 tháng).  Rifampin 20mg/kg/24gi chia 3 lần uống hoặc truyền tĩnhămạch (hòa v i dung dịch Glucose 5%).  Vancomycin liềuăl ngăvàăđ ng dùng nh trên.  Gentamycin liềuăl ngăvàăđ ng dùng nh trên. c) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim: Điều trị nh ăviêmăn i tâm mạc van tự nhiên, th i gian 6 tuần. 4.3. Đi u tr khi có k t qu c y máu Phối h pă khángă sinhă đặc hi uă theoă khángă sinhă đ , th iă giană điều trị là từ 4 - 6 tuần, riêng v i aminosid th iăgianăđiều trị nên ngắn nh t nếu có thể (5 - 14 ngày) không quá 14 ngày. 5. KHÁNG SINH PHÒNG BỆNH 5.1. B nh tim có nguy c cao m c viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK)  Van nhân tạo (van sinh học,ăvanăcơăhọc, homograffes).  Tiền sử VNTMNK (ngay c khi không có b nh tim).  B nh tim bẩm sinhătím:ăch aăphẫu thuật hoặcăđưăphẫu thuật tạm th i.  Shunt ch ph i nhân tạo.  B nh van tim: h vanăđ ng mạch ch , h van hai lá, hẹpăvanăđ ng mạch ch . Hẹpăvanăhaiăláăđơnăthuần hiếm khi gặp VNTMNK. 5.2. B nh tim có nguy c  Sa van hai lá có h van và dày van.  Vanăđ ng mạch ch hai lá (Bicuspidie).  B nh tim bẩmăsinhăkhôngătímăch aăphẫu thuật (trừ thôngăliênănhĩ).  B nhăcơătimătắc nghẽn. 5.3. Kháng sinh d phòng cho các th thu t răng mi ng: ch m t liều 30 - 60 phút tr c th thuật a) Không dị ng penicilin, ampicilin  Đ ng uống: amoxicilin 2g (TE: 50 mg/kg).  Không uốngăđ c:  Ampicilin 2 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB)  Hoặc cefazolin hoặc ceftriaxon 1g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB). b) Dị ng với penicilin hoặc ampicilin  Đ 130 ng uống:  Cephalexin 2g (TE: 50 mg/kg), hoặc thay bằng cephalosporin thế h 1/ thế h 2 khác. Không dùng cephalosporin cho ng i b nh có tiền sử sốc ph n v , phù mạch, màyăđayădoăpenicilin/ampicilin.  Hoặc clindamycin 600 mg/ngày (TE > 1 tháng: 20 mg/kg, uống trong bữa ĕn)ă  Hoặc azithromycin/clarithromycin 500mg (TE: 15 mg/kg).  Không uốngăđ c:  Cefazolin/ceftriaxon 1 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg)  Hoặc clindamycin 600 mg tiêm TM/TB (TE >1 tháng: 20 mg/kg, tiêm TM/TB). 5.4. Kháng sinh d phòng cho các th thu t đ ng sinh d c-ti t ni u, tiêu hoá, hô h p: Ch m t liều ngay tr c th thuật hoặc khi gây tê.  Không dị ng penicilin: Ampicilin/amoxicilin 1g tiêm tĩnhămạch (TE: < 5 tu i 250 mg; 5 - 10 tu i 500 mg) và gentamycin 1,5 mg/kg tiêm tĩnhămạch.  Dị ng penicilin: Teicoplanin (trừ trẻ sơăsinh)ă400ămgătiêmătĩnhămạch (TE < 14 tu i: 6 mg/kg) và gentamycin 1,5 mg/kg tiêm tĩnhămạch. 5.5. Kháng sinh d phòng cho th thu t đ t ng qua mũi: Ch m t liềuăngayătr c th thuật hoặc khi gây tê:  Không dị ng penicilin: Flucloxacilin 1g tiêm tĩnhă mạch (TE < 4 tu i 50 mg/kg)  Dị ng penicilin: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnhă mạch (50 mg TE < 5 tu i; 75 mg TE 5 - 10 tu i ; 300 mg TE 10 - 16 tu i). TÀI LI U THAM KH O 1. Bệnh học nội khoa. Nhàăxu tăb năY họcă1990. 2. Ariel COHEN. Cardiologie et pathologie vasculaire, ESTEM-Med-line 1991. 3. Larry M. Baddour. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complication. Circulation 2005;111;3167-3184.DOI:10.1161. CIRCULATIONAHA 105.165563. 4. Walter Wilson. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. Circulation 2007; 116; 1736-1754; DOI: 10.1161. CIRCULATIONAHA.106.183095. 131 Ch ng 4 NHI M KHU N DA VÀ MÔ M M NH T 1. ĐỊNH NGHĨA  Nhọt (Furuncle) là tình trạng viêm c p tính gây hoại tử nang lông và t ch c xung quanh.  B nhăth ng gặp về mùa hè, nam nhiềuăhơnănữ. Mọi l a tu iăđều có thể mắc b nh, tuy nhiên b nhăth ng gặpăhơnă trẻ em. 2. NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân gây b nh là t cầu vàng (S. aureus).ăBìnhăth ng vi khuẩn này sống ký sinh trên da nh t là các nang lông các nếp g pănh ărưnhămũiămá,ărưnhăliênă mông… hoặc các hốc tự nhiênănh ăl mũi.ăKhiăcácănangălôngăbị t năth ơngăkết h p v i nhữngăđiều ki n thuận l iănh ătìnhătrạng miễn dịchăkém,ăsuyădinhăd ỡng, ng i b nh mắc b nh tiểuăđ ng… vi khuẩn phát triển và gây b nh. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Biểu hi năbanăđầu là sẩn nhỏ,ămàuăđỏ nangălôngăs ngănề, chắc, t yăđỏ. Sau 2 ngàyăđến 3 ngày, t năth ơngălanăr ng hóa m tạo thành áp xe giữa hình thành ngòi m .ăĐauănh c là tri u ch ngăcơănĕngăth ng gặp nh t là các vị tríămũi,ăvànhătai,ăđôiă khi làm cho trẻ qu y khóc nhiều. Vị tríă th ng gặp là đầu, mặt, c ,ă l ng,ă môngă vàă chân, tay. Số l ng t năth ơngăcóăthể ít hoặc nhiều, kèm theo các tri u ch ng toàn thân nh ăsốt, m t mỏi, h i ch ng nhiễm khuẩn.  B nh có thể khỏiănh ngăcóăthể kéo dài thành nhiềuăđ t liên tiếp.  Biến ch ng nhiễm khuẩn huyết có thể gặp nh t là những ng i b nh suy dinh d ỡng. Nhọt vùng môi trên, má có thể dẫnăđếnăviêmătĩnhămạch xoang hang và nhiễm khuẩn huyết nặng.  Nhọt c m còn gọi là nhọt bầy hay hậu bối là tình trạng nhiễm khuẩn c p tính da g m m t số nhọt xếpăthànhăđám.ăB nhăth ng gặp nhữngăng i bị suyădinhăd ỡng, gi m miễn dịch hoặc mắc các b nh mạnătínhănh ătiểuăđ ng, hen phế qu n, lao ph i.  Chẩnă đoánă ch yếu dựa vào lâm sàng. giaiă đoạn s m cần chẩnă đoánă phână bi t v i viêm nang lông, Herpes da lan tỏa, tr ng cá và viêm tuyến m hôi m . b) Cận lâm sàng  Tĕngăbạch cầu trong máu ngoại vi. 132  Máu lắngătĕng.  Procalcitonin có thể tĕng,ănh t là những ng i b nh có nhiều t năth ơng.  Xét nghi m mô b nh học: áp xe nang lông, c u trúc nang lông bị phá vỡ, giữa là t ch c hoại tử, xung quanh thâm nhập nhiều các tế bào viêm ch yếu là bạch cầuăđaănhânătrungătính.  Nuôi c y m có t cầu vàng phát triển. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH  V sinh cá nhân: Rửaătayăth ng xuyên tránh tự lây nhiễm ra các vùng da khác bằngăxàăphòngăLifebuoy,ăSeptivon…  giaiăđoạn s măch aăcó m : Tránh nặn, kích thích vào t năth ơng.  Giaiăđoạn có m cần phẫu thuật rạch r ng làm sạch t năth ơng.  Cần kết h păđiều trị tại ch và kháng sinh toàn thân.  Dung dịch sát khuẩn: Sát khuẩn ngày 2 - 4 lần trong th i gian 10 - 15 ngày. Có thể dùng m t trong các dung dịch sát khuẩn sau:  Povidon-iodin 10%.  Hexamidin 0,1%.  Chlorhexidin 4%.  Thuốc kháng sinh bôi tại ch : Bôi thuốc lên t năth ơngăsauăkhiăsátăkhuẩn, th i gianăđiều trị từ 7-10 ngày. Dùng m t trong các thuốc sau:  Kem hoặc mỡ acid fucidic 2%, bôi 1- 2 lần ngày.  Mỡ Neomycin, bôi 2 - 3 lần/ngày.  Kem Silver sulfadiazin 1%, bôi 1 - 2 lần/ngày.  Mỡ mupirocin 2% bôi 3 lần/ngày.  Erythromycin 1 - 2 lần/ngày.  Clindamycin 1 - 2 lần/ngày.  Kháng sinh toàn thân bằng m t trong các kháng sinh sau:  Penicilin M (cloxacilin) 2g/ngày.  Amoxicilin-clavulanat.  Trẻ em 80 mg/kg/ngày chia 3 lần.  Ng  Trẻ em 5 - 8 mg/kg/ngày chia 2 lần. i l n 1,5 - 2 g/ngày chia 2 lần.  Roxithromycin viên 150mg:  Ng i l n 2 viên/ngày chia 2 lần. 133  Azithromycină500ămgăngàyăđầuătiên,ăsauăđóă250ămg/ngày x 4 ngày.  Pristinamycin:  Trẻ em 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần.  Ng  Trẻ em liều 30 - 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần. i l n 2 - 3 g/ngày, chia 2 lần.  Acid fucidic viên 250 mg:  Ng i l n 1 - 1,5 g/ngày, chia 2 lần.  Th iăgianăđiều trị từ 7 - 10 ngày. 5. PHÒNG BỆNH  V sinh cá nhân sạch sẽ: cắt móng tay, rửa tay hàng ngày.  Tránh sử d ng các s n phẩm gây kích ng da.  Nâng cao thể trạng. TÀI LI U THAM KH O 1. Charles A Gropper, Karthik Krishnamurthy, (2010), Furunculosis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 262-263 2. Dega H. (2001), Folliculites, furoncles et anthrax à staphylocoque doré, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science – Flammarion, pp.288-293 3. Noah Craft. (2012), Superficial cutaneous infections and pyodermas Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2128- 2147. 4. Phạm Thi p,ă Vũă Ngọc Thúy (2002). Thuốc, biệt d ợc và cách sử dụng, Nhà xu t b n Y học. 134 VIÊM NANG LÔNG 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm nang lông (Folliculitis) là tình trạng viêm nông m t hoặc nhiều nang lông b t kỳ vùng da nào trừ lòng bàn tay và bàn chân. B nh gặp b t kỳ l a tu i nào, nh t là thanh thiếuăniênăvàăng i trẻ. 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân Ch yếu là t cầu vàng (S. aureus) và trực khuẩn m xanh (P. aeruginosa). Ngoài ra còn có thể doăcácănguyênănhânăkhácănh :ă  N m: Trichophyton rubrum hoặc Malassezia filliculitis (Pityrosporum filliculitis).  Virus: Herpes simplex th ng gây viêm nang lông vùng quanh mi ng.  Viêm nang lông không do vi khuẩn:  Pseudo-follicititis hay gặp vùng cằm do cạo râu gây hi năt ng lông chọc thịt.  Viêmă nangă lôngă tĕngă bạch cầuă áiă toană th ng gặp nhữngă ng i suy gi m miễn dịch.  Viêm nang lông Decanvans hay gặpăvùngădaăđầu gây r ngătócăvĩnhăviễn.  Viêm nang lông nhữngă ng i công nhân tiếp xúc v i dầu mỡ nh ă th lọc dầu, th máy,ăcôngănhânăxĕngădầu… b) Một số yếu tố thuận lợi          Các yếu tố tại ch : Mặc quần áo quá chật. Da ẩmă t. Tĕngătiết m hôi. Gãi cào. Cạo râu. Nh lông. Các thuốc hoặc mỹ phẩm gây kích ng. Dùng thuốc bôi corticoid lâu ngày.  Toàn thân:  Béo phì.  Tiểuăđ ng.  Gi m miễn dịch bẩm sinh hay mắc ph i. 135  Suy thận, chạy thận nhân tạo.  Thiếu máu do thiếu sắtă đôiăkhiăkết h păđối v i nhữngătr lông mạn tính. ng h p viêm nang 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  T năth ơngăcơăb n là những sẩn nhỏ nang lông, trên có v y tiết,ăkhôngăđau.ă Viêm nang lông có thể xu t hi n b t kỳ vùng da nào c aăcơăthể, trừ lông bàn tay bàn chân. Vị tríăth ng gặp nh t là đầu, mặt, c ,ăl ng,ămặtăngoàiăcánhătay,ăđùi,ăsinhăd c, cẳng tay và cẳng chân... sau vài ngày tiến triển, t năth ơngăcóăthể khỏiăkhôngăđể lại sẹo. Số l ng t năth ơngănhiều hay ít tùy theo từngătr ng h p. Hầu hếtăcácătr ng h p ch có m t vài t năth ơngăđơnăđ c và dễ dàng bỏ qua. Nhiều ng i b nh có nhiềuăth ơngăt n, tái phát nhiều lần làm nhăh ngăđến s c khỏe và ch tăl ng cu c sống. d  M t số biến ch ng có thể gặpă nh ă chàmă hóa,ă hoặc viêm lan tỏa xuống phía i nang lông hình thành nhọt, viêm mô bào hoặc nhiễm khuẩn huyết. b) Cận lâm sàng  Nuôi c y vi khuẩn có thể th y vi khuẩn t cầu vàng hoặc trực khuẩn m xanh.  Soi n m trực tiếp nhu m Parker có thể th y n m Malassezia. 4. ĐIỀU TRỊ a) Loại bỏ các yếu tố thuận lợi. b) Vệ sinh cá nhân Rửaă tayă th ng xuyên tránh tự lây nhiễm ra các vùng da khác bằng xà phòng Lifebouy,ăSeptivon… c) Tránh cào gãi, kích thích vào tổn th ơng d) Đối với những tr ờng hợp nhẹ, chỉ cần dùng dung dịch sát khuẩn kết hợp với kháng sinh bôi tại chỗ.  Dung dịch sát khuẩn: có thể dùng m t trong các dung dịch sát khuẩn sau:  Povidon - iodin 10%.  Hexamidin 0,1%.  Chlorhexidin 4%. Sát khuẩn ngày 2 - 4 lần trong th i gian 10 - 15 ngày.  Thuốc kháng sinh bôi tại ch : dùng m t trong các thuốc sau:  Kem hoặc mỡ acid fucidic 2%, bôi 1 - 2 lần/ ngày.  Mỡ Neomycin, bôi 2 - 3 lần/ngày.  Kem Silver sulfadiazine 1%, bôi 1 - 2 lần/ngày.  Mỡ mupirocin 2% bôi 3 lần/ngày.  Erythromycin 1 - 2 lần/ngày.  Clindamycin 1 - 2 lần/ngày. Bôi thuốc lên t năth ơngăsauăkhiăsátăkhuẩn, th iăgianăđiều trị từ 7 - 10 ngày. 136 e) Tr ờng hợp nặng cần phối hợp điều trị tại chỗ kết hợp với toàn thân bằng một trong các kháng sinh sau:  Penicilin M (cloxacilin) 2g/ngày.  Amoxicilin - clavulanat:  Trẻ em 80mg/kg/ngày chia 3 lần.  Ng i l n 1,5 - 2 g/ngày chia 2 lần.  Roxithromycin viên 150mg:  Trẻ em 5 - 8mg/kg/ngày chia 2 lần.  Ng i l n 2 viên/ngày chia 2 lần.  Azithromycin 500mgăngàyăđầuătiênăsauăđóă250mg/ngàyăxă4ăngày.  Pristinamycin:  Trẻ em 50mg/kg/ngày chia 2 lần.  Ng i l n 2 - 3g/ngày chia 2 lần.  Acid fucidic viên 250mg:  Trẻ em liều 30 - 50mg/kg/ngày chia 2 lần.  Ng i l n 1 - 1,5 g/ngày chia 2 lần.  Th iăgianăđiều trị từ 7 - 10 ngày. 5. PHÒNG BỆNH  V sinh cá nhân.  Tránh các yếu tố thuận l iănh ămôiătr ng nóng ẩm, các hóa ch t dầu mỡ.  Điều trị s m khi có t năth ơngă da.  Tr ng h p tái phát cầnăl uăỦăv sinh tốt loại bỏ các vi khuẩnătrênădaănh ă vùngărưnhămũiămá,ărưnhăliên mông… TÀI LI U THAM KH O 1. Dega H. (2001), Folliculites, furoncles et anthrax à staphylocoque doré, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science – Flammarion, pp.288-293 2. Noah Craft. (2012), Superficial cutaneous infections and pyodermas Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2128- 2147 3.ă Phạmă Thi p,ă Vũă Ngọcă Thúy,ă (2002)ă Thuốc, biệt d ợc và cách sử dụng, Nhà xu tăb năY học 4. Rebecca Kleinerman, Robert Phleps,(2010), Folliculitis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 255-257. 137 VIÊM MÔ BÀO 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm mô bào (Cellulitis) là tình trạng viêm khu trú hoặc lan tỏa do nhiễm khuẩn c p tính, bán c p hoặc mạn tính t ch c liên kết c a da. 2. NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân gây b nhă th ng do liên cầu nhóm A. T cầu vàng có thể gây viêmămôăbàoăđơnăthuần hay kết h p v i liên cầu.  M t số vi khuẩnă khácă cũngă cóă thể là nguyên nhân gây b nhă nh ă S. pneumoniae, H. influenzae. Viêm mô tế bào do A. hydrophilia có thể lây nhiễm từ n c hoặcă đ t. P. aeruginosa, Camylobacter, V. alginolyticus, P. multocida cũngă đưă đ c báo cáo là nguyên nhân gây b nhănh ngăr t hiếm gặp. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Các tri u ch ngălâmăsàngăth ng xu t hi năđ t ng t. M t vùng da c aăcơăthể tr nênăs ng,ănóng,ăđỏ vàăđau, gi i hạn không rõ có tính ch t lan tỏa. Giữa t năth ơngă có thể có bọngăn c, xu t huyết. Ng i b nh có biểu hi n các tri u ch ngătoànăthânănh ă sốt, m t mỏi. Các biểu hi n này gi mănhanhăchóngăkhiăđ căđiều trị.  Tr ng h p nặng có thể có hoại tử, áp xe d iă da,ă viêmă cơ,ă cână cơ,ă nhiễm khuẩn huyết và những nhiễm khuẩn nặng khác có thể x y ra, nh t là nhữngăng i suy gi m miễn dịch, mắc b nh tiểuăđ ng hoặc trẻ em.  Cẳng chân là vị tríăth ng gặp nh t. Sang ch n nhỏ ngay c những t năth ơngă nông, bề mặt, hoặc loét, viêm kẽ đều là cửaăngõăđể vi khuẩn thâm nhậpăvàoăcơăthể và gây b nh.  vùng mặt, b nhă th ng x y ra sau sang ch n tại ch . Tuy nhiên m t số tr ng h p vi khuẩn gây b nh từ viêmăxoang.ăTr ng h p viêm mô tế bào quanh mắt, ngoài những biểu hi n da, ng i b nh có thể bị li t nhãn cầu, m t thị lực, tắcă tĩnhă mạch xoang hang, áp xe quanh mắt, áp xe não hoặc viêm não. Viêm mô tế bào vùng mặt trẻ nhỏ,ă th ng kết h p v i viêm tai giữa cùng bên do H. influenzae nhóm B. Ng i b nh th ng có biểu hi n toàn thân m t mỏi, da vùng má, quanh mắtăs ngănề, chắcămàuăđỏ tím.  Nhữngătr ng h p tái phát nhiều lần, các tri u ch ngăbanăđầu không thể hi n rõ và gây ra tình trạng t năth ơngăbạch mạch lâu dài gây hi năt ng phù bạch mạch và suyătĩnhămạch.  Viêm mô tế bàoăđặc bi t chiăd i cầnăl uăỦăchẩnăđoánăphânăbi t v i viêm tắc tĩnhămạch sâu: Siêu âm Doppler hoặc ch p mạch giúp chẩnăđoánăphânăbi t.ăĐịnhăl ng 138 protein trong dịch chọc hút từ t nă th ơngă cóă giáă trị chẩnă đoán.ă Trongă viêmă tắcă tĩnhă mạchă l ng protein kho ng 5,5g/l, trong viêm mô tế bào r tă cao,ă th ng trên 10g/l. Ngoài ra, viêm mô tế bào cần phân bi t v i viêm quầng là tình trạng nhiễm khuẩn l p bì v i biểu hi n là m ngădaăđỏ, gi i hạn rõ, b n iăcao.ăTuyănhiên,ăđôiăkhiăc hai b nh này phối h p v i nhau r t khó phân bi t. b) Cận lâm sàng  Nuôi c y b nh phẩm từ dịch t ch c hoặc vết tr t loét. Ngoài ra, c y máu hoặc các b nh phẩm từ vết loét, n t, sang ch n xa vị trí t năth ơngăcũngăcóăgiáătrị để xác định nguyên nhân gây b nh. Tuy nhiên, các xét nghi m nuôi c yăth ng cho t l d ơngă tính không cao, ch kho ngă 1/5ă tr ng h p có vi khuẩn mọc.ă Địnhă l ng kháng thể kháng liên cầu trong máu có thể cóăỦănghĩaătrongăchẩnăđoánăh i c u.  Các xét nghi m khác có thể th y bạch cầuă tĕngă trongă máu,ă máuă lắngă tĕng,ă procalcitoninătĕngătrongămáu.ă 4. ĐIỀU TRỊ a) Cần chỉ định kháng sinh sớm, đúng và đ liều bằng đ ờng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch đối với các tr ờng hợp nặng, nhất là nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp, viêm cân cơ. Khángăsinhăđ ng uống có thể dùngăđối v i nhữngătr m t trong số cácăphácăđ kháng sinh sau: ng h p nhẹ. Có thể chọn  Penicilin G viên 1 tri uăđơnăvị:  Trẻ em 100 000 UI/kg/ngày.  Ng i l n 3 - 4 tri uăđơnăvị/ngày.  Tiêmătĩnhămạch m i 6 gi đối v i nhữngătr nh t là 10 ngày. ng h p nặng. Th iăgianăđiều trị ít  Amoxicilin - clavulanat:  Trẻ em 80mg/kg/ngày chia ba lần.  Ng i l n 1,5 - 2 g amoxicilin m i ngày chia ba lần.  Th iăgianăđiều trị ít nh t là 10 ngày.  Ceftriaxon:  Ng i l n và trẻ trên 12 tu i: 1 - 2g x 1 lần/ngày,ătr đến 4g/lần/ngày.  Trẻ d ng h p nặng có thể tĕngă i 12 tu i: 20 - 80mg/kg x 1 lần/ngày.  Tiêm tĩnhămạch chậm (hoà 1g v iă10mLăn c c t) hay truyền tĩnhămạch (hoà 2g trong 40mL dung dịch không ch aăCaănh ăNaClă0,9% hay Dextrose 5%).  Th iăgianăđiều trị ít nh t là 10 ngày.  Roxithromycin viên 150mg: 139  Trẻ em 5 - 8mg/kg/ngày chia 2 lần.  Ng i l n 2 viên/ngày chia 2 lần.  Th iăgianăđiều trị ít nh t là 10 ngày. b) Tr ờng hợp có viêm tắc tĩnh mạch, cần kết hợp với thuốc chống đông Ngoài kháng sinh toàn thân, cần tích cực nâng cao thể trạng, cân bằngăn gi i…ăă c,ăđi n c) Tr ờng hợp tái phát có thể dùng penicilin từ 500mg đến 2g/ ngày trong thời gian lâu hơn để phòng tái phát. TÀI LI U THAM KH O 1. Adam D Lipworth, Arturo P. Saadra et. Al. (2012). Non- necrotizing infections of the dermis and subcutaneous fat. Cellulitis and erysipelas.ă ă Fitzpatrick’să Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2169 2. Andrian HM Heagerty (2010), Cellulitis and erysipelas, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 132-134 3. Bourgault Villada, Chosidow.O. (2001), Erysipèle, dermatologique, Médecine-science – Flammarion, pp.235-237 Thérapeutique 4. Phạm Thi p,ă Vũă Ngọc Thúy (2002) Thuốc, biệt d ợc và cách sử dụng, Nhà xu t b n Y học. 140 Ch ng 5 NHI M KHU N TIÊU HÓA TIÊU CH Y DO VI KHU N TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI EIEC Enteroinvassive E.coli (E.coli xâm nhập) EHEC Enterohemorrhagic E.coli (E.coli gây xu t huyếtăđ EPEC Enteropathogenic E.coli (E.coli gây b nh) ETEC Enterotoxigenic E.coli (E.coli sinhăđ c tố ru t) ng ru t) 1. ĐẠI CƯƠNG  Tiêu ch y do vi khuẩn là b nhăth ng gặp mọi l a tu i, liên quan mật thiết đến v sinh an toàn thực phẩm. Biểu hi nălâmăsàngăchungăth ng th y là: sốt,ănôn,ăđauă b ng, và tiêu ch y nhiều lần/ngày.  Tr ng h p tiêu ch y nặng có thể gây m tăn c hoặc nhiễm khuẩn nhiễmăđ c toàn thân, dẫn t i tử vong,ăđặc bi t trẻ emăvàăng i già. 2. CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP  Tiêu ch yădoăđ c tố vi khuẩn : Vibrio cholerae, E. coli, Clostridium difficile, t cầu.  Tiêu ch y do b n thân vi khuẩn (tiêu ch y xâm nhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia…ă 3. CHẨN ĐOÁN Dựa vào lâm sàng và xét nghi m. a) Lâm sàng: Biểu hi năđaădạng tùy thu căvàoăcĕnănguyênăgâyăb nh.  Nôn và bu n nôn.  Tiêu ch y nhiều lần, tính ch t phân ph thu c vàoăcĕnănguyênăgâyăb nh:  Tiêu ch yă doă đ c tố vi khuẩn: Phân có nhiềuă n c, không có bạch cầu hoặc h ng cầu trong phân.  Tiêu ch y do vi khuẩn xâm nhập: Phânăth ng có nhầy,ăđôiăkhiăcóămáu.ă  Biểu hi n toàn thân:  Có thể sốt hoặc không sốt.  Tình trạng nhiễm đ c: M t mỏi, nh căđầu, có thể có hạ huyết áp.  Tình trạng m tăn c. 141 b) Lâm sàng một số căn nguyên th ờng gặp  Tiêu ch y do lỵ trực khuẩn (h i ch ng lỵ): Sốtăcao,ăđauăb ng quặn từngăcơn,ă mót rặn,ăđiăngoàiăphânălỏng lẫn nhầy máu.  Tiêu ch y do t : Kh i phát r t nhanh trong vòng 24 gi , tiêu ch y dữ d i và liên t c 20-50 lần/ngày,ă phânătoànăn cănh ăn c vo gạo, không sốt, không mót rặn, khôngăđauăquặn b ng.  Tiêu ch yădoăđ c tố t cầu: Th i gian b nh ngắn 1-6 gi , bu n nôn, nôn, tiêu ch y nhiềuăn cănh ngăkhông sốt.  Tiêu ch y do E. coli:  Tiêu ch y do E. coli sinhăđ c tố ru tă(ETEC):ăđiăngoàiăphânălỏng không nhầy máu, không sốt. B nhăth ng tự khỏi.  Tiêu ch y do E. coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt,ăđauăquặn b ng, mót rặn, phân lỏng có thể lẫn nhầy máu (h i ch ng lỵ).  Tiêu ch y do Salmonella: Tiêu ch y, sốtăcao,ănônăvàăđauăb ng. c) Xét nghiệm  Công th c máu: Số l ng bạch cầuătĕngăhayăgi mătùyăcĕnănguyên.  Xét nghi măsinhăhoáămáu:ăĐánhăgiáărối loạnăđi n gi i, suy thận kèm theo.  Xét nghi m phân:  Soi phân: Tìm xem có h ng cầu, bạch cầu,ăcácăđơnăbàoăkỦăsinh,ăn m, tr ng ký sinh trùng...  C y phân tìm vi khuẩn gây b nh. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c  Điều trị khángăsinhătùyăcĕnănguyên.ăCần dự đoánăcĕnănguyênăvàăđiều trị ngay. Điều ch nh lại kháng sinh nếu cần sau khi có kết qu c y phân.  Đánhăgiáătìnhătrạng m tăn  Điều trị tri u ch ng. c và b i ph n căđi n gi i. 4.2. S d ng kháng sinh trong tiêu ch y nhi m khu n do m t s căn nguyên th ng g p  Khángăsinhăth ng hi u qu trongătr ng h p tiêu ch y xâm nhập.  Th ng dùng kháng sinhă đ ng uống.ă Khángă sinhă đ ng truyền ch dùng trongătr ng h p nặng có nhiễm khuẩn toàn thân.  Liều dùng kháng sinh đâyăch yếu áp d ngăchoăng i l n.ăĐối v i trẻ em, tham kh oăthêmă“H ng dẫn xử trí tiêu ch y trẻ em”ă(B Y tế 2009). a) Tiêu chảy do E. coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio spp.  Thuốcă uătiên:ăkhángăsinhănhómăquinolonă(uống hoặc truyền)ăxă5ăngàyă(ng >12 tu i) : 142 i  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.      Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày. Thuốc thay thế: Ceftriaxonăđ ngătĩnhămạch (TM) 50 - 100 mg/kg/ngày x 5 ngày. TMP-SMX 0,96g x 2 lần/ngày x 5 ngày. Doxycyclin 100 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày. b) Tiêu chảy do Clostridium difficile  Thuốcă uătiên:ăMetronidazolă250ămgă(uống) m i 6 gi x 7 - 10 ngày.  Thuốc thay thế: Vancomycin 250 mg (uống) m i 6 gi x 7 - 10 ngày. c) Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn)  Thuốcă uătiên:ăQuinolonă(uống hoặc truyềnăTM)ăxă5ăngàyă(ng i > 12 tu i):  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.  Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày.  Thuốc thay thế:  Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.  Hoặc azithromycin (uống)ă 0,5ă g/ngàyă xă 3ă ngàyă ( uă tiênă choă ph nữ có thai) hoặc azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (cho trẻ em <12 tu i). ngày. d) Tiêu chảy do th ơng hàn (Salmonella typhi, paratyphi)  Thuốcă uătiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 10-14ăngàyă(ng i l n >12 tu i):  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.  Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày.  Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50 - 100 mg/kg/lần x 1 lần/ngày x 10 - 14 e) Tiêu chảy do vi khuẩn tả  Hi n nay vi khuẩn t đưăkhángălạiăcácăkhángăsinhăthôngăth chọn hi n nay là:  Nhóm Quinolon (uống)ăxă3ăngàyă(ng  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.  Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày. ng, thuốcăđ c lựa i > 12 tu i): Hoặc azithromycin (uống) 0,5 g/ngày x 3 ngày ( uătiên cho ph nữ có thai) hoặc azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (cho trẻ em < 12 tu i)  Thuốc thay thế:  Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày.  Hoặc doxycyclin 300 mg liều duy nh tă (dùngătrongătr nhạy c m). ng h p vi khuẩn còn 143 4.3. Đi u tr tri u ch ng a) Đánh giá và xử trí tình trạng mất n ớc  Ph iăđánhăgiáăngayăvàăkịp th i xử trí tình trạng m tăn c khi ng i b nh đến vi n và song song v i vi cătìmăcĕnănguyênăgâyăb nh.  Ng i b nh m tăn căđ I, uốngăđ c: bù dịch bằngăđ ng uống, dùng dung dịch ORESOL.  Ng i b nh m tăn c từ đ II tr lên, không uốngăđ c: bù dịch bằngăđ ng tĩnhămạch. Dung dịchăđ c lựa chọn: Ringer Lactat hoặc Ringer Acetat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% v i tỷ l 1:1. b) Điều trị hỗ trợ  Gi m co thắt: Spasmaverin.  Làmăsĕnăniêmămạc ru t: dioctahedral smectit  Không lạm d ng các thuốc cầm tiêu ch y nh ăloperamid. 5. PHÒNG BỆNH  Tĕngăc ng v sinh an toàn thực phẩm.  Ĕnăchín,ăuốngăn căđưăđunăsôi.  Rửaătayătr căkhiăĕnăvàăsauăkhiăđiăv sinh.  C i thi n h thống c păthoátăn c.  Điều trị dự phòng khi trong vùng có dịch. TÀI LI U THAM KH O 1. Cunha, B.A(2006), Antimicrobial therapy 2006, Philadelphia, PA: Saunders. xiv, p. [1049]-1289. 2. Kasper, D.L., A.S. Fauci, and T.R. Harrison (2010), Harrison's infectious diseases, 1294 p., McGraw-Hill Medical, New York. 3. Mandell, G.L., J.E. Bennett, and R. Dolin (2010), Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed2010, Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. 4. Papadakis, M., et al.(2013), Current Medical Diagnosis and Treatment 2013, McGraw-Hill Medical Publishing Division McGraw-Hill Companies, The Distributor: New York 5. Antibiotic Essentials 2011. 144 DI T HELICOBACTER PYLORI TRONG B NH LÝ D DÀY TÁ TRÀNG TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI H.p Heliobacter pylori PPI Proton pump inhibitor (Thuốc c chế bơmăproton) RBC Ranitidin bismuth citrate 1. ĐẠI CƯƠNG Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.p) từ lâuă đưă đ c phát hi n sống tại l p nhày ngay sát l p biểu mô niêm mạc dạ dày. 60 - 90% loét dạ dày tá tràng là do H.p. Từ nĕmă 2005 T ch c Y tế Thế gi i chính th c xếp H.p làănguyênănhânăgâyăraăungăth ădạ dày. Vi khuẩn H.p còn gây ra m t số b nh khác tại dạ dàyănh ăch ng khó tiêu ch cănĕng.ă Ngoài ra H.p còn gây b nh tại ngoàiăcơăquanătiêuăhóa:ănh ăb nh gi m tiểu cầu tiên phát. 2. CHỈ ĐỊNH DIỆT H.P TRONG BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG  Có nhiễm H.p gây ra các b nh lý dạ dày tá tràng:  Loét dạ dày.  Loét hành tá tràng.  Ch ng khó tiêu ch cănĕng.  Ungăth ădạ dàyăđưăphẫu thuật hoặc cắt b t niêm mạc.  Dự phòngăungăth ădạ dày:  Nhữngăng i có bố, mẹ, anh em ru t bị ungăth ădạ dày.  Khối u dạ dày:ăadenoma,ăpolypătĕngăs năđưăcắt.  Viêm teo toàn b niêm mạc dạ dày.  Viêm teo lan hết toàn b niêm mạc thân vị dạ dày.  Ng i có nhiễm H.p mà quá lo lắng về H.p gâyăungăth ădạ dày. 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM H.P  Test nhanh urease: Khi n iăsoi,ăđ nhạyă>ă98%ăvàăđ đặc hi u 99%.  Test th : Sử d ng carbon phóng xạ C13,ăđ nhạyă95%ăvàăđ đặc hi u 96%.  Nuôi c y.  Mô b nh học: Đ nhạyă>ă95%ăvàăđ đặc hi u >95%. 145  Kháng thể kháng H.p trong huyết thanh.  Xét nghi m tìm kháng nguyên H.p trong phân.  Trong thực tiễn lâm sàng ch dùng test nhanh urease và test th để chẩnăđoánă vàă theoă dõiă điều trị nhiễm H.p. Nuôi c y vi khuẩnă dùngă để làmă khángă sinhă đ trong tr ng h p kháng kháng sinh. 4. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc  Cần bắt bu c làm xét nghi m H.p tr  Sử d ngăkhángăsinhăđ c. ng uống,ăkhôngădùngăkhángăsinhăđ ng tiêm.  Ph iăđiều trị phối h p thuốc gi m tiết acid v i ít nh t hai loại kháng sinh.  Không dùng m t loạiăkhángăsinhăđơnăthuần. b) Phác đồ lựa chọn đầu tiên Ch nơiăkhángăclarithromycină< 20%. Khi dùng 14 ngày hi u qu hơnă7ăngày:  Thuốc c chế bơmăprotonă(PPI)ăvàă2ătrongă3ăkhángăsinh:  Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.  Amoxicilin 1000 mg x 2 lần/ngày.  Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày. c) Phác đồ 4 thuốc thay thế Khi có kháng kháng sinh hoặc tại vùng có t l kháng clarithromycin trên 20%, dùng 14 ngày bao g m:  Thuốc c chế bơmăprotonă(PPI).  Colloidal bismuth subsalicylat/subcitrat 120 mg x 4 lần/ngày.  Hoặc thay PPI + bismuth bằng RBC (ranitidin bismuth citrat).  Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày.  Tetracyclin 1000 mg x 2 lần/ngày. Nếu không có Bismuth có thể dùng phác đồ kế tiếp hoặc phác đồ 3 kháng sinh:  Phácăđ ba kháng sinh dùng 14 ngày:  PPI.  Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.  Amoxicilin 1000 mg x 2 lần/ngày.  Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày.  Phácăđ kế tiếp: 146  5 - 7 ngày PPI + amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày.  Tiếp theo PPI + clarithromycin + metronidazol hoặc tinidazol trong 5 - 7 ngày. Trong tr ờng hợp H.p vẫn kháng thuốc có thể dùng phác đồ thay thế sau dùng 14 ngày:  PPI.  Levofloxacin 500mg x 1 viên x 1 lần/ngày.  Amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày. d) Tr ờng hợp các phác đồ trên không hiệu quả cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. TÀI LI U THAM KH O 1. PăMalfertheiner,ăFăMegraud,ăCăO’Morain,ăFăBazzoli,ăEăEl-Omar, D Graham, R Hunt, T Rokkas, N Vakil,E J Kuipers, The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772–781. 2. Peteră Malfertheiner,ă Francisă Megraud,ă Colmă Aă O’Morain,ă Johnă Atherton,ă Anthony T R Axon, Franco Bazzoli, Gian Franco Gensini, Javier P Gisbert, David Y Graham,Theodore Rokkas,Emad M El-Omar, Ernst J Kuipers, The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646 -664. 3. Wenming Wu, Yunsheng Yang, and Gang Sun. Review Article: Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication. Gastroenterology Research and Practice, Volume 2012 (2012). 147 NHI M KHU N Đ NG M T 1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩnă đ ng mật (biliary infection) là tình trạngă viêmă đ ng mật do vi khuẩn,ăth ng gặp ng i có tắc nghẽnăđ ng mậtădoăcácănguyênănhânănh :ăsỏiăđ ng mật,ăungăth ăđ ng mật,ăuăđầu t y,ă…;ăsauănối mật ru t. 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân  Hay gặp là các vi khuẩn Gram-âm từ đ ng ru tă nh :ă Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Các vi khuẩn Gram-âmă khácă nh : Streptococcus, Pseudomonas, và Proteus ít gặp hơn.  Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium và Bacteroides,ăth ng gặp vi khuẩn kỵ khí khi nhiễm khuẩnă đ ng mật nặng.ă Trongă tr ng h p nhiễm khuẩnă đ ng mật nặng th ng nhiễm nhiều loại vi khuẩnătrongăđóăcóăviăkhuẩn kỵ khí.  Nhiễm khuẩnă đ ng mật tại c ngă đ ng hay gặp là do E.coli, Klebsiella và Enterococcus. Nhiễm khuẩnă đ ng mật tại b nh vi nă th ng là do Staphylococcus aureus kháng methicilin, Enterococcus kháng vancomycin và Pseudomonas. b) Các yếu tố thuận lợi Các yếu tố gây tắc nghẽnăđ ng mật:  Các nguyên nhân lành tính: Sỏi mật, giun chui ống mật.  Các nguyên nhân ác tính:ăUngăth ăđ ng mật,ăuăbóngăvater,ăuăđầu t y.  Sau nối mật ru t. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Biểu hi n chính là các tri u ch ng: Đau, sốt và vàng da.  Tiền sử: Có b nh lý gây tắc nghẽnăđ ng mậtănh :ăsỏi mật, giun chui ống mật…  Sốt cao 39 - 40oC, có nhữngăcơnărétărun.  Vàngădaătĕngădần từ từ nh ngăcũngăcóăthể vàngădaătĕngăr tănhanhătrongătr ng h p tắc mật c pănh ăăkẹt sỏi bóng Vater.  Đauăâmă vùng hạ s n ph i, có thể cóăcơnăđauăquặn mật.  Gan to, mềm,ăđauăt c khi khám.  Rối loạnătiêuăhóa:ăChánăĕn,ărối loạn phân.  Có thể có túi mật to.  Tr lú lẫn. 148 ng h p nặng có sốc, tinh thần chậm chạp, ng i b nh có thể biểu hi n b) Cận lâm sàng  Xét nghi m máu:  Biểu hi n viêm nhiễm: Bạch cầuătĕng,ăch yếu là bạch cầuăđaănhânătrungătính;ăă máu lắngătĕng,ăCRPătĕng,ăProăCalcitoninătĕng.  mật:ăTĕngăbilirubin,ăch yếu là bilirubin trực tiếp.  Có thể biểu hi n suy gan, suy thậnătrongătr ng h p nhiễm khuẩn nặng.  C y máu có thể th y vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết.  Chẩnăđoánăhìnhă nhăgiúpăthĕmădòăhìnhătháiăcũngănh ănguyênănhânăgâyătắc mật: Siêu âm, C.T, MRI, n i soi siêu âm và n i soi ch p mật t yăng c dòng (ERCP). Cho th yăcóăgiưnăđ ng mật trong và ngoài gan, có thể th yăkhíătrongăđ ng mật, nguyên nhân gây tắc mật. Ngày nay, n i soi ch p mật t yăng cădòngăítădùngăđể chẩnăđoán,ămàă ch yếuădùngăđể điều trị nguyên nhân gây tắc mật. c) M c độ nặng  M căđ nặng c a nhiễm khuẩnăđ ng mật: B ng II.14. Phân loại mức độ n ng của nhiễm khuẩn đư ng mật M cđ Biểu hiện suy tạng Nh (I) Trung bình (II) Nặng (III) Không Không Có Có Không Không Đáp ứng điều trị ban đầu         Điều trị banăđầu bao g m:ăKhángăsinhăvàăđiều trị h tr . Suy tạng: Tim mạch: Huyết áp t t ph i dùng thuốc vận mạch. Thần kinh: Rối loạn ý th c. Hô h p: PaO2/FiO2 < 300. Gan: Ch số INR > 1,5. Thận: Creatinin > 2,0 mg/dl (> 152mol/l). Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc  Chọn kháng sinh bài tiết tốtăvàoăđ ng mật.  Phối h p v iă khángăsinhăđiều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩnăđ ng mật nặng.  Nếu có tắc nghẽnăđ ng mật ph iăđ m b oăl uăthôngăđ ng mật bằng dẫnăl uă quaăda,ăđặt stent qua ch p mật t yăng c dòng hoặc phẫu thuật. 149  Tốt nh tălàăđiều trị theoăkhángăsinhăđ , tuy nhiên, trong khi ch kết qu kháng sinhăđ có thể điều trị theo kinh nghi m.  Kháng sinh cephalosporin thế h ba và aminoglycosid có tác d ng tốt v i các vi khuẩn Gram-âm.  Kháng sinh metronidazol có tác d ng tốt v i vi khuẩn kỵ khí. b) Cụ thể  Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩnăđ ng mật thể hi n trong B ng II.15.  Thể nhẹ:ăđiều trị 5 - 7 ngày.  Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm tĩnhămạch 1,5 - 3g/6 gi .  Có thể dùng các cephalosporin thế h 1: Cefazolin hoặc thế h 2: Cefmetazol, cefotiam, oxacephem (ví d flomoxef) và thế h 3.  Thể trung bình và nặng:ăđiều trị 7 - 14 ngày, có thể điều trị dàiăhơnătùyăthu c vàoăđápă ng trên lâm sàng. 5. DỰ PHÒNG  Điều trị sỏi mật và nguyên nhân gây tắc nghẽnăđ  Tẩyăgiunăđịnh kỳ đối v iătr ng mật. ng h p do giun. B ng II.15. Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đư ng mật L a ch n s 1 Kháng sinh penicillin kết hợp với ch t ức chế betalactamase có hoạt ph rộng Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6 gi . Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 gi . Aminoglycosid Gentamycin TB ho c pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 gi . Amikacin TB ho c TM 5 mg/kg/8 gi . Tobramycin TB ho c TM 1 mg/kg/8 gi . Các cephalosporin thế hệ 3,4 Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 gi . Ceftriaxon TM 2-4g/ 1 lần /24 gi . Ceftazidim TM 1-2 g/12 gi . Cefepim TM 1-2 g/12 gi . Monobactam Aztreonam 1-2 g/12 gi . Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong bốn loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 gi . L a ch n s 2 Fluoroquinolon Ciprofloxacin 500mg uống ho c TM/12 gi . Levofloxacin 500mg uống ho c TM/24 gi . Moxifloxacin uống ho c TM 400 mg/24 gi . Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong ba loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 gi . Carbapenem TB: Tiêm bắp; TM: Tĩnh mạch 150 Meropenem TM 1g/8 gi . Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 gi . Doripenem TM 0,5g/8 gi . TÀI LI U THAM KH O 1. Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro,Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October). 2. Atsushi Tanaka, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura, Masahiro Yoshida,Fumihiko Miura, Masahiko Hirota, Keita Wada, Toshihiko Mayumi, Harumi Gomi,Joseph S. Solomkin, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Jacques Belghiti, Eduardo de Santibanes, Robert Padbury, Miin-Fu Chen, Giulio Belli, Chen-Guo Ker, Serafin C. Hilvano, Sheung-Tat Fan, and Kui-Hin Liau. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:59–67. 3. Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9. 151 ÁP XE GAN DO VI KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG Áp xe gan do vi khuẩn (pyogenic liver abscess) là t năth ơngăm tại gan gây ra do vi khuẩn. B nh th ng gặp ng i có b nhălỦăđ ng mật từ tr c hoặc trên ng i b nh bị b nh mạnătínhănh ăđáiătháoăđ ng,ăđangădùngăcácăthuốc gi m miễn dịch hoặc b nh ác tính. 2. NGUYÊN NHÂN a) Đ ờng dẫn tới áp xe gan  B nhălỦăđ dẫn t i áp xe gan. ng mật: Hay gặp nh t,ăth ng do tắc mật và gâyăviêmăđ ng mật  Đ ngă tĩnhă mạch cửa: Từ các viêm nhiễm tại vùng b ngă nh ă viêmă túiă thừa, viêm ru t thừa, viêm m bể thận. Vi khuẩnătheoăđ ngătĩnhămạch cửa gây áp xe gan.  Đ ngăđ ng mạch gan: Vi khuẩn từ máuăđến do nhiễm khuẩn toàn thân nh ă viêm n i tâm mạc,ăviêmăđ ng tiết ni u.  Khôngărõăđ ng vào: Kho ng 50% số ng i b nh khôngărõăđ gặp áp xe gan ng i bị đáiătháoăđ ng hoặc có b nh ác tính. ngăvào,ăth b) Các loại vi khuẩn  Eschericha coli.  Klebsiella pneumoniae.  Các ch ng Bacteroides.  Các ch ng Streptococcus.  Hay gặp nh t là E. coli và K. pneumoniae. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Đauăhạ s n ph iăđauăâmă , có thể cóăcơnăđauăquặn mậtănh ătrongăsỏiăđ  Sốt cao 39 - 40 C, có rét run. o  Gan to mềmăvàăđauăkhiăthĕmăkhám.  Vàng da khi có b nh lý gây tắc mật.  Có thể có a lỏng, m t mỏiăchánăĕn. b) Cận lâm sàng  Xét nghi m: 152 ng mật. ng  Biểu hi n viêm nhiễm: Bạch cầuă tĕngă đặc bi t bạch cầuă đaă nhână trungă tính,ă máu lắngătĕng,ăCPRătĕng,ăProăCalcitoninătĕng.  C y m từ áp xe có thể th y vi khuẩn.  C y máu có thể th y vi khuẩnătrongătr ng h p có nhiễm khuẩn huyết.  Chẩnă đoánă hìnhă nh: Trên siêu âm là khối gi m âm hoặc h n h p âm trong tr ng h păch aăhóaăm hoàn toàn. C.T hoặc c ngăh ng từ có hình nh áp xe. Ngoài ra có thể phát hi n th y nguyên nhân gây tắc mậtănh ăsỏi mật,ăgiunătrongăđ ng mật. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc  Tốt nh t là lựa chọnătheoăkhángăsinhăđ .  Trong khi ch đ i nên dùng kháng sinh có hoạt ph r ng, nếu ng i b nh nặng sử d ng ngay kháng sinh có tác d ng mạnh và có hoạt ph r ngănh ăcarbapenem.  Kháng sinh cephalosporin thế h ba và aminoglycosid có tác d ng tốt v i các vi khuẩn Gram-âm.  Kháng sinh metronidazol có tác d ng tốt v i vi khuẩn kỵ khí.  Th i gian dùng kháng sinh từ 2 - 4 tuần.  Cần chọc hút ápăxeăđể nuôi c y vi khuẩn, chọc hút m hoặc dẫnăl uăkhiă áp xe l n trên 5 cm. Nếu chọc hút m và dẫnăl uăth t bại, tiến hành phẫu thuậtăđể dẫnăl u.  Nếu có tắc nghẽnăđ ng mật ph iăđ m b oăl uăthôngăđ quaăda,ăđặt stent qua ch p mật t yăng c dòng hoặc phẫu thuật.  Kiểm soát tốtăđ  Điều trị ng huyết nếuăcóăđáiătháoăđ ng mật bằng dẫnăl uă ng. vi khuẩn nguyên phát nếu có. b) Cụ thể Cácăkhángăsinhăđ c sử d ng trong áp xe gan do vi khuẩnăđ c thể hi n B ng II.16. B ng II.16. Các lựa chọn kháng sinh trong áp xe gan do vi khuẩn L a ch n s 1 Kháng sinh penicillin kết hợp với ch t ức chế beta-lactamase có hoạt ph rộng Ampicilin-sulbactam đư ng tĩnh mạch (TM) 1,5-3 g/6 gi . Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 gi . Aminoglycosid Gentamycin tiêm bắp (TB) ho c pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 gi . Amikacin TB ho c TM 5 mg/kg/8 gi . Tobramycin TB ho c TM 1 mg/kg/8 gi . 153 Các cephalosporin thế hệ 3,4 Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 gi . Ceftriaxon TM 2-4 g/1 lần/24 gi . Ceftazidim TM 1-2 g/12 gi . Cefepim TM 1-2g/12 gi . Monobactam Aztreonam 1-2 g/12 gi . Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong bốn loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 gi . L a ch n s 2 Fluoroquinolon Ciprofloxacin 500mg uống ho c TM/12 gi . Levofloxacin 500mg uống ho c TM/24 gi . Moxifloxacin uống ho c TM 400 mg/24 gi . Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong ba loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 gi . Carbapenem Meropenem TM 1g/8 gi . Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 gi . Doripenem TM 0,5 g/8 gi . TÀI LI U THAM KH O 1. Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro, Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October). 2. Ajaz A Malik, Shams UL Bari, Khawaja Abdul Rouf, Khurshid Alam Wani. Pyogenic liver abscess: Changing patterns in approach. World J Gastrointest Surg 2010 December 27; 2(12): 395-401. 3. Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9. 4. Fung CP, Lin YT, Lin JC, Chen TL, Yeh KM, Chang FY, Chuang HC, Wu HS, Tseng CP, Siu LK. Klebsiella pneumoniae in gastrointestinal tract and pyogenic liver abscess. Emerg Infect Dis. 2012 Aug;18(8):1322-5. 154 VIÊM T Y C P CÓ NHI M KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm t y c p là tình trạng viêm c p tính c a nhu mô t y. Có thể có những biến ch ng nặng và gây t l tử vong cao. Viêm t y c p có hai thể: thể phù nề và viêm t y c p hoại tử, kho ng 1/3 số tr ng h p viêm t y c p là thể hoại tử. Viêm t y c p nhiễm khuẩn ch yếu gặpătrongătr ng h p viêm t y c p hoại tử nặng hoặc do giun và sỏi mật. 2. NGUYÊN NHÂN  R u.  Sỏi mật.  Rối loạn chuyển hóa:ăTĕngătriglycerid,ătĕngăcalci máu, viêm t y c p do di truyền.  Sau ch p mật t yăng c dòng (ERCP).  Loét hành tá tràng.  Cácănguyênănhânăácătínhănh :ăuăt y, u bóng vater.  Thuốc: Steroid, sulfonamid, furosemid, thiazid.  NhiễmăkhuẩnăvàăkỦăsinhătrùng:ăGiun,ăs i,ăvirus Coxsackievirus, Mycoplasma pneumoniae, sánăláăganănhỏ.  T y phân chia (divisum), nang ống mật ch .  Nguyên nhân hay gặp nh t gây viêm t yălàădoăr u và sỏi mật. Viêm t y c p nhiễm khuẩn hay gặp nguyên nhân là do sỏi mật và giun hoặc viêm t y c p hoại tử nặng do các nguyên nhân. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Đ t ng tăđauăb ng dữ d i tạiăvùngăth  Bu n nôn, nôn. ng vị,ăđauăth ngălanăraăsauăl ng.  Sốt: Sốt cao rét run.  Có thể có a ch y, hay gặpătrongătr ng h p viêm t y nặng.  Tr ng h p nặng có thể biểu hi n có sốc hoặc suy các tạng: khó th , mạch nhanh, huyết áp t t,ăđáiăít.  D u hi u Grey Turner: Những m ng bầm tím trên da tại mạngăs viêm t y nặng.  D u hi u Cullen: Những m ng bầm tím trên da viêm t y nặng. n, gặp trong vùng quanh rốn, gặp trong 155  Trong viêm t y có thể có vàng da do tắc mật: Sỏi, giun hoặc do chèn ép c a t y vào ống mật ch . b) Cận lâm sàng  Xét nghi m:  Amylaseămáuătĕng,ălipaseămáuătĕng.  Xét nghi m cho th y có biểu hi n viêm và nhiễm khuẩn: bạch cầuătĕngăđặc bi t đaănhânătrungătính,ăCRPătĕng,ăProăCalcitoninătĕng.ă  P02 gi m,ăcreatininătĕng,ăcalci máu gi m,ăđ ngămáuătĕng,ăASTătĕng.  C y vi khuẩn: Th y có vi khuẩn từ dịch chọcăhútăquaădaăd iăh ng dẫn c a siêu âm hoặc C.T, hoặc chọcă hútă d i siêu âm n iă soi.ă Đối v i nhiễm khuẩn Gramd ơngăhayăgặp là t cầu.  Chẩnăđoánăhìnhă nh:ăTrênăsiêuăâmăth ng khó quan sát. Trên C.T hoặc c ng h ng từ (MRI) th y t y phù nề hoặc hoại tử, có thể th yănguyênănhânănh ăsỏi ống mật ch ,ăgiun… B ng II.17. Điểm Balthazar đánh giá mức độ n ng trên CT Thang đi m Balthazar T y trên C.T Đi m s M c đ ho i t c at y Đi m s A Bình thư ng 0 Không hoại tử 0 B Tụy to toàn bộ ho c từng phần 1 Hoại tử ≤ 30% 2 C Tụy to và có dịch quanh tụy 2 Hoại từ 30 - 50% 4 D Có một dịch duy nh t 3 Hoại tử > 50% 6 E Có từ hai dịch tr lên 4 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc  C y vi khuẩn: Chọc hút dịch hoại tử quaădaăd iăh ng dẫn c a siêu âm hoặc C.T, hoặc chọcăhútăd i siêu âm n i soi.  Dẫnăl uădịch hoại tử bị nhiễm khuẩn qua da hoặc qua dạ dày, ch phẫu thuật trongătr ng h p các bi n pháp dẫnăl uănàyăkhôngăcóăhi u qu hoặc không có kh nĕngă tiến hành.  Điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn do tắc mậtănh :ăsỏi mật, giun chui ống mật hoặc ống t y.  Điều trị kháng sinh dự phòng trong viêm t y c p hoại tử m c đ nhiều (trên 30%) là v năđề đangăcònăbànăluận. b) Cụ thể  Tốt nh t là dựa theo kết qu khángăsinhăđ . Trong khi ch kết qu kháng sinh đ có thể dùng :  Carbapenem: imipenem/cilastatin hoặc meropenem tiêmătĩnhămạch 1g/8 gi .  Hoặc ciprofloxacin 400mg tĩnhămạch /12 gi phối h p metronidazol 500mg tĩnhă mạch /8 gi . 156 TÀI LI U THAM KH O 1. Markus W. Buchler, Beat Gloor, Christophe A. Mu¨ ller, Helmut Friess, Christian A. Seiler, and Waldemar Uhl. Acute Necrotizing Pancreatitis: Treatment Strategy According to the Status of Infection. ANNALS OF SURGERY, Vol. 232, No. 5, 619–626. 2. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9. 3. Peter A. Banks, Martin L. Freeman, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400. 4. Kun Jiang, Wei Huang, Xiao-Nan Yang, and Qing Xia. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2012 January 21; 18(3): 279–284. 157 VIÊM PHÚC M C 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm c a phúc mạc do vi khuẩn gây nên.  Viêm phúc mạc có thể khu trú hoặc toàn thể.  Nguyênănhânăth ng do nhiễm khuẩn từ ống tiêu hóa, ch năth ơngăb ng hoặc là viêm phúc mạc tiên phát. 2. PHÂN LOẠI VÀ CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH 2.1. Viêm phúc m c tiên phát  Là viêm phúc mạc lan tỏa do vi khuẩn không do vỡ các tạng r ng trong b ng, bao g m các viêm phúc mạc tự phát trẻ em,ăng i l n,ăng i mắc b nhălao,ăxơăgan.ă  Cĕnănguyênăviăkhuẩnăth ng gặp là E. coli, phế cầu hoặc liên cầu. trẻ em, viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn có thể là biến ch ng c a h i ch ng thậnăh ăvàăcĕnă nguyênăth ng gặp là phế cầu. 2.2. Viêm phúc m c th phát  Là viêm phúc mạcăkh ătrúăhoặc lan tỏa x y ra sau th ng, vỡ hoặc ch năth ơngăcácă tạng trong b ng, bao g m: th ng dạ dày ru t, hoại tử thành ru t, VPM tiểu khung, b c mi ng nối, ch khâu sau phẫu thuật, sau ch năth ơngăkínăhoặc vếtăth ơngăh c a b ng.  Cĕnănguyênăviăkhuẩnăth ng gặp là E. coli, Klebsiella pneumoniae, B. flagilis, ngoài ra cóăthểăgặp cácăch ngăStreptococcus, Enterococcus,ăhoặcăClostridium. 2.3. Viêm phúc m c thì ba  Là viêm phúc mạc tiên phát hoặc th phátăđưăđ căđiều trị nh ngăvẫn tiếp t c t n tại các tri u ch ng hoặc tái xu t hi n lại các tri u ch ng c a viêm phúc mạc.  Th ng hay x yăraătrênăcơăđịa rối loạnăđápă ng miễn dịch c aăcơăthể.  Cĕnă nguyênă gâyă viêmă phúcă mạc th phát là trực khuẩn m xanh, vi khuẩn Gram-âmăđ ng ru t kháng thuốc, có thể là n m C. albicans. 2.4. Viêm phúc m c sau th m phân phúc m c  Cĕnănguyênăhayăgặp nh t là t cầu kháng methicilin, trực khuẩn m xanh. 3. LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 3.1. Lâm sàng  Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (Spontaneous bacterial peritonitis - SBP):  Th 158 ng x y ra ng i b nh c tr ng do mắc b nh gan mạn tính.  Biểu hi n lâm sàng có thể khác nhau từ không tri u ch ngă choă đến nhiễm khuẩn nặng cần c p c u ngay v i tỷ l tử vong cao.  Các tri u ch ng lâm sàng g m: Sốt, rét run, bu n nôn, nôn, có thể có các tri u ch ng suy gi m ch cănĕngăgană(thayăđ i ý th c,ăđauăb ng, xu t huyết tiêu hóa...).  Viêm phúc mạc th phát:  Các tri u ch ng lâm sàng g măđauăb ng, nôn và bu n nôn, tr ng b ng, b ng có co c ng và có c m ng phúc mạc, kèm theo có sốt cao rét run, d u hi u nhiễmăđ c. Tr ng h p nặngăhơnăcóăthể có sốc hoặc rối loạn ý th c. 3.2. Xét nghi m  Số l ng bạch cầuătĕngăcao,ătỷ l đaănhânătrungătínhătĕngăcao,ăCRPătĕng.  Số l ng h ng cầu,ăhematocritătĕngădoăhi n t ngăcôăđặc máu, có thể gi m do nhiễmăđ c gây vỡ h ng cầu.  Urêăvàăcreatininămáuătĕng.  Đi n gi iăđ thayăđ i.  Siêu âm: th y dịch trong lòng ru t, các quai ru t giãn ch a dịchăvàăhơi.ăNgoàiă ra có thể th yăđ c các nguyên nhân gây viêm phúc mạcănh ătìnhătrạng c aăđ ng mật, th yăđ ng n t vỡ gan lách.  Ch p b ng t ăthế đ ng trên phim thẳng có thể th y: M vùng th p, quai ru t giãn, thành ru t dày. Ngoài ra có thể th yă đ c các d u hi uă đặc hi u cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạcănh ăliềmăhơiăd i hoành trong th ng loét dạ dày tá tràng, hình m căn c, m căhơiătrongătắc ru t. 3.3. Ch n đoán xác đ nh  Chọc dịch b ng là xét nghi m quan trọngăđể chẩnăđoán.ăĐôiăkhiăchọc ra có thể th y m hoặc dịch mậtăđ c ch y ra tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc.  Tĕng số l ng bạch cầu trong dịch màng b ng (trên 500 tế bào/mm3) và/ hoặc số l ng bạch cầu trung tính trên 250 tế bào/mm3.  Soi và c y dịch màng b ng có thể cho kết qu vi khuẩn gây b nh. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1.Viêm phúc m c nguyên phát  Điều trị kháng sinh theo kinh nghi m: Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon (moxifloxacin hoặc levofloxacin).  Nếu nghi ng nhiễm E. coli hoặc Klebsiella pneumoniae kháng thuốc có thể sử d ng m t trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin.  Khi có kết qu c y dịch hoặc c yămáuăd ơngătínhăthìăđiều trị theoăkhángăsinhăđ .  Th iăgianăđiều trị từ 5 - 14 ngày tùy thu căđápă ng c a ng i b nh. 159  Điều trị h tr : Chọc dịch màng b ng, truyềnăalbuminătĩnhămạch 1,5 g/kg trong 6 gi đầuăsauăđóălàă1 g/kg ngày th 3 (cho ng i b nh xơăganăcóănhiễm khuẩn dịch c tr ng).  Điều trị dự phòng viêm phúc mạc tiên phát các ng i b nh xơăganăđangăcóă xu t huyếtă tiêuă hóaă trênă doă tĕngă ápă lựcă tĩnhă mạch cửa hoặc ng i b nh xơă gană cóă protein dịch c tr ng th p (< 1g/dL).  Dự phòng trên ng i b nh xơă gană cóă xu t huyết tiêu hóa trên: dùng trong 7 ngày m t trong các thuốc: Norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu b nh nhân uống đ c, b nh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyềnă tĩnhă mạch (400mg x 2 lần/ngày) nếu b nh nhân không uốngăđ c hoặcăceftriaxoneăđ ngătĩnhămạch (1g/lần/ngày) trên ng i b nh xơăganătiến triển hoặcănơiăcóătỷ l kháng quinolon cao.  Trên ng i b nh có protein dịch c tr norfloxacin 400mg/ngày. ng th p (< 1g/dL): Dùng dài hạn  Điều trị dự phòng dài hạn viêm phúc mạcăđ c ch định sau m tăđ t viêm phúc mạc tiên phát, chọnă uă tiênă norfloxacină 400mg/ngày.ă Khángă sinhă thayă thế: Ciprofloxacin uống 750 mg/tuần hoặc Co-trimoxazol 960mg/ngày. 4.2. Viêm phúc m c th phát  Có thể sử d ng m t trong các thuốc sau: Ticarcilin-clavulanat hoặc piperacilintazobactam hoặc ertapenem kết h p v i metronidazol.  Tr ng h p nặng có thể dùng imipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết h p v i metronidazol.  Điều trị h tr : Dẫnăl uă áp xe, phẫu thuật lại khoa chống sốc, th oxy,ăđiều trị suy các tạng (nếu có).  Khi có kết qu c y dịch b ng kết h p v i h i s c n i b ng hoặc c yămáuăthìăđiều trị theoăkhángăsinhăđ . B ng II.18. Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc Tên kháng sinh Li u dùng và cách s d ng Ciprofloxacin Truyền TM 400mg, mỗi 12h Levofloxacin Truyền TM 750 mg, mỗi 24h Moxifloxacin Truyền TM 400 mg, mỗi 12-24h Ceftriaxon Tiêm TM 1-2g, mỗi 12h-24h Cefotaxim Tiêm TM 1-2g, mỗi 6-8h Ertapenem Truyền TM 1g, mỗi 24h Piperacilin-tazobactam Truyền TM 4,5g, mỗi 8h Imipenem- cilastatin Truyền TM 500 mg, mỗi 6h ho c 1g mỗi 8h Meropenem Tiêm/truyền TM 1g, mỗi 8h Doripenem Truyền TM 500 mg, mỗi 8h Metronidazol Truyền TM 500 mg, mỗi 8-12h TM: Tĩnh mạch; h: giờ; 160 TÀI LI U THAM KH O 1. Cesar Alaniz, Randolph E. Regal. Spontaneous Bacterial Peritonitis. A Review of Treatment Options. Pharmacy and Therapeutic. 2009 April; 34(4): 204–210. 2. Bruce M Lo, Thomas E Herchline. Spontaneous Bacterial Peritonitis Organism-Specific Therapy. http://emedicine.medscape.com/article/2014916-overview 3. Joseph S. Solomkin,1 John E. Mazuski,2 John S. Bradley et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64. 4. Beth Piraino, George R. Bailie, Judith Bernardini et al. Peritoneal dialysisrelated infections recommendations: 2005 Update. Peritoneal Dialysis International. Vol. 25, pp. 107–131. 5. Dietmar H. Wittmann, Moshe Schein, Robert E. Condon. Management of Secondary Peritonitis. Annals of Surgery. 1996, Vol. 224, No. 1, 10-18. 6. Jose´ Such, Bruce A. Runyon. Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clinical Infectious Diseases. 1998; 27:669–76. 7. Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. Hepatology. 2009. Vol. 49, No. 6. 2087-2107. 161 Ch ng 6 NHI M KHU N C -X NG - KH P VIÊM KH P NHI M KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm kh p nhiễm khuẩn (septic arthritis) hay viêm kh p sinh m (pyogenic/ suppurative arthritis) là viêm kh p do vi khuẩn sinh m khôngăđặc hi u (không ph i do lao, phong, n m, ký sinh trùng hay virus) gây nên. 2. NGUYÊN NHÂN Phân làm hai nhóm nguyên nhân chính theo tác nhân gây b nh: a) Viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu (gonococcal bacterial/suppurative arthritis): Lậu cầu khuẩn (N. gonorrhoeae), chiếm t i 70-75% nhiễm khuẩn kh p ng i l năd i 40 tu i. b) Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu (nongonococcal bacterial/suppurative arthritis): Nguyên nhân hay gặp nh t là do vi khuẩn Gram-d ơngă đặc bi t là t cầu vàng (50-70%ătr ng h p), liên cầu (20%), phế cầu... Vi khuẩn Gramâm ít gặpă hơnă (15-20%): E.coli, th ơngă hàn,ă trực khuẩn m xanh, Haemophilus influenzae; vi khuẩn kỵ khí chiếm kho ngă 5%ă tr ng h p. Có kho ng 5-10%ă tr ng h p nhiễmăđ ng th i nhiều loại vi khuẩn,ăđâyălàăloại nhiễm khuẩn kh păth ng gặp sau ch năth ơng. 3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng Th ng x y ra c p tính, g m hai b nh c nh viêm kh p nhiễm khuẩn không ph i do lậu cầu và do lậu cầu.  Viêm kh p nhiễm khuẩn không do lậu cầu:ăth (90%ătr ng h p), hay gặp nh t là kh p gối. ng x y ra m t kh păđơnăđ c  Tri u ch ng tại kh p: S ngănóngăđỏ đau,ăcóăthể tràn dịch kh p,ăcoăcơ,ăhạn chế vậnăđ ng.  H i ch ng nhiễm khuẩn: Sốt,ăkèmărétărun,ămôiăkhôăl ỡi bẩn,ăhơiăth hôi.  Nhiễm khuẩn kh p do lậu cầu: Có hai b nh c nh lâm sàng trong nhiễm khuẩn do lậu cầu:  H i ch ng nhiễm khuẩn lậu cầu phát tán: Sốt, rétărun,ăbanăđỏ và m n m ngoài da cùng các tri u ch ng viêm kh p, tri u ch ng tại b phận sinh d cănh ăđáiăbuốt,ăđáiă 162 rắt,ă đáiă máu - m …ăViêmă nhiều kh p nhỏ có tính ch t di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân.  Viêm kh p thực sự do lậu cầu: Th ng t nă th ơng m t kh pă đơnă đ că nh ă háng, gối, c tay, c chân v i tri u ch ngăs ngănóngăđỏ đau,ăcóăthể tràn dịch kh p. Có thể kèm theo viêm nhiễm đ ng tiết ni u, sinh d cănh ăđáiă buốt,ăđáiărắt,ă đáiă máu m … b) Cận lâm sàng  Xét nghi m tế bào máu ngoại vi: Th ng có số l ng bạch cầuătĕngăcao,ătỷ l bạch cầuătrungătínhătĕng;ătốcăđ máu lắng, CRP (protein C ph n ng)ăth ngătĕng.ă  Procalcitoninăth ngătĕngăkhiăcóănhiễm khuẩn nặng,ăđặc bi t là nhiễm khuẩn huyết.  Xét nghi m dịch kh p: L y b nh phẩmă đếm tế bào,ă soiă t ơi, nhu m Gram, nuôi c y dịch kh p tìm vi khuẩn gây b nh.  C y máu tìm vi khuẩn gây b nh.  Chẩnă đoánă hìnhă nh: Ch p X-quangă quyă c, siêu âm kh p, ch p cắt l p vi tính, ch p c ngăh ng từ, ch p xạ hìnhăx ơngătùyătr ng h p. c) Chẩn đoán xác định Khi có ít nh t 1 trong 2 tiêu chuẩn:  Xét nghi m dịch kh p có m (bạch cầuăđaănhânătrungătínhăthoáiăhóaăhoặc tế bào dịch kh p cao trên 100.000/ml v i trên 80% là bạch cầuăđaănhânătrungătính)ăhoặc tìm th y vi khuẩnăquaăsoiăt ơi,ănhu m Gram.  C y máu hoặc dịch kh păd ơngătính v i vi khuẩn. K t h p v i ít nh t 1 trong 2 tiêu chuẩn:  Lâm sàng viêm kh păđiển hình.  D u hi u X-quang viêm kh păđiển hình: hình nhăsoiăg ơng. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c  Chẩnă đoánă vàă ch định kháng sinh s m; thực hi n ngay c y máu, c y dịch kh p, soi t ơiădịch nhu m Gram tìm vi khuẩnătr c khi cho kháng sinh.  Lựa chọnăkhángăsinhăbanăđầu dựa vào kinh nghi m, tình hình kháng kháng sinh tại c ngă đ ng, b nh vi n; kết qu nhu mă Gramă (âmă hayă d ơng),ă l a tu i,ă đ ng lây nhiễmăđể dự đoánăviăkhuẩn gây b nh.  Cần dùng ít nh t m t thuốcă khángă sinhă đ khángăsinhăth ng từ 4-6 tuần. ngă tĩnhă mạch. Th iă giană điều trị  Dẫnăl uăm kh p, b tăđ ng kh p, can thi p ngoại khoa khi cần thiết. 163 4.2. Đi u tr c th 4.2.1. Đi u tr kháng sinh a) Tr ờng hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu  Khiă ch aă cóă kết qu c y máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin hoặc nafcilină2găđ ngătĩnhămạch (TM) m i 6 gi m t lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.  Tr ng h păsoiăt ơiănhu m Gram dịch kh p phát hi n cầu khuẩn Gram-d ơng:ă Oxacilin hoặc nafcilin 2g m i 6 gi m t lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu tại c ngăđ ng hay b nh vi n nghi ng nhiễm t cầu vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyềnă tĩnhă mạch hoặc daptomycin 4 - 6 mg/kg cân nặngăđ ng TM 1 lần/ngày hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngày trong những ngàyăđầu,ăsauăđóăgi m còn 3mg/kg TM hoặc TB.  Tr ng h p nghi nhiễm trực khuẩn m xanh cần phối h p ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày v i kháng sinh nhóm aminoglycosid (nh ăgentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).  Tr ng h p c y máu, dịch kh pă d ơngă tínhă thìă điều trị theoă khángă sinhă đ (hoặc tiếp t căduyătrìăkhángăsinhătheoănh ăđiều trị banăđầu nếu th yăđápă ng tốt):  Nhiễm khuẩn do t cầu vàng nhạy c m v i kháng sinh thì dùng oxacilin, hoặc nafcilin, hoặc clindamycin (liềuă nh ă trên);ă t cầu vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin, hoặc daptomycin, hoặc teicoplanin (liềuănh ătrên)ătrongă4ătuần.  Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhạy v i penicilin: Penicilin G 2 tri uăđơnăvị TM m i 4 gi trong 2 tuần.  Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae tiết beta-lactamase: Ceftriaxon 1 - 2 g m t lần /ngày, hoặc cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2 tuần.  Phần l n các nhiễm vi khuẩn Gram-âmăđ ng ru t: Kháng sinh cephalosporin thế h 3 hoặcă 4ă đ ng TM trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốcă nhómă fluoroquinolonă nh ă levofloxacină500mgăđ ngătĩnhămạch hoặc uống m i 24 gi .  Nhiễm khuẩn do trực khuẩn m xanh: Phối h p kháng sinh nhóm aminoglycosid v i ceftazidim 1g m i 8 gi (hoặc v iă mezlocilină 3gă tĩnhă mạch m i 4 gi ). Th i gian dùng trong kho ng 2 tuần,ăsauăđóădùngăkhángăsinhănhómăfluoroquinolonă nh ăciprofloxacină500ămgăuống 2 lần/ngàyăđơnăđ c hoặc phối h p v i ceftazidim. b) Điều trị viêm khớp do lậu cầu  Tr ng h p lậu cầu nhạy c m penicilin có thể dùng amoxicilin uống 1500 mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai lần/ngày (ngoại trú) trong 7 ngày. 164  Tr ng h p nghi ng lậu cầu kháng penicilin: Kh iăđầu ceftriaxon 1g tiêm bắp hoặcătiêmătĩnhămạch m i 24 gi trongă7ăngày,ăsauăđóăchuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần /ngày; hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp m i 12 gi /ngày trong 7 ngày.  Khi nghi ng b i nhiễm Chlamydia trachomatis: Phối h p kháng sinh uống doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc erythromycin 500mg 4 lần/ ngày trong 7 ngày. 4.2.2. Các bi n pháp khác có th ph i h p v i đi u tr kháng sinh  Hút, dẫnăl uăkh p khi có viêm kh p có dịch m .  N i soi kh p rửa kh p: Trongătr ng h p sau 5- 7ăngàyăđiều trị đúngăthuốc kết h p hút, dẫnăl uădịch kh p nhiều lần th t bại; hoặc nhiễm khuẩn kh p dịch m đặc hay cóăváchăngĕnăkhôngăhútăđ c dịch kh p.  Phẫu thuật m kh p l y bỏ t ch c nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn s n kh păhayăx ơng;ănhiễm khuẩn kh p nhân tạoă(đaăsố tr ng h p ph i l y bỏ kh p nhân tạo,ă dùngă khángă sinhă đ ngă tĩnhă mạch ít nh t 4-6 tuần,ă sauă đóă m i xem xét có làm lại kh p nhân tạo khác hoặc không); nhiễm khuẩn kh p sâuăkhóăhútănh ăkh p háng; nhiễm khuẩn kh p háng trẻ em (là bi n pháp tốt nh tăđể tránh t năth ơngălàmăh ăhại chỏmăx ơngăđùi). 5. PHÒNG BỆNH Thực hi n vô trùng tuy tăđối khi làm các th thuật, phẫu thuật tiến hành tại kh p. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tạiăcácăcơăquanăkhác,ăđặc bi t tại da, phần mềmăvàăx ơng.ă Đối v i b nh lậu phòng bằng cách thực hi n hành vi tình d c an toàn. TÀI LI U THAM KH O 1.ăLêăNgọcăTrọng,ăĐ ăKhángăChiếnă(ch ăbiên);ă“Viêm khớp m và viêm khớp do lậu”;ăH ngădẫnăđiềuătrị,ătậpăII:ăh ngădẫnăđiềuătrịăm tăsốăb nhănhiễmăkhuẩnăth ngă gặp;ăNhàăxu tăb năYăhọc,ă2006;ătrangă24-28. 2.ă Goldenbergă D,ă “Bacterial Arthritis”,ă Textbookă ofă Rheumatology,ă fourthă Edition, Vol 2; W.B Saunder Company, 2003; p 1449- 1466. 3.ăGoldenbergăD,ăSextonăD;ă“Septic arthritis in adults”; Uptodate 19.3, 2011. 4.ăHedstromăS,ăLidgrenăL;ă“Septic arthritis and osteomyelitis”;ăRheumatologyă2thă Edition, Vol 2; Mosby, 2000; p 6/2.1- 6/2.10. 5.ă Madoffă Lawrence;ă “Infectious Arthritis”;ă Harisson’să Principlesă ofă internală medicine 17th Edition, Vol II; Mac Graw Hill, 2008, p2169-2175 6. Osmon DR, Steckelberg JM; “Osteomyelitis, Infectious arthritis and Prosthetic- joint infection”; Current diagnosis and treatment in infectious diseases, 1th Edition; MacGraw- Hill/Appleton and Lange, 2001; p 160-168. 165 VIểM X NG T Y NHI M KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG Viêmăx ơngăt y (Osteomyelitis), hay còn gọi là cốt t y viêm, là m t b nh nhiễm khuẩn c aăx ơngă(vỏ hoặc t yăx ơng),ăcóăthể là c p tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi sinh vậtăgâyănên,ănh ngăth ng gặp nh t là vi khuẩn. 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân  Vi khuẩn hay gặp nh t là t cầu vàng (Staphylococcus aureus).  Các vi khuẩnăth ng gặp khác bao g m liên cầu tan huyết nhóm B, các ch ng Pseudomonas, E. coli và các trực khuẩnăđ ng ru t khác và m t số loại vi khuẩn khác. b) Yếu tố nguy cơ: Nhiễm khuẩn da kéo dài, b nh tiểuăđ ngăkhôngăđ c kiểm soát,ămáuăl uăthôngăkémă(xơăc ngăđ ng mạch), các yếu tố nguyăcơăchoămáuăl uăthôngă kém (huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và b nh tiểuă đ ng), suy gi m miễn dịch, kh p gi , vi c sử d ng thuốcătiêmătĩnhămạch,ăungăth . c) Phân loại  Viêmăx ơngăt y c p tính: Từ đ ng máu và từ đ ng kế cận.  Viêmăx ơngăt y mạn tính: X yăraăsauăviêmăx ơngăt y c p tính đ ng máu. 3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng  Viêmă x ơngă t yă đ ng máu: Biểu hi n h i ch ng viêm (sốt, rét run, m t mỏi…).ăBiểu hi năđauăkhôngărõăràng,ăth ng ch th yăhơiăs ngănề tạiăvùngăđau.ăMu n hơnă th y có khốiă s ng,ă nóng,ăđỏ,ăđauărõ,ă giốngă nh ăm tă viêmăcơ,ăvùngă kh p lân cận s ngănề. Chọc dò có thể th y m , nuôi c y vi khuẩn th yăđaăsố là t cầu vàng.  Viêmăx ơngăt yăđ ng kế cận: Sau m ,ăsauăgưyăx ơngăh ... từ ngày th 4, 5 tr đi,ăng i b nh tiếp t c sốt cao, rét run. Đauănh c tại gãy hoặc tại vếtăth ơng,ăđauă ngàyăcàngătĕng.ăCĕngănề, t yăđỏ lan tỏa tại vếtăth ơngăhay vết m , ch y m thối qua vết th ơng,ăvết m .  Viêmă x ơngă t y mạn tính: X yă raă sauă viêmă x ơngă t y c p tính khôngă đ điều trị tri tăđể, b nh tái phát từngăđ t v iăđặcătr ngălàăl ròăvàăx ơngăchết. 166 c b) Cận lâm sàng  Xét nghi m máu: Trongă viêmăx ơngă t y c p th ngă cóă tĕngă bạch cầu (viêm x ơngăt y mạn tính bạch cầuămáuăth ngăbìnhăth ng). Tốcăđ máu lắng và protein C ph n ngă(CRP)ăth ngătĕngăcao.ă  X-quang: Hình nh phá h yăx ơngăvàăph n ngămàngăx ơng.ăT năth ơngătrênă X-quangă th ng ch rõ khi nhiễm khuẩnă đưă có từ 10-14 ngày. X-quangă bìnhă th ng không loại trừ chẩnăđoánăviêmăt yăx ơng.  Xạ hìnhăx ơng:ăCóăích trong chẩnăđoánăs măviêmăx ơngăt y c p.ăTh ng làm xạ hìnhăx ơngăbaăpha.ăThuốc sử d ng là Technecium-99,ăđ cătíchălũyătrongăvị trí gia tĕngăl uăl ng máu và hìnhăthànhăx ơngăph n ng.  Ch p cắt l p vi tính (CT scan) và ch p c ngă h trong chẩnăđoánăvàăđánhăgiáăc a viêm t yăx ơng.ă ng từ (MRI) r t có giá trị  Định danh vi khuẩn:  Sinh thiếtămôăx ơngăviêmălà tiêu chuẩnăvàngăđể chẩnăđoánăviêmăt yăx ơngăvàă để lựa chọn m t loại kháng sinh phù h p.  Cần thiết ph i c y máu, c y m hoặc các vật c yăghépăvàoăcơăthể và cần nuôi c yătrênămôiătr ng kỵ khí. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c chung Chẩnăđoánăb nh s m, dùng kháng sinh (liềuăcao,ăđ ngătĩnhămạch, kết h p kháng sinh, kéo dài ít nh t 6 tuần), cần c y máu hoặcămôăđể định danh vi khuẩnătr c khi dùng kháng sinh, dẫnăl uăm và t ch c hoại tử, loại bỏ các vật c yăghépăvàoăcơăthể. 4.2. Đi u tr c th 4.2.1. Kháng sinh a) Giai đoạn đầu: Lựa chọn kháng sinh dựa theo kinh nghi m.  T cầu vàng (Staphylococcus aureus) - làănguyênănhânăhàngăđầu:  T cầu vàng nhạy c m v i methicilin (MSSA): Nafcilin hoặc oxacilin 2g tiêm mạch m i 6 gi 1 lần (8g/ngày).  T cầu vàng kháng methicilin (MRSA): Vancomycin 1g pha truyềnătĩnhămạch m i 12 gi , hoặc daptomycin 4 - 6 mg/kg cân nặngăđ ngătĩnhămạch 1 lần/ngày, hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngày trong nhữngă ngàyă đầu,ă sauă đóă gi mă cònă 3mg/kgă tĩnhă mạch hoặc tiêm bắp; hoặc linezolid 600mg m i 12 gi tiêm tĩnhă mạch, hoặc uống rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày. 167  Nếu dị ng hoặcăkhôngăđápă ng các kháng sinh trên: Clindamycin 6mg/kg 600 - 900mg tiêm tĩnhă mạch m i 8 gi , hoặc levofloxacin 750mg uống m i 24 gi ± rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày, hoặc acid fucidic 500mg tiêm tĩnh mạch m i 8 gi kết h p v i rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.  Tr ng h p do trực khuẩn m xanh (P. aegurinosa): Cần phối h p ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày (hoặc v iămezlocilină3gătĩnhămạch m i 4 gi ) v i kháng sinh nhóm aminoglycosid (nh ăgentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyềnătĩnhămạch 1lần/ngày). Th i gian dùng trong kho ng 2 tuần,ăsauăđóă dùngăkhángăsinhănhómăfluoroquinolonănh ăciprofloxacină500ămgăuống 2 lần/ngàyăđơnă đ c hoặc phối h p v i ceftazidim liềuănh ătrên.  Tr ng h p nhiễm nhiều vi khuẩn (S. aureus, vi khuẩn Gram-âm, P. aeruginosa) hay gặpă trongăviêmăx ơngădàiă sauăđóngăđinhă n i t y: Vancomycin 1g tiêm tĩnhămạch m i 12 gi phối h p ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày. Hoặc thay thế bằng linezolid 600mg (tĩnhămạch hoặc uống) 2 lần/ngày phối h p ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày.  Phần l n các nhiễm vi khuẩn Gram-âmăđ ng ru t: Kháng sinh cephalosporin thế h 3 hoặcă4ăđ ngătĩnhămạch trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốcănhómăfluoroquinolonănh ă levofloxacină500mgăđ ngătĩnhămạch hoặc uống m i 24 gi . đ  Lưu ý: Tr ng h p viêmă x ơngă mạnă tính,ă viêmă x ơngă trênă cơă địaă đáiă tháoă ng: cần thiết có bằng ch ng c a vi khuẩn họcăvàăkhángăsinhăđ để điều trị. b) Giai đoạn sau: Tùyătheoăăđápă ng lâm sàng và kết qu khángăsinhăđ . 4.2.2. Các bi n pháp ph i h p  B tă đ ng: Bó b tă đ c ch định r ng rãi cho mọiă viêmă x ơngă t y c p tính, nhằmăphòngăgưyăx ơngăb nh lý và giúp cho quá trình chốngăđỡ c aăcơăthể tốtăhơn.  Dinhăd ỡng:ăĐ m b o chế đ ĕnăuốngăđ ch tădinhăd ỡng.  Phẫu thuật: Rạch r ng tháo m , loại bỏ hoại tử. Tiếnăhànhăđ căx ơngăđến tận x ơngălànhă(ch x ơngăcóăr máu). Tháoăbỏăcácăvậtăc yăghépăhoặcăthậmăchíăph iăcắtăbỏă chiăđểăngĕnăchặnănhiễmăkhuẩn lanăr ngăthêm. Có thể truyền kháng sinh tại ch . L păđầy khuyếtăx ơngălàăđiều cần thiết và bắt bu c trong phẫu thuậtăđiều trị viêmăx ơng.ă 5. DỰ PHÒNG Viêmă x ơngă t y nếuă khôngă điều trị kịp th i hoặcă điều trị khôngă đầyă đ sẽ tiến triển mạn tính r tăkhóăđiều trị d t b nh. Vì vậy nhằm phòng chốngăviêmăx ơngăt y, vi c qu n lý thích h p các vếtăth ơngăvàăchĕmăsócăyătế kịp th i các b nh nhiễm khuẩn là r t cần thiết và cầnăđ c tuân th nghiêm ngặt. 168 TÀI LI U THAM KH O 1. Chihara S, Segreti J. Osteomyelitis. Dis Mon. Jan 2010;56(1):5-31. 2. Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):765–86. 3. Aloui N, Nessib N, Jalel C, et al. [Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis]. J Radiol. Apr 2004;85(4 Pt 1):403-8. 4. Joseph M. Fritz, Jay R. Mc Donald. Osteomyelitis: Aproach to Diagnosis and Treatment. Phys Sportsmed.2008; 36(1): nihpa 116823. 169 VIểM C , ỄP XE C NHI M KHU N 1. ĐỊNH NGHĨA Viêmăcơănhiễm khuẩn (Infectious myositis) là t năth ơngăviêmăhoặc áp xe tạiăcơă vân do vi khuẩn gây nên. 2. NGUYÊN NHÂN Vi khu n gây b nh  Nguyênănhânăth ng gặp nh t là t cầu vàng.  Các loại vi khuẩn khác: Liên cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu, Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn Gram-âm và các vi khuẩn kỵ khí khác. 3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN a) Triệu ch ng lâm sàng  Vị trí t năth ơng:ăCóăthể gặp b t kỳ vị trí nào.  Số l ng:ăTh ng m tăcơ. những ng i b nh nhiễm khuẩn huyết hoặc cơăđịa suy gi m miễn dịch có thể t năth ơngă nhiềuăcơ.  Viêmă cơă thắtă l ngă chậuă th ng x y ra sau các nhiễm khuẩn đ ng tiết ni u sinh d c hoặc phẫu thuật vùng b ng,ăth ng do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh m . Trên lâm sàng, ng i b nh th ngăđauă vùng hạ s n. Ng i b nh th ng không du i đ căchânăbênăcóăcơăbị viêm, khám kh păhángăbìnhăth ng.  Tính ch t:  Giaiăđoạnăđầu (1 - 2 tuầnăđầu):ăS ngăcơ,ă n chắc, có thể đỏ hoặcăđauănhẹ.  Giaiăđoạn 2 (tuần 2 - 4): Cơăs ngăt yăđỏ r tăđau,ăbùngănhùngăkhiă n, chọc hút ra m .  Giaiăđoạn 3: Có thể xu t hi n các biến ch ngănh ăápăxeăxa,ăsốc nhiễm khuẩn...  Biểu hi n toàn thân: H i ch ng nhiễm khuẩn th  Sốt cao 39 - 40 ºC, sốt liên t c,ădaoăđ ng. ng rõ:  Gầy sút, m t mỏi, môiăkhô,ăl ỡi bẩn. b) Các thăm dò cận lâm sàng  Xét nghi m:  Xét nghi m máu: Tế bào máu ngoại vi có thể tĕngăsố l ng bạch cầu,ătĕngătỷ l bạch cầuă đoạnă trungă tính;ă tĕngă tốcă đ máu lắng,ă tĕngă CRP,ă tĕngă fibrinogen,ă tĕngă globulin. Procalcitonin máu có thể tĕngătrongătr ng h p nhiễm khuẩn nặng.  C y máu có thể d ơngătính. 170  Chọc hút m : Chọc mù hoặcăd iăh ng dẫn c a siêu âm l y m xét nghi m: Tế bào học: Th y nhiều bạch cầuăđaănhânătrungătínhăthoáiăhóaă(tế bào m ). Các xét nghi măviăsinh:ăSoiăt ơi,ănhu m Gram, nuôi c y, BK, PCR lao. Có thể phân lậpăđ c vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi c y m .  Chẩnăđoánăhìnhă nh:  Siêuăâmăcơ:ăCóăthể th y các hình nhăcơătĕngăthể tích, m t c u trúc s iăcơ,ăcácă có c u trúc siêu âm h n h p,ăápăxeăcơ.  X-quangăquyă c: T năth ơngăcácăcơă chi: Ch păchiăcóăcơăt năth ơngăcóăthể th y hình nhăviêmăx ơngămàngăx ơngăkết h p. T năth ơngăcơăthắtăl ngăchậu: Vùng c t sống thắtăl ngăcóăthể th yărõăbóngăcơăthắtăl ngăchậu, bóng khí. Hình nh calci hóa tại vùng áp xe g i ý vi khuẩn lao.  Ch p cắt l păviătính:ăĐ c ch định v iăcơăthắtăl ngăchậu cho phép phát hi n s m t năth ơngăv iăđ nhạy cao. Nếu th y khí tạiăvùngăcơ,ăt călàăđưăcóăápăxe.  C ngăh ng từ: Ch địnhătrongătr ng h p viêm hoặcăápăxeăcơă chi hoặcăcơă thắtăl ngăchậu: Gi m tín hi u trên T1, tĕngătínăhi u trên T2 thành khuătrúătrênăcơ. c) Chẩn đoán xác định  Dựa vào lâm sàng (các d u hi u tại ch và toàn thân).  Xét nghi m bilan nhiễm trùng.  Chẩnăđoánăhìnhă nh (siêu âm, ch p cắt l p vi tính, hoặc ch p c ngăh  Nuôi c y phân lập vi khuẩn. ng từ). 4. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc điều trị  Dùng kháng sinh s m (ngay sau khi làm các xét nghi m vi sinh), liều cao, đ ngătĩnhămạch (sau có thể chuyểnăđ ng uống),ăđ th i gian (4 - 6 tuần). Lựa chọn kháng sinh dựaătheoăkhángăsinhăđ .  Khiăch aăcóăkết qu vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghi m dựa trên b nh c nh lâm sàng:  Kháng sinh sử d ngăđầuătiênănênăh ng t i t cầu vàng. Nếu nghi ng t cầu vàng kháng methicilin, xem xét sử d ng vancomycin.  V iăcơăđịa suy gi m miễn dịch, nên sử d ng kháng sinh ph r ng bao trùm trực khuẩn Gram-âm và vi khuẩn kỵ khí, chẳng hạn vancomycin và m t kháng sinh nhóm carbapenem hoặc piperacilin-tazobactam.ă Đối v i vi khuẩn kỵ khí, có thể dùng clindamycin.  Kết h p chọc hút dẫnăl uăm hoặc phẫu thuật dẫnăl uă m (giaiăđoạn 2, 3). 171  Điều trị tri u ch ng và nâng cao thể trạng, chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có). b) Điều trị cụ thể  Khiă ch aă cóă kết qu c y máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin hoặc nafcilină2găđ ngătĩnhămạch (TM) m i 6 gi m t lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.  Đối v i t cầu còn nhạy c m v i methicilin:  Cefazolin 1g TM m i 8 gi x 2 tuần.  Hoặc levofloxacin 750mg TM m i 24 gi x 2 tuần.  Hoặc moxifloxacin 400mg TM m i 24 gi x 2 tuần.  Hoặc ampicilin-sulbactam 3g TM m i 6 gi x 2 tuần. Sauăđóăchuyển sang:  Cephalexin 500mg uống m i 6 gi x 2 tuần.  Hoặcă điều trị phối h p clindamycin 300mg uống m i 6 gi x 2 tuần với levofloxacin 750mg uống m i 24 gi x 2 tuần hoặc moxifloxacin 400mg uống m i 24 gi x 2 tuần.  Nếu nghi ng t cầu (Staphylococcus aureus) kháng methicilin:  Vancomycin 1g TM m i 12 gi x 2 tuần.  Hoặc linezolid 600mg TM m i 12 gi x 2 tuần.  Hoặc daptomycin 4mg/kg TM m i 24 gi x 2 tuần. Sauăđóăchuyển sang:  Linezolid 600mg uống m i 12 gi x 2 tuần.  Hoặc minocyclin 100mg uống m i 12 gi x 2 tuần.  Nếu nghi ng nhiễm Gram-d ơngăkhác:ă  Cefazolin TM 3g/ngày chia 3 lần trong 2-3 tuầnă sauă đóă dùngă cephalexină 4g/ngày chia 4 lần (4 - 6 tuần).  Hoặc clindamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-3 tuần;ăsauăđóăduyătrìă bằng uống clindamycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4 - 6 tuần.  Hoặc lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần (2 - 3 tuần);ă sauă đóă duyă trìă bằng uống lincomycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4 - 6 tuần.  Nếu nghi ng nhiễm liên cầu (Streptococcus group A):  Penicilin G TM 2 - 4 tri u IU m i 4-6 gi , sau chuyển sang penicilin V uống.  Hoặc ceftriaxon TM 1 - 2 g/24 gi .  Nếu nghi nhiễm khuẩn trực khuẩn m xanh cần phối h p ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày (hoặc v iă mezlocilină 3gă tĩnhă mạch m i 4 gi ) v i kháng sinh nhóm 172 aminoglycosidă (nh ă gentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).  Phần l n các nhiễm vi khuẩn Gram-âmăđ ng ru t: Kháng sinh cephalosporin thế h 3 hoặcă 4ă đ ng TM trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon nh ă levofloxacină500mgăđ ngătĩnhămạch hoặc uống m i 24 gi . 5. DỰ PHÒNG  Đ m b o nguyên tắc vô trùng khi làm th thuật hoặc tiêm chích.  Điều trị tốt các nhiễmăăbanăđầu daănh ăm n nhọt, vết loét...  Kiểm soát tốt các b nh lý mạnătínhănh ăđáiătháoăđ ng, các b nh lý tự miễn. TÀI LI U THAM KH O 1.ă Nguyễnă Thịă Ngọcă Lan.ă Viêm cơ do vi khuẩn,ă B nhă họcă cơă x ơngă kh pă n iă khoa,ăNXBăGiáoăd căVi tăNam,ă2010:ă239-246. 2. Acunha B. Antibiotic essentials 2008. Eighth edition- Physician’SăPress. 3. Gilbert DN, Modeellering RC, Eliopoulous GM, et al. The Sandford Guide to Antimicrobial therapy 2011, 41st Edition 4. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th ed. 2009. 5. Kroshinsky D, Grossman ME, Fox LP. Approach to the patient with presumed cellulitis. Semin Cutan Med Surg. Sep 2007;26(3):168-78. 6. Stryjewski ME, Chambers HF. Skin and soft-tissue infections caused by community-acquired methicilin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. Jun 1 2008;46 Suppl 5:S368-77. 173 NHI M KHU N H T TÔ PHI 1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn hạt tô phi (septic tophi) là m t trong những biến ch ng hiếm gặp c a b nh gút mạn tính cácăn c phát triển song lại khá ph biến Vi t Nam do b nh th ngăđ c chẩnăđoánă mu n, ng i b nh không tuân th điều trị. Có t i gần 9% số ng i b nh điều trị n i trú tạiă khoaă Cơ – X ơng - Kh p B nh vi n Bạch Mai trong kho ng th i gian 1991 - 2000 mắc b nhăgút,ătrongăđóă85%ă giaiăđoạn mạn tính, tỷ l hạt tô phi vỡ có thể kèm theo nhiễm khuẩn khá cao. Do hạt tô phi ch a tinh thể urat nên khi vỡ, r tăkhóăxácăđịnh tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo nếu ch xem xét về mặtăđại thể. Vì vậy, vi c c y b nh phẩm và lựa chọn kháng sinh r t quan trọng. Ngoài ra, vi c điều trị b nhăgútăkèmătheoăcũngăr t cần thiết. 2. NGUYÊN NHÂN Trong số 57ătr ng h p hạt tophi vỡ đ c xét nghi m vi khuẩn học tạiăkhoaăCơă X ơngăKh p b nh vi n Bạch Mai, ch có 44,4% số mẫu phân lậpăđ c vi khuẩn v i tỷ l nhiễm khuẩnănh ăsau:ă75%ălàăt cầu vàng (Staphylococcus aureus), tỷ l nhiễm E. coli, Klebsiella pneumoniae t ơngătự nhau (12,5%). 3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng  Trênăcơăs ng i b nh bị b nh gút mạn tính có hạt tô phi những vị trí dễ cọ xátănh ăbànăchân,ăbànătay,ălâuăngàyădẫnăđến loét và dò, ch y dịch, vỡ ra,ălàăđ ng cho vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm khuẩn hạt tô phi.  Tri u ch ng tại ch : Hạt tô phi dò, vỡ, ch y ra ch t dịch màu trắngăđ c, có thể lẫn m màuăvàngăđ c, không mùi hoặc có mùi hôi.  Các kh p lân cận có thể s ng,ănóng,ăđỏ,ăđauăbiểu hi n m tăcơnăgútăc p kèm theo.  H i ch ng nhiễm khuẩn: Sốt, kèm rét run,ămôiăkhôăl ỡi bẩn,ăhơiăth hôi. b) Cận lâm sàng  Xét nghi m tế bào máu ngoại vi: Th ng có số l ng bạch cầuătĕngăcao,ătỷ l bạch cầuătrungătínhătĕng;ătốcăđ máu lắng, CRP (protein C ph n ng)ăth ngătĕng.ă  Procalcitoninăth ngătĕngăkhiăcóănhiễm khuẩn nặng,ăđặc bi t là nhiễm khuẩn huyết.  Xét nghi m dịch ch y ra từ hạt tô phi: L y b nh phẩmă đếm tế bào,ă soiă t ơi,ă nhu m Gram, nuôi c y dịch kh p tìm vi khuẩn gây b nh.  C y máu tìm vi khuẩn gây b nh.  Chẩnă đoánă hìnhă nh: Ch p X-quangă quyă tính, ch p c ngăh ng từ... 174 c, siêu âm kh p, ch p cắt l p vi  Cần chú ý nguyên tắc: Khi có biểu hi năs ngănóngăđỏ đauă kh p hoặc hạt tô phi ng i b nh đưăcóăchẩnăđoánăxácăđịnh b nh gút thì bao gi cũngăph iăl uăỦăcóăbị nhiễm khuẩn kèm theo hay không. 4. ĐIỀU TRỊ Do tình trạng nhiễm khuẩn hạt tô phi không ph biến cácăn c phát triển nên các dữ li u về kinh nghi măđiều trị b nh r t hạn chế. Tại b nh vi n Bạch Mai, t t c các vi khuẩn phân lậpăđ c kháng lại kháng sinh nhóm β-lactam. Ngay c các kháng sinh thu c nhóm c chế β-lactamaseăcũngăbị kháng từ 75 - 100%. Các kháng sinh có thể lựa chọn thu c nhóm glycopeptid (vancomycin), quinolon (levofloxacin), oxacilin, lizonalid... 4.1. Nguyên t c đi u tr  Thực hi n ngay c y máu, c y dịch vỡ từ hạtătôăphi,ăsoiăt ơiădịch nhu m Gram tìm vi khuẩnătr c khi cho kháng sinh.  Lựa chọnăkhángăsinhăbanăđầu dựa vào kinh nghi m, tình hình kháng kháng sinh tại c ngă đ ng, b nh vi n; kết qu nhu mă Gramă (âmă hayă d ơng),ă l a tu i,ă đ ng lây nhiễmăđể dự đoánăviăkhuẩn gây b nh. Nên bắtăđầu bằng ít nh t m t khángăsinhăđ ng tĩnhămạch, v i th i gian dùng từ 2 - 4 tuần.  Luôn kết h pă điều trị tại ch : Rửa vếtă loét,ă thayă bĕng,ă hoặc chích rạch m r ng, làm sạch t ch c nhiễm khuẩn, can thi p ngoại khoa khi cần thiết. 4.2. Đi u tr c th a) Điều trị kháng sinh  Khiă ch aă cóă kết qu c y máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin hoặc nafcilină2găđ ngătĩnhămạch (TM) m i 6 gi m t lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.  Tr ng h pă soiă t ơiă nhu m Gram dịch nhiễm khuẩn phát hi n cầu khuẩn Gram-d ơng:ă Cho oxacilin hoặc nafcilin 2g m i 6 gi m t lần (8g/ngày), hoặc clindamycină đ ngătĩnhămạch 2,4g/ngày chia 4 lần. Nếu tại c ngăđ ng hay b nh vi n nghi ng nhiễm t cầu vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyềnătĩnhămạch.  Tr ng h p nghi nhiễm trực khuẩn m xanh cần phối h p ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày v iă khángă sinhă nhómă aminoglycosidă (nh ă gentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).  Tr ng h p c y máu, dịch vỡ hạtătôăphiăd ơngătínhăthìăđiều trị theo kháng sinh đ (hoặc tiếp t căduyătrìăkhángăsinhătheoănh ăđiều trị banăđầu nếu th yăđápă ng tốt):  Nhiễm khuẩn do t cầu vàng nhạy c m v i kháng sinh thì dùng oxacilin, hoặc nafcilin, hoặc clindamycin (liềuă nh ă trên),ă t cầu vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin (liềuănh ătrên)ătrongă4ătuần. 175  Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhạy v i penicilin: penicilin G 2 tri uăđơnăvị đ ngătĩnhămạch m i 4 gi trong 2 tuần.  Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicilin: Ceftriaxon 1 - 2g m t lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g 3 lần/ngày trong 2 tuần.  Phần l n các nhiễm vi khuẩn Gram-âmăđ ng ru t: Kháng sinh thế h 2 hoặc 3 dùngă đ ngă tĩnhă mạch trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốcă nhómă fluoroquinolonă nh ă levofloxacin 500mg đ ngătĩnhămạch hoặc uống m i 24 gi .  Nếu nhiễm khuẩn trực khuẩn m xanh cần phối h p ceftazidim (hoặc v i mezlocilin) v iăkhángăsinhănhómăaminoglycosidănh ătrên. b) Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh  Rửa sạch vùng t năth ơngătại ch bằngăn c muối sinh lý hoặc dung dịch iod phaăloưng;ăsauăđóăcóăthể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri clorua 10% vừa có tác d ng chống nhiễm khuẩn, vừa tạoăđiều ki n mọc t ch c hạt tại ch .  Thực hi n tiểu phẫu thuật rạch r ng t năth ơng,ălàmăsạch các t ch c tinh thể urat lắngăđọng, l y bỏ t ch c nhiễm khuẩn khi có kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận.  Phẫu thuật loại bỏ t ch c s n,ăx ơngăkhiăcóănhiễm khuẩn s n kh păhayăx ơngă kèm theo.  Điều trị khống chế cơnă gútă c păvàăkhiă cơnă gútă c p năđịnh cho các thuốc hạ acidăuricămáu,ăđ m b o hạ acid uric máu xuốngăd i 350 µmol/l.  Nâng cao thể trạng. 5. DỰ PHÒNG  Phòngăvàăđiều trị tốt b nhăgút,ătránhăđể b nh chuyểnăgiaiăđoạn mạn tính có hạt tô phi hoặc hạt tô phi to ra.  Khiăđưăcóăhạtătôăphi,ăđặc bi t những vị trí dễ cọ xát cần phòng chốngănguyăcơă loét bằngăcáchăđiăgiầy dép mềm, tránh gây rò, vỡ; nếu cần có thể cắt hạt tô phi dự phòng nếu to, dễ vỡ hoặc vị trí hay cọ xát (bàn, ngón chân).  Thực hi n vô trùng tuy tăđối khi làm các th thuật, phẫu thuật tiến hành gần vị trí hạtătôăphi.ăĐiều trị tốt các nhiễm khuẩn tạiăcácăcơăquanăkhác,ăđặc bi t tại da, phần mềmăvàăx ơng.ă 176 TÀI LI U THAM KH O 1. Trần Thu Giang, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Ngọc Mai. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn hạt tô phi ở ng ời bệnh gút tại khoa Cơ X ơng Khớp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí N i khoa Vi t Nam, số tháng 10/2013, trang 169-174. 2. Trần Thu Giang, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Ngọc Mai. Nhận xét thực trạng điều trị nhiễm khuẩn hạt tô phi ở ng ời bệnh gút tại khoa Cơ X ơng Khớp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí N i khoa Vi t Nam, số tháng 10/2013, trang 175-181. 3. K.H.Yu, S.F.Luo, L.B.Liou, Y.J.Wu, W.P.Tsai, J.Y.Chen, H.H.Ho, Concommitant septic and gouty arthritis- an analysis of 30 cases. Rheumatology 2003; 42: 1062-1066. 177 Ch ng 7 NHI M KHU N S N PH KHOA VÀ CÁC B NH LÂY TRUY N QUA Đ NG TÌNH D C S D NG KHÁNG SINH TRONG D PHÒNG S N KHOA 1. ĐẠI CƯƠNG  Kháng sinh dự phòng là sử d ngăkhángăsinhăđể phòng tránh nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật. Kháng sinh dự phòngăcũngăcóănghĩaălàăkhácăv i vi c sử d ng kháng sinh để điều trị s m các nhiễm khuẩnăđưăcó.ă  Ch định: Áp d ng cho các th thuậtăcóănguyăcơărõăràngăsẽ nhiễm khuẩn.  Chống ch định: Các t năth ơngăbẩn, các b nh n iăkhoaăkhôngăđ các dập nát mô không cắt lọcăđ c tốt. c kiểm soát,  Nguyên lý c a kháng sinh dự phòng trong m l y thai là làm gi m số l ng vi khuẩn hi n di n tại th iăđiểm phẫu thuật về m c mà h miễn dịch có thể v tăquaăđ c. Các th thuật s n khoa hay gặpăth ng ngày là: M l yăthai,ăđẻ th thuật, kiểm soát tử cung bằng tay, vết rách tầngăsinhămôn… 2. CÁC THỦ THUẬT SẢN KHOA ĐƯỢC CÂN NHẮC DÙNG KHÁNG SINH a) Mổ lấy thai  Yếu tố nguyăcơăquanătrọng nh tăđối v i nhiễm khuẩn hậu s n là m l y thai. M l yă thaiă làmă tĕngă nguyă cơă nângă lênă từ 5 - 20 lần so v iă đẻ đ ngă âmă đạo. M t nghiên c u c a CDC cho th y nhiễm khuẩn vết m l yă thaiă đến 30 ngày sau m là 8,9%.  Các nhiễm khuẩn sau m l y thai bao g m: viêm niêm mạc tử cung, viêm đ ng tiết ni u, nhiễm khuẩn vết m . Vi c sử d ng kháng sinh dự phòngăđưăđ c ch ng minh làm gi mă nguyăcơă nhiễm khuẩn các ca m l y thai. Vi c dùng kháng sinh dự phòngăcũngăcóăhi u qu nh ăvi cădùngăkhángăsinhăđaăliềuăđiều trị trên nhóm ng i b nh đ c lựa chọn. L i ích khác c a kháng sinh dự phòng trong m l y thai là tiết ki m chi phí và rút ngắn th i gian nằm vi n.  Nhiều tác gi lựa chọn th iăđiểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo s kháng sinh vào máu c a trẻ sơăsinhăcóăthể gây ra m t số b t l i.ăNh ngăđể đạtăđ c n ngăđ kháng sinh tại vị trí vết m tr c khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòngătr c 30 phút. Trong m t nghiên c uăđối v i cefazolin cho th yătiêmăkhángăsinhătr c khi rạch da làm gi mănguyăcơănhiễm khuẩn cho mẹ hơnălàăsauăkhiăkẹp dây rốnănh ngăkhôngăcóăb t l i cho thai. 178  Lựa chọn kháng sinh: Kháng sinh có ph bao ph đ c các ch ngăth ng gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩnăđ ng ru t, t cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí). b) Đẻ th thuật  T ng quan c a Cochrane 2004 cho th y không có sự khác bi t về tỷ l viêm niêm mạc tử cung và th i gian nằm vi n giữa nhóm dùng kháng sinh dự phòng và khôngăđiều trị,ăkhôngăđ cơăs dữ li uăđể khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòngăsauăđẻ th thuật. c) Kiểm soát tử cung  WHO g i ý nên dùng kháng sinh dự phòng sau kiểm soát bu ng tử cungănh ngă không có bằng ch ng c thể nào về giá trị c a vi c dùng kháng sinh dự phòng cho các tr ng h p này. d) Rách tầng sinh môn độ III và IV  M t nghiên c u thử nghi m ngẫu nhiên công bố nĕmă2008ăchoăth yătiêmătĩnhă mạch liều duy nh t cefotetan, cefoxitin làm gi m tỷ l nhiễm khuẩn vếtă th ơngărõăr t (8% so v i 24%). Kết qu này g i ý l i ích c a vi c dùng kháng sinh dự phòngăđể làm gi m biến ch ng nhiễm khuẩn vếtăth ơng.  Liều c a kháng sinh dự phòngăđối v iăng i béo phì: V iăng dùng liều kháng sinh g păđôiăsoăv i nhữngăng i có BMI < 35. i có BMI > 35, 3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG  Đối v i m l y thai: Cần phát hi năvàăđiều trị các nhiễm khuẩnăâmăđạoănh :ă Bacterial vaginosis, Chlamydia tr c.  Khángăsinhăcefazolină1gătĩnhămạchătr ≥ă80kgăthìădùngă2găcefazolin. c khi rạch da 15 - 30ăphút,ăng i nặng TÀI LI U THAM KH O 1. Therapeutic guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Limited 2010. version 14. 2. H ớng dẫn điều trị tập II – BYT 2006. 3.ă Julieă Vană Schalkwyk,ă el…ă Antibiotic prophylaxis in obstetric procedure. SCOG Clinical Practice Guideline. No 247, september 2010. 179 NHI M TRÙNG N NG DO S N KHOA 1. ĐẠI CƯƠNG  Nhiễm khuẩn hậu s n là m tă trongă nĕmă taiă biến s n khoa nguy hiểmă th ng gặp,ăđặc bi t cácănơiăcóătrìnhăđ vàăcơăs vật ch t yếu kém. Sự xu t hi n c a kháng sinh và sự raăđ i các dòng và thế h kháng sinh m iăđưăgópăphần làm gi m b t các hậu qu c a nó. Tuy nhiên các nhiễm khuẩn nặng vẫn còn và là nguyên nhân dễ dẫnăđến tử vong mẹ nếu không chẩnăđoánăvàăđiều trị kịp th i. thuật  Nguyên nhân c a các nhiễm khuẩn s n khoa g m: Sót rau, nhiễm khuẩn ối, th trong tử cungăkhôngăđ m b o vô khuẩn...  Các th thuật s n khoa có thể gây nhiễm khuẩn nặngănh :ăSẩyăthai,ăsauăđẻ, m l y thai.  Vi khuẩn gây b nh hay gặp: E. coli, S. aureus, S. pyogenes, C. perfungeus, C. seuclellii...  Nhiễm khuẩn hậu s n có thể gây ra các tình trạng nhiễm khuẩn nặng bao g m: Viêm tử cung toàn b , nhiễm khuẩn máu, viêm phúc mạc... 2. TRIỆU CHỨNG a) Viêm tử cung toàn bộ  Là biến ch ng c a viêm niêm mạc tử cung hoặc bế s n dịch.  Sốt cao, m t mỏi, khó chịu.  S n dịch ít hoặc không có. Khi nắn tử cung có s n dịch ch y ra thối,ăđenă(đặc bi t ngày th 8, th 10).  Nắn tử cungăđau.  Tiến triển thành viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. b) Viêm phúc mạc toàn bộ  X y ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn b , viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm phần ph .  Th iăgian:ăSauăđẻ hoặc m đẻ 7 - 10 ngày.  Toàn thân: D u hi u nhiễm khuẩn, nhiễmăđ c.  Nôn,ăđauăkhắp b ng: Tắc ru t hoặc bán tắc ru t.  a ch y phân khắm.  Thực thể: B ng ch ng, ph n ng phúc mạc.  Cận lâm sàng: X-quang b ng không chuẩn bị có hình nh m căn c – hơi. l  Tiênă l ng: Chẩnă đoánă vàă m s mă thìă tiênă l ng x u và có thể tử vong. 180 ng tốt, nếu m chậm thì tiên c) Nhiễm khuẩn huyết  Th phát sau nhiễm khuẩn hậu s n ch yếu từ vùng rau bám tử cung.  Toàn thân: Sốt cao liên t c hoặcădaoăđ ng hoặc kéo dài, m t mỏi, suy s p, l đ . Có thể sốc, hôn mê, thiểu ni u, khó th , vàng da.  S n dịch hôi, có máu và m . Tử cung to, co h i chậm và năđau.  Gan lách to, b ng ch n ng…  Chẩnăđoánăxácăđịnh: C y máu (lúc sốt cao), c y s n dịch từ bu ng tử cung, c y c tiểu.  H ng cầu gi m, bạch cầuătĕngăcaoăhoặc gi m.  Tiênăl ng nặng,ănguyăcơătử vong cao. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên t c  C y máu, c y s n dịch và c yăn c tiểuătr căkhiăđiều trị kháng sinh.  Kháng sinh phối h p ph r ngăkhiăch aăcóăkhángăsinhăđ . Nếu có kháng sinh đ thìăđiều trị theoăkhángăsinhăđ .  Bù dịch.  Sử d ng vận mạch nếu huyết áp hạ không ph c h i sau khi bù dịch.  Th oxy.  Gi i quyết nhiễm khuẩn. 3.2. S d ng kháng sinh a) Phối hợp ba loại kháng sinh  Ceftriaxonă1gătĩnhămạch/ 24 gi .  Azithromycină500mgătĩnhămạch/ 24 gi .  Metronidazolă500mgătĩnhămạch/ 12 gi . b) Nếu dị ng penicilin   thanh th    thanh th Phối h p thuốc: Gentamycin tĩnhămạch 4 - 6mg/kg cho liềuăđầu tiên, liều tiếp theo dựaăvàoăđ i c a thận. Clindamycină600mgătĩnhămạch/8 gi . Hoặc phối h p thuốc: Gentamycin tĩnhămạch 4 - 6mg/kg cho liềuăđầu tiên, liều tiếp theo dựaăvàoăđ i c a thận.  Lincomycină600mgătĩnhămạch m i 8 gi . 181 3.3. Ngo i khoa  Loại bỏ bán phần. nhiễm khuẩn. Khi nhi tăđ tr lạiăbìnhăth  Đối v i viêm phúc mạc toàn thể: M lau rửa dẫnăl uă b ng. ng, tiến hành cắt tử cung b ng, cắt tử cung bán phần và 4. DỰ PHÒNG  Chú ý công tác vô khuẩnă khiă thĕmă khámă vàă th thuậtă điều trị tích cực các nhiễm khuẩn hậu s n. TÀI LI U THAM KH O 1. Therapeutic guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Limited 2010. version 14. 2. H ớng dẫn điều trị tập II – BYT 2006. 3.ăTr ngăđạiăhọcăYăHàăN i:ăBài giảng sản phụ khoa. NXBăyăhọcă2002. 4. David E. Soper. Early recognition of serious infections in obstetrics and gynecology. Clinical obstetrics and Gynecology. Vol 55, No 4, p858-63. 182 VIểM ỂM Đ O - NI U Đ O DO VI KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêmăâmăđạo (vaginitis) là b nhăth ng gặp nh t trong các viêm nhiễmăđ ng sinh d c ph nữ. B nhătácăđ ng nhiềuăđếnăđ i sống và sinh hoạt c aăng i ph nữ và để lại nhiều di ch ng và biến ch ng nhăh ngăđến kh nĕngăsinhăs n và các v năđề s c khỏe lâu dài. Do c u trúc về gi i phẫu ni uăđạo gần v iăâmăđạo nên các tác nhân gây b nh từ âmăđạo dễ xâm nhập vào ni uăđạo và gây viêm ni uăđạo.  Tácănhânăgâyăviêmăâmăđạo - ni uăđạo có thể có nhiều loại: vi khuẩn, ký sinh trùngă vàă virus.ă Viêmă âmă đạo - ni uă đạo do vi khuẩnă th ng gặp nh t là N. gonorrhoeae sauă đóă làă C. trachomatis và M. genitalism. Ngoài ra hiếm gặp do tác nhân vi khuẩnăthôngăth ng.  Có nhiều loại vi khuẩn gây viêmăâmăđạoăvàăcũngătạo ra các hình thái b nh khác nhau và cách chẩnăđoánăvàăđiều trị cũngăkhácănhau. 2. CÁC LOẠI VIÊM ÂM ĐẠO - NIỆU ĐẠO DO VI KHUẨN 2.1. Viêm ơm đ o do t p khu n a) Tác nhân  Th ng gặp t cầu vàng gây b nh, E. coli, các trực khuẩn Gram-âm, liên cầu tan huyết  và các vi khuẩnăđ ng ru t.  Hay gặp bu ng tr ng. ng i mãn kinh hoặc trẻ gáiătr c dậy thì hoặc ph nữ bị cắt hai b) Lâm sàng  Âm h viêm,ăđỏ, ng a, sung huyết.  Khí h vàngănh ăm , có thể lẫn ít máu.  Âmăđạo sung huyết,ăđỏ. c) Cận lâm sàng: Xét nghi măkhíăh :  pH > 5  Khíăh ănhiều bạch cầuăđaănhân.  Nhu m Gram không th y tác nhân gây b nhăđặc hi u.  C yăkhíăh ăxácăđịnh vi khuẩn gây b nh. d) Điều trị  Nên xét nghi mătìmănguyênănhânăvàăđiều trị theoăkhángăsinhăđ . 183 2.2. Viêm ơm đ o do Bacterial vaginosis a) Tác nhân  Là loạiă viêmă âmă đạo do các vi khuẩn kỵ khí: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroide species, G. vagiralis. b) Lâm sàng  Khíăh ănhiều, loãng màu trắng hoặc xám, mùi hôi khó chịuăđặc bi t sau giao h p.  Ng a và khó chịu âm h - âmăđạo. c) Cận lâm sàng: soiăt ơiăkhíăh .  pHăâmăđạo > 4,5.  Test sniff (+).  Clue cells chiếmă≥ă20%ătế bào biểuămôăâmăđạo. d) Điều trị  Sử d ng các kháng sinh sau:  Metronidazol 400mg uống/12h x 07 ngày.  Hoặcăgelămetronidazolă0,75%ăbôiăâmăđạoătr  Hoặcăgelăclindamycină2%ăbôiăâmăđạoătr  V i ph nữ có thai: c lúc ng x 5 ngày. c lúc ng x 7 ngày.  Clindamycin 300mg uống/12 gi x 7 ngày.  Hoặcăgelăclindamycină2%ăbôiăâmăđạoătr c lúc ng x 7 ngày. 2.3. Viêm ơm đ o - ni u đ o do Chlamydia, l u và M. genitalium a) Tác nhân  Chlamydia.  Lậu (N. gonorrhoeae).  M. genitalium. b) Lâm sàng  Tiết dịch ni uăđạo.  Đáiăbuốt,ăđáiăkhó,ăraămáu.  Ng aărátăâmăđạo,ăđauăkhiăgiaoăh p,ăkhíăh ănhiều và hôi.  Viêm c tử cung. c) Cận lâm sàng: B nh phẩm dịch tiết l ni uăđạo, c tử cung.  Đối v i Chlamydia: 184  Bằng ph n ng miễn dịch chẩnăđoánăChlamydia nhanhălàăđơnăgi n, rẻ tiền, cho kết qu nhanh và chính xác.  Kỹ thuật Elisa.  Nuôi c y là tiêu chuẩnăvàngăđể chẩnăđoánăChlamydia.  Đối v i N. gonorrhoeae:  Soiăt ơiăvàănhu m Gram th y song cầu hình hạt cà phê Gram-âm nằm trong tế bào bạch cầu.  Tr ng h p mạn tính không tìm th y song cầu bằng soi nhu m thì nuôi c y trongămôiătr ng Thaye Martin.  Đối v i M. genitalium:  Chẩnăđoánăkhóăhơn.  B nh phẩm: dịch thànhăâmăđạoăvàăn  Ph ơngăphápăchẩn đoánăbằng PCR. c tiểuăđầu dòng. d) Điều trị  Nguyên nhân do Chlamydia:  Doxycyclin 100mg /12h x 10 ngày.  Hoặc azithromycin 1g liều duy nh t.  Nguyên nhân do N. gonorrhoeae:  Ceftriaxonă500mgătĩnhămạch liều duy nh t.  Phối h p v i m t trong hai loại sau: Hoặc azithomycin 1g uống liều duy nh t. Hoặc doxycyclin 100mg/12h x 10 ngày.  Nguyên nhân do M. genitalium:  Azithromycin 250mg/24h x 5 ngày.  Hoặc doxycyclin 100mg/12h x 7 ngày.  Hoặcăkhiăđiều trị nh ătrênăkhôngăkhỏi hẳn: moxifloxacin 400mg/24h x 10 ngày. TÀI LI U THAM KH O 1. Therapeutic guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines version 14. Limited 2010. 2. H ớng dẫn điều trị tập II – BYT 2006. 3.ăTr ngăđạiăhọcăYăHàăN i:ăBài giảng sản phụ khoa. NXB Y họcă2002. 185 B NH GIANG MAI TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI NTLQĐTD Nhiễm khuẩn lây truyềnăquaăđ ng tình d c RPR Rapid Plasma Reagin VDRL Veneral Disease Research Laboratory TPI Treponema Pallidum Immobilisation's Test (ph n xoắn khuẩn) FTA Flourescent Treponema Antibody's Test (Ph n huỳnh quang có tri t hút) FTAabs Flourescent Treponema Antibody Absortion's Test TPHA Treponema Pallidum Hemagglutination's Assay đv đơnăvị ng b tă đ ng ng miễn dịch 1. ĐẠI CƯƠNG B nh giang mai (Syphilis) là b nh lây truyềnăquaăđ ng tình d c do xoắn khuẩn nhạt, tên là Treponema pallidum gây nên. B nh có thể gâyăth ơngăt n da-niêm mạc và nhiều t ch c,ăcơăquanăc aăcơăthể nh ăcơ,ăx ơngăkh p, tim mạch và thần kinh. B nh lây truyền ch yếu qua quan h tình d c và có thể lây truyềnăquaăđ ng máu, lây truyền từ mẹ sang con. B nh có thể gây hậu qu trầm trọngănh ăgiangămaiăthần kinh, giang mai tim mạch, giang mai bẩm sinh. 1.1. D ch t h c b nh  Theoă c tính c a T ch c Y tế Thế gi i (WHO) hằngănĕmă khu vực châu Á TháiăBìnhăD ơngăcóătrênă35ătri uătr ng h p m i mắc các nhiễm khuẩn lây truyền qua đ ng tình d că(NTLQĐTD)ătrongăđóăgiangămaiăchiếm 2%.  Vi t Nam: Th i kỳ Pháp tạm chiếm, b nhăgiangămaiăđ ng hàng th hai sau b nh lậu. Sau 1954, miền Bắcăđưăbắtăđầu tiến hành công cu c phòng chống b nh hoa liễu, tỷ l b nh gi m mạnhăvàăđến 1964 b nhăcóăxuăh ngăđ c thanh toán. Từ 1965, do chiến tranh, sinh hoạt xã h i có nhiều xáo tr n và biếnăđ ng nên các b nh hoa liễu lại tĕngălên.ăĐặc bi t từ nĕmă1975ăsauăkhiăgi i phóng miền Nam, thống nh tăđ tăn c b nh tĕngă rõă r t do sự giaoă l uă haiă miền. Theo thống kê hàngă nĕm,ă b nh giang mai chiếm kho ng 2 - 5% t ng số NTLQĐTD. 1.2. Tác nhân gây b nh  B nh gây nên do xoắn khuẩn nhạt có tên khoa học là Treponema pallidum do hai nhà khoa họcă làă Schaudinnă vàă Hoffmană tìmă raă nĕmă 1905.ă Đâyă làă m t loại xoắn 186 khuẩn hình lò xo có từ 6 - 14 vòng xoắn,ăđ ng kính không quá 0,5m, dài từ 6 - 15m. Xoắn khuẩn có thể có ba kiểuădiăđ ng: Diăđ ng theo tr c dọc giúp xoắn khuẩn tiến hoặc lùi,ădiăđ ng qua lạiănh ăqu lắcăđ ng h vàădiăđ ngăl n sóng.  Xoắn khuẩn giang mai r t yếu, ra ngoài cơă thể ch sốngă đ c vài gi , chết nhanh chóng nơiăkhô;ă nơiăẩmă t có thể sốngăđ c hai ngày. Nó có thể sống r t lâu nhi tăđ lạnh. 56oC chết trong vòng 15 phút. Nhi tăđ thích h p là 37oC. Xà phòng và các ch t sát khuẩn có thể di tăđ c xoắn khuẩn trong vài phút. 1.3. Cách lây truy n  Xoắn khuẩn xâm nhậpă vàoă cơă thể ng i lành qua giao h pă đ ngă âmă đạo, đ ng hậu môn hoặcăđ ng mi ng. Ngoài ra b nh có thể lây gián tiếpăquaăcácăđ dùng, vật d ng bị nhiễm xoắn trùng. Lây qua các vếtăx c trên da –niêm mạc khi thầy thuốc tiếp xúc mà không có b o hiểm. Lây do truyền máu: truyền máu hoặc tiêm chích mà bơmăkimătiêmăkhôngăvôăkhuẩn. Lây từ mẹ sangăcon,ăth ng sau tháng th 3 c a thai kỳ và gây b nh giang mai bẩm sinh. 1.4. Phân lo i: có thể chia b nh giang mai thành hai loại. a) Giang mai mắc phải (acquired syphilis) Mắc b nh do quan h tình d c v iăng i b nh, g m các th i kỳ sau:  Giang mai m iăvàălâyă(≤ă 2ănĕm),ăg m:  Giang mai th i kỳ I: Th i gian b nh kho ng 3 - 4 tuần và diễn biến trong 2 - 3 tháng.  Giang mai th i kỳ IIăsơăphátăvàătáiăphát:ăV i biểu hi nălàăđàoăbanăgiangămai, m ng niêm mạcăvàăsauăđóăcóăthể xu t hi n nhữngăth ơngăt n giang mai thâm nhiễm sâu hơnăvàoăda.ăCácăđ t phát xen kẽ v iăcácăđ t ẩn b nh.ăTh ng diễn biếnătrongăă2ănĕm.  Giang mai kín s m: Cácăth ơngăt n giang mai biến m t, không có tri u ch ng thực thể vàăcơănĕng.ăTh iăgianăth ngătrongăvòngăhaiănĕmăđầu.  Giang mai mu năvàăkhôngălâyă(>ă2ănĕm): Th ng xu t hi n từ nĕmăth ba tr đi,ăg măcácăgiaiăđoạn:  Giang mai kín mu n: Trên da không có th ơngăt n, có thể kéo dài vài tháng hay r t nhiềuă nĕmă (cóă thể 10 - 20ă nĕmă hoặcă lâuă hơn).ă Ch phát hi n bằng ph n ng huyết thanh hoặcăcóăkhiăđẻ ra m t em bé bị giang mai bẩmăsinhăthìăng i mẹ m iăđ c phát hi n ra mắc b nh.  Giang mai th i kỳ III: Xu t hi n có thể hàng ch cănĕmăsauămắc b nh.ăTh ơngă t năĕnăsâuăvàoăt ch căd i da, niêm mạc;ă cơăquanăvậnăđ ngă(cơ,ăx ơng,ăkh p); ph tạngănh ătimămạch và thần kinh. b) Giang mai bẩm sinh (Congenital syphilis)  Giang mai bẩm sinh s m: Xu t hi nă trongă haiă nĕmă đầu sau khi sinh. Các th ơngăt n giốngănh ăgiangămaiămắc ph i th i kỳ II.  Giang mai bẩm sinh mu n: Xu t hi n từ nĕmăth hai sauăkhiăsinh.ăTh ơngăt n giống giang mai th i kỳ III. 187  Di ch ng c a giang mai bẩm sinh: G m các sẹo, dị hìnhănh ătránădô,ătránădô + mũi tẹt tạo thành yên ngựa,ă x ơngă chàyă cong hình l ỡi kiếm, tam ch ng Hutchinson (rĕngăHutchinson,ăđiếc nh t th i, lác quy t …)ădoăthaiănhiăđưămắc giang mai từ trong bào thai. 2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 2.1. Giang mai th i kỳ I a) Săng (chancre)  Th ơngăt năđơnăđ c, số l ngăth ng ch có m t, xu t hi n ngay tạiănơiăxoắn khuẩn xâm nhậpăvàoăcơăthể.ăSĕngăgiangămaiăth ng xu t hi n kho ng 3 - 4 tuần (từ 10 – 90 ngày) sau lây nhiễm.ăSĕngăcóăđặcăđiểm: Là vết tr t nông, ch m t m t phầnăth ng bì, hình tròn hay bầu d c, không có b n i g lên hoặc lõm xuống, bề mặt bằng phẳng, màuăđỏ thịtăt ơi.ăNền c aăsĕngăgiangămaiăth ng rắn, c ngănh ăt bìa,ăđóălàăđặcăđiểm quan trọng giúp phân bi t các vết tr tă khác.ă Sĕngă giangă maiă khôngă ng a,ă khôngă đau,ă không có m ,ăkhôngăđiều trị cũngătự khỏi.ăTh ng kèm theo viêm hạch vùng lân cận. Vị tríăkhuătrú:ăSĕngăth ng th y b phận sinh d că(>ă90%ăcácătr ng h p).  nữ gi i:ăSĕngăth đạo, c tử cung. ng xu t hi n môi l n, môi bé, mép sau âm h , l ni u  nam gi i:ăSĕngăth ng quy đầu,ărưnhăquyăđầu,ăthânăd ơngăvật, mi ng sáo, dâyăhưm,ăbìu,ăx ơngămu,ăbẹn. V i nhữngăng i quan h tình d c qua hậuămôn,ăsĕngăcóă thể trực tràng hoặc quanh hậuămôn.ă Sĕngăcònă cóăthể xu t hi n m t số vị trí khác nh :ămôi,ăl ỡi, amidan (do quan h mi ng - sinh d c),ăkhoeoăchân,ăngónătayă(th ng nữ h sinh),ătrán,ăvúăv.v… b) Hạch  Vàiă ngàyă sauă khiă cóă sĕngă b phận sinh d c, các hạch vùng bẹnă th ng bị viêm, họpăthànhăchùmătrongăđóăcóăm t hạchătoăhơnăcácăhạch khác gọi là "hạch chúa". Hạch rắn,ăkhôngăđau,ăkhông hóa m , không dính vào nhau và vào t ch c xung quanh, diăđ ng dễ.  Nếuăkhôngăđ căđiều trị,ă75%ăcácătr ng h păcóăsĕngăsẽ tự khỏi sau 6 - 8 tuần làmăng i b nhăt ngăđưăkhỏi b nh.ăTuyănhiên,ăkhiăđóăxoắn khuẩn vẫn t n tạiătrongăcơă thể và có thể truyền b nhăsangăng i khác. Nếuăđ căđiều trị đúngăvàăđầyăđ thì b nh có thể khỏi hoàn toàn giaiăđoạn này mà không chuyểnăsangăgiaiăđoạn tiếp theo. 2.2. Giang mai th i kỳ II  Th i kỳ th II bắtăđầu kho ng 6 - 8 tuầnăsauăkhiăcóăsĕng.ăĐâyălàăgiaiăđoạn xoắn khuẩn vàoămáuăvàăđiăđến t t c cácăcơăquanătrongăcơăthể nênăth ơngăt n có tính ch t lan tràn,ăĕnănôngăh i h t trên mặt da, có r t nhiều xoắn khuẩnătrênăth ơngăt n nên th i kỳ này r t lây, nguy hiểm nhiều cho xã h iă hơnă làă b n thân ng i b nh. B nh tiến triển thành nhiềuăđ t, dai dẳng từ 1 - 2ănĕm.ăCácăph n ng huyếtăthanhătrongăgiaiăđoạn này d ơngătínhăr t mạnh. 188  Giang mai th i kỳ II có thể chia thành: giang mai th i kỳ IIăsơăphátăvàăgiangă mai th i kỳ II tái phát. a) Giang mai II sơ phát: Có các tri u ch ng sau  Đào ban (Roseole): Là những vết màu h ngăt ơiănh ăcánhăđào,ăbằng phẳng v i mặt da, hình bầu d c, số l ng có thể ít hoặc nhiều. S mềm, không thâm nhiễm, không ng a,ăkhôngăđau.ăKhuătrúăch yếu hai bên mạngăs n, mặt,ălòngăbànătay/chân.ăĐàoă ban xu t hi n daă đầu gây r ngă tóc.ă Đàoă bană t n tại m t th iă giană khôngă điều trị gì cũngăm tăđiăđể lại vết nhiễm sắc tố loang l .  M ng niêm mạc: Là vết tr t r t nông c a niêm mạc, không có b , có thể nhỏ bằng hạtăđ hayăđ ng xu. Bề mặtăth ng tr tă t,ăđôiăkhiăhơiăn i cao, sần sùi hoặc n t nẻ đóngăv y tiết, ch a nhiều xoắn khuẩn nên r t lây. Vị tríăth ng gặp các niêm mạc mép, l mũi,ăhậu môn, âm h ,ărưnhăquyăđầu.  Vết loang trắngăđen:ăLàănhững di tích còn lại c aăđàoăban,ăsẩn tạo thành các vết loang trắngăđenăloangăl . Nếuăth ơngăt n tập trung c thì gọi là "vòng v nữ".  Viêm hạch lan tỏa: Có thể th y hạch bẹn, nách, c ,ăd i hàm, ròng rọc. Hạch to nhỏ khôngăđều,ăkhôngăđau,ăkhôngădínhăvàoănhau.ăTrongăhạch có nhiều xoắn khuẩn.  Nh căđầu:ăTh ng hay x y ra về banăđêm.  R ng tóc: R ngăđều, làm tóc bị th aădần, còn gọi là r ng tóc kiểu "rừngăth a". b) Giang mai II tái phát  Th i kỳ này bắtăđầu kho ng tháng th 4ăđến tháng 12 kể từ khi mắc giang mai I. Các tri u ch ng c aăgiangămaiăIIăsơăphátăt n tại trong m t th i gian r i lại m tăđiăchoă dùăkhôngăđiều trị. Qua m t th i gian im lặng lạiăphátăraăcácăth ơngăt n da, niêm mạc. Đóăchínhălàăgiangămaiăth i kỳ II tái phát. Số l ngăth ơngăt năítăhơn,ănh ngăt n tại dai dẳngăhơn.  Cácăth ơngăt nă giangămaiă IIătáiăphát:ăĐàoăbanătáiă phát v i ít vếtă hơn,ănh ngă kíchăth c m i vết lạiătoăhơn,ăkhuătrúăvàoăm t vùng và hay sắp xếp thành hình vòng. Sẩn giang mai: Trên các vùng da khác nhau, xu t hi n những sẩn, n iăcaoăhơnămặt da, rắn chắc,ămàuăđỏ h ng, hình bán cầu, xung quanh có viền v y,ăđóălà các sẩn giang mai. Các sẩn giang mai r tăđaădạng về hình thái: sẩn dạng vẩy nến, dạng tr ng cá, dạng th y đậu, dạngăloét…ăCácăsẩnăth ngătoăhơnăbìnhăth ng, có chân bè r ng, bề mặt phẳng và t, có khi xếp thành vòng xung quanh hậu môn, âm h . Các sẩn này ch a r t nhiều xoắn khuẩn và r tălâyăđ c gọi là s năphìăđại hay sẩn sùi. lòng bàn tay, bàn chân các sẩn giang mai có bề mặt phẳng, bong v y da hoặc dày sừng, bong v yătheoăh ng ly tâmănênăth ng tạo thành viền v y mỏng xung quanh, gọi là "viền vảy Biette".  Biểu hi n khác c a giang mai th i kỳ II: Có thể th y viêm mống mắt, viêm gan, viêm họng khàn tiếng,ă viêmă màngă x ơng,ă đauă nh că x ơngă cơă đùiă về đêm,ă viêmă thận, biểu hi n thầnăkinhă(đau,ănh căđầu). 189 2.3. Giang mai th i kỳ III  Th i kỳ nàyăth ng bắtăđầuăvàoănĕmăth ba c a b nh. Ngày nay ít gặp giang mai th i kỳ IIIăvìăng i b nhăth ngăđ c phát hi năvàăđiều trị s m bằng penicilin. th i kỳ nàyăth ơngăt n có tính ch t khu trú, mang tính phá h y t ch c, gây nên những di ch ng không h i ph c, thậm chí tử vong cho ng i b nh.ăĐối v i xã h i, th i kỳ này ít nguy hiểm vì kh nĕngălâyălanătrongăc ngăđ ng bị hạn chế.ăCácăth ơngăt n giang mai III:  Đàoă bană giangă maiă III:ă Làă những vết màu h ng, sắp xếp thành nhiều vòng cung, tiến triển r t chậm, tự khỏi,ăkhôngăđể lại sẹo.  C giangă mai:ă Th ơngă t n trung bì, n i lên thành hình bán cầuă cóă đ ng kính kho ng 5 - 20mm, giốngănh ăhạtăđ xanh. Các c có thể đ ng riêng rẽ hoặc tập trungăthànhăđám,ănh ngăth ng sắp xếp thành hình nhẫn, hình cung hoặc vằnăvèo.ăCũngă có khi loétăraăvàăđóngăv y tiếtăđen.  Gôm giang mai (Gomme):ăGômăgiangămaiălàăth ơngăt năđặcătr ngăc a giang mai th i kỳ III. Gôm là m tăth ơngăt n chắc hạ bì, tiến triển qua bốn giaiăđoạn: Bắt đầu là những c c tr ngăd i da s giốngănh ăhạch, dần dần các c c này to ra, mềm dần và vỡ ch y ra dịch tính giốngănh ănhựa cao su tạo thành vết loét và vết loét dần dần lên da non r i thành sẹo. Gôm có thể nhiều hoặc ít và có thể khu trú vào b t kỳ ch nào. Vị tríăth ng gặp là mặt,ădaăđầu,ămông,ăđùi,ămặt ngoài phần trên cẳngăchân,ăv.v…ă niêm mạc, vị tríăthôngăth ng là mi ng, môi, vòm mi ng,ăl ỡi,ămũi,ăhầu…ă  Nếuăkhôngăđ căđiều trị cácăth ơngăt n c a giang mai III có thể phát ra liên tiếp hết ch nàyăđến ch khác và dai dẳngăhàngănĕm.ăĐ ng th i có thể xâm nhập vào ph tạng, khi vỡ ra gây phá h y t ch c, tàn phế cho ng i b nh.  Ngoàiă th ơngăt n vào ph tạngănh : da/niêm mạc, giang mai th i kỳ IIIă cũngăth ng khu trú  Tim mạch:ăGâyăphìnhăđ ng mạch, h đ ng mạch ch .  Mắt: Viêm c ng mạc, viêm mống mắt.  Thần kinh: Viêm màng não c p. Gôm màng não, t y sống gây tê li t. 2.4. Giang mai b m sinh Tr căđâyăquanăni m là giang mai di truyền. Hi nănay,ăng iătaăxácăđịnh giang mai không ph i là b nh di truyền mà do mẹ mắc b nh giang mai lây cho thai nhi. Sự lây truyềnăth ng x y ra từ tháng th 4 - 5 c a thai kỳ, do màng rau thai mỏngăđi,ămáuămẹ dễ dàngătraoăđ i v i máu thai nhi, nh vậy xoắn khuẩn giang mai sẽ xâm nhập vào thai nhi qua rau thai r i gây b nh.ăNh ăvậy,ăng i cha không thể truyền b nh trực tiếp cho thaiănhiăđ c mà ph i thông qua b nh giang mai c aăng i mẹ. Tùy theo m căđ nhiễm xoắn khuẩn từ ng i mẹ vào bào thai mà có thể x yăraăcácătr ng h p sau: có thể s y thai hoặc thai chếtăl u,ătrẻ đẻ non và có thể tử vong. Nếu nhiễm xoắn khuẩn nhẹ hơnă nữa, em bé m i sinh ra trông có vẻ bìnhăth ng, sau vài ngày hoặc 6 - 8 tuần lễ th y xu t hi năcácăth ơngăt năgiangămai,ăkhiăđóăgọi là giang mai bẩm sinh s m. Giang mai bẩm sinh có thể xu t hi n mu năhơnăkhiătrẻ trên 2 tu i, khi 5 - 6 tu i hoặc l năhơnăgọi là giang mai bẩm sinh mu n. 190  Giang mai bẩm sinh s m: th ng xu t hi nă trongă 2ă nĕmă đầu,ă nh ngă th ng gặp nh t vẫnălàă3ăthángăđầu. Các biểu hi năth ng mang tính ch t c a giang mai th i kỳ th II mắc ph i ng i l n. Có thể có các tri u ch ng sau: Phỏngă n c lòng bàn tay/chân, th ng gặpăhơnălàătri u ch ng bong v y lòng bàn tay, chân, s mũi,ăkh t khịtămũi,ăviêmăx ơngăs n, gi li t Parrot:ăth ngătrongă6ăthángăđầu c a trẻ sau sinh, có thể gặp ch ngăviêmăx ơngăs n cácăx ơngădàiă v i các biểu hi n:ă x ơngăto,ă đauăcácă đầuăx ơngălàm tr ngại vậnăđ ng các chi, vì vậy gọi là "giả liệt Parrot". Toàn thân: Trẻ đẻ ra nhỏ hơnăbìnhăth ng,ădaănhĕnănheoănh ăôngăgià,ăb ng to, tuần hoàn bàng h , gan to, lách to. Trẻ có thể s t cân nhanh, chết b t thình lình.  Giang mai bẩm sinh mu n: Xu t hi n sauă đẻ 3 - 4ă nĕmă hoặcă khiă đưă tr ng thành. Các tri u ch ng c a giang mai bẩm sinh mu năth ng mang tính ch t c a giang mai th i kỳ th III mắc ph i ng i l n. Các tri u ch ngă th ng gặp là: Viêm giác mạc kẽ: th ng xu t hi n lúc dậy thì, bắtă đầu bằng các tri u ch ng nh c mắt, s ánh sáng m t bên, về sau c hai bên. Có thể dẫnăđến mù. Lác quy t .ăĐiếc c hai tai bắt đầu từ 10 tu i,ăth ng kèm theo viêm giác mạc kẽ.ăCũngăcóăkhiătrênălâmăsàng,ăng i ta không phát hi năđ c các d u hi u c a giang mai bẩm sinh s m, giang mai bẩm sinh mu n mà ch th y th ng vòm mi ng,ămũiătẹt,ătránădô,ăx ơngăchày hình l ỡi kiếm...ăĐ y chính là các di ch ng c a giang mai bẩmăsinhădoăcácăth ơngăt n giang mai bàoăthaiăđưă liền sẹoăđể lại. 3. CHẨN ĐOÁN GIANG MAI 3.1. Ch n đoán xác đ nh  Khai thác tiền sử.  Lâm sàng: theoăcácăgiaiăđoạn.  Xét nghi m. 3.2. Các xét nghi m a) Tìm xoắn khuẩn cácăth ơngăt nănh ăsĕng,ăm ng niêm mạc, sẩn hoặc hạch. Có thể soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nềnăđenăth y xoắn khuẩnăgiangămaiăd i dạng lò xo,ădiăđ ng hoặc nhu m th m bạc Fontana Tribondeau. b) Các phản ng huyết thanh  Ph n ngăkhôngăđặc hi u: Kháng thể là m t kháng thể kháng lipidăkhôngăđặc hi u có tên là Reagin. RPR (Rapid Plasma Reagin), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Hi n nay ph n ng RPR hoặcăVDRLăth ng sử d ngăvìăcácă uăđiểm:  Ph n ngăd ơngătínhăs m.  Kỹ thuậtăđơnăgi n nên có thể sử d ngănh ăph n ng sàng lọc, l ng ghép khám s c khỏe hàng loạt.  Là ph n ngăkhôngăđặc hi uănh ngăcóăgiáătrị chẩnăđoán. 191  Các ph n ngă đặc hi u: Kháng nguyên là xoắn khuẩn gây b nh giang mai, kháng thể đặc hi u. T.P.I (Treponema Pallidum Immobilisation's Test): ph n ng b t đ ng xoắn khuẩn. F.T.A (Fluorescent Treponema Antibody's Test): ph n ng miễn dịch huỳnh quang có tri t hút. F.T.Aabs (Fluorescen Treponema Antibody Absortion's Test), T.P.H.A (Treponema Pallidum Hemagglutination's Assay). 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c  Điều trị s măvàăđ liềuăđể khỏi b nh,ăngĕnăchặnălâyălan,ăđề phòng tái phát và di ch ng.  Điều trị đ ng th i cho c bạn tình c a ng i b nh.  Penicilin là thuốcă đ c lựa chọn,ă choă đếnă nayă ch aă cóă tr khuẩn giang mai kháng penicilin. ng h p nào xoắn 4.2. Penicilin 4.2.1 C ch tác d ng  Penicilin có tác d ng di t xoắn khuẩn.  Tác d ng di t xoắn khuẩn ch yếu x yăraătrongăgiaiăđoạn xoắn khuẩn sinh s n, phân chia.  Chu kỳ sinh s n c a xoắn khuẩn là 30 - 33 gi /lần. giang mai s m, xoắn khuẩn càng sinh s n và phát triển mạnh thì tác d ng c a penicilin càngăcao.ăNg c lại, giang mai mu n, nhịpă đ sinh s n và phát triển c a xoắn khuẩn chậm thì dùng penicilin càng kém hi u qu . Vì vậy, cần kéo dài th i gian dùng penicilin hơn.ă  N ngă đ c chế tối thiểuă làă 0,03ă đv/mlă huyếtă thanh.ă Nh ngă n ngă đ điều trị ph i là 0,07 - 0,2ăđv/mlăhuyết thanh. N ngăđ cao c a penicilin không có tác d ng di t xoắn khuẩn mà còn c chế sự sinh s n c a xoắn khuẩn nên ch loại penicilin chậm tiêu là thích h p nh t. 4.2.2 Phác đ đi u tr Tùy theo b nh giang mai m i mắcăhayăđưămắc lâu mà áp d ngăphácăđ thích h p. a) Điều trị giang mai I Áp d ngă1ătrongă3ăphácăđ theo th tự u tiên:  Benzathin penicilin G:ă2.400.000ăđơnăvị tiêm bắp sâu liều duy nh t, chia làm 2, m iăbênămôngă1.200.000ăđơnăvị.  Hoặc penicilin procain G: T ng liềuă 15.000.000ă đơnă vị. M i ngày tiêm 1.000.000ăđơnăvị, chia 2 lần,ăsángă500.000ăđơnăvị, chiềuă500.000ăđơn vị.  Hoặc benzyl penicilin Găhòaătanătrongăn c. T ng liều 30.000.000 đơnăvị. Ngày tiêm 1.000.000 đơnăvị chia làm nhiều lần c 2 - 3 gi tiêm 1 lần, m i lần 100.000 - 150.000 đơnăvị. 192 b) Điều trị giang mai II sơ phát, giang mai kín sớm Áp d ng 1 trong 3 phácăđ theo th tự uătiên:ă  Benzathin penicilin G: T ng liềuă4.800.000ăđơnăvị tiêm bắp sâu, trong 2 tuần liên tiếp. M i tuầnătiêmă2.400.000ăđơnăvị, chia làm 2, m iăbênămôngă1.200.000ăđơnăvị.  Hoặc penicilin Procain G: T ng liềuă 15.000.000ă đơnă vị. M i ngày tiêm 1.000.000 đơnăvị, chia 2 lần,ăsángă500.000ăđơnăvị, chiềuă500.000ăđơnăvị.  Hoặc benzyl penicilin Găhòaătanătrongăn c. T ng liều 30.000.000 đơnăvị. Ngày tiêm 1.000.000 đơnăvị chia làm nhiều lần c 2 - 3 gi tiêm 1 lần, m i lần 100.000 - 150.000 đơnăvị. * Nếu dị ng v i penicilin thì thay thế bằng: tetracyclin 2g/ngày x 15 ngày hoặc erythromycin 2g/ngày x 15 ngày. c) Điều trị giang mai II tái phát, phụ nữ có thai, giang mai III, giang mai kín muộn, giang mai bẩm sinh muộn ở ng ời lớn Áp d ng m t trong ba phácăđ theo th tự uătiên:  Benzathin penicilin G: T ng liềuă9.600.000ăđơnăvị, tiêm bắp sâu trong 4 tuần liên tiếp. M i tuầnătiêmă2.400.000ăđơnăvị, chia làm 2, m iăbênămôngă1.200.000ăđơnăvị, hoặc  Penicilin Procain G: T ng liềuă 30.000.000ă đơnă vị. M i ngày tiêm 1.000.000 đơnăvị, chia 2 lần, sáng 500.000 đơnăvị, chiều 500.000ăđơnăvị, hoặc  Benzyl penicilin Gă hòaă tană trongă n c: T ng liềuă 30.000.000ă đơnă vị. Ngày tiêmă 1.000.000ă đơnă vị chia làm nhiều lần, c 2 - 3 gi tiêm 1 lần, m i lần 100.000 150.000ăđơnăvị. * Nếu ng i b nh dị ng v i penicilin có thể thay thế bằng tetracyclin 2 - 3g/ngày trong 15 - 20 ngày. Ph nữ có thai dùng erythromycin 2 - 3 g/ngày trong 15 - 20 ngày. d) Điều trị giang mai bẩm sinh  Đối v i giang mai bẩm sinh s m (trẻ ≤ă2ătu i):  Nếu dịch não t yăbìnhăth ng: Benzathin penicilin Gă50.000ăđv/kgăcânănặng, tiêm bắp liều duy nh t.  Nếu dịch não t y b tăth ng: Benzyl penicilin Gă50.000ăđv/kgăcânănặng tiêm tĩnhă mạch hoặc tiêm bắp 2 lần/ngày trong 10 ngày hoặc procain penicilin G 50.000 đv/kgăcân nặng tiêm bắp trong 10 ngày.  Đối v i giang mai mu n (trẻ > 2 tu i): Benzyl penicilin G 20.000 - 30.000 đv/kg/ngàyătiêmătĩnhămạch hoặc tiêm bắp chia 2 lần, trong 14 ngày. * Nếu ng i b nh dị ng v i penicilin: Erythromycin 7,5 - 12,5mg/kg, uống 4 lần/ngày trong 30 ngày. L u ý:  Điều trị có hi u qu khiăđịnhăl ng hi u giá kháng thể sauăđiều trị gi m xuống. 193  Xét nghi m lạiăRPRănênăđ c tiến hành vào tháng th 3, 6 và 12 sau khi hoàn thànhăđiều trị.  Phần l năcácătr ng h p giang mai có HIV sẽ đápă ng tốt v i phácăđ điều trị chuẩn. 5. PHÒNG BỆNH  Tuyên truyền, giáo d c y tế cho c ngăđ ng th yăđ truyền, biến ch ng và cách phòng b nh. c nguyên nhân, cách lây  Tập hu năchuyênămônăchoăcácăbácăsĩăđaăkhoa,ăchuyênăkhoaădaăliễu và s n ph khoaăđể khống chế đến m c tốiăđa lậu mắt trẻ sơăsinh.  H ng dẫn tình d c an toàn: Chung th y m t v , m t ch ng. Tình d c không xâm nhập. Sử d ng bao cao su khi quan h tình d c:ăDùngăđúngăcáchăvàăth ng xuyên, đặc bi tăcácăđốiăt ngăcóănguyăcơăcaoănh ăgáiămạiădâm,ă"kháchălàngăchơi".ăThực hi n ch ơngătrìnhă100%ăsử d ng bao cao su khi quan h tình d c v iăđốiăt ng gái mại dâm. TÀI LI U THAM KH O 1. Kenneth A.Katz. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2471-2492. 2. King K, Homes.P, Frederick Saprling et al. (2012), Sexually Transmetted Diseases, Mc Graw Hill, Fourth Edition, pp. 627-545. 3. Miguel Sanchez,(2010), Syphilis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 730-735. 4.ăPhạmăVĕnăHiển,ăTrịnhăQuânăHu n,ăNguyễnăDuyăH ngăvàăc ngăsựă(2003), Xử trí các bệnh lây truyền qua đ ờng tình dục, Nhàăxu tăb năY học. 5. Sexually Transmitted Diseases guideline (2010) CDC Vol. 59/N0 RR-12, pp. 26-40 194 B NH L U 1. ĐẠI CƯƠNG  B nh lậu (Gonorrhea) là b nh lây truyềnăquaăđ ng tình d căth ng gặp. B nh do song cầu khuẩn Gram-âm có tên là Neisseria gonorrhoeae gây nên.  Nhữngănĕmăgầnăđâyăb nh lậuăcóăxuăh ngătĕng.ăTheoă c tính c a T ch c Y tế Thế gi i (WHO) hằngănĕmătrênătoànăthế gi i có kho ng 62 tri u ng i b nh lậu/390 tri u ng i b nh mắc các b nh lây truyềnăquaăđ ng tình d c.  B nhăth ng gặp ng i trẻ tu i, tỷ l b nh thành thị nhiềuăhơnănôngăthôn.ă Biểu hi n ch yếu b phận sinh d c,ănh ngăcũngăcóăthể các vị tríăkhácănh ăhọng, hậu môn. B nh lậu namăth ng có tri u ch ng, ph nữ th ng không có tri u ch ng hoặc tri u ch ng không rõ ràng.  B nh có thể phối h p v i m t số tác nhân gây viêm ni uăđạoăkhác,ătrongăđóă th ng gặp nh t là Chlamydia trachomatis vàă cácă tácă nhână khácă nh ă trùngă roi,ă Ureaplasma, Mycoplasma. 2. NGUYÊN NHÂN a) Tác nhân gây bệnh  Song cầu khuẩn lậuă đ că Neisseră tìmă raă nĕmă 1879,ă cóă tênă khoaă học là Neisseria gonorrhoae. Song cầu khuẩn lậuăcóăđặcăđiểm:  Hình hạt cà phê, sắp xếp thành từng cặp.  Bắt màu Gram-âm nằm trong bạch cầuăđaănhân.  Dài kho ng 1,6, r ng 0,8, kho ng cách giữa hai vi khuẩn 0,1.  Nuôi c yă trênă môiă tr ng thạch máu hoặc dịch c tr ng phát triển nhanh. Hi nănayăth ng nuôi c yătrênămôiătr ng Thayer-Martinăvàălàmăkhángăsinhăđ .  S căđề kháng yếu: ra khỏiăcơăthể ch t n tại m t vài gi . b) Cách lây truyền  Hầu hếtăcácătr ng h p mắc lậu là do quan h tình d c v iăng i bị b nh qua đ ngăâmăđạo, hậuămônăvàăđ ng mi ng. M t số ítătr ng h p có thể mắc lậu do dùng chung chậu,ăkhĕnăhoặc qua quần áo nhiễm lậu cầu khuẩn. Mẹ mắc lậu, nếu không đ c điều trị có thể gây viêm kết mạc mắt do lậu cho trẻ sơăsinhăkhiăsinhăđẻ. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. B nh l u nam gi i a) Lậu cấp tính  b nh trung bình 3 - 5 ngày, có thể s m nh t là 1 ngày, chậm nh t là 2 tuần. Th iăgianănàyăng i b nh dù không có tri u ch ngăgìănh ngăvẫn có kh nĕngălâyălană choăng i khác. 195  Tri u ch ng lâm sàng:  Biểu hi n s m nh t là c m giác khó chịu dọc ni uăđạoăkèmăđáiărắt.  M có thể tự ch y ra hoặcăđiătiểu ra m .  Đáiăbuốt,ăđáiărắt.  Mi ngăsáo,ăquyăđầuăviêmăđỏ, có m ch y ra tự nhiên hoặc ch y ra khi vuốt dọc từ gốcăd ơngăvật.  Toàn thân: có thể sốt, m t mỏi. b) Lậu mạn tính  Th ng do lậu c p tính khôngă đ că điều trị hoặcă điều trị khôngă đúng.ă Biểu hi nălâmăsàngăth ng khó nhận biếtălàmăng i b nh không biết mình bị b nh.  Có thể th y các tri u ch ng sau:  Có giọt m vào bu iăsángăkhiăch aăđiătiểu gọi là "giọt m ban mai". đạo.  Đáiăbuốt không rõ ràng. Ng i b nh có c m giác nóng rát, d m d t dọc ni u  Đái rắt do viêm ni uăđạo sau.  Có thể có các biến ch ngănh ăviêmămàoătinhăhoàn,ăviêmătinhăhoàn, viêm tuyến tiền li t,ăviêmătúiătinh… 3.2. B nh l u n a) Lậu cấp tính Th i kỳ b nh nữ th ngăkéoădàiă hơn,ătrungăbìnhă 5ă - 7 ngày. Biểu hi n lâm sàngăth ng âm thầm không rõ ràng. Khám b phận sinh d c th y: M âm h , l ni u đạoăviêmăđỏ có thể có m ch y ra, các l tuyếnăSkène,ăBartholinăđỏ. C tử cung viêm đỏ có m nhày màu vàng hoặc vàng xanh. b) Lậu mạn tính Tri u ch ngănghèoănàn.ăRaă"khíăh "ăgiống b t c viêm nhiễm nào b phận sinh d c. Tuy nhiên, có thể đ aăđến nhiều biến ch ngănh :ăViêm niêm mạc tử cung, áp xe phần ph , viêm tắc vòi tr ng, viêm vùng hố chậu có thể gây vô sinh, chửa ngoài tử cung. 3.3. L u m t s v trí khác  Lậu hầu họng: do quan h sinh d c - mi ng, biểu hi nălâmăsàngălàăđauăhọng, ng a họng. Khám th y họngăđỏ, có m , viêm họng c p hoặc mạn tính, có thể kèm gi mạc.  Lậu hậu môn - trực tràng nam do quan h sinh d c - hậu môn. nữ gi i có thể do quan h tình d c qua hậu môn hoặc do m ch y từ âm h xuống hậu môn. Biểu hi n lâm sàng: Ng i b nh mót rặn, bu năđại ti n liên t c,ălúcăđầuăcònăcóăphânăsauăđóă ch ra ch t nhày hoặc không. 196  Lậu mắt: Lậu mắt trẻ sơăsinhăth ng xu t hi năsauăđẻ 1 - 3 ngày. Có thể bị m t hoặc c hai mắt. Mắtăs ngănề không m đ c, có r t nhiều m từ mắt ch y ra, kết mạc, giác mạcăviêmăđỏ và có thể loét. Lậu mắt ng i l n có thể lây do dùng chung khĕn,ăchậu rửa mặt v iăng i bị nhiễm lậu hoặc do chính ng i b nh gâyăraăkhiăđiătiểu m dính vào tay r i d i lên mắt. Biểu hi n: viêm kết mạc, giác mạc có m , mắtăs ngănề. 3.4. Xét nghi m  Nhu m Gram th y song cầu Gram-âm trong và ngoài bạch cầuăđaănhânătrungătính.  Nuôi c yătrênămôiătr ng Thayer - Martinăvàălàmăkhángăsinhăđ .  PCR (Polymerase Chain Reaction).  Cần làm các xét nghi mă để phát hi n các b nh khác phối h pă nh ă nhiễm Chlamydia, trùng roi, giang mai, nhiễm HIV. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c  Điều trị s m.  Điều trị đúngăphácăđ .  Điều trị c bạn tình.  Tuân th chế đ điều trị: Không quan h tình d c, không làm vi c nặng, tránh th c khuya, không uốngăr u bia và ch t kích thích, không làm th thuật tiết ni u trong th iăgianăđiều trị.  Điều trị đ ng th i Chlamydia. 4.2. Phác đ a) Lậu cấp tính  Sử d ng kháng sinh:  Cefixim uống 400mg liều duy nh t.  Hoặc ceftriaxon 250mg tiêm liều duy nh t.  Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nh t.  Điều trị đ ng th i Chlamydia v i các thuốc sau:  Azithromycin 1g liều duy nh t.  Hoặc doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.  Hoặc tetracyclin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày.  Hoặc erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày.  Hoặc clarithromycin 250mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. d  Không dùng doxycyclin và tetracyclin cho ph nữ có thai và cho con bú, trẻ i 7 tu i. 197  Điều trị bạn tình giốngănh ăđiều trị cho ng i b nh. b) Lậu mạn tính  Có biến ch ng sinh d c tiết ni u: Ceftriaxon 1g/ngày x 5 - 7 ngày. Phối h p v iăđiều trị Chlamydia nh ăphácăđ trên.  Có biến ch ng nhiễm lậu toàn thân, viêm màng não cần cho ng i b nh nằm điều trị n i trú. Ceftriaxon 1 - 2 g/ngày. Tiêm bắp hoặcătĩnhămạch x 10 - 14 ngày. Phối h p v iăđiều trị Chlamydia nh ăphácăđ trên.  Lậu mắt trẻ sơăsinh:ăCeftriaxonă50mg/kgătiêm bắp liều duy nh t, tốiăđaăkhôngă quá 125mg. Rửa mắt bằngăn c muốiăsinhălỦ.ăĐiều trị lậu cho bố mẹ. Phòng ngừa lậu mắt trẻ sơăsinh:ărửa sạch mắt trẻ ngayăsauăkhiăđẻ. Nhỏ mắt bằng dung dịch nitrat bạc 1%. 5. PHÒNG BỆNH  Tuyên truyền, giáo d c y tế cho c ngăđ ng th yăđ truyền, biến ch ng và cách phòng b nh. c nguyên nhân, cách lây  Tập hu năchuyênămônăchoăcácăbácăsĩăđaăkhoa,ăchuyênăkhoaădaăliễu và s n ph khoaăđể khống chế đến m c tốiăđaălậu mắt trẻ sơăsinh.  H ng dẫn tình d c an toàn: Chung th y m t v , m t ch ng. Tình d c không xâm nhập. Sử d ng bao cao su khi quan h tình d c:ădùngăđúngăcáchăvàăth ng xuyên, đặc bi tăcácăđốiăt ngăcóănguyăcơăcaoănh ăgáiămạiădâm,ă"kháchălàngăchơi".ăThực hi n ch ơngătrìnhă100%ăsử d ng bao cao su khi quan h tình d c v i đốiăt ng gái mại dâm. TÀI LI U THAM KH O 1. King K, Homes.P, Frederick Saprling et al. (2012), Sexually Transmetted Diseases, Mc Graw Hill, Fourth Edition. 2. Patrice Morel,(2010), Gonorrhea, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 268-270 3.ăPhạmăVĕnăHiển,ăTrịnhăQuânăHu n,ăNguyễnăDuyăH ngăvàăc ngăsự (2003), Xử trí các bệnh lây truyền qua đ ờng tình dục,ăNhàăxu tăb năY học. 4. Sexually Transmetted Diseases guideline (2010) CDC Vol. 59/N0 RR-12, pp. 49-55. 5. Ted Rosen. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2514-2519. 198 B NH H CAM 1. ĐẠI CƯƠNG  Hạ cam (Chancroid) là m t b nh nhiễm khuẩn c p tính, lây truyềnăquaăđ ng tình d c. Biểu hi năđặcătr ngăc a b nh là m t vếtăloétăđauănơi vi khuẩn xâm nhập,ăth ng là vùng sinh d c ngoài và viêm hạch bẹn m .ăCĕnănguyênăc a b nh là trực khuẩn Gramâm có tên là Haemophilus ducreyi. B nh hạ camă cóă đ ng yếu tố dịch tễ học trong lây truyềnăHIV,ălàmătĕngăkh nĕngălâyătruyền HIV từ 5 - 9 lần hoặc caoăhơnănữa.  B nh có trên toàn cầu,ănh ngăgặp nhiều cácăn căđangăphátătriển,ăđặc bi t châu Phi. Vi t Nam hi n nay hiếm gặp. Nam bị b nh nhiềuă hơnă nữ, viêm hạch bạch huyếtăcũngăhayăgặp nam. Lây truyền từ ng iănàyăsangăng i khác qua giao h p v i ng i có H. ducreyi vết loét. 2. NGUYÊN NHÂN  Tác nhân gây b nh là trực khuẩn Gram-âm có tên là Haemophilus ducreyi. B nh lây qua tiếp xúc trực tiếp, ch yêu lây qua quan h tình d c. Trực khuẩn hạ cam có thể tự lây nhiễm từ th ơngă t n ra vùng da niêm mạc lành nên ng i b nh th ng có nhiềuăth ơngăt n. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Th i gian b nhăth ng 3 - 10 ngày và không có tiền tri u.  Nam gi iăth ngăđiăkhámăchữa vì vếtăloétăth ngăđauăhoặcăviêmăđauăhạch bẹn. Ph nữ tri u ch ngăth ng không rõ, biểu hi n tuỳ thu c vị tríăsĕngăkh ătrú:ăđauăkhiăđiă tiểu,ăđauăkhiăđiăđại ti n, ch y máu trựcătràng,ăđauăkhiăgiaoăh p hoặcăraăkhíăh .  Biểu hi năđầu tiên là sẩn mềm, xung quanh có quầngăđỏ. Sau kho ng 24 - 48 gi tiến triển thành m n m r i tr t và loét. Vết loét th ng mềmăvàăđau.ăB vết loét rõ, xói mòn và không c ng. Nền vết loét ph b i dịch tiết m hoại tử màu vàng hoặc xám, d i là t ch c hạt m , dễ ch yă máu.ă Th ng có phù nề xung quanh t nă th ơng.ă Số l ng vết loét có thể ch có m tă nh ngă th ng nhiều do tự lây nhiễm, nữ th ng bị nhiều vếtăloétăhơnănam.ăKíchăth c các vết loét từ 2 - 10mm, các vết loét có thể liên kết thành m t vết loét l n hoặc thành hình rắn bò.  Kh ătrú:ăNam hay bị vết loét baoăquiăđầu,ărưnhăquiăđầu,ăthânăd ơngăvật. Nữ có chạc âm h , môi l n, môi nhỏ, tiềnăđìnhăâmăđạo, âm vật, c tử cung, hậuămôn… Các vị trí ngoài sinh d cănh ăvú,ăngónătay,ăđùi,ăniêmămạc mi ngăcũngăcóăthể gặp.  Hạch bẹnăviêmăđauăth ng m t bên và 1 - 2 tuầnăsauăkhiăth ơngăt năđầu tiên xu t hi n. Hạchăs ngăđỏ,ăđau,ănóng r i dần dần tr nên mềm lùng nhùng và vỡ tự nhiên. M đặcăsánhănh ăkem,ănamăbị nhiềuăhơnănữ. Tỷ l ng i b nh bị s ngăhạch bẹn kho ng 1/3. 199  Tri u ch ng toàn thân có thể sốt nhẹ, m t mỏi. Tuy vậy, H. ducreyi không gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc lây truyền sangăcácăcơăquanăxa.ăB i nhiễm các vi khuẩn kỵ khí có thể gây loét hoạiă th ă vàă pháă huỷ cơă quană sinhă d c. Trên những ng i b nh HIV/AIDS thì vết loét l năhơn,ălâuălànhăhơnăvàăítăbị viêm hạch bạch huyết nặngănh ă ng iăbìnhăth ng.  B nh hạ cam không th y gây b nh cho trẻ sơăsinhădùăng i mẹ đangăbị b nh.  Tiến triển: Vết loét tiến triển tốt sau 1 tuầnăđiều trị, hạch bẹn khỏi chậmăhơn.ă Do có m t tỷ l nh tăđịnh (kho ng 10 - 15%) ng i b nh đ ng th i mắc c giang mai, hoặc herpes và hạ cam nên cần xét nghi m huyết thanh trong vòng 3 tháng. Cần xét nghi m HIV cho ng i b nh vì giốngă nh ă cácă b nh có loét sinh d c, kh nĕngă lâyă truyền HIV r t cao. b) Xét nghiệm  B nh phẩm l y đáyăvết loét.  Nhu m Gram, trực khuẩn bắt màu Gram-âm giốngănh ăđànăcáăbơiănh ngăkhóă nhận biết do lẫn nhiều vi khuẩn khác.  Nuôi c yă trênă môiă tr ng thạchă giàuă dinhă d ỡng có hemoglobin và huyết thanh. Vi khuẩn mọc sau 2 - 4 ngày, có thể đến 7 ngày.  PCR: là xét nghi m m iăcóăđ nhạyăvàăđặc hi u cao. 4. ĐIỀU TRỊ  Hi n nay, trực khuẩn hạ camă đưă kháng lại m t số thuốcă nh ă ampicilin,ă sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, kanamycin, streptomycin, ciprofloxacin, erythromycin và co-trimoxazol.  Các thuốcăđ c khuyếnăcáoăđiều trị hi n nay:  Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nh t.  Hoặc azithromycin 1g liều duy nh t.  Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nh t.  Hoặc erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 7 ngày.  B nhăth ngăđỡ sau 2 - 3ăngàyăđiều trị và khỏi sau kho ng 1 tuần. Hạch bẹn s ngăth ng khỏi chậmăhơn,ăcóăthể ph i chọcăhútăquaădaălànhăđể hút m trong hạch.  Cácă phácă đ trênă cũngă ápă d ngă điều trị cho ng i b nh có phối h p nhiễm HIV, tuy nhiên th iăgianăđiều trị th ngălâuăhơnăvàăth t bạiăđiều trị có thể x y ra v i t t c các loại thuốc.  Xét nghi m HIV và giang mai cầnăđ xét nghi m lại sau 3 tháng. 200 c làm ngay, nếu kết qu âm tính cần cho 5. PHÒNG BỆNH  Tuyên truyền, giáo d c y tế cho c ngăđ ng th yăđ truyền, biến ch ng và cách phòng b nh. c nguyên nhân, cách lây  Tập hu năchuyênămônăchoăcácăbácăsĩăđaăkhoa,ăchuyênăkhoaădaăliễu và s n ph khoaăđể khống chế đến m c tốiăđaălậu mắt trẻ sơăsinh.  H ng dẫn tình d c an toàn: Chung th y m t v , m t ch ng. Tình d c không xâm nhập. Sử d ng bao cao su khi quan h tình d c:ădùngăđúngăcáchăvàăth ng xuyên, đặc bi tăcácăđốiăt ngăcóănguyăcơăcaoănh ăgáiămạiădâm,ă"kháchălàngăchơi".ăThực hi n ch ơngătrìnhă100%ăsử d ng bao cao su khi quan h tình d c v iăđốiăt ng gái mại dâm. TÀI LI U THAM KH O 1. King K, Homes.P, Frederick Saprling et al. (2012), Sexually Transmetted Diseases, Mc Graw Hill, Fourth Edition. 2. Patricia A Henry, Glenn c Newell,(2010), Chancroid, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 135-136 3.ăPhạmăVĕnăHiển,ăTrịnhăQuânăHu n,ăNguyễnăDuyăH ngăvàăc ngăsự (2003),ăXửă trí các bệnh lây truyền qua đ ờng tình dục, Nhàăxu tăb năY học. 4. Sexually Transmetted Diseases guideline (2010) CDC Vol. 59/N0 RR-12, pp. 19-20 5. Stephan Lautenschlager. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2501- 2509. 201 Ch ng 8 NHI M KHU N M T CÁC C U TRÚC C A M T CÓ LIÊN QUAN Đ N CÁC B NH LÝ NHI M KHU N (Tuyến Zeis) (Tuyến sụn mi) Hình II.1. Các c u trúc của mắt có liên quan đến các bệnh lý nhiễm khuẩn. 202 S D NG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp d ngăchoăkhángăsinhătoànăthânăcũngăápăd ng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa. Điểm khác bi t khi sử d ng kháng sinh trong nhãn khoa so v i trong các b nh lý khác ch yếuăliênăquanăđếnăđ ng dùng thuốc.ăVàăđiều mà mọiănhàănhưnăkhoaăđều quan tâm khi sử d ngăkhángăsinhălàăđặcăđiểm c a kháng sinh trong mắt và kh nĕngăth m c a kháng sinh vào các t ch c nhãn cầu. 1. ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA Khuyến cáo chung về lựa chọnăđ  uătiênăđiều trị bằngăđ ng dùng kháng sinh trong nhãn khoa: ng tra mắt.  Ch khiăđiều trị bằngăđ ng tra mắt kém hi u qu , hoặcăđối v i nhiễm khuẩn nặng, cần phối h păthêmăph ơngăphápătruyền rửa tại mắt, tiêm tại mắt hoặcăcácăph ơngă phápăđiều trị toàn thân. [1] 1.1. Đi u tr t i ch Điều trị tại ch bao g m: Tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, truyền rửa tại mắt. 1.1.1. Tra thu c t i m t a) Chỉ định:ăĐiều trị các nhiễm khuẩn tại mắt. b) u, nh ợc điểm  đ uăđiểm:  Kháng sinh tập trung ch yếu tại mắt, ít h p thu vào tuần hoàn nên hạn chế c tác d ng ph toàn thân.  Thuận ti n, dễ sử d ng,ă ng dẫn c a thầy thuốc.  Nh i b nh có thể tự sử d ng tại nhà theo sự h ng căđiểm:  Thuốc nhanh chóng bị rửaătrôi,ăđặc bi t v i thuốc tra mắt dạng lỏng.  M t số khángăsinhăkhóăv tăquaăđ căhàngăràoăsinhălỦăđể tiếp cận t ch c bị viêm. c) Hai dạng thuốc tra mắt kháng sinh th ờng gặp  Thuốc tra mắt dạng lỏng: ph i dùng nhiều lần trong ngày và không nên ch p mắt nhiều sau khi tra thuốc.ăĐối v i thuốc dạng dịch treo, khi sử d ng ph i lắcăđều lọ thuốcăđể b oăđ m các thành phần thuốcăđ căđ aăvàoămắt.  Thuốc mỡ: có th i gian t n tại mắtădàiăhơnăvàăkh nĕngăth m qua giác mạc caoă hơnă soă v i thuốcă n c nên có thể gi m tần su t dùng thuốc,ă th ngă đ c dùng tr căkhiăđiăng . [1,2] 203 d) Các kháng sinh tan trong lipid (nh ă cloramphenicol,ă cácă tetracyclin,ă cácă fluoroquinolon) dễ dàng xâm nhập biểu mô giác mạcă hơnă cácă kháng sinh tan trong n c. [4] e) Nếu phải phối hợp nhiều loại thuốc tra mắt thì cần tra các thuốc dạng lỏng tr ớc, thuốc dạng mỡ sau. Các thuốc tra cách nhau ít nh tă 5ă phútă để tránh sự rửa trôi. [4] 1.1.2. Tiêm t i m t a) Chỉ định Phối h p v iă đ ng tra mắt nhằmă đ aă l nhiễm khuẩn trong mắt. ng kháng sinh nhiềuă hơnă vàoă vị trí b) u nh ợc điểm  uăđiểm: có thể đạt n ngăđ cao c a kháng sinh tại vị trí nhiễm khuẩn.  Nh căđiểm: có thể x y ra nhiều biến ch ngăhơn. c) Các ph ơng pháp tiêm tại mắt  Tiêmăd i kết mạc:  Để điều trị các b nh phầnă tr c c a nhãn cầuă vàă cũngă đ c áp d ng khi kết thúc cu c m để chống viêm n i nhãn. M t số loại thuốc không th măđ c vào nhãn cầuăquaăconăđ ng tra mắt,ăkhiăđ cătiêmăd i kết mạc có thể khuếch tán vào mắt qua vùng rìa giác mạc hoặc c ng mạc.  L ng thuốcădùngătiêmăd  Tiêm cạnh nhãn cầu: i kết mạc kho ng 0,25 mlăđến 1 ml.  Ph ơngă phápă nàyă đặc bi t hữu ích v i các thuốcă ítă tană trongă lipidă (nh ă penicilin), không th m vào t ch c nhãn cầu nếuădùngăđ ng tra mắt.  Có thể tiêm lidocainătr c hoặc cùng lúc v iătiêmăkhángăsinhăđể gi m khó chịu cho ng i b nh. Thuốc tê không làm gi m hoạt lực c a thuốc kháng sinh.  Tiêm trong tiền phòng: Dùng trong nhữngătr nhiễm khuẩn n i nhãn hoặc trong phẫu thuật. [1,2] ng h p viêm màng b đàoănặng,  Tiêm trong dịch kính:  Đ aăthuốc trực tiếp vào trong nhãn cầuăđể điều trị nhiễm khuẩn n i nhãn nặng.  L ng thuốcăđ c dùng r t nhỏ (0,1 - 0,2ml), v i n ngăđ th p vì n ngăđ cao sẽ r tăđ c cho th y tinh thể và võng mạc (n ngăđ cho từng loại thuốcăđ c dựa trên các nghiên c u lâm sàng c thể).  Có thể tiêm lặp lại sau 48 - 72 gi ,ătùyătheoăđápă ng lâm sàng. [2,5] 1.1.3. Ph ng pháp truy n r a t i m t Áp d ng cho m t số tr ng h p nhiễm khuẩn nặng (chẳng hạn viêm loét giác mạc do trực khuẩn m xanh),ăđể đ aăkháng sinh vào mắtăđ c liên t c, rửa trôi các ch t hoại tử và vi khuẩn gây b nh. [1] 204 1.2. Đi u tr toàn thân (u ng, tiêm b p, tiêm tĩnh m ch...)  Ch định:  Đ c áp d ng khi thuốc tra kém hi u qu ,ăđối v i các nhiễm khuẩn nặng hoặc b nh mắtăcóăcĕnănguyênătoàn thân.  Áp d ngăđối v i các thuốc có kh nĕngăxâmănhập tốt qua hàng rào máu - mắt khi dùng toàn thân.  Điều trị các các nhiễm khuẩn trong hốc mắt hoặc phần ph c a mắt (mi mắt, tuyến l và ống l mũi)ăvìăhàngăràoămáuă- mắt không t n tại các cầu trúc này,ădoăđóă các kháng sinh dùng toàn thân sẽ dễ dàng tiếp cận v i các vị trí viêm.  Nh căđiểm:  Thuốc vào mắt r t ít do bị c n tr b i hàng rào máu - mắt  Tác d ng ph nhiều và nặngăhơnăsoăv iăkhiădùngăđ ng tra mắt.  Kh nĕngăxâmănhập c a thuốc qua hàng rào máu - mắt ph thu c vào:  Kh nĕngătanătrongălipid:ăCácăthuốc dễ tan trong lipid dễ dàngăđiăquaăđ c hàng rào máu - mắt. Ví d : Cloramphenicol, dễ tan trong lipid, th m g p 20 lần so v i penicilin, là thuốc ít tan trong lipid. Fluoroquinolon xâm nhập tốt qua hàng rào máu - mắt.  N ngăđ thuốc liên kết v i protein huyếtăt ơng:ăCh dạng tự do, thuốc m iăđiă quaăđ c hàng rào máu - mắt. Ví d :ăCácăsulfonamidătanătrongălipidă nh ngăkh nĕngă xâm nhập kém do liên kết cao v i protein huyếtăt ơngă(trênă90%).ă[3]  Tình trạng viêm c a mắt: mắt nhiễm khuẩn, hàng rào máu - mắt bị phá vỡ, các kháng sinh có thể vào mắtăđ c dễ dàngăhơnăkhiădùngătheoăđ ng toàn thân. [5]  Điều trị toàn thân bao g m:  Đ ng uống.  Tiêm bắp:ă đ c dùng khi có b nh lý tại các mô mềm hoặc các mô có nhiều mạchănh ătiêmăkhángăsinhăđiều trị các viêm mi, hốc mắt, màng b đào...ă  Tiêmătĩnhămạch:ăth ngătiêmătĩnhămạchăkhángăsinhăđiều trị viêm n i nhãn. [2] 2. CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG NHÃN KHOA 2.1. Kháng sinh nhóm Beta-lactam  Kh nĕngăth m qua hàng rào máu mắt kém. Tuy nhiên, kh nĕngăth mătĕngă mắt bị viêm và khi uống cùng probenecid.  Kháng sinh penicilin:  Ph tác d ng: Ph kháng khuẩn r ng,ă nh ngă hi u qu tốt nh t trên vi khuẩn Gramăd ơng.ă đ  Không bền vững trong dạng dung dịch và khó th m qua giác mạc nên không c pha chế để tra mắt. 205  Hay gây dị ng nên hi n nay ít dùng. [2]  Kháng sinh cephalosporin:  Ph tác d ng:ăt ơngătự penicilin.  Không có chế phẩm tra mắtănh ngăcephalosporinăcóăthể đ cădùngăđể điều trị loét giác mạc do vi khuẩnă d i dạng thuốc tra mắtă đ c pha chế theoă đơnă (0,5%)ă từ thuốc tiêm khi cần thiết.  Cefotaxim th m qua hàng rào máu - mắt tốtă hơnă soă v i các cephalosporin khác. [3] 2.2. Các sulfonamid  Ph tác d ng: Kháng sinh kìm khuẩn, ph kháng khuẩn r ng trên c vi khuẩn Gramăd ơng và Gram âm. Hi u qu tĕngăkhiăphối h p v i trimethoprim.  Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10 - 30%) th m qua biểu mô giác mạc tốt.  Chế phẩm: sulfacetamid dạng bào chế có c dung dịch, mỡ tra mắt,ă đơnă đ c hoặc phối h p v i corticoid. Do tỷ l kháng thuốc cao và gây nhiều tác d ng không mong muốn khi tra mắt (kích ng, phù hốc mắt,...) nên hi n nay ít sử d ng.ăHơnănữa, nó cònăt ơngăkỵ v i các thuốc tê tra mắtănh ăprocainăvàătetracain.ă[2,3] 2.3. Các tetracyclin  Ph tác d ng: Ph r ng,ă uăthế trên vi khuẩn Gram âm. Hi n nay hi u qu điều trị c a nhóm này gi m mạnh, tỷ l kháng thuốcătĕngănênăhầuănh ăkhôngăcònăđ c lựa chọnă để điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, tetracyclin vẫn hi u qu trongă điều trị và phòng ngừa viêm kết mạcă sơă sinh,ă phối h pă đ ng uốngă trongă điều trị nhiễm Chlamydia tại mắtăvàăđiều trị ch cănĕngătuyến mi mắt.  Tetracyclin th m tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt.  Chế phẩm: viên nén, nang 250mg; thuốc mỡ tra mắt n ngăđ 1%. [2,3] 2.4. Cloramphenicol  Ph tác d ng: Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma... (P. aeruginosa kháng thuốc này)  Cloramphenicol th m tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt,ăquaăđ c hàng rào máu - mắt khi dùng toàn thân. Ch định dùng toàn thân ch áp d ng khi nhiễm khuẩn nặngăđeădoạ tính mạng mà vi khuẩn kháng lại hết các thuốc ít đ c khác.  Chế phẩm: Tại mắt, cloramphenicol có dạng mỡ, dung dịch tra mắt 0,4%, hi u qu caoătrongăđiều trị nhiễm khuẩn ngoài nhãn cầu. [2,3] 2.5. Các aminoglycosid: neomycin, gentamycin, tobramycin, amikacin...  Ph tác d ng: Ph r ng,ănh ngătácăd ng mạnhăhơnătrênăviăkhuẩn Gram âm.  Kém h pă thuă khiă quaă đ ngă tiêuă hóaă nh ngă h p thu tốtă khiă tiêmă tĩnhă mạch, tiêm bắp. Không dễ dàng xâm nhập hàng rào máu - mắtănh ngăcóăthể dùng tra mắt dạng n c, mỡ hoặc tiêm cạnh nhãn cầu. 206  Đ c tính cao cho thính lực và tiềnăđình nên hạn chế sử d ng toàn thân. Khi tra tại mắt trong th i gian dài có thể gâyăđ c v i biểu mô giác mạc, tr t biểu mô dạngăđốm, chậm liền biểu mô, thiếu máu, phù kết mạc....ă Amikacină ítă đ că hơnă soă v i các aminoglycosid khác.  Các chế phẩm:  Neomycin: dung dịch, mỡ tra mắt,ă đơnă đ c hoặc phối h p kháng sinh polymyxin B hoặc v i corticoid...  Gentamycin: ống tiêm 40mg/1ml, 80mg/2ml; dung dịch hoặc mỡ tra mắt n ng đ 0,3%;ăTrênălâmăsàngăđôiăkhiăsử d ng gentamycin ốngătiêmăđể pha chế thành dung dịch truyền rửa tại mắt cho nhữngă tr ng h p nhiễm khuẩn giác mạc nặng do trực khuẩn m xanh.  Tobramycin: dung dịch hoặc mỡ tra mắt n ngăđ 0,3%,ăđơnăđ c hoặc phối h p v i corticoid.  Amikacin: Không có chế phẩm thuốc tra mắt trên thị tr ng. Trên lâm sàng, đôiăkhiăsử d ng ống tiêm pha thành dung dịch tra mắt n ngăđ 10 - 20mg/ml; Chế phẩm thuốc tiêm dùng tiêm n iănhưnătrongăđiều trị viêm m n i nhãn do vi khuẩn hoặc loét giác mạc do vi khuẩn, phối h p v i kháng sinh penicilin kháng penicilinase hoặc cephalosporin hoặc vancomycin. [2,3] 2.6. Các fluroquinolon: Norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, enoxacin, lomefloxacin, temafloxacin, fleroxacin, tosufloxacin,...  Ph tác d ng: Ph r ng, tác d ng lên các vi khuẩnăGramăd ơngăvàăGramăâm.  ệtăgâyăđ c v i biểu mô giác mạcăhơnăsoăv i kháng sinh aminoglycosid (ngoại trừ ciprofloxacin gây lắngăđọng trắng trên giác mạc).  Kh nĕngăth m qua giác mạc tốtă khiă dùngăđ ng tra mắt (n ngăđ ofloxacin trong th y dịchăcaoăhơnăsoăv i các thuốc khác), kh nĕngăxâmănhập qua hàng rào máu – mắt tốtăkhiădùngăđ ng toàn thân.  Chế phẩm: Trên thị tr ngăcóăl uăhànhăcácăchế phẩm dung dịch, mỡ tra mắt ofloxacin 0,3%; dung dịch tra mắt ciprofloxacin 0,3%, levofloxacin 0,5%, moxifloxacin 0,5%, gatifloxacin 0,3%... [2,3]. 2.7. Các macrolid  Erythromycin:  Ph tác d ng: Ph r ngănh ngă uăthế trên vi khuẩnăGramăd ơng,ătuỳ tác nhân mà có tác d ng di t khuẩn hoặc kìm khuẩn.  Có thể đ aăthuốcătheoăđ ng uống hoặc tra mắt song kh nĕngăth m qua hàng rào máu mắtă kém.ă Th ngă đ c ch địnhă điều trị các nhiễm khuẩn mạn tính mi mắt hoặc dùng thay thế tetracyclinătrongătr ng h p ng i b nh dị ng v i tetracyclin hoặc trẻ em,ăđặc bi t có tác d ngăđiều trị trong b nh mắt h t và viêm kết mạc do Chlamydia. 207  Chế phẩm: viên bao phim tan trong ru t hoặc dạng ester hóa, thuốc mỡ tra mắt. [2,3]  Azithromycin:  Điều trị mắt h t ng i l n, viêm kết mạc do Chlamydia,...  Chế phẩm: Không có chế phẩm dạng tra mắt. [2] 2.8. Các kháng sinh khác  Vancomycin:  Ph tác d ng: Hi u lực r t mạnh trên vi khuẩnăGramăd ơng.  Dùngăđiều trị các nhiễm khuẩn ng i b nh bị dị ng hoặcăkhôngăđápă ng v i kháng sinh nhóm penicilin hoặcăcephalosporinăvàăđiều trị các t cầu kháng methicillin.  Chế phẩm: trên thị tr ng không có chế phẩm tra mắt,ătrênălâmăsàng,ăđôiăkhiăsử d ng thuốc tiêm vancomycin pha thành dung dịch tra mắt v i n ngăđ 50 mg/ml trong điều trị viêm giác mạc nhiễm khuẩn,ă5ămg/mlăđể điều trị viêm kết mạc mi mắt do t cầu nhạy c m; b t pha tiêm 500mg, 1g. [2,3]  Polymyxin B:  Ph tác d ng: là kháng sinh di t khuẩn, vi khuẩn Gram âm nhạy c m bao g m Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa...  Dùng tra mắt hoặc tiêm mắtăđể điều trị loét giác mạc.  Chế phẩm: dạng tra mắt phối h p v i kháng sinh hoặc kháng viêm khác (neomycin, corticoid...) [2]  Bacitracin:  Ph tác d ng: Ch yếu tác d ng trên vi khuẩnăGramăd ơng.  Ch yếuăđiều trị viêm b mi  Chế phẩm: dạng mỡ tra mắt,ăđơnăđ c hoặc phối h p v i polymyxin và neomycin. [2] TÀI LI U THAM KH O 1. B Y tế (2006), Nhãn khoa, Nhà Xu t b n Giáo d c. 2.ăĐ Nh ăHơn,ăNhãn khoa Tập 3 (2012), Nhà Xu t b n Y học. 3. American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of Opthalmology, Section 2 (2004-2005). 4. Joseph Francis Duane, Duane’s Ophthalmology, 2006 Edition. 5. Roger G. Finch, Antibiotic and Chemotherapy, 9th Edition. 208 VIÊM K T M C C P 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm kết mạc c p (Acute conjunctivitis) là tình trạng viêm c p tính c a kết mạc,ăth ng do nhiễm khuẩn (do virus, vi khuẩn) hoặc do dị ng.  Viêm kết mạc c p có nhiều hình thái:  Viêm kết mạc c p tiết tố m do vi khuẩn:ăđâyălàăhìnhătháiăviêm kết mạc dạng nhú tối c p.  Viêm kết mạc c p tiết tố màng do vi khuẩn: là loại viêm kết mạc c p tiết tố có màng ph trên di n kết mạc, có màu trắng xám hoặc trắng ngà.  Viêm kết mạc do virus: là viêm kết mạc có kèm nhú, nhiều tiết tố và hoặc có gi mạc, b nhăth ng kèm sốt nhẹ và các biểu hi n c m cúm, có hạchătr cătai,ăth ng phát triển thành dịch. 2. NGUYÊN NHÂN  Viêm kết mạc c p tiết tố m do vi khuẩn:ă th ng gặp do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), hiếm gặp do não cầu (Neisseria menigitidis).  Viêm kết mạc c p tiết tố màng do vi khuẩn:ăth ng gặp do vi khuẩn bạch hầu (C. diphtheria) và liên cầu ( Streptococcus pyogene).  Viêm kết mạc do virus: do Adeno virus, Entero virus ... 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng a) Tại mắt  B nh xu t hi nălúcăđầu m t mắt,ăsauăđóălan sang hai mắt. Th i gian b nh từ vài gi đến vài ngày.  Viêm kết mạc tiết tố màng do vi khuẩn:  Xu t tiết nhiều nh t vào ngày th 5 c a b nh.  Có thể có màng tiết tố dai.  Có thể viêm giác mạc ch m biểu mô.  Viêm kết mạc do lậu cầu: m nhiều nh t vào ngày th 5. B nh diễn biến r t nhanh:  Mi phù nề.  Kết mạcăc ơngăt , phù nề mạnh. Có nhiều tiết tố m bẩn, hình thành r t nhanh sau khi lau sạch.  Nếuăkhôngăđiều trị kịp th i giác mạc bị thâm nhiễm r ng, tiến triển thành áp xe giác mạc và có thể hoại tử th ng giác mạc. b) Toàn thân  Có thể có hạchătr c tai  Sốt nhẹ 209 3.2. C n lâm sàng  Nhu m soi: Nhu m Gram  Nuôi c yăvàălàmăkhángăsinhăđ 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH 4.1. T i m t  Bóc màng hàng ngày.  Rửa mắt liên t c bằngăn c muốiăsinhălỦă0,9ă%ăđể loại trừ tiết tố hoặc m .  Trong nhữngă ngàyă đầu b nh diễn biến nhanh, tra kháng sinh nhiều lần trong ngàyă theoă khángă sinhă đ hoặc theo kết qu soi nhu m vi khuẩn.ă Trongă tr ng h p không hoặcă ch aă cóă xétă nghi m nên chọn kháng sinh có ph r ngă nh ă thuốc nhóm quinolon (ofloxacin, levofloxacin,ă ciprofloxacin,ă moxifloxacin…)ăhoặc các thuốc phối h p nhiều loạiă khángă sinhă nh ă gramicidin/neomycină sulfat/polymyxină Bă sulfat…(15 30 phút/lần). Khi b nh thuyên gi m có thể gi m số lần tra mắt.  Thận trọng khi dùng corticoid: prednisolon acetat, fluorometholon tra 1 - 2 lần/ngày, 1 giọt/ lần.  Dinhăd ỡng giác mạcăvàăn c mắt nhân tạo. 4.2. Toàn thân (Ch dùng trong b nh tiến triển nặngăth ng do lậu cầu, bạch hầu). Có thể dùng m t trong các loại kháng sinh sau khi b nh tiến triển nặng, kèm theo tri u ch ng toàn thân.  Cephalosprin thế h 3: ceftriaxon, ceftazidim...  Ng i l n:  Nếu giác mạcăch aăloét:ăLiều duy nh t 1 gram tiêm bắp.  Nếu giác mạc bị loét: 1 gram x 3 lầnă/ăngàyătiêmătĩnhămạch.  Trẻ em: Liều duy nh t 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2 - 3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp.  Fluoroquinolon (ciprofloxacin 0,5 gram hoặc ofloxacin 0,4 gram): Uống 2 viên/ngày x 5 ngày. Chống ch định dùng cho trẻ emăd i 16 tu i.  Thuốc nâng cao thể trạng: Vitamin C, B1... 5. PHÒNG BỆNH  Điều trị b nh lậuăđ ng sinh d c (nếu có).  V sinh và tra thuốc sát khuẩn/ kháng sinh cho trẻ sơăsinhăngayăkhiăđẻ ra.  Vô khuẩn trong s n khoa.  Tiêmăphòngăđầyăđ các b nhătheoăđúngăquy định c a trẻ.  Nếu bị b nh cầnăđiều trị tích cực tránh lây lan thành dịch. 210 VIÊM K T M C DO L U C U 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm kết mạc do lậu cầu (Gonococcal conjunctivitis) là m t b nh tiến triển nặng nề,ăcóănguyăcơăgâyăt n hại giác mạc.ăĐâyălàăloại b nh nhiễm khuẩn mắt sinh d c, kh i phát c pătính,ătrongăvòngă12ăđến 48 gi . B nh cầnăđ căđặc bi t quan tâm b i nguyăcơă tiến triển nhanh phá h y giác mạc dẫnăđến th ng giác mạc và có thể gây viêm n i nhãn. 2. NGUYÊN NHÂN Tác nhân gây b nh là song cầu hình hạt cà phê (Neisseria gonorrhoeae) là loại tác nhân nguy hiểm,ăcóăđ c tính mạnh. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng: Viêm kết mạc do lậu cầu kh i phát r t rầm r , v i các biểu hi năsauăđây:    Những Miăs ngănề, phù kết mạc, nhú kết mạc, xu t hi n hạchătr c tai. Xu t tiết tiết m r t nhiều, ch yătràoăraăkheămi,ăđâyălàăd u hi uăđặcătr ngăc a b nh. Loét giác mạc có thể x y ra trong vòng m t vài gi , trung tâm hoặc chu biên. loét này có thể kết nối lại v i nhau thành các áp xe hình nhẫn. b) Cận lâm sàng  Nhu m soi tiết tố m kết mạc sẽ th y song cầu khuẩn Gram-âm hình hạt cà phê.  Nuôi c yă trênă môiă tr ng thạch máu và chocolate hoặcă môiă tr ng ThayerMartinăđể trong t măđiều ki n nhi tăđ 37oCătrongă5ăđến 10% CO2. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH Điều trị đặc hi u v i loại vi khuẩn lậu cầu bao g măđiều trị toàn thân và tại ch . Điều trị toàn thân bằng Procain penixilin 1,5g tiêm bắp m t ngày trong 3 ngày. Trẻ em dùng 50mg/kg cân nặng /ngày tiêm bắp trong 3 ngày và tra tại ch penixilinăGăđưăđ c dùng trong nhiềuănĕm.ăTuyănhiênădoătìnhătrạng kháng thuốcăđối v i các loại beta lactam vàă nguyă cơă ph n ng thuốc c a nhóm penixilin, nên sử d ng các loại các loại kháng sinh thay thế bao g m các loại cephalosporin có men beta-lactamase bền vững. Cephalosporin thế h 3:ă Ceftriaxone:ă ng i l n tiêm bắp 1g m t liều duy nh t. Nếu có t năth ơngă giácă mạc hoặcănguyă cơăxâmă nhập vào giác mạc thì cần ph i nhập vi năvàăđiều trị ceftriaxoneă1gătiêmătĩnhămạch ngày 1 hoặc hai lần, th i gian kéo dài tùy thu că vàoă đápă ng c a b nh (trung bình là 7 ngày). Trẻ em và trẻ sơă sinh : 25 mg/kg/ngày 1 lần. Cefotaxime liềuăchoăng i l n là 1g tiêm bắp hoặcătĩnhămạch liều duy nh t. Liều cho trẻ em là 25mg/kg cân nặng/ngàyătiêmătĩnhămạch hoặc tiêm bắp (tốiăđaălàă1g).ăCóă thể sử d ng m t liều duy nh t nếu không th yăcóăcácănguyăcơăphátătánăb nhănh ănhiễm khuẩn huyết, hoặcăviêmăđaăkh p, viêm màng não. 211 Nếu ng i b nh dị ng v i penicillin có thể sử d ng ciprofloxacin, 500 mg uống m t liều duy nh t hoặc ofloxacin 400mg uống m t liều. T i m t: Rửa mắt bằngăn c muối sinh lí 0,9% hàng gi choăđến khi hết tiết tố. Fluoroquinolon: dung dịch ciprofloxacin 0,3% tra 2 gi m t lần. Aminoglycosid: tobrex 0,3%, mỡ bacitracin hoặc mỡ erythromycin. Trongă tr ng h p có t nă th ơngă giácă mạc, tra ciprofloxacin 0,3%, gentamycin 0,3% hoặc tobramycin 0,3% m i gi m t lần. Theoădõiăhàngăngàyăchoăđến khi b nh có tiến triển tốt, và các tri u ch ng rút lui. 5. DỰ PHÒNG  Viêm kết mạc do lậu cầu hoàn toàn có thể đề phòngăđ căđể tránh các t n hại nặng nề giác mạc.ăPh ơngăphápăCredeă(1881)ădùngăargyrolă3%ă(Nitratăbạc) ngay sau khi sinh. Có thể dùng mỡ erythromycin và tetracyclin.  Điều trị b nh lậuăđ ng sinh d c nếu có. TÀI LI U THAM KH O 1. Harley’s Pediatric Ophthalmology (1998), 4th edition. 2.ăJackăJăKanski,ă“Clinical Ophthalmology”ă(2008),ăthirdăedition. 3.ăMyronăYanoff,ăJayăS.ăDuker,ă“Ophthalmology”ă(2004). 212 VIÊM GIÁC M C DO VI KHU N 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm giác mạc do vi khuẩn (bacterial keratitis) là hi năt ng thâm nhiễm tế bào viêm trên giác mạc do vi khuẩn, có thể gây hoại tử m t t ch c giác mạc.ăĐâyălàăm t nguyênănhânăth ng gặp gây mù loà. 2. NGUYÊN NHÂN Các loại vi khuẩnăth ng gặp gây viêm loét giác mạc:  Vi khuẩn Gram-d ơng:ă T cầu (Staphylococcus aureus), phế cầu (Steptococcus pneumoniae), Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia…  Vi khuẩn Gram-âm: Trực khuẩn m xanh (Pseudomonas aeruginosa), Moraxella, trực khuẩn cúm (Hemophilus influenzae)… 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Tri u ch ngăcơănĕng:  Đauănh c mắt, c m chói, s ánh sáng, ch yăn  Nhìn m hơn,ăcóăthể ch c m nhậnăđ  Tri u ch ng thực thể: c mắt. c ánh sáng.  Kết mạcăc ơngăt rìa.  Trên giác mạc có m t loét ranh gi iăkhôngărõ,ăđáyă loétăth ng ph m t l p hoại tử bẩn. Khi nhu m giác mạc bằng fluorescein 2% loét sẽ bắt màu xanh, nếu loét hoại tử nhiều sẽ có màu vàng xanh.  Giác mạc xung quanh loét bị thẩm lậu.  Mống mắtăcũngăcóăthể bị phù nề, m t sắcăbóng.ăĐ ng tử th dính vào mặtătr c thể thuỷ tinh, tuy nhiên khó quan sát. ng co nhỏ, có thể b) Cận lâm sàng L y b nh phẩm là ch t nạo loétăđể làm các xét nghi m sau:  Soiăt ơi:ăTh y có vi khuẩn.  Soi trực tiếp:ăXácăđịnh vi khuẩn Gram-d ơngăhayăGram-âm.  Nuôi c y vi khuẩn:ă Xácă địnhă đ c các loại vi khuẩn gây b nh: T cầu, liên cầu, trực khuẩn m xanh... Nếuăcóăđiều ki n có thể kết h pălàmăkhángăsinhăđ để xác địnhăkhángăsinhăđiều trị phù h p. 213 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc chung  Cần ph i tìm đ c vi khuẩn gây b nhăvàăđiều trị bằng kháng sinh nhạy c m v i loại vi khuẩnăđóă(dựaăvàoăkhángăsinhăđ ), nếuăkhôngăxácăđịnhăđ c loại vi khuẩn gây b nh cần ph i dùng kháng sinh ph r ng.  Điều trị bằng thuốc tra mắt là chính, có thể kết h p v iădùngăđ  Phối h păđiều trị tri u ch ng và biến ch ng. ng toàn thân. b) Điều trị cụ thể  Thuốc tra mắt:  Nếu do vi khuẩn Gram-âm: Dùng tobramycin, neomycin sulfat, polymyxin B.  Nếu do vi khuẩn Gram-d ơng:ăDùngănhómăfluoroquinolonăthế h 2 (ofloxacin) hoặc thế h 3 (levofloxacin) hoặc thế h 4 (moxifloxacin, gatifloxacin). Nhóm này có ph kháng khuẩn r ng nên có thể dùngăđiều trị c vi khuẩn Gram-âm.  Cáchădùng:ă Ngàyăđầu có thể tra mắt liên t c cách nhau 30 phút, những ngày sau tra mắt 10 lần/ ngày.  Thuốc uống: Có thể dùng m t trong các loại kháng sinh sau:  Cefuroxim acetil 250 mg ngày uống 2-3 viên chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày.  Ofloxacin 0,2 g ngày uống 2 viên chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày. Tr ng h p nặng có thể dùng phối h p hai nhóm thuốc.  Truyền rửa mắt liên t c trong nhữngă tr ng h p nặng bằng kháng sinh + ringerlactat:ă Th ng dùng: Gentamycin 80 mg x 2 ống pha v i 100 ml ringer lactat truyền rửa mắt 1-2 lần/ngày. 5. DỰ PHÒNG  Luôn giữ gìn mắt sạch sẽ, tránh những ch năth ơngăvàoămắt.  Khi bị ch năth ơngătrênăgiácămạc cần ph i phát hi năvàăđiều trị kịp th i bằng các thuốc sát khuẩn tra mắtăđể phòng biến ch ng viêm loét giác mạc do vi khuẩn.  Cần ph iăđiều trị các b nh mắt là yếu tố thuận l i gây viêm loét giác mạc: lông quặm, lông xiêu, h mi… 214 B NH M T H T 1. ĐẠI CƯƠNG  B nh mắt h t (Trachoma) là m t b nh viêm mạn tính c a kết mạc và giác mạc. Tác nhân gây b nh là Chlammydia trachomatis.ă Trongă giaiă đoạn hoạt tính, b nh thể hi năđặcătr ngăbằng sự có mặt c a h t, kèm theo thâm nhiễm tỏa lan mạch,ăphìăđại nhú kết mạc và sự phát triển các mạch máu trên giác mạc.  B nhăth ng xu t hi n l a tu i trẻ và kéo dài do bị tái nhiễm.  B nh mắt h t liên quan chặt chẽ v iăđiều ki n v sinhăcáănhânăvàămôiătr ng nênăth ng gặp những vùng nông thôn nghèo và v sinh kém. B nh mắt h t vẫn còn là nguyên nhân gây mù lòa. 2. NGUYÊN NHÂN Do vi khuẩn: Chlamydia trachomatis: Có nhiều typ huyết thanh: A, B, C, D, E, K, F, G, H, I, J.  Chlamydia trachomatis typ huyết thanh A, B hoặc C: Lây truyềnătheoăđ ng từ mắt sang mắt, lây truyền b nhăchoăng i khác và gây tiếp nhiễmăchoăng iăđưăcóăb nh.  Chlamydia trachomatis typ huyết thanh D, E, K, F, G, H, I: Lây truyền qua quan h tình d c, lây từ mẹ sang trẻ sơăsinh. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Tiêu chuẩn chẩnăđoánăb nh mắt h t trên lâm sàng: Có bốn tiêu chuẩn:  Có h t trên kết mạc s n mi trên. Vị trí: Vùng trung tâm (H t vùng góc: không có giá trị chẩnăđoán,ăh t b trên s n: nghi ng ).  Sẹoăđiển hình trên kết mạc s n mi trên. Sẹo có thể là nhữngăđoạnăxơătrắng nhỏ, hình hoa khế hay hình sao, sẹo có thể là những d i dài cắt qua mạch máu.  H t vùng rìa cực trên hoặc di ch ng h t (lõm h t).  Màng máu vùng rìa trên giác mạc. (*) Cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn chẩnăđoán.ă ch cần 1 trong 4 tiêu chuẩn. những vùng mắt h t nặng, tỷ l cao  Phân loại b nh mắt h t theo T ch c Y tế Thế gi i:  TF: viêm mắt h t-h t.   Có ít nh t 5 h t trên kết mạc s n mi trên. Đ ng kính c a h t ít nh t từ 0,5 mm. 215  TI: Viêm mắt h t mạch-thâm nhiễm. Kết mạc s n mi trên thâm nhiễm,ădàyăđỏ. Thâm nhiễm che m trên nửa h mạch máu kết mạc s n.  TS: Sẹo kết mạc. Sẹo trên kết mạc,ăcácăđoạnăxơătrắng nhỏ, d i sẹo, hình sao, hình mạngăl  TT: Quặm, lông xiêu. Có ít nh t m t lông mi cọ vào nhãn cầu hoặc có bằng ch ng ng lông xiêu. i. i b nh m i nh  CO: Sẹo giác mạc Sẹoăđ c trên giác mạc che l p m t phần hay toàn b đ ng tử.  Giaiăđoạn TF, TI: Làăgiaiăđoạn mắt h t hoạt tính, có kh nĕngălâyălan.  Giaiăđoạn TS, TT, CO: Làăgiaiăđoạn mắt h t di ch ng. b) Cận lâm sàng  Chẩnăđoánătế bào học: Chích h t hoặc nạo nhẹ bào học có thể th y: kết mạc s n mi trên làm tế  CPH (+).  Tế bào lympho các cỡ (non, nhỡ, già).  Đại thực bào Leber.  Thoái hóa c a tế bào.  Nuôi c y Chlamydia mắt h t: Có thể nuôi c y Chlamydia trongă túiă lòngă đỏ tr ng hoặc c y vào các tế bào. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH  Ch dùngătrongăgiaiăđoạn b nh mắt h t hoạt tính.  Cầnăđiều trị cho ng i b nh và c giaăđìnhăc a ng i b nh bị mắt h t hoạt tính.  Thuốc tra mắt: Thuốc mỡ: Mỡ Tetracyclin 1% bu i tốiătr trong 6 tuần. căkhiăđiăng liên t c  Thuốc uống: Azithromycin: Uống 1 liều duy nh t, uống 1 lần/nĕm,ăuống 1 lần m i ngày, uống 1 gi tr c bữaăĕnăhoặc 2 gi sauăkhiăĕn.  Liềuăl    Ng ng: i l n trên 16 tu i: 1 lầnă1gă(4ăviênă0,25g)/nĕmăxă2ănĕm. Trẻ em từ 1- 4 tu i: 20mg/1 kg cân nặng (uống thuốcăn Trẻ em từ 5 - 15 tu i: 20mg/1kg cân nặng (uống thuốc viên).  Chống ch định: 216 c).    Ph nữ có thai, cho con bú. Trẻ d Ng i 1 tu i và cân nặngăd i 8 kg. i suy gan, suy thận nặng. 5. DỰ PHÒNG Theo T ch c Y tế thế gi i: dự phòng mắt h t theo chiếnăl c SAFE.  S (Surgery): M quặm s m,ăkhôngăđể biến ch ng gây mù.  A (Antibiotic):ăĐiều trị kháng sinh nhữngătr tiêu di t nhiễm khuẩn và hạn chế lây lan. ng h p mắt h t hoạt tính, nhằm  F (Facial cleanliness): Rửa mặt hàng ngày bằngăn  E (Enviroment): C i thi n v sinhămôiătr c sạch. ng, cung c păn c sạch. 217 VIÊM T CH C H C M T 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm t ch c hốc mắt (orbital cellulitis) là viêm c a phần mô mềm trong hốc mắt. Viêm t ch c hốc mắt gặp c trẻ emăvàăng i l n. trẻ emăd i 5 tu i thì hay phối h p v iăviêmăđ ng hô h p trên. trẻ em trên 5 tu i hay phối h p v i viêm xoang. ng i l n hay gặp nhữngă ng iă đáiă tháoă đ ng, suy gi m miễn dịch hay do dị vật nằm trong hốc mắt. Viêm t ch c hốc mắt có thể đ c chia thành viêm phầnătr c vách (preseptal) hay viêm t ch c trong hốc mắtăsauăváchă(postseptal).ăViêmătr c vách có những d u hi uănh ăs ngănóngăđỏ đauăphần mô mềmănh ngăviêmăkhôngălanăđếnăx ơngă hốc mắt, thị lực và vậnănhưnăth ngăbìnhăth ng. Viêm sau vách nhăh ngăđến thị lực, có thể lanăvàoămàngăx ơngăvàăx ơngăhốc mắt. [1,3] 2. NGUYÊN NHÂN a) Nguyên nhân  Do vi khuẩn th ng gặp là Staphylococcus aurreus (t cầu vàng), Streptococcus pneumoniae, nhóm Streptococcus anginosus/millieri (nhóm liên cầu) hay Heamophilus influenzae typ b (Hib) (liên cầu tan huyết nhóm b), vi khuẩn Gram-âm…  Do n m trong nhữngă tr ng h p sử d ng thuốc corticosteroid kéo dài, suy gi m miễn dịch. c chế miễn dịch,  Do virus.  Do ký sinh trùng. b) Các yếu tố thuận lợi   trẻ em hay gặpădoăviêmăđ ng i l n hay gặp ng hô h p trên, viêm xoang. nhữngăng iăđáiătháoăđ ng, suy gi m miễn dịch.  Có thể gặp do những nguyên nhân lan truyền trực tiếp từ những c uătrúcănh ă nhãn cầu, mi và phần ph cận c a nhãn cầuăcũngănh ăcácăxoangălânăcận.  Do ch nă th ơngă xuyênă làmă t nă th ơngă váchă hốc mắt,ă đặc bi t những ch n th ơngăcóădị vật hốc mắt.  Những phẫu thuậtănh ăphẫu thuật gi m áp hốc mắt, phẫu thuật mi, phẫu thuật lác, n iă nhưn…ă Viêmă t ch c hốc mắtă cũngă cóă thể gặp sau viêm n i nhãn sau phẫu thuật. [1] 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Xu t hi năđauăđ t ng t,ăđauă vùng hốc mắt. 218  Đauăkhiăvậnăđ ng nhãn cầu, liếc mắt,ăđauăđầu, m t mỏi, sốt…  Mi phù.  Phù kết mạc và sung huyết kết mạc.  L i mắt: L i mắt có thể l i thẳng tr c hoặc không thẳng tr c.  Song thị.  S p mi.  Hạn chế vận nhãn hoặc li t vận nhãn.  Gi m thị lực nhiều m căđ khác nhau, nếu viêm gầnăđ nh hốc mắt có thể có gi m thị lực trầm trọng.  Có thể có viêm hắc mạc hoặc viêm thị thần kinh.  Có thể tĕngănhưnăápădoăchènăép.  Những tri u ch ng hô h p hay xoang. b) Cận lâm sàng  Ch p XQ hoặc ch p CT: Hình nh viêm t ch c hốc mắt, hình nh viêm xoang. Có thể th y hình nh viêm xoang v i nhữngăx ơngăvàămàngăx ơngăđẩy về phía hốc mắt.  Hình nh áp-xe cạnhămàngăx ơng:ăđiển hình trên CT là hình nh t năth ơngă cạnh xoang m , có b xung quanh mềm mại và có thể có khí bên trong.  Trongătr ng h p ch năth ơngăcóăthể xácăđịnhăđ  Siêu âm: Có giá trị trong m t số tr phân bi tănh ăcóăviền dịch quanh nhãn cầu. c dị vật hốc mắt. ng h p chẩnăđoánăxácăđịnh và chẩnăđoánă  Công th c máu: Bạch cầuăđaănhânătrungătínhătĕngăcao,ăCRPătĕngătrongănhiễm khuẩn.  L y b nh phẩm hốc mắt hoặc m áp-xe làm xét nghi măsoiăt ơi,ăsoiătrực tiếp, nuôi c y vi khuẩnăđể chẩnăđoánănguyênănhânăvàăđể điều trị.  L y b nh phẩm xoangăhayăvùngămũiăhọng.  C y máu nếu nghi ng hoặc có nhiễm khuẩn huyết. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH a) Nguyên tắc chung  Ph iăđiều trị c p c u viêm t ch c hốc mắt c pătínhăđể phòng biến ch ng viêm màng não, tắc xoang hang và nhiễm khuẩn huyết.  Ng i b nh ph iăđ căđiều trị c p c u tích cực.  Điều trị theoăkhángăsinhăđ .  Tìm các viêm phối h pănh ăviêmăxoang,ăviêmăđ ng hô h pătrênăđể điều trị. 219 b) Điều trị cụ thể  Khángăsinhăđ ngătĩnhămạch liều cao, ph r ngătrongăgiaiăđoạn s m và kháng sinhăđặc hi uăsauăkhiăđưănuôiăc y phân lậpăđ c vi khuẩn.  Trong th i gian ch đ i nuôi c y vi khuẩn có thể dùng kháng sinh ph r ng nh :ă[1,2,4]  Nhóm cephalosporin thế h 3: Cefotaxim 2g ( trẻ em: 50mg/kg cân nặng) đ ngătĩnhămạch 3 lần/ ngày (8 tiếng 1 lần) hay ceftazidim 1g ( trẻ em 30-50 mg/kg cân nặng)ăđ ngătĩnhămạch 3 lần/ngày.  Hoặc phối h p ceftriaxon 2g ( trẻ em: 50 mg/kg cân nặng)ă đ ngă tĩnhă mạch/ngày phối h p v i di/flucloxacilin 2g (trẻ em: 50mg/kg cân nặng)ă đ ngă tĩnhă mạch 4 lần/ngày (6 tiếng 1 lần). đ  Tiếp theo: Amoxicilin-clavulanat 875 + 125 mg (trẻ em: 22,5 + 3,2 mg/kg) ng uống, ngày 2 lần trong 10 ngày.  Đối v i nhữngătr ng h p ng i b nh bị quá mẫn v i penicilin hay nghi ng hoặc nuôi c y có kháng methicilin thì cần h i chẩn v iă cácă chuyênă khoaă nh ă lây,ă viă sinh.  Nhóm glycopeptid (vancomycin) 1g truyềnătĩnhămạch chậm 12 gi /lần. trẻ em: 10 mg/kg truyềnătĩnhămạch chậm 12 gi /lần.  Khiăxácăđịnhăđ c nguyên nhân và có nuôi c y vi khuẩnăvàăkhángăsinhăđ thì điều trị theoănguyênănhânăvàătheoăkhángăsinhăđ .  Chốngă viêm:ă Steroidă đ 1mg/kg cân nặng ng uốngă vàă đ ngă tĩnhă mạch: Methyl prednisolon  Điều trị phối h p nhữngătr ng h păviêmăxoang,ăviêmăđ ng hô h p,ăđáiătháoăđ ng.  Điều trị ngoạiăkhoa:ăKhiăđưăxácăđịnhăđ c áp-xe: Chích dẫnăl uă áp-xe và xoang viêm. Nếu do nguyên nhân ch năth ơngăcóădị vật hốc mắt ph i l y hết dị vật. 5. DỰ PHÒNG  Điều trị những viêm nhiễm c a mi, viêm phầnă tr ch c hốc mắt. đ c vách phòng lan vào t  Phòng những b nhă nh ă hôă h p, viêm xoang trẻ em. Khi trẻ mắc b nh cần căđiều trị và theo dõi cẩn thậnăđể những biến ch ng không x y ra.  Theoă dõiă vàă điều trị tốt nhữngă ng viêmăxoang,ăviêmărĕng… i có b nh mạnă tínhă nh ă đáiă tháoă đ  Khi có viêm t ch c hốc mắt phòng các biến ch ng x y ra. 220 ng, TÀI LI U THAM KH O 1. Buchanan MA., Muen W, Heinz P., (2012) “Management of periorbital and orbital cellulitis”, Paediatrics and Child Health, Volume 22, Issue 2, February 2012, Pages 72-77 2. Meara D.J (2012) “Sinonasal Disease and Orbital Cellulitis in Children”, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, Volume 24, Issue 3, August 2012, Pages 487-496. 3. Decock C, Claerhout I, Kestelyn P, Van Aken EH.,ă(2010)ă“Orbital cellulitis as complication of endophthalmitis after cataract surgery ”. J Cataract Refract Surg. Apr;36(4):673-5. 4. JackăRootman.,ă(2003)ă“ăDiseases of the Orbit: A Multidisciplinary Approach ”ă Wolters Kluwer Health: page 473. 5. Jimmy D. Bartlett, ăSiretăD.ăJaanusă.,ă(2008)ă.,ă“ăClinical Ocular Pharmacology”ă book., Elsevier Health Sciences: page 183. 6. Lee S., Yen MT., (2011) “Management of preseptal and orbital cellulitis”, Saudi Journal of Ophthalmology, Volume 25, Issue 1, January-March 2011, Pages 21-29 7. Vairaktaris E, et al (2009) “Orbital cellulitis, orbital subperiosteal and intraorbital abscess. Report of three cases and review of the literature” Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Volume 37, Issue 3, April 2009, Pages 132-136 221 VIÊM M N I NHÃN SAU V T TH NG XUYểN NHẩN C U 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm m n i nhãn (VMNN) (Endophthalmitis due to penetrating ocular trauma) là tình trạng viêm c a các khoang n i nhãn (dịch kính hay th y dịch)ăth ng do nhiễm khuẩn. Khi tình trạng viêm không ch dừng các c u trúc n i nhãn mà lan ra t t c các l p vỏ c a nhãn cầu gọi là viêm toàn nhãn. 2. NGUYÊN NHÂN Tác nhân gây b nh qua vếtă th ơngă xuyên nhãn cầu có thể là vi khuẩn, ký sinh trùng, n m hay virus. Tác nhân gây b nh xâm nhập qua vếtăth ơngănhưnăcầu h gây nên tình trạng VMNN. 3. TRIỆU CHỨNG Ng i b nh có tiền sử bị ch năth ơng.ă 3.1. Lâm sàng Đauămắt,ăđauăquanhăvùngăhố mắt. Gi m thị lực nhanh. S ánhăsáng,ăđauăđầu, bu n nôn. Mi mắtăs ngăphù.ăNhưnăcầu có thể l i. Nhãn áp có thể tĕng.ăKết mạc phù nề,ăc ơng t mạnh. Giác mạc phù, thâm nhiễm viêm, t a sau giác mạc, hoặc áp xe giác mạc. Tiền phòng có Tyndall, xu t tiết hoặc m .ăĐ ng tử giãn kém hoặc không giãn v i Atropin, m t ph n xạ trực tiếp v i ánh sáng. M t ánh h ngăđ ng tử. Dịch kính vẩnăđ c, có m , hoặc có bóng khí. Võng mạc có xu t tiết hay hoại tử. Toàn thân có thể sốt, m t mỏi… 3.2. C n lâm sàng  Xét nghi m vi sinh: L y b nh phẩm n i nhãn bao g m th y dịch hay dịch kính để làmăsoiăt ơi,ăsoiătrực tiếp, nuôi c y vi khuẩnăvàăkhángăsinhăđ .  Siêuăâm:ăSiêuăâmăBăchoăphépăđánhăgiáătìnhătrạng dịch kính võng mạc,ăxácăđịnh sự t n tại c a dị vật n i nhãn và giúp cho vi cătheoădõiăvàăđiều trị b nh.  Ch p X-quang, ch p CT scanner hốc mắt:ăgiúpăxácăđịnh dị vật n i nhãn. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH  Điều trị VMNN sau vếtă th ơngăxuyênănhưnăcầu là sự phối h p c a ba khâu: kháng sinh, corticoid và cắt dịch kính.  Khángă sinhă đ c ch định ngay khi bắtă đầu nghi ng có VMNN. Lựa chọn khángăsinhătheoăkhángăsinhăđ là tốt nh tănh ngăkhángăsinhăđ ch cóăđ c sau vài ngày (nếu có thể) dẫn t i vi căđiều trị mu n. Vì vậyăth ng bắtăđầuăđiều trị v i kháng sinh ph r ng hay phối h păkhángăsinh.ăĐể đạtăđ c hi u qu điều trị, kháng sinh ph i có kh nĕngăth m tốt vào bu ng dịch kính v i n ngăđ tiêu di tăđ c mầm b nh mà không 222 gâyăđ c cho các mô n iănhưn.ăĐ ng dùng: toàn thân (tiêm, uống), tiêm n i nhãn, tiêm cạnh nhãn cầu,ătiêmă d i kết mạc, tra tại ch .ăTrongăđó,ătiêmă kháng sinh n i nhãn là cách dùng hi u qu nh t. 4.1. Các lo i kháng sinh di t vi khu n a) Vancomycin: tác d ng tốt trên các vi khuẩn Gram-d ơng.ă  Đối v iăng i l n: Vancomycin tra tại ch : 50mg/ml, tra mắt 1 gi /1 lần; tiêm n iă nhưn:ă 1mg/0,1ml;ă Tiêmă d i kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu: 25 mg/0,5 ml. Vancomycin liều toàn thân: Truyềnă tĩnhă mạch chậm liều duy nh t 25mg/kgă đến 1,5g (trẻ em  <12 tu i:ă30mg/kgăđến 1,5g).  Đối v i trẻ em: Vancomycin tra tại ch , tiêm n iănhưn,ătiêmăd i kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu: Liềuănh ăng i l n. Vancomycin liều toàn thân: Truyềnătĩnhămạch chậm trẻ em < 12 tu i:ă30mg/kgăđến 1,5g/ngày chia làm nhiều lần. b) Ceftazidim: Làăkhángăsinhăđầuătayăđể tiêm n i nhãn trên các vi khuẩn Gram-âm.  Đối v iăng i l n: Ceftazidim tra tại ch : 50mg/ml, tra mắt 1 gi /1 lần; tiêm n iănhưn:ă2,25mg/0,1ml;ăTiêmăd i kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu: 100 mg/0,5 ml. Ceftazidim liều toàn thân: Truyềnătĩnhămạch chậm 500mg, 1g hay 2g c m i 12 gi .  Đối v i trẻ em: Ceftazidim tra tại ch , tiêm n i nhãn, tiêm d i kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu: Liềuănh ăng i l n. Ceftazidim liều toàn thân: Liềuăthôngăth ng cho trẻ em trên 2 tháng tu i là 30-100mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần. c) Amikacin: Làăkhángăsinhăth ngăđ c lựa chọn th hai sauăceftazidimăđể tiêm n i nhãn chống lại các vi khuẩn Gram-âm,ă đặc bi tă làă đối v i các ch ng kháng gentamycin vàătobramycin.ăĐặc bi t, amikacin có tác d ng tốt trên trực khuẩn m xanh.  Đối v iăng i l n: Amikacin tra tại ch : 8mg/ml, tra mắt 1 gi /1 lần; tiêm n i nhãn: 0,4 mg/0,1ml; liều toàn thân: truyềnătĩnhămạch chậm 15mg/kg/ngày chia 2-3 lần trong ngày.  Đối v i trẻ em (trừ trẻ sơăsinhăvàătrẻ đẻ non): Liềuănh ăng i l n. d) Ciprofloxacin: Fluoroquinolon có tác d ng trên Pseudomonas, liên cầu, t cầu da và t cầu kháng methicilin và hầu hết các loại vi khuẩn Gram-âmăkhácănh ngăkhôngă có tác d ngăđối v i các loài vi khuẩn kỵ khí.  Đối v iă ng i l n: Ciprofloxacin tra tại ch 4 lần/ngàyă choă đến 1 gi / 1 lần. Ciprofloxacin liều toàn thân: uống 500mg - 750 mg liều duy nh t (trẻ em:ă20mg/kgăđến 750mg)  Đối v i trẻ em: liều toàn thân uống 20mg/kg/ngàyăđến 750mg/ngày. 4.2. Các lo i kháng sinh ch ng n m a) Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm polyen: Amphotericin B. Thuốc có tác d ng tốt v i Candida, Cryptococcus và các ch ng Aspergillus. Kh nĕngăng m n i nhãn c a thuốc r t kém khi thuốcăđ cădùngătheoăđ ng toàn thân. 223  Đối v iăng i l n: Amphotericin B tiêm n i nhãn v i liều 5 - 10 µg.  Đối v i trẻ em:ăKhôngăđ c ghi nhận. b) Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm Imidazol  Fluconazol: Thuốc có tác d ng tốt chống Candida, Cryptococcus và các ch ng Aspergillus. Th m n i nhãn tốtăkhiădùngăđ ng toàn thân.  Đối v iăng 1 lần/ ngày i l n: Liều t n công 400 mg/ 1 lần/ 1 ngày. Liều duy trì 200 mg/  Đối v i trẻ em: Liều t n công 12 mg/ kg/ 1 lần/ 1 ngày. Liều duy trì 6mg/ kg/ 1 lần/ ngày. T ng liều:ăkhôngăv t quá 600 mg/ ngày.  Ketoconazol: Là kháng sinh chống n m có tác d ng chống lại Blastomyces, Dermatitidis, C. immitis, Candida và các ch ng Fusarium. Bên cạnhăđóăthuốcăcũngăcóă m tăvàiătácăđ ng chống lại các ch ng Aspergillus.  Đối v iăng i l n: Uống 200 mg - 400 mg/ ngày chia 1-2 lần.  Đối v i trẻ em: D mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần. i 2 tu i:ă khôngă đ c ch định. Trên 2 tu i: 3,3 - 6,6  Itraconazol:  Đối v iăng i l n: Liều uống 200mg - 400mg/1 lần/ngày.  Đối v i trẻ em: Khôngăđ c ghi nhận.  Voriconazol:ăĐ c sử d ngăđể điều trị banăđầuăchoăcácătr ng h p nhiễm n m Aspergillus vàă cácă tr ng h p nhiễm khuẩn do Fusarium hoặc Scedosporium apiospermum.  Đối v iă ng i l n: Liều t n công: Truyềnă tĩnhă mạch chậm trong vòng 2 gi 6mg/kg/12 gi trong 24 gi đầu tiên. Liều duy trì: Truyềnătĩnhămạch chậm trong vòng 2 gi 4mg/kg/12 gi r i chuyển sang uống 200 mg/ 12 gi .ăĐối v iăng iăd i 40kg, liều duy trì trung bình là 100 mg - 150 mg/ 12 gi . ng  Đối v i trẻ em:ăD i 12 tu i:ăKhôngăđ i l n tuy các số li u báo cáo còn r t hạn chế. c ghi nhận. Trên 12 tu i: Liềuă nh ă 5. DỰ PHÒNG Khâuăđóngăvếtăth ơngăcàngăs m càng tốt. Sử d ng kháng sinh liều cao, ph r ng ngay sau khi bị ch năth ơng.ăĐối v i các vếtăth ơngăcóănguyăcơăgâyăVMNNăcaoănh ă ng i b nh đến mu n sau 24 gi , có dị vật n iănhưn,ăcóăđ c vỡ thể th y tinh, vếtăth ơngă l năhơnă8mm…cóăthể tiêm kháng sinh n iănhưnăđể dự phòng. 224 TÀI LI U THAM KH O 1. Ferenc Kuhn, (2008), Ocular trauma. Chapteră2.17ă:ă“Endophthalmitis”.ăPagesă 437-448. Springer. 2. Dave E. L., (2003), Ophthalmic care of the combat casualty. Chapter 17: “Posttraumatică endophthalmitis”.ă Pagesă 281-290. Texbooks of military medicine. Published by the Office of the surgeon general department of the army-United State of America. 3. Englander M., Chen T.C., Paschalis E.L., Miller J.W., Kim I.K., Intravitreal injections at the Massachusetts Eye and Ear infirmary: analysis of treatment indications and postinjection endophthalmitis rates. Br. J. Ophthalmol., Apr 2013; 97 (4), pages 460-465. 4. Faghihi H., Hajizadeh F., Esfahani M.R., et al., Posttraumatic endophthalmitis: Report No 2. Retina. (2012); 32 (1). Pages 146-151. 225 VIÊM B MI DO VI KHU N 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm b mi do vi khuẩn (Bacterial blepharitis) là nhiễm khuẩn b mi gây ra b i vi khuẩn, gây ra các biểu hi n kích thích c a các b phận ngoài nhãn cầu. 2. NGUYÊN NHÂN Th ng gặp do t cầu (Staphylococcus). 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng Th ng gặp ng i trẻ, biểu hi n lâm sàng bao g m ng a b mi, c m giác dị vật, bỏng rát, tiết tố dạng v y c ngăđọng quanh hàng chân lông mi b miătr c, có thể loét nhỏ b miătr c khi v y c ngăđưăđ c l yăđi.ăCóăhi năt ng giãn mạch ngoại vi c a b miă tr c và sau do ph n ng viêm, bạc lông mi, r ng lông, lông xiêu nhiều m că đ , th ng kèm theo khô mắt tùy thu c m căđ nặng và th i gian viêm b mi. M t số tr ng h p có phối h p viêm mạn tính b mi do viêm tắc tuyến Meibomius: giãn mạch b mi nửa sau, b mi dày và l ống tuyến Meibomius bị đẩy lùi ra sau. b) Cận lâm sàng: nuôi c y b nh phẩm b mi th y có t cầu. 4. ĐIỀU TRỊ  Chĕmăsócăb mi hàng ngày: cần duy trì kéo dài (ít nh t 1 - 2 tháng):  Dùngătĕmăbôngăẩm tẩm dung dịch dầu g iăđầu c a trẻ sơăsinhăphaăloưngăchàă dọc b mi, l y sạch v y bám, thực hi n 2 lần/ngày.  Bôi mỡ kháng sinh vào hai b mi sauăkhiăđưălàmă sạch: dùng cloramphenicol 1%, polymyxine B hoặc fluoroquinolon, bôi 2 lần/ ngày.  B sungă n c mắt nhân tạo cho các ng i b nh khô mắt (Systane, Refresh Tears).  V iă tr ng h p có ph n ng viêm mạnh b mi có thể phối h p tra thuốc chống viêm corticoid (prednisolon acetat, flumetholon, loteprenol), cầnăl uăỦăgi m liều và tránh dùng kéo dài.  Trongătr ng h p viêm mạn tính b mi do tắc tuyếnăMeibomius,ăth ng hay phối h pătrênăcơăđịa b nh tr ngăcáăđỏ (blepharitisăassociatedăwithărosacea):ăchĕm sóc b mi hàng ngày bằngăch m m và mát xa b mi, uống Doxycyclin 50-100 mg hàng ngày (trẻ em > 8 tu i: 1,25 - 2,5ămg/kgăchoăđến 50 mg, b nh không gặp trẻ < 8 tu i), kéo dài 1 - 2 tháng hoặcădàiăhơnăph thu căđápă ng lâm sàng. 5. PHÒNG BỆNH Giữ v sinh mi, tránh tiếp xúc v iămôiătr ng b i và ô nhiễm. Sau khi tiếp xúc v i môiătr ng b i bẩn nên tra rửa mắt bằng dung dịch NaCl 0,9%, lau sạch tiết tố và b i bám b mi và chân lông mi. 226 VIÊM TÚI L 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm túi l (Dacryocystitis) là tình trạng viêm mạn tính hoặc c p tính tại túi l . Đây là b nhălỦăth ng gặp trong nhãn khoa, x y ra th phát sau tắc ống l mũiăbẩm sinh hoặc mắc ph i. 2. NGUYÊN NHÂN Tác nhân vi sinh vậtăth ng gặp gây viêm túi l kháăđaădạng. Các vi sinh vật có thể gây viêm túi l bao g m vi khuẩn Gram-d ơngă nh ă Staphylococus epidermidis, Staphylococus aureus, Streptococus pneumoniae; vi khuẩn Gram-âmă nh : Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenzae, Proteus, kể c vi khuẩn kị khíă nh Propionibacterium acnes. 3. TRIỆU CHỨNG a) Lâm sàng  Viêm túi l biểu hi n  Viêm túi l mạn tính:  Ch yăn c mắtăth hình thái mạn tính hoặc có nhữngăđ t viêm c p tính. ng xuyên, có thể kèm ch y m nhầy.  Dính mi mắt do các ch t tiết nhầy.  Vùng túi l có khối nề,ăcĕng,ă n vào có m nhầy trào ra  Viêm kết mạc góc trong.  Bơmăl đạo: N góc trong mắt. c trào qua l l đối di n có nhầy m kèm theo.  Viêm túi l c p tính:  Có tiền sử ch yăn c mắt, hoặc ch yăn c mắt kèm nhầy m .  Đauănh c vùng túi l , có thể đauătĕngălênăkhiăliếc mắt vì ph n ng viêm có thể tácăđ ngăđếnăcơăchéoăd i.ăĐauăcóăthể lan ra nửaăđầuăcùngăbên,ăđauătaiăhoặcăđauărĕng.  Vùng túi l s ng,ănóng,ăđỏ.  Túi l giãn r ng,ălanăraăphíaăd i ngoài hoặc m t phần  Nếu quá trình nhiễm khuẩn nặngăhơn,ăgâyăápăxeătúiăl . phía trên.  Giaiăđoạn mu năhơn,ăcó thể gây dò m ra ngoài da. M nhầy thoát từ túi l ra ngoài qua l dò này.  Toàn thân: M t mỏi, sốt, có thể có hạchătr c tai. b) Cận lâm sàng Thôngăth ng,ăcácătr ng h p viêm túi l có thể đ c chẩnăđoánădễ dàng dựa vào các tri u ch ng lâm sàng mà không cầnăđến các xét nghi m chẩnăđoánăkhác.ăTuyănhiênă 227 trong m t số tr ng h p, ch p phim cắt l p vùng túi l và hốc mắt sẽ cho th y rõ hình nh túi l bị viêm hay u túi l . 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH  Điều trị bằngăkhángăsinhăđ c áp d ngăchoăcácătr ng h p viêm túi l c păđể gi i quyết tình trạng nhiễm khuẩn c p tính. Tốt nh t là l y m từ túi l để nuôi c y, tìm tác nhân gây b nh và dùng kháng sinh theo kết qu khángăsinhăđ . Nếu không có kháng sinhăđ , có thể dùng các kháng sinh ph r ng tại mắt và toàn thân.  Tại mắt: Tra kháng sinh moxifloxacin nhỏ mắt 6 - 8 lần/ngày. Có thể dùng các kháng sinh quinolonăkhácănh ăgatifloxacin,ălevofloxacin.  Toàn thân:  Uống cefuroxim 500 - 1000mg/ngày tùy theo m căđ viêm nặng hay nhẹ. V i trẻ em, dùng liều 15mg/kg cân nặng, uống 2 lần/ngày, v i t ng liều không quá 500mg/ngày.  Có thể dùng: Amoxicilin-clavulanat:ă ng i l n uống 1 viên 500mg/125mg (amoxicilin-clavulanat) x 3 lần/ngày. Trẻ em dùng liều 40 - 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần/ngày.  Th i gian dùng kháng sinh từ 7 - 10 ngày tùy theo m căđ đápă ng kháng sinh và m căđ nhiễm khuẩn c p tính.  Cácăđiều trị phối h p: Có thể ph i chích tháo m túi l , gi m phù nề, gi măđau.  Sauăkhiăquaăđ t viêm c p, b nh chuyển sang trạng thái viêm mạnătính.ăĐể điều trị cácătr ng h p viêm túi l mạn tính, cần ph iălàmăchoăđ ng l thôngăsangămũiăbằng bơmăthôngăl đạo hoặc m nối thông túi l mũi.ăNếu không khỏi, cần ph i cắt túi l để loại trừ hoàn toàn viêm túi l mạn tính. 5. DỰ PHÒNG Điều trị s mă cácă tr ng h p tắc ống l mũiă làă bi n pháp có hi u qu để phòng viêm túi l mạn tính.ăCácătr ng h p viêm túi l mạn tính đ căđiều trị s m thì sẽ tránh đ c biến ch ng viêm túi l c p tính. TÀI LI U THAM KH O 1. Alain Ducasse, J.-P.Adenis, B.Fayet, J.-L.George, J.-M.ă Rubană (2006)ă “Les voies lacrymale", Masson. 2. Jeffrey Jay Hurwitz (1996); The Lacrimal System. Lippincott-Raven Publisher. 3.ăJackăJ.ăKanski,ă“Clinical Ophthalmology”ă(2008),ăThirdăedition. 4.ăJ.ăRoyer,ăJ.P.ăAdenis,ă(1982),ă“L’appareil lacrymal”,ăMasson. 5. Jane Olver (2002) : Colour Atlas of Lacrimal Surgery. Elsevier. 228 Ch ng 9 VIÊM MÀNG NÃO VIÊM MÀNG NÃO M TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI VMN Viêm màng não m M DNT Dịch não t y ANC Absolute Neutrophil Count - ANC (số l hạt trung tính) ng tuy tăđối c a bạch cầu MASS Multinational Association for Supportive Care in Cancer C IDSA Infectious Disease Society of America 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm màng não m (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn c p tính c a màng não doăcĕnănguyênăviăkhuẩn gây nên.  Trên lâm sàng, b nh biểu hi n bằng tri u ch ng sốt và có h i ch ng màng não, đôiăkhiăcóăbiểu hi n c a nhiễm khuẩn kh iăđiểmă(đ ng vào). Hi n nay, vi căđiều trị VMNM vẫn còn ph c tạpăvàătiênăl ng dè dặt. 2. NGUYÊN NHÂN Cĕnănguyênăhayă gặp trẻ em là Hemophilus influenzae typ b (Hib), phế cầu và não mô cầu, ng iătr ng thành là phế cầu, não mô cầu và liên cầu. Ngoài ra, cần chú ỦăcĕnănguyênăListeria monocytogenes có thể gặp trẻ sơăsinhăvàăng i già. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng B nh kh i phát và diễn biến từ vài gi đến vài ngày, v i biểu hi n: a) Sốt b) Hội ch ng màng não  Cơănĕng:ăNh căđầu, nôn vọt, táo bón (trẻ emăth  Thực thể: Có m t hoặc nhiều d u hi u: ng tiêu ch y) 229  Gáy c ng.  Kernig (hoặc brunzinski).  Tĕngăc m giác (s ánh sáng - nằmăt ăthế cò súng).  Thayăđ i ý th c (kích thích, ng gà, lú lẫn....).  Các d u hi u ít gặpăhơn:ăli t khu trú, co giật, phù gai thị,ătĕngăhuyết áp, nhịp tim châm (liên quan v i phù não nặng). c) Dấu hiệu gợi ý căn nguyên: Ban hoại tử, ch năth ơngăhoặc phẫu thuật sọ não, khuyết tật Tai - Mũiă- Họng. d) Các cơ địa đặc biệt nh trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kứm theo, th ờng có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn. 3.2. C n lâm sàng a) Xét nghiệm máu: Các ch số viêmătĕngă(nh ăbạch cầu, CRP và procalcitonin). b) Dịch não t y (DNT)  Màu sắcăth  Số l thoái hóa. ng không trong (ám khói, thậmăchíăđ c) và áp lựcătĕng. ng bạch cầu và tỷ l bạch cầuătrungătínhătĕng,ăcóăthể có bạch cầuăđaănhână  Proteinătĕngă(> 1g/l), Glucose < 2,2 mmol/l; Glucose DNT/máu < 0,3 mmol/l.  Xácăđịnh vi khuẩn: Dựa vào nhu măGramă(d ơngătínhă60ă- 90%), c y, PCR. c) Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: Xquang ph i, ch p CT và MRI sọ não, c y máu, sinh hóa máu và các xét nghi m khác tùy thu căvàoăcơăđịa (b nh kèm theo...). 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên t c đi u tr  Điều trị kháng sinh kịp th iătheoăphácăđ kinh nghi măvàăđ i kháng sinh thích h p khi có kết qu khángăsinhăđ .  Điều trị h tr tích cực.  Phát hi n và xử trí s m các biến ch ng. 4.2. Đi u tr ban đ u  Kháng sinh: Dùngătheoăphácăđ kinh nghi măkhiăch aăcóăkết qu vi sinh (xem B ng II.19).  Liều kháng sinh: Khuyến cáo trên ng gan thậnăbìnhăth ng (xem B ng II.20). Chú ý: i b nh viêm màng não có ch că nĕngă  Hạ nhi t: Bằng paracetamol 15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày. 230  Dexamethason 0,6 mg/kg/ngày, tiêm 4 ngày (cùng hoặcătr c kháng sinh 15 phút).  Chống phù não (Manitol 1g/kg/6gi , nằmăđầu cao 30o),ăbùăn căvàăđi n gi i.  Phòng co giật bằng Barbituric 5 - 20 mg/kg/ngày (uống). Cắtă cơnă giật bằng diazepam 0,1 mg/kg (pha v iă2mlăNaClă0,9%)ătiêmătĩnhămạch đến khi ngừng giật.  Không khuyến cáo dùng meropenem cho trẻ d i 3 tháng tu i. B ng II.19. Phác đ kháng sinh kinh nghiệm khi chưa có kết qu vi sinh Căn nguyên th L a tu i ng gặp Kháng sinh u tiên Kháng sinh thay th 0 - 4 tuần tu i Vi khuẩn đư ng ruột, S. agalactiae, Listeria. Cefotaxim Ampicilin + 1 tháng - 3 tháng. Hib, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria. Ampicilin* Ceftriaxon Cefotaxim) + (ho c Vancomycin Ceftriaxon Cefotaxim) + (ho c 3 tháng - 18 tu i. Hib, phế cầu, não mô cầu. Ceftriaxon Cefotaxim) (ho c Vancomycin Ceftriaxon Cefotaxim) + (ho c 18 - 50 tu i Phế cầu, liên cầu, não mô cầu Ceftriaxon Cefotaxim) (ho c Vancomycin Ceftriaxon Cefotaxim) + (ho c Trên tu i. 50 Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram-âm Ceftriaxon Cefotaxim) (ho c Ampicilin* + Ceftriaxon (ho c Cefotaxim) Suy gi m miễn dịch. Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram-âm Ampicilin Ceftazidim + Vancomycin + Ampicilin* + Ceftazidim Ch n thương, phẫu thuật, dò DNT Phế cầu, tụ cầu, kị khí Gram-âm Ceftazidim Vancomycin + Ceftazidim Vancomycin Meropenem Ampicilin* Aminoglycosid + + Chú ý: * Chọn Ampicilin khi nghi ngờ Listeria. **Aminoglycosid (gentamycin hoặc amikacin). B ng II.20. Liều kháng sinh khuyến cáo trên ngư i bệnh viêm màng não có chức năng gan thận bình thư ng Thu c kháng sinh Amikacin b T ng li u hàng ngày (gi cho m i li u) Tr s sinh tính theo ngƠy tu i 0ậ7 a 8ậ28 a Tr em Ng il n 15 - 20 mg/kg (12) 30 mg/kg (8) 20 - 30 mg/kg (8) 15 mg/kg (8) Ampicilin 150 mg/kg (8) 200 mg/kg (6 -8) 300 mg/kg (6) 12 g (4) Cefepim … … 150 mg/kg (8) 6 g (8) 231 Thu c kháng sinh T ng li u hàng ngày (gi cho m i li u) Tr s sinh tính theo ngƠy tu i 0ậ7 a 8ậ28 a Ng Tr em il n Cefotaxim 100 - 150 mg/kg (8 - 12) 150 - 200 mg/kg (6 - 8) 225 - 300mg/kg (6 - 8) 8 - 12g (4 - 6) Ceftazidim 100 - 150 mg/kg (8 - 12) 150 mg/kg (8) 150 mg/kg (8) 6 g (8) Ceftriaxon … … 80 - 100 mg/kg (12 - 24) 4 g (12 - 24) Chlorampheni col 25 mg/kg (24) 50 mg/kg (1224) 75 - 100 mg/kg (6) 4 - 6 g (6) … … … 800-1200 mg (8 - 12) Ciprofloxacin d c Gentamycin b 5 mg/kg (12) 7,5 mg/kg (8) 7,5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8) Meropenem d … … 30 – 120 mg/kg g (8) 6 g (8) Oxacilin 75 mg/kg (8 12) 150 - 200 mg/kg (6 - 8) 200 mg/kg (6) 9 - 12 g (4) Penicilin G 0,15 mU/kg (8 12) 0,2 mU/kg (6–8) 0.3 mU/kg (4 - 6) 24 mU (4) Rifampin … 10 - 20 mg/kg (12) 10 - 20 mg/kg (12 e - 24) 600 mg (24) 5 mg/kg (12) 7,5 mg/kg (8) 7,5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8) 20 - 30 mg/kg (8 - 12) 30 - 45 mg/kg (6 - 8) 60 mg/kg (6) 30 - 45 mg/kg (8 - 12) Tobramycin b Vancomycin f Chú thích: a b c Cần giám sát nồng độ đỉnh và nồng độ đáy (nếu có điều kiện). Viêm màng não do phế cầu đ ợc khuyến cáo dùng liều cao hơn. d e Trẻ sơ sinh non tháng - nhẹ cân (< 2kg) đ ợc khuyến cáo dùng liều thấp hơn và khoảng cách dài hơn. Chỉ sử dụng khi các kháng sinh khác không hiệu quả. Liều tối đa trong ngày là 600mg. Nồng độ duy trì thấp nhất trong máu là 15-20 mg/ml (nếu có điều kiện). f g Không khuyến cáo sử dụng Meropenem cho trẻ d ới 3 tháng tuổi. 4.3. Theo dõi đi u tr  Khi có kết qu nhu m Gram cầnăđiều ch nh ngay kháng sinh phù h p:  Cầu khuẩn Gram-d ơng:ăCeftriaxonăhoặc Cefotaxim + Vancomycin.  Cầu khuẩn Gram-âm: Penicilin G.  Trực khuẩn Gram-d ơng:ăAmpicilină+ăAminoglycosid. 232  Trực khuẩn Gram-âm: Ceftriaxon + Aminoglycosid.  Khi có kết qu c y: Thayăđ iăkhángăsinhătheoăkhángăsinhăđ .  Nếu không có kết qu c y, hoặc lâm sàng không c i thi n cần xét nghi m lại dịch não t y sau 48 gi điều trị. Dịch não t y không c i thi n cầnă đ iă sangă phácă đ thay thế.  H i chẩn ngoại: Nếu có khuyết tật, biến ch ng (khi b nhă đưă nă định), hoặc ch năth ơng. 4.4. Th i gian đi u tr  Não mô cầu 7 ngày, Hib 10 ngày, phế cầu 14 ngày, các trực khuẩn và vi khuẩn kị khí Gram-âm, liên cầu, t cầu là 3 tuần.  Hoặcătrungăbình:ăĐ 10 - 14ăngàyăvàăđưăhết sốt 3 ngày. 5. PHÒNG BỆNH  Hóa dự phòng:ăChoăng i tiếp xúc trực tiếp v iăng i b nhă(chĕmăsóc).ăă  Hib: Uống Rifampicin 20mg/kg/ngày (trẻ sơăsinhă10ămg/kg/ngày)ăxă4ăngày,ăhoặc tiêm bắp Ceftriaxon cho trẻ emă125ămg/ngày,ăng i l n 250 mg/ngày trong 2 ngày.  Não mô cầu: Rifampicin 10 mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp Ceftriaxon 125 mg cho trẻ em,ăng i l n 250 mg m t lần duy nh t. Chú ý: Không dùng Rifampicin cho ph nữ có thai.  Tiêm phòng:  Vaccin Hib: trẻ < 1 tu i: Tiêm 2 liều cách nhau 2 tháng; 1 – 5 tu i: tiêm 1 liều.  Não mô cầuănhómăAăvàăC:ăTiêmătrongăvùngăđangăcóădịch x y ra. 233 Ch ng 10 NHI M KHU N TI T NI U VIÊM TH N B TH N C P TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI UIV Ch p ni uăđ tĩnhămạch UPR Ch p thậnăng VK Vi khuẩn VTBT Viêm thận bể thận c dòng 1. ĐẠI CƯƠNG  Viêm thận bể thận c p (VTBT c p) là tình trạng nhiễm khuẩn c pă tínhă cácă đàiă thận, bể thận, ni u qu n và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩnăđ ng tiết ni u trên.  Nhiễm khuẩn c p tính do vi khuẩn gâyă nênă theoă đ ngă ng c dòng từ bàng quang lên ni u qu n r iă đếnă đàiă bể thận, hoặcă doă đ ngă máuă đ aă đến khi có nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn gây b nhăth ng gặp là Gram-âm. 2. NGUYÊN NHÂN a) Vi khuẩn gây bệnh  Vi khuẩn Gram-âm:ăth mirabilis, Enterobacter... ng gặp nh t là E. coli (70 - 80%), Klebsiella, Proteus  Vi khuẩn Gram-d ơng:ăệtăgặp, d i 10%: Enterococcus, Staphylococcus... b) Nguyên nhân thuận lợi  Nhiễm khuẩn tiết ni uă ng c dòng gặpă trongă tr ng h pă tràoă ng c bàng quang – ni u qu n, sau khi soi bàng quang - ni u qu n, ch p thậnăng c dòng (UPR).  Sau phẫu thuật h tiết ni u.  Tắc nghẽnăđ ng tiết ni u do sỏi, khối u, h i ch ng ch nối,ăxơăsauăphúcămạc, hẹp bể thận ni u qu năvàăcóăthai…  Có viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền li t, viêm trực tràng, viêm ru t thừa, viêm phần ph ... 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng  B nhăth 234 ng xu t hi năđ t ng t v i những biểu hi n sau:  H i ch ng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thànhăcơnă39ă- 400C, kèm theo đauăđầu và m t mỏi,ămôiăkhôăl ỡi bẩn, có thể m tăn c do sốt cao. Nếu không phát hi n vàăđiều trị kịp th i sẽ bị sốc nhiễm khuẩn.  H i ch ng bàng quang c p:ăđáiăbuốt,ăđáiărắt,ăđáiăkhó,ăđáiămáu,ăđáiăđ c,ăđáiăm là những d u hi u s mătr c khi có biểu hi n VTBT c p.  Đau:ă Đauă hôngă l ng,ă mạngă s n nhiều, có c m ng khi s vào,ă th m t bên, hiếm khi hai bên. Có thể xu t hi năcơnăđauăquặn thận. ngă đauă  V hôngăl ngă(+):ăd u hi u lâm sàng hay gặp trong VTBT c p.  Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể s th y thận to. b) Cận lâm sàng  Công th c máu: số l ng bạch cầuătĕng rõ r t,ăđặc bi tătĕngăbạch cầuăđaănhână trung tính.  C y máu c p: nếu sốt cao > 39 - 40oC kèm theo rét run. Hay gặpăcácătr ng h p nhiễm khuẩn tiết ni u do vi khuẩn Gram-âm E. coli, ít gặpă hơnă làă Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas.  Xét nghi mă đánhă giáă ch că nĕngă thận (M c lọc cầu thận)ă để giúpă điều ch nh liều kháng sinh phù h p.  Protein ni u < 1g/24 gi .  Tế bào ni u: có tế bào m , nhiều tế bào bạch cầu, h ng cầu.  C y vi khuẩn ni uă(+)ă≥ă100ă000ăviăkhuẩn/mlăn c tiểu (giữaădòng),ăcũngăcóă khi (-).ăTr ng h păcơnăđauăkhôngăđiển hình, cần ph i c y vi khuẩn ni uăđể xácăđịnh chẩnăđoánăvàăcóăkhángăsinhăđ choăđiều trị.  Siêu âm: phát hi n dễ dàng các d u hi uăgiưnăđàiăbể thận, giãn ni u qu n, hình nh sỏi thận - tiết ni u, khối u chèn ép... là nguyên nhân gây VTBT c p.  Ch p b ng không chuẩn bị: nếu nghi ng có sỏi thận tiết ni u.  Ch p ni uăđ tĩnhămạch (UIV): tiến hành sau khi tình trạng sốt nhiễm khuẩn đưă năđịnhăđể tìm kiếm nguyên nhân và vị trí gây tắc nghẽnăđ ng tiết ni u.  Ch p bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đưăđ c gi i quyết nếu nghi ng cóătràoăng c bàng quang - thận.  Trong nhữngătr ng h p khó, có thể ph i ch định ch p bể thậnăng c dòng, ch p CT hoặc MRI h thận tiết ni uăđể tìm nguyên nhân gây viêm thận bể thận c p. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH 4.1. Nguyên t c đi u tr  Nếu sốt cao rét run cầnăđiều trị n iătrú,ăcácătr ng h p nhẹ có thể điều trị và theo dõi ngoại trú. Cần c y vi khuẩn ni u, máu (nếu có sốtăcao)ătr c khi bắtăđầu dùng kháng sinh. Trong khi ch đ i kết qu c y vi khuẩn có thể bắtă đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 - 5ăngàyăđiều trị, tri u ch ngălâmăsàngăkhôngăđỡ cầnăđiều ch nh kháng sinh theo kết qu c y vi khuẩnăvàăkhángăsinhăđ . 235 4.2. Đi u tr c th a) Kháng sinh đ ờng uống  M t trong những thuốc kháng sinhă đ c lựa chọnă đầuă tiênă đối v i VTBT không biến ch ng trong 7 - 14 ngày bằngăđ ng uống nếu tri u ch ng không nặng:  Amoxicilin: 500 mg x 3 lần/ngày, tốiăđaă6g/ngày.ă  Amoxicilin-clavulanat: 500/62,5 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần.  Cephalosporin (thế h 2, thế h 3): Cefuroxim 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12 gi .  Trimethoprim - sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 gi .  Fluoroquinolon: nhóm này cầnă l uă Ủă khôngă sử d ng cho ph nữ có thai và đangăchoăconăbú,ăkhôngăsử d ng cho trẻ em < 15 tu i, cần gi m liều ng i b nh suy thận. Thận trọng v i ng i b nh suy gan:    Ciprofloxacin 250mg - 500 mg x 2 viên, chia 2 lần hoặc Norfloxacin 400mg x 2 viên chia 2 lần hoặc Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần.  Kết h p gi măđauăchống co thắt: drotaverin, hyoscin, metamizol..  Uống nhiềuă n 1500 - 2000 ml/24 gi . c hoặc truyền dịchă đ để đ m b oă l ngă n c tiểu nhiềuă ≥ă  Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (h i ch ng nhiễm khuẩn rõ, vẫn sốt, tiểuăđ c,ăđau,ăm tăn c...…)ănên chuyển vàoăđiều trị n i trú hoặc lên tuyến trên. b) Kháng sinh đ ờng tiêm  Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lầnătiêmătĩnhămạch x 10 - 14 ngày.  Hoặc amoxicilin - clavulanat 875/125 mg x 2 lần/ngày tiêm tĩnhămạch (TM).  Hoặc ampicilin-sulbactam 1500 mg x 4 lần/ ngày tiêm TM.  Hoặc cephalosporin (thế h 2, thế h 3): 10 - 14 ngày  Cefuroxim 750 mg x 3 lần/ngày tiêm TM.  Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày tiêm TM.  Hoặc ceftriaxon 1g - 2g / ngày tiêm TM.  Hoặc cefoperazon 1 - 2g x 2 lần/ngày tiêm TM. Hoặc:  Imipenem-cilastatin 250 - 500 mg x 4 - 3 lần/ngày.  Hoặc meropenem 500 mg x 3 lần/ngày.  Hoặc ertapenem 1000 mg x 1 lần/ngày. 236 Hoặc:  Fluoroquinolon:  Ciprofloxacin 200 mg - 400 mg x 2 lần/ngày.  Hoặc levofloxacin 250 mg - 750 mg x 1 lần/ngày. Đối v i fluoroquinolon, có thể truyềnă 3ă ngày,ă sauă đóă chuyểnă sangă đ ng uống tiếp. Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạnătiêuăhóaănh ănôn,ăbu nănônăvàăkhôngăđ c dùng cho ph nữ có thai, trẻ emăd i 15 tu i.  Kết h p v i m t thuốc trong các thuốc trên v i aminoglycosid tiêmătĩnhămạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB): Gentamycin hoặc tobramicin 3 - 5 mg/kg/24h. amikacin 15 mg/kg/24 gi . Thận trọng v iăng i già, cần gi m 1/2 liều ng i suy thận có m c lọc cầu thậnăd i 30ml/ph.  Nếu c yă n fluoroquinolon. c tiểu có trực khuẩn Gram-âm (-): Cephalosporin thế h 3 hoặc  Nếu c yăn c tiểu có vi khuẩn Gram-d ơngă(+):ăAmoxicilin/ampcilină1găxă6ă lần/ngày tiêm TM. Có thể kết h p v iă nhómă aminoglycosidă để ngĕnă chặnă nguyă cơă nhiễm vi khuẩnăđ ng ru t trong khi ch đ i kết qu c yămáu,ăn c tiểu và có kháng sinhăđ .  Nếu không có biến ch ng, hết sốt, từ ngày th 10ăđến ngày th 14 chuyển sang khángăsinhăđ ng uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể c khi diễn biếnălâmăsàngăđưă đ c c i thi n nhanh chóng. Cần c yăn c tiểu kiểm tra lại sau m t tuần ngừng thuốc.  Nếu vẫn sốt, vi khuẩn ni u t n tại 48 gi đến 72 gi , hoặc tiếp t c có d u hi u nhiễm khuẩn sauă3ăngàyăđiều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, nhiễm khuẩn lan r ng hoặc hình thành áp xe thận. Siêu âm, ch p cắt l p (CT) thận có thể phát hi năđ c vị trí tắc nghẽn và áp xe quanh thậnăđể có ch định ngoại khoa dẫnăl u. 4.3. Ngoài các thu c kháng sinh c n ph i h p thêm  Bùă đ dịch bằngă đ ng uống và/hoặcă đ ng truyềnă tĩnhă mạch: NaCl 0,9% hoặcăRingeră5%,ăGlucoseă5%ăđ m b oăl ngăn c tiểu > 50 ml/gi .  Gi măđau,ăgiưnăcơătrơnăkhiăđau:ă  Phloroglucinol hydrat, trimethylphloroglucinol: viên uống - đặt, ống tiêm x 4 lần/ngày.  Papaverin hydrochlorid viên uống, ống tiêm x 2 - 3 lần/ngày.  Tiemonium metylsulfat: viên uống, ống tiêm x 1 - 3 lần/ngày. 4.4. M t s tr ng h p không đi n hình  C y vi khuẩn không mọc: do tắc nghẽnăn c tiểu hoàn toàn vi khuẩn không di chuyểnăđ c hoặcăđưădùngăkhángăsinhătr căđó.ăCh định ch p UIV c p có thể đ căđặt raăđể xác minh chẩnăđoán. 237  Diễn biến lâm sàng không thuận l i mặc dùă đưă điều trị: tình trạng toàn thân không c i thi năhơn,ăch aăcắt sốt có ch định ch p UIV c păđể xemăxétăđiều trị can thi p ngoại khoa. 4.5. M t s tr ng h p c n l u Ủ  VTBT c p  Th ng ng gặp i có thai: 3 tháng cuối.  Thận trọng khi sử d ng thuốc kháng sinh. Có thể dùng nhóm sulfamid, penicilin (amoxicilin).  Không ch định ch p X-quang.  Tr ng h păđàiăbể thậnăgiưnăkèmătheoăkhôngăđápă ng thuốc cần xem xét ch p UIVăđể tìm nguyên nhân gây tắc nghẽnăcơăgi i và thận trọng ch định ngoại khoa.  Mọiăthĕmădò hình thái khác ch tiếnăhànhăsauăkhiăđẻ.  VTBT c p tái phát nhiều lần:  M i lần tái phát sẽ làm biến dạngăđàiăthận, tái phát nhiều lần sẽ gâyăxơăhóaăvàă teo nhu mô thận.  Nênăđiều trị khángăsinhăkéoădàiăđể dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân.  VTBT c p vô ni u:  Có thể do tắc nghẽn nhiễm khuẩn.  C haiătr thận duy nh t có ch că nĕngă hoạtă đ ng hoặc do sốc ng h păđều r t nặngăvàătiênăl ng tử vong cao.  Gi i quyết nguyên nhân tắc nghẽn là ch định c p c u. 4.6. Theo dõi sau giai đo n đi u tr  Nếuăđápă ng thuốc tốt và không còn tri u ch ng lâm sàng, c y vi khuẩn sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọcăcoiănh ăđưăkhỏi.  Nếuăkhôngăđápă ng tốt, sau 2 tuầnăđiều trị cần thiết: X-quang, c y lạiăn để xét can thi p sỏi và áp xe quanh thận nếu có.  Nếu không có b tăth h p trong 2 tuần.  Nếu ng ng c tiểu h tiết ni u:ăđiều trị lại bằng kháng sinh khác phối i b nh tái phát v i vi khuẩn cùng loại: tiếp t căđiều trị trong 6 tuần. 4.7. Đi u tr d phòng  Cầnăđiều trị tri tăđể khi có nhiễm khuẩn tiết ni uăd đ 238 i.  Điều trị s m các nguyên nhân gây nghiễm khuẩn tiết ni u, gây tắc nghẽn ng tiết ni u.  Uốngăđ n c hàng ngày, không nhịn tiểu. TÀI LI U THAM KH O 1. Canbaz S, Peksen Y, Sunbul M et coll. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 ; 20: 407-11 2. Kawashima A, Sandler CM, Goldman SM. Imaging in acute renal infection. Brit J Urol 2000; 86 Suppl. 1:70-9 3. Krieger JN. Urinary tract infections: What’s new?. J Urol. 2002; 168: 2351–8 4. Pangon B, Chaplain C: Pyélonéphrite aiguë: bactériologie et évolution des résistances. Pathologie Biologie 2003; 51 : 503–7 5. Urinary tract infectons: The Merck Manual eighteenth edition 2006:1968 – 1975 Recommendations. 6. Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical Nephrology 2010: 629- 640. 239 S I TH N TI T NI U NHI M TRÙNG Sỏi thận tiết ni uăkháăth ng gặp,ăđ c phát hi n ngày càng nhiều. Tỷ l ng i b nh suy thận do sỏiăcũngăkháăcao.ăSỏi thận và ni u qu n chiếmăđaăsố (90%),ătrongăđóă sỏi calci chiếm ch yếu 80%, sỏi uric chiếm 10 - 15%. Nam gi i gặp nhiềuăhơnănữ, g p ba lần. Chế đ ĕnăuống ch a nhiềuăproteinăđ ng vật, nhiều calci, oxalat... là yếu tố nguy cơătạo sỏi. 1. NGUYÊN NHÂN Có nguyên nhân tại ch và nguyên nhân toàn thể. a) Nguyên nhân tại chỗ: Yếu tố thuận l i cho tắc nghẽn n c tiểu.  Do bẩmă sinh:ăTràoăng c bàng quang - ni u qu n, b nh lý ch nối bể thận ni u qu n, túi thừa h tiết ni u, thận móng ngựa,ăđaănang…  Do mắc ph i: Chít hẹpăđàiăthận, hẹp ni u qu n, hẹp ni uăđạo,ăphìăđại tuyến tiền li t, b nh lý c bàngăquang… b) Nguyên nhân toàn thể: Do các rối loạn chuyển hóa gây ra sỏi calci, sỏi uric, sỏi oxalat, sỏi cystin. M t số tr ng h p do nguyên nhân di truyền. c) Do vi khuẩn: Nhiễm khuẩn tiết ni u do các vi khuẩn tiết ra men urease làm phân huỷ ure tạo thành amoniac, amoniac bị phân huỷ sẽ gây kiềmăhoáăn c tiểu từ đóă dễ tạo thành sỏi (sỏi Struvit). 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Ch n đoán xác đ nh Chẩnăđoánăxácăđịnh dựa vào tiền sử b nh, các biểu hi n lâm sàng, xét nghi m sinh hóaămáuăvàăn c tiểu,ăcácăthĕmădòăcận lâm sàngănh ăsiêuăâm,ăX-quang b ng, UIV, CT scan, ch p bể thận ng c dòng, xuôi dòng. a) Lâm sàng  Khai thác tiền sử, diễn biến b nh, tiền sử giaăđình...  Tri u ch ng toàn thân: Sốt kèm rét run, có thể sốt cao 39 - 400C trong viêm thận - bể thận c p, có thể sốc nhiễm khuẩn.  Tri u ch ngăcơănĕng:ăĐauălàătri u ch ngăđiển hình c a sỏi thận tiết ni u do sỏi gây tắc nghẽn và di chuyển. Hỏi b nh sẽ phát hi n:  Đauăthận: Đauăthắtăl ng,ăđauăâmă vùng thắtăl ng (sỏi thận).  Đauăni u qu n:ăCơnăđauăquặn thận lan xuốngăd (sỏi ni u qu n). 240 i kèm d u hi u về tiểu ti n  Đauăbàngăquang:ăệtăgặp,ăth ngăthànhăcơnăkèmătheoăd u hi u nhiễm khuẩn và rối loạn tiểu ti n, có thể lan xuống ni uăđạo (sỏi bàng quang).  Đáiămáu: Đại thể, vi thể, th ngăkèmătheoăđau.  Rối loạn tiểu ti n:ăĐáiăbuốt, rắt,ăđáiăm …  D u hi u tắc nghẽn: Đáiăkhóăngắt quãng, tắc, thận to  Tri u ch ng thực thể: n c.  Chạm thận, bập bềnh thận +/-.  V hôngăl ngă+/-. b) Cận lâm sàng  Công th c máu: Bạch cầuătĕng,ăch yếuăđaănhânătĕng.  Protein ni u: Protein ni u < 1g/24 gi khi viêm thận bể thận c p.  Tế bào ni u: H ng cầu ni u, bạch cầu ni uăth phosphat,ăurat… ng gặp, có thể th y cặn calci,  C y vi khuẩn ni u (+) khi có nhiễm khuẩn.ă Th Klebsiella… ng gặp E. coli, Proteus,  Siêu âm: Phát hi nă đ c sỏi c n quang và không c n quang vị trí nhu mô thận,ăđàiăbể thận, ni u qu nă1/3ătrênăvàă1/3ăd i. Phát hi năđ c tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình nh n c, m bể thận, ni u qu n giãn, máu c c bể thận…).  Ch p X-quang b ng không chuẩn bị: Có thể th y sỏi c n quang h tiết ni u.  Ch p UIV: Không thực hi nă khiă đangă nhiễm khuẩn nặng, hoặc khi có suy thận c p.  Ch păng c dòng (UPR): Nếu không phát hi năđ c nguyên nhân gây thận cần ch păUPR,ănh ngăc nhăbáoănguyăcơăgâyănhiễm khuẩn sau th thuật.  Ch p bể thận xuôi dòng: Tiến hành khi UPR không thực hi nă đ b nh có n c bể thận. c n c ng i  Ch p cắt l p vi tính CT: Phân bi t sỏi gây nhiễm khuẩn áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết ni u.  C y máu: Nếu sốt cao > 380Căkèmărétărun,ăth E. coli hoặc Gram-d ơng.ă ng gặp vi khuẩn Gram-âm nh ă 2.2. Ch n đoán phơn bi t: M t số tri u ch ng lâm sàng và cận lâm sàng có thể gặp trong các b nh khác.  Phân bi tăđáiămáu:ăDoăsỏi, khối u, lao tiết ni u, viêm bàng quang.  Phân bi t trên X-quang: C n quang ngoài h thận tiết ni u, vôi hóa do lao, giãn đàiăbể thận do nguyên nhân không ph i do sỏi tiết ni u. 241  Phân bi t biến ch ng: Vô ni u và nhiễm khuẩn tiết ni u do nguyên nhân khác.  Phân bi tă đau:ă Doă sỏi thận tiết ni u, viêm túi mật, ru t thừa, viêm t y, viêm bu ng tr ng, nang bu ng tr ng. 3. ĐIỀU TRỊ  Sỏi thận - tiết ni u có thể gây ra nhiều biến ch ngănh ănhiễm khuẩn tiết ni u, viêm thận bể thận c p - mạn tính, nặng có thể dẫnăđến nhiễm khuẩn huyết;ăđáiămáu,ăvôă ni u và suy thận c p.  Nguyên tắcăđiều trị:  Điều trị tri u ch ng.  Điều trị tri tăđể. 3.1. Đi u tr tri u ch ng  Hạ sốt: Paracetamol 500mg x 1 - 2 viên/ lần khi sốt cao > 380C. Thận trọng có thể gây suy gan c p do thuốc.  Điều trị nhiễm khuẩn tiết ni u (tiểu buốt, rắt, có thể đ c): Kháng sinh uống:  Trimethoprim - sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 gi xă3ăngày,ăl uăỦăph n ng dị ng chậm.  Hoặc nitrofurantoin 100 mg x 4 lần/ ngày x 7 ngày  Hoặc amoxicilin: 250-500 mg x 3 - 6 viên/ ngày, chia 3 lần.  Amoxicilin-clavulanat: 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần x 3 ngày. Nếu không uốngăđ c và tình trạng nặng có thể chuyểnăđ ngătiêmătĩnhămạch (TM): 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2 lần.  Hoặc cephalexin 500mg x 4 viên chia 4 lần/ ngày x 10 ngày  Gi măđauăgiưnăcơătrơnăkhiăcóăcơnăđauăquặn thận:  Drotaverin 40mg x 3 viên/ ngày chia 3 lầnăđ  Spasmaverină40mgăxă4ăviên/ăngàyăđ ng uống. ng uống, hoặc x 4 ống/ngàyăđ ng tiêm 3.2. Đi u tr khi có bi n ch ng a) Thuốc giảm đau  Phloroglucinol 40 mg x 4 viên/ ngày chia 3 - 4 lầnăkhiăđau,ăđ x 4 ống/ngàyăđ ng tiêm.  Tiemonium 5mg x 1 ống/ lần nếuăcơnăđauăquặn thận,ăđ b) Kháng sinh ng uống, hoặc ng tiêm.  Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lầnătiêmătĩnhămạch x 10 - 14 ngày.  Hoặc cephalosporin (thế h 2, thế h 3): 10 - 14 ngày.  Cefuroxim 250mg x 2 lần/ngàyăđ 242 ng uống, hoặcăcefuroximăđ ng tiêm TM.  Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ngày tiêm TM.  Hoặc ceftriaxon 1g /ngày tiêm TM. Hoặc:  Fluoroquinolonăđ ng uống: trong 3 - 7 ngày, có thể t i 10 ngày.  Ciprofloxacin 250mg - 500 mg x 2 lần/ngày.  Hoặc norfloxacin 400 mg x 2 lần/ngày.  Hoặc ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày. Có thể truyềnă3ăngày,ăsauăđóăchuyểnăsangăđ ng uống tiếp. Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạnă tiêuă hóaă nh ă nôn,ă bu n nôn và không đ c dùng cho ph nữ có thai, trẻ emăd i 15 tu i.  Viêm thận – bể thận c p (sốt cao rét run, bạch cầu máu cao, tiểu buốt rắtăđ c, đauăhố thận, c y vi khuẩn máu và ni uăd ơngătính...):ăXemăbài Viêm thận bể thận cấp. c) Cầm máu khi có đái máu toàn bãi  Transamin 500 mg x 2 - 4 viên chia 2 lầnă đ ng uống, nếuă đáiă máuă nặng chuyển sang tiêm tĩnhămạch. d) Truyền máu cấp c u nếuăđáiămáuănhiều gây t t huyết áp. e) Điều trị suy thận cấp: Nếu vô ni u cần lọc máu c p c u, không trì hoãn khi kali máuă≥ă6,5ămmol/l.ă 3.3. Đi u tr nguyên nhân: Gi i phóng tắc và bán tắc do sỏi:  Tán sỏi:  Tánăngoàiăcơăthể: Sỏi < 2 cm bể thận,ăđoạnăđầu và cuối ni u qu n.  Tán sỏi n i soi qua da: Nhiều sỏi bể thận.  Tán sỏi n iăsoiălaser:ăQuaăđ  L y sỏi n i soi: Sỏi nhỏ ng n i soi bàng quang - ni u qu n và bể thận. ni u qu năđoạnăd i, bàng quang, ni uăđạo.  M l y sỏi: Ch m m khi sỏi to hoặc sỏi san hô bể thận. M n i soi qua da, qua ni u qu n áp d ng nhiều cácăn c. 4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tùy thu căvàoăkíchăth c, vị trí c a sỏi có thể gặp các biến ch ng sau: a) Biến ch ng cơ học do sỏi di chuyển  Vô ni u - suy thận c p: Tắc nghẽn c hai bên.  Vỡ bể thận hoặc ni u qu n do b) Biến ch ng nhiễm khuẩn Viêm thận bể thận c p, mạn tính, suy thận. n c: Ít gặp. m bể thận, hoại tử thận, hoại tử núm thận, 243  Nhiễm khuẩn tại nhu mô thận: Viêm thận bể thận c p biểu hi n sốtă cao,ăđauă thắtăl ng.ăNguyăcơănhiễm khuẩn huyết hoặc làm hỏng thận do m bể thận nếu không điều trị kịp th i.  Nhiễm khuẩn tiết ni u không có biểu hi n toàn thân: Sỏi kèm theo nhiễm khuẩn tiết ni u, c y vi khuẩnăd ơngătính,ăkhôngăcóăsốt, không có h i ch ng bàng quang c p. 5. DỰ PHÒNG  V i b t kỳ loại sỏiănàoăcũngăcần:  Uống nhiều n c,ăđ m b oăl ngăn c tiểu kho ngă1,5ăđến 2 lít/ngày.  Điều trị cácăđ t nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận.  Đối v i sỏi calci:  N cădùngăchoăĕnăuống ít thành phần calci.  Hạn chế ĕnăth căĕnăcóănhiều calci.  M t số thuốcănh allopurinolăđiều trị kéo dài cầnăđ  Dự phòng sỏi uric: c theo dõi cẩn thận.  Duy trì pH ni u kiềm.  Cho uống bicarbonat natri 5-10g/ngày.  Cho allopurinol 100-300 mg/ngày nếuăcóătĕngăacid uric máu. TÀI LI U THAM KH O 1. Canbaz S, Peksen Y, Sunbul M et al. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 2. Krieger JN. Urinary tract infections: What’s new?. J Urol. 2002 3. Urinary tract infections: The Merck Manual eighteenth edition 2006 4. Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical Nephrology . Elservier 2010 Four edition 5. M.Akimoto, E.Higashihara, H.Kumon et al. Treatment of urolithiasis Spinger 2001 244 VIÊM NI U Đ O C P KHÔNG DO L U Viêm ni uăđạo c p có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, virus hoặc nguyênănhânăcơăhọc. Viêm ni uă đạo c p có thể là t nă th ơngă đơnă đ c hoặc phối h p v i viêm bàng quang, viêm thận bể thận, viêm tiền li t tuyến, viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn. 1. NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân viêm ni uăđạoăđ không do lậu. c chia làm hai nhóm: Viêm ni uăđạo do lậu và  Các nguyên nhân gây viêm ni uăđạo không do lậuăth  Chlamydia trachomatis ng gặp là:  Mycoplasma  Trichomonas vaginalis  Candida albicans  Herpes simplex virus  Streptococcus  Staphylococcus saprophyticus  Escherichia coli. 2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH a) Lâm sàng  Chẩnăđoánăxácăđịnh có viêm ni uăđạo dễ, ch yếu dựa vào lâm sàng. Soi và c y dịch ni uăđạoăđể biết loại vi khuẩn, n m giúp lựa chọn kháng sinh.  Có tiền sử m i có quan h tình d c từ vàiăngàyăđến vài tuần hoặc không.  Xu t hi n ch y m , dịch ni uăđạo.  Đáiăbuốt hoặcănóngărátăkhiăđiătiểu. b) Xét nghiệm  Soi dịch ni uăđạo: Nhiều bạch cầu, có thể th y vi khuẩn, n m.  C y dịch ni uăđạo hoặcăn c tiểuăđầu bãi: Có vi khuẩn, n m.  Đối v i Chlamydia: Chẩnăđoánăxácăđịnh có thể dựa vào ph n ng huyết thanh d ơngătính,ăvìănuôiăc yăkhóăkhĕn. 3. ĐIỀU TRỊ Tùy từng tác nhân gây b nh mà v năđề lựa chọn thuốcăđiều trị có khác nhau. 245 a) Điều trị ng ời bệnh nhiễm Chlamydia  Có thể lựa chọn m t trong các thuốc sau:  Doxycyclin 100 mg/lần, uống 2 lần/ngày, kho ng cách giữa các lầnăđ aăthuốc là 12 gi , th i gian dùng thuốc 1 tuần.  Ofloxacin 300 mg/lần, uống 2 lần/ngày, kho ng cách giữa các lầnăđ aăthuốc là 12 gi , th i gian dùng thuốc 1 tuần.  Erythromycin 500 mg/lần, uống 4 lần/ngày, kho ng cách giữa các lầnă đ aă thuốc là 6 gi , th i gian dùng thuốc 1 tuần.  Điều trị cho c ng i cùng quan h tình d c và ng i b nh. b) Điều trị ng ời bệnh nhiễm Trichomonas  Thuốc lựa chọn là metronidazol:  Metronidazol 500 mg/lần, uống 2 lần/ngày, kho ng cách giữa các lầnă đ aă thuốc là 12 gi , th i gian dùng thuốc 7 ngày.  Điều trị cho c ng i cùng quan h tình d c và ng i b nh. c) Điều trị ng ời bệnh viêm niệu đạo do nấm  N m Candida albicans r tăth đạo do n m ít gặp. ng gặpăgâyăviêmăâmăđạo. Tuy nhiên viêm ni u  Thuốcăđiều trị chống n m có thể lựa chọn là:  Fluconazol viên 50 mg, 150 mg.  Itraconazol viên 100 mg  Ketoconazol viên 200 mg  Các thuốc chống n m hiếm khi gây dị ng. Tác d ngăđ c v i gan, thậnăđưăđ ghi nhận. Vì vậy cần theo dõi ch cănĕngăgan,ăthận khi dùng thuốc. c d) Điều trị viêm niệu đạo do các vi khuẩn thông th ờng  Lựa chọnăđiều trị t ơngătự nh ăđiều trị viêm bàng quang c p. Tốt nh tălàăđiều trị dựaăvàoăkhángăsinhăđ . Nếu không có kết qu c y vi khuẩn: Lựa chọn m t trong các thuốc trong nhóm kháng sinh fluoroquinolon, beta-lactam, trimethoprimsulfamethoxazol v i li u trình ngắn từ 3 - 5 ngày.  Cần giữ v sinh b phận sinh d căngoàiăvàăđiều trị phối h păviêmăâmăđạo. e) Điều trị viêm niệu đạo cấp phối hợp với viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn Những tình trạng viêm phối h pănàyăth ng nặngăhơnăsoăv i viêm ni uăđạo c p thôngăth ng.ăĐiều trị nh ăđiều trị viêm tiền li t tuyến, viêm tinh hoàn. 246 4. TIÊN LƯỢNG đ Viêm ni uăđạo c păth ng khỏi hẳn nếuăđ căđiều trị từ s măvàăđúng.ăNếu không căđiều trị từ s m có thể dẫn t i viêm bàng quang hoặc viêm thận bể thận. TÀI LI U THAM KH O 1.ăB nhăhọcăn iăkhoaătậpă1,ăNhà xuất bản Y học. 2012. 2.ăH ngădẫnăđiềuătrịănhiễmăkhuẩnăđ Nam, 2013. ngătiếtăni uă ăVi tăNam,ăHội thận học Việt 3. Robert B. Taylor, Manual of Family Practice, Little Brown and Company, Boston Massachusetts, 1997. 4. Massry and Glassock’s.ă ă Text book of Nephrology. Fourth edition. Lippincott Williams and Wilkins. 2002. 5. Therapeutic Guidelines Antibiotic. Version 14. Limited, Melbourne. 2010. Therapeutic Guidelines 6. Grabe M., Bjerklund – Johansen T.E., H Botto et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2012. 247 VIÊM BÀNG QUANG C P Viêm bàng quang c p là tình trạng nhiễm khuẩn c p tính tại bàng quang. Biểu hi nălâmăsàngăth ng có h i ch ng bàng quang rõ v iăđáiăbuốt,ăđáiărắt, có thể cóăđáiă máu,ăđáiăm cuối bãi. Xét nghi măn c tiểu có bạch cầu ni u và vi khuẩn ni u. B nh th ng gặp nữ v i tỷ l nữ/nam = 9/1. 1. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH a) Các loại vi khuẩn th ờng gặp Vi khuẩn Gram-âm chiếm kho ng 90%, vi khuẩn Gram-d ơngă chiếm kho ng 10%. Th ng gặp là:  Escherichia coli: 70 - 80% số ng  Proteus mirabilis: 10 - 15% số ng  Klebsiella: 5 - 10% số ng i b nh. i b nh. i b nh.  Staphylococus saprophyticus: 5 - 10% số ng  Pseudomoras aeruginosa: 1 - 2% số ng  Staphylococus aureus: 1 - 2% số ng b) Nguyên nhân thuận lợi i b nh. i b nh. i b nh.  Phìăđại lành tính hoặc u tuyến tiền li t.  Sỏi, u bàng quang.  Hẹp ni uăđạo, hẹpăbaoăquiăđầu.  Đáiătháoăđ  Có thai. ng.  Đặt sonde dẫnăl uăbàngăquangăhoặc can thi p bàng quang, ni uăđạo. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Ch n đoán xác đ nh: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. a) Lâm sàng  Có h i ch ng bàng quang rõ v iăđáiăbuốt,ăđáiărắt, có thể đáiămáu,ăđáiăm cuối bãi.  Có thể cóăđau nhẹ vùng trên kh pămuăkhiăbàngăquangăcĕng.  Đôiăkhiătri u ch ngăkhôngăđiển hình, ch cóănóngărátăkhiăđiătiểu hoặcăđáiărắt.  Th ng không sốt hoặc ch sốt nhẹ (nhi tăđ < 38oC). b) Cận lâm sàng  Xét nghi măn 248 c tiểu:  Bạch cầu ni uăd ơngătínhătừ (++)ăđến (+++)ă(≥ă104 bạch cầu/ml), có bạch cầu đaănhânăthoáiăhóa.  Vi khuẩn ni uă ≥ă 105/mlă n c tiểu. Tuy nhiên ch cần c yă n c tiểu khi có nguyên nhân thuận l i,ăđiều trị thôngăth ngăkhôngăđápă ng, tái phát hoặc nam gi i.  Không có protein ni u trừ khiăcóăđáiămáu,ăđái m đại thể.  Xét nghi m máu:  Th ng không cần xét nghi m.  Bạch cầuămáuăth ng không cao. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên t c đi u tr  Điều trị chống nhiễm khuẩn.  Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận l i.  Điều trị dự phòng tái phát. 3.2. Đi u tr c th a) Thể viêm bàng quang cấp thông th ờng Có thể dùng m t trong những thuốc sau:  Trimethoprim - sulfamethoxazol: viên 80/400 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 gi trong 3 - 5 ngày.  Cephalexin: viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 gi trong 5 ngày.  Nitrofurantoin: viên 100 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 gi trong 5 ngày.  Amoxicilin-clavulanat: viên 500/125 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 gi trong 5 ngày.  Nhóm fluoroquinolon không ph i là lựa chọnăđầu tay trừ khiăđiều trị các kháng sinhă khácă đưă th t bại. Thuốcă th ngă đ c chọn là norfloxacin 400 mg, uống m i lần 1 viên cách nhau 12 gi trong 3 - 5 ngày. b) Viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai Có thể dùng m t trong những thuốc sau:  Cephalexin: Viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 gi trong 5 - 7 ngày.  Nitrofurantoin: Viên 100 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày.  Amoxicilin-clavulanat: Viên 500/125 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 5 7 ngày.  Nếu c y có vi khuẩn ni u (+), lựa chọn theo khángă sinhă đ , vẫn cần chú ý thuốc chống ch định ph nữ có thai. 249 c) Viêm bàng quang cấp ở nam giới  Điều quan trọng là cầnătìmănguyênănhânăliênăquanănh ăviêmătuyến tiền li t, viêm tinhăhoàn,ămàoătinhăhoàn…ăđể có lựa chọn kháng sinh và th iăgianăđiều trị cho thích h p. Khiăch aărõăcóănguyênănhânăliênăquan,ăth i gian dùng thuốcăcũngănênăkéoădàiăhơn.  Điều trị thôngăth ngănh ăsau:  Trimethoprim - sulfamethoxazol: Viên 80/400 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 14 ngày.  Cephalexin: Viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 14 ngày.  Amoxicilin-clavulanat: Viên 500/125mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 14 ngày.  Nếu phát hi năđ căcácănguyênănhânănh :ăviêmătuyến tiền li t c p hoặc mạn tính…ăsẽ cóăphácăđ điều trị riêng. d) Điều trị viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi  Loại bỏ các nguyên nhân gây tắcăđ ng bài ni u.  Th i gian dùng kháng sinh nên kéo dài từ 7 - 10 ngày. đ) Uống đ n ớc Nên uốngăđ n quá 6 gi . căđể l ngăn c tiểu ít nh tăđạt > 1,5 lít/24 gi . Không nhịn tiểu e) Tác dụng phụ và t ơng tác thuốc  Nhóm fluoroquinolon: Không dùng nhóm quinolon cho ph nữ có thai, cho con bú, trẻ emă d i 15 tu i,ă ng i có tiền sử co giật và có tiền sử dị ng v i thuốc. Thận trọng khi dùng pefloxacin ng i b nh có suy gan nặng.  Nhóm beta-lactam: Thuốc có kh nĕngăgâyăsốc ph n v nên chống ch định khi có tiền sử dị ng v i penicilin hoặc các thuốc trong nhóm. Gi m liều khi m c lọc cầu thậnă<ă30ăml/phútăđối v i những s n phẩm có acid clavulanic và sulbactam.  Nhóm aminoglycosid: Thuốcăgâyăđ c v i thận và tai. Vì vậy cần theo dõi ch c nĕngăthận và gi m liều khi có suy thận.  Nhóm sulfamid: Thuốc ít có tác d ng ph .ăĐôiăkhiăcóăph n ng dị ng nặng kiểu h i ch ng Steven-Johnson, gi m bạch cầu hạt. Chống ch định dùng thuốc khi có suy gan, suy thận nặng, ph nữ có thai, quá mẫn c m v i thuốc. 4. TIÊN LƯỢNG  Đối v i thể viêm bàng quang c păthôngăth ng:ăCóătiênăl ng tốt, b nhăth ng khỏi hẳn sau m t li u trình kháng sinh ngắn phù h p. Tuy nhiên vi khuẩn vẫn có kh nĕngăng c dòng lên ni u qu n, bể thận, thận gây viêm thận, bể thận c p, m t tình trạng c p c u n i khoa. B nhăcũngăcóăthể tái phát. Nếu viêm tái phát từ 4 lần tr lên trong 1 nĕmăthìăcầnăcóătháiăđ điều trị dự phòng. Khi viêm kéo dài hoặcăhayătáiăphátăđể lại nhiều sẹoăxơăđ c chẩnăđoánălàăviêmăbàngăquang mạn tính. 250  Đối v i thể viêm bàng quang c p có nguyên nhân thuận l i biến ch ng thì tiên l ng dè dặtă hơn.ă Bênă cạnh vi căđiều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, cầnăđiều trị loại bỏ nguyên nhân thuận l i nếu có thể điều trị đ c thì m iăcóătiênăl ng tốt. Li u pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩnăđòiăhỏiădàiăngàyăhơn.ă TÀI LI U THAM KH O 1.ăB nhăhọcăn iăkhoaătậpă1,ăNhà xuất bản Y học. 2012. 2.ăH ngădẫnăđiềuătrịănhiễmăkhuẩnăđ Nam, 2013. ngătiếtăni uă ăVi tăNam,ăHội thận học Việt 3. Robert B. Taylor, Manual of Family Practice, Little Brown and Company, Boston Massachusetts, 1997. 4. Massry and Glassock’s.ă ă Text book of Nephrology. Fourth edition. Lippincott Williams and Wilkins. 2002. 5. Therapeutic Guidelines Antibiotic. Version 14. Limited, Melbourne. 2010. Therapeutic Guidelines 6. Grabe M., Bjerklund – Johansen T.E., H Botto et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2012. 251 Ch CHO NG S ng 11 D NG KHÁNG SINH I B NH SUY GI M MI N D CH SUY GI M MI N D CH (GI M B CH C U H T TRUNG TÍNH VÀ SAU GHÉP T Y) 1. ĐỊNH NGHĨA  Hóa trị li u và ghép tế bào gốc tạo máu cho ng i b nh ungăth ăgâyăraătìnhătrạng gi m bạch cầu hạtătrungătính,ălàmătĕngănguyăcơănhiễm khuẩn nặng những ng i b nh này. M căđ cũngănh ăth i gian gi m bạch cầu hạt trung tính ph thu căvàoăđ mạnh c a phácăđ hóa trị li u. Gi m bạch cầu hạtătrungătínhăsâu,ăkéoădàiăth ng gặp các ng i b nh ghép tế bào gốcăđ ng loạiă(giaiăđoạnătr c mọc m nhăghép)ăvàăng i b nhălơăxêămiă (leukemia) c păđiều trị hóa ch tăphácăđ t n công.  Sốt: Khi nhi tăđ đoă mi ng c a ng hoặc > 38oC liên t c ít nh t m t gi đ ng h . i b nh > 38oC tại m t th iăđiểm b t kỳ  Gi m bạch cầu hạt trung tính: Số l ng tuy tăđối c a bạch cầu hạt trung tính (Absolute Neutrophil Count - ANC) < 500 tế bào/µl. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  những ng i b nh gi m bạch cầu hạtătrungătính,ăđápă ngăviêmăth ng không đầyăđ ,ădoăđóătìnhătrạng nhiễm khuẩn nặng có thể ch biểu hi n bằng các tri u ch ng d u hi uăkínăđáo.ă  Sốt có thể là d u hi u duy nh t c a nhiễm khuẩn trên các ng i b nh này. Ít nh t 50% ng i b nh sốt gi m bạch cầu hạt trung tính có nhiễm khuẩnă kínă đáoă hoặc biểu hi n rõ trên lâm sàng. Ít nh t 20% ng i b nh gi m bạch cầu hạt trung tính < 100 tế bào/µl bị nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng nhiễm khuẩn có thể tiến triển r t nhanh, dẫn đến t t huyết áp và/hoặc các biến ch ngăđeădọa tính mạngăng i b nh. Vi c phát hi n s m nhiễm khuẩn ng i b nh gi m bạch cầu hạt trung tính và sử d ng kháng sinh theo kinh nghi m s m, thích h p là vô cùng quan trọng nhằm tránh quá trình tiến triển thành nhiểm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.  Bạch cầu hạt trung tính gi m càng nặngă thìă nguyă cơă nhiễm khuẩn càng cao. Ng i b nh có ANC gi m < 500 tế bào/µlăcóănguyăcơănhiễm khuẩnăcaoăhơnărõăr t so v i khi ANC < 1000 tế bào/µl, và khi ANC < 100 tế bào/µlăthìănguyăcơănhiễm khuẩn nặngăcaoăhơnănhiều so v i ng i b nh có ANC < 500 tế bào/µl. Th i gian gi m bạch cầu hạtătrungătínhăcũngălàăm t yếu tố quan trọng liên quan chặt chẽ v i tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Những ng i b nh gi m bạch cầu hạt trung tínhă >ă 7ă ngàyă cóă nguyă cơă nhiễm khuẩnăcaoăhơnănhiều nhóm gi măd i 7 ngày. 252  Tr c m t ng i b nh có sốt gi m bạch cầu hạt trung tính, cầnăthĕmăkhámăkỹ càngăcácăcơăquanădễ bị nhiễm khuẩn: Mi ng, họng, thực qu n, ph i, vùng hậu môn sinh d c, da và vị tríăđ ng vào c a catheter. 3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ  Vi c phân tầngănguyăcơălàăcần thiết,ăgiúpăchoăng định bi n pháp và th iăgianăđiều trị thích h p. i bác sỹ tiênăl ng, quyết  Nhómă nguyă cơă th p: Ng i b nh có ANC < 500 tế bào/µl trong th i gian không quá 7 ngày và không có các b nh lý khác kèm theo hoặc không có biểu hi n rối loạn ch cănĕngăgan,ăthận.  Nhómănguyăcơăcao:ăNg  Ng i b nh có m t trong các tiêu chuẩn sau: i b nh có ANC < 500 tế bào/µl kéo dài trên 7 ngày.  Có b nh lý khác kèm theo.  Có rối loạn ch cănĕngăgan, thận.  ĐiểmăMASSCă<ă21ăđiểm (Multinational Association for Supportive Care in Cancer).  Những ng i b nh thu cănhómănguyăcơăcaoăbắt bu c ph iăđ sinhăđ ngătĩnhămạch và theo dõi sát trong th i gian nằm vi n. căđiều trị kháng 4. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THIẾT  C y máu khi sốt:ăTr c khi sử d ng kháng sinh, c y từ hai vị trí (m t vị trí tĩnhămạch ngoại biên, m t vị trí từ catheter nếu có).  C yăn c tiểu, c y dịch nếu nghi ng ngu n nhiễm khuẩn.  T ng phân tích tế bào máu.  Ch cănĕngăgan,ăthận,ăđi n gi iăđ .  Thĕmădò chẩnăđoánăhìnhă nh: Ch p X-quang ph i, ch p cắt l p vi tính nếu cần. 5. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH a) Nguyên tắc: Ph i coi tình trạng nhiễm khuẩn trên ng i b nh gi m bạch cầu hạt trungătínhănh ăm t c p c u n i khoa. Sử d ng kháng sinh ph r ng, liều cao càng s m càng tốt,ă lỦă t ng nh t là trong vòng 60 phút khi có d u hi u sốt hoặc nhiễm khuẩn (điều ch nh liều theo ch cănĕngăganăthận). M c tiêu là ph i bao ph đ c hầu hết các tác nhân vi khuẩn gây b nh. Khi có kết qu nuôi c y vi khuẩn, cầnăđiều ch nh kháng sinhătheoăkhángăsinhăđ . 253 B ng II.21. Một số chủng vi khuẩn thư ng g p ngư i bệnh sốt gi m bạch cầu hạt trung tính Gram-âm Gram-d ng Escherichia coli Coagulase - negative staphylococci Klebsiella spp. Staphylococcus aureus Enterobacter Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Viridans group streptococci Acinetobacter spp. Streptococcus pneumoniae Proteus spp. Streptococcus pyogenes Stenotrophomonas maltophila Listeria monocytogenes b) Phác đồ sử dụng kháng sinh cho ng i b nh sốt gi m bạch cầu hạt trung tính cóănguyăcơăcaoă(theoăkhuyến cáo c a IDSA - Infectious Diseases Society of America).       Có thể kh iăđầu bằng m t trong các thuốc sau: Ceftazidim: 2g m i 8 gi . Cefepim: 2g m i 8 gi . Piperacilin-tazobactam: 4,5g m i 6 gi . Imipenem-cilastatin: 500mg m i 6 gi hoặc 1g m i 8 gi . Meropenem: 1g m i 8 gi .  Hoặc kết h p thêm v i m t trong các nhóm:  Aminoglycosid: Amikacin, gentamycin, tobramycin (cầnăl uă Ủă gi m liềuăđối v i các ng i b nh suy thận, liều c thể cĕnăc vàoăđ thanh th i creatinin).  Flouroquinolon: Ciprofloxacin 400 mg m i 8 gi , levofloxacin 750 mg m i 24 gi , moxifloxacin 400 mg m i 24 gi .  Vancomycin: 1g m i 12 gi (dùngătrongătr ng h p nhiễm khuẩn da, phần mềm, chân catheter, viêm ph i, nhiễm khuẩn huyếtăliênăquanăđến vi khuẩn Gram-d ơng).  Teicoplanin: 400mg m i 12 gi choătr ng h p nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram-d ơng,ăđặc bi t là t cầu vàng kháng methicilin và cephalosporin.  Colistin:ă6.000.000ăđơnăvị (t ơngăđ ơngă200mgăcolistinăbase)ăm i 8 gi (đối v i nhiễm khuẩn nặngă đeă dọa tính mạng do vi khuẩn Gram-âm kháng v i nhóm carbapenem). c) Thời gian sử dụng kháng sinh  Nếuăxácăđịnhăđ c nhiễm khuẩn và nguyên nhân gây b nh: dùng kháng sinh theoăh ng dẫn riêng cho từng loại vi khuẩn (ví d nhiễm khuẩn huyết do E. coli cần dùng kháng sinh tối thiểu 14 ngày). Nên tiếp t căchoăkhángăsinhăđến khi số l ng bạch cầu hạt trung tính > 500 tế bào/µl.  Nếuăkhôngăxácăđịnhăđ c nhiễm khuẩn và xét nghi m vi khuẩn học âm tính: dùngăkhángăsinhăđến khi ng i b nh hết sốtăđ c tối thiểu 48 gi và số l ng bạch cầu hạtă trungă tínhă tĕngă >ă 500ă tế bào/µl hoặc chuyển sang uống dự phòng bằng flouroquinolonăchoăđến khi có sự h i ph c c a t yăx ơng. 254 Ph l c 1 H NG D N X TRÍ VIÊM PH I C NG Đ NG (Guidelines for the managment of community acquired pneumonia in children) 1. Khuy n cáo 5.1: Chẩnăđoánăviêmăph i TR EM trẻ em Trẻ bị viêm ph i c ngăđ ngăth ng có sốt, th nhanh, khó th , ho, khò khè hoặc đauăngực. Các tri u ch ngănàyăthayăđ i theo tu i (Khuyến cáo C). Trẻ >3 tu i th nhanh cũngă cóă giáă trị chẩnă đoánă viêmă ph i (Khuyến cáo B). Th nhanhă th ng kết h p v i thiếu oxy (Khuyến cáo B). Tiêu chuẩn chẩnă đoánă lâmă sàngă viêmă ph i c ngă đ ng là sốt, ho v i th nhanh và/hoặc rút lõm l ng ngực (Khuyến cáo C). 2. Khuy n cáo 5.2: X-quang ngực Không cần ch p X-quang ngựcă th ngă quyă để chẩnă đoánă viêmă ph i c ngă đ ng (Khuyến cáo A). Trẻ viêm ph iănh ngăkhôngăcần nhập vi năđiều trị thì không cần ch p X-quang ngực (Khuyến cáo A). nhữngănơiă cóăđiều ki n thì có thể ch p ph i thẳng cho trẻ viêm ph i cần nhập vi n (Khuyến cáo C). Ch p ph i nghiêng không cần thực hi năth ng quy (Khuyến cáo B). Không cần ch p X-quang lạiăđể theo dõi trẻ bị viêm ph i c ngăđ ng khi trẻ đưăkhỏe mạnh và khỏi b nh. Nên ch p X-quang lại cho trẻ viêm ph i có hình nh t năth ơngătrênădi n r ng, viêm ph i dạng hình tròn, xẹp ph i hoặc tri u ch ng vẫn dai dẳng kéo dài mặc dầuăđưăđiều trị đúngă(Khuyến cáo B). 3. Khuy n cáo 5.3: Trẻ viêm ph i có nhiều d u hi u, tri u ch ng biểu hi n m căđ nặng: Nếu trẻ có các yếu tố nguyăcơăvà/ăhoặc mắc các b nh mạn tính kèm theo thì cần cho trẻ nhập vi n (Khuyến cáo C). Trẻ có SpO2 < 92% cần ph i nhập vi n (Khuyến cáo B).ăGõăđ c và tiếng th gi m khi nghe ph i là biểu hi n có biến ch ng tràn dịch màng ph i. Vì vậy cần chuyển trẻ đến b nh vi n (Khuyến cáo B). H ng dẫnăgiaăđìnhăchĕmăsócătrẻ tạiănhà,ăđặc bi t là cách phát hi n các d u hi u b nh nặngălênăđể kịp th iăđ aătrẻ đến b nh vi n (Khuyến cáo C). Trẻ viêm ph iăđiều trị tại c ngăđ ng hoặc b nh vi năđều ph iăđánhăgiáălại nếu các tri u ch ng vẫn t n tại hoặc không đápă ng v iăđiều trị (Khuyến cáo B). Những trẻ viêm ph iăđiều trị tại c ngăđ ng cần ph iăkhámăđánhăgiáălại sau 2 ngày hoặc b t c lúc nào nếu b nh nặngăhơnăhoặc trẻ vẫn sốt dai dẳng hoặc bà mẹ lo lắng nhiều về b nh c a trẻ (Khuyến cáo B). Trẻ đangăđ căđiều trị tại b nh vi n nếu có các biểu hi nănh :ăTrẻ vẫn sốt sau 48 gi , nhịp th nhanhăhơnăhoặc trẻ có tình trạng li bì hoặcăkíchăthíchăhơnăcần ph iăthĕmăkhámăđánhăgiáălại toàn di n quá trình chẩnăđoánăvàă điều trị (Khuyến cáo B). 255 4. Khuy n cáo 5.4: Chẩnăđoán nguyên nhân vi sinh vật gây b nh cần ph i thực hi n m i khi có thể làmăđ c trong mọiătr ng h p trừ khiăkhôngăcóăđiều ki nănh ătr ng h păđiều trị tại c ngăđ ng. Cácă ph ơngă phápă chẩnă đoánă nguyênă nhână baoă g m: C y máu, c y dịch tỵ hầu, đ m, dịch màng ph i, c y dịch khí phế qu n qua ống n i khí qu n, soi phế qu n tìm vi khuẩn gây b nh, xét nghi m PCR tìm nguyên nhân virus gây b nh tỵ hầu,ăđ m, huyết thanh chẩnă đoánă tìmă nguyênă nhână viă khuẩnă khôngă điểnă hìnhă nh ă Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia (Khuyến cáo C). Các xét nghi m tìm vi khuẩnăkhôngăđiển hình Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae ch thực hi n khi nghi ng có nhiễm các vi khuẩn này. Các xét nghi m virus học ch thực hi n khi có dịchăđặc bi t nghiêm trọngănh ăH1N1,ăH5N1...ă(Khuyến cáo C). 5. Khuy n cáo 5.5: Các xét nghi m các ch t ph n ng pha c păkhôngăđ cădùngăđể phân bi t giữa viêm ph i do vi khuẩnă hayă doă virusă vàă khôngă nênă làmă th ng quy (Khuyến cáo A). Xét nghi m CRP không có ích trong qu n lý viêm ph i không biến ch ng (Khuyến cáo A). Xét nghi m công th c máu, số l ng bạch cầu và các ch t ph n ng pha c pănh ăCRP,ăPCT,ăMLăchoăcácătr ng h p viêm ph i nặng cầnăđiều trị n i trúăđể theo dõi diễn biến lâm sàng (Khuyến cáo A). 6. Khuy n cáo 5.6: Cần ph iăđiều trị kháng sinh cho t t c các trẻ đ c chẩnăđoánăviêmă ph i b i vì không thể phân bi tăđ cătr ng h p nào là viêm ph i do vi khuẩn hay do virus (Khuyến cáo C). 7. Khuy n cáo 5.7: Amoxicilin là thuốc uốngăđ c chọnăbanăđầu vì thuốc còn tác d ng tốt v i các tác nhân ch yếu gây viêm ph i c ngăđ ng trẻ em, thuốc dung nạp tốt và rẻ. Các thuốc thay thế đ c sử d ng là amoxicilin-clavulanat, cefuroxim, cefaclor, erythromycin, azithromycin (Khuyến cáo B). Có thể cho thêm macrolid b t c tu i nào nếuăkhôngăđápă ng v iăđiều trị banăđầu (Khuyến cáo C) hoặc nghi ng viêm ph i do Mycoplasma hoặc Chlamydia hoặcătrongătr ng h p b nh r t nặng (Khuyến cáo C). 8. Khuy n cáo 5.8: Kháng sinh uống an toàn và hi u qu cho viêm ph i c ngăđ ng trẻ em ngay c m t số tr ng h p nặng (Khuyến cáo A). Kháng sinh tiêm dùng cho các tr ng h p có biến ch ng hoặc có d u hi u c a nhiễm khuẩn huyết hoặc không dung nạp (ví d nôn) hoặc có v nă đề về h p thu thuốcă quaă đ ng uống (Khuyến cáo A). Khángă sinhă đ ngă tĩnhă mạch cho viêm ph i nặng g m amoxicilin, amoxicilinclavulanat, ampicilin, penicilin, cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxone, gentamycin hoặc amikacin. Oxacilin kết h pă gentamycină dùngă choă cácă tr ng h p viêm ph i nghi do S. aureus. Ch dùng vancomycin thay thế khi có bằng ch ng hoặc nghi ng S. aureus đư kháng lại oxacilin (Khuyến cáo C). 9. Khuy n cáo 5.9: B nhănhiăđangăđ cădùngăkhángăsinhăđ ngătĩnhămạchăđể điều trị viêm ph i c ngăđ ng có thể chuyểnăsangăđ ng uống khi có các bằng ch ng b nhăđưă c i thi n nhiều và tình trạng chung c a trẻ có thể dùng thuốcă đ că theoă đ ng uống (Khuyến cáo C). 256 10. Khuy n cáo 5.10: Th i gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm ph i ít nh t là 5 ngày. 11. Khuy n cáo 5.11: Nếu trẻ vẫn sốt và tình trạng chung không tốt lên sau 48 gi điều trị cần ph iă khámă đánhă giáă lại và ch p X-quang ph iă để phát hi n các biến ch ng (Khuyến cáo C). Nếu tràn dịch, tràn khí màng ph i m căđ ít thì không cầnăđiều trị ngoại khoa. Nếu tràn dịch nhiều và có suy hô h p cần ph i dẫnăl uămàngăph i (Khuyến cáo C). 12. Khuy n cáo 5.12: Li u pháp oxy cần ph i tiến hành khi SpO2 <ă92%ă(đoăkhiăng i b nh th khí tr i). Nếuăkhôngăđoăđ c SpO2 thì dựa vào tiêu chuẩn th oxy c a T ch c Y tế Thế gi i (Khuyến cáo B). Ghi chú: N i dung khuyến cáo và c pă đ khuyến cáo dựa trên nghiên c u m că đ bằng ch ng (Evidence level) theo b ngăsauăđây: M C Đ GIÁ TR B NG CH NG ụ NGHƾA Mức độ I hay A (Mạnh) Bằng chứng có được từ nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hay t ng quan hệ thống (systematic review of studies) Mức độ II hay B (Trung bình) Bằng chứng có được từ nghiên cứu không chọn ngẫu nhiên (nghiên cứu Cohort, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu loại ca…) Mức độ III hay C (Nhẹ) Bằng chứng có được từ nghiên cứu từng ca, kể c những dữ liệu về nhạy c m kháng sinh mà không gắn với mô t lâm sàng. 257 Ph l c 2 LI U KHÁNG SINH TRONG D Thu c Li u th ng dùng PHÒNG PH U THU T Đi u ch nh li u trong th thu t Cefazolin < 120 kg: 2 g ≥ 120 kg: 3 g Mỗi 4 gi tim) Cefotetan < 120 kg: 2 g ≥ 120 kg: 3 g Mỗi 6 gi Clindamycin 600 mg Mỗi 6 gi Ciprofloxacin 400 mg Mỗi 8 gi Gentamycin 5 mg/kg Không Metronidazol 500 mg Mỗi 12 gi Vancomycin < 70 kg: 1 g 71 - 99 kg: 1,25 g > 100 kg: 1,5 g Mỗi 12 gi 258 (mỗi 2 gi đối với phẫu thuật Ph l c 3 L A CH N KHÁNG SINH D Các lo i ph u thu t ậ th thu t PHÒNG PH U THU T Khuy n cáo d phòng Kháng sinh thay th n u d ng Penicillin Các ph u thu t, th thu t ti t ni u 1 Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng Phẫu thuật qua niệu đạo (Ví dụ: Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo - TURP, cắt u bàng quang qua niệu đạo - TURBT, nội soi niệu qu n, nội soi bàng quang niệu qu n) Tán sỏi Cắt thận ho c cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật h i tràng; cắt bàng quang và tuyến tiền liệt ho c cắt bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử cung và các mô thành tiểu khung. Liên quan dương vật ho c các phẫu thuật thay thế bộ phận gi khác. Ph u thu t tim 3 M xương ức đư ng giữa, ghép tim M xương ức đư ng giữa, ghép tim ngư i bệnh có tiền sử dùng dụng cụ hỗ trợ th t (VAD) ho c có tụ cầu vàng kháng 3 methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Đ t máy tạo nhịp ho c máy khử rung tim (ICD) Đ t máy tạo nhịp ho c máy khử rung tim (ICD) ngư i bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Đ t các dụng cụ hỗ trợ th t (VAD) Đ t các dụng cụ hỗ trợ th t (VAD) ngư i bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Đ t các dụng cụ hỗ trợ th t (VAD) ngực h Ph u thu t m ch máu Thủ thuật mạch c nh và mạch cánh tay đầu không đ t graft Thủ thuật mạch chi trên có đ t graft và thủ thuật mạch chi dưới Thủ thuật liên quan động mạch chủ bụng ho c rạch da vùng bẹn Cefazolin Ciprofloxacin 2 gentamycin Cefazolin Gentamycin Cefazolin Cefazolin Gentamycin Clindamycin Cefotetan Clindamycin 2 gentamycin VÀ [Clindamycin vancomycin] 2 gentamycin HO C VÀ [Cefazolin vancomycin] 2 gentamycin 2 2 HO C VÀ Cefazolin Vancomycin Cefazolin vancomycin VÀ Vancomycin Clindamycin vancomycin Cefazolin Cefazolin vancomycin VÀ Cefazolin HO C Vancomycin Vancomycin Cefazolin vancomycin Cefazolin vancomycin đóng ngực HO C VÀ Vancomycin VÀ khi Vancomycin VÀ ciprofloxacin đến khi đóng ngực Không khuyến cáo dự phòng Không khuyến cáo dự phòng Clindamycin HO C vancomycin Vancomycin + 2 gentamycin Cefazolin Cefotetan đến 259 Ph u thu t l ng ng c Cắt thùy ph i, cắt ph i, m ngực, nội soi lồng ngực hỗ trợ video Các phẫu thuật thực qu n Ph u thu t th n kinh M hộp sọ, đ t dẫn lưu dịch não tủy, c y bơm dưới mạc tủy M cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin Cefotetan Clindamycin Cefazolin Clindamycin Cefazolin Clindamycin Clindamycin vancomycin HO C Gắn đốt sống Cefazolin Gắn đốt sống ngư i bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Cefazolin vancomycin Các thủ thuật qua xương bướm Ceftriaxone Moxifloxacin trong 60 phút Không khuyến cáo dự phòng Cefazolin Không khuyến cáo dự phòng Vancomycin Cefazolin vancomycin Vancomycin Ph u thu t ch nh hình Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối ho c bàn chân, nội soi khớp Thay khớp toàn bộ Thay khớp toàn bộ ngư i bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Nắn xương gãy bên ngoài ho c cố định bên trong Cefotetan Gắn đốt sống Cefazolin Cefazolin vancomycin Vancomycin Clindamycin vancomycin Clindamycin 2 gentamycin Clindamycin vancomycin VÀ 400mg HO C VÀ HO C Vancomycin Cefazolin Clindamycin Cefotetan Clindamycin 2 gentamycin ± Clindamycin 2 gentamycin Clindamycin 2 gentamycin ± Clindamycin ciprofloxacin Clindamycin 2 gentamycin Clindamycin VÀ Cefotetan Cắt gan Cefotetan Phẫu thuật Whipple ho c cắt tụy Cefotetan Ruột non Cefotetan M dạ dày ra da qua nội soi (PEG) Cefazolin 260 VÀ Cefazolin Cắt cụt chi dưới Gắn đốt sống ngư i bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn M cung sau đốt sống Ph u thu t chung Thủ thuật xâm nhập vào đư ng tiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá tràng, cắt thần kinh phế vị chọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen Thủ thuật đư ng mật (Ví dụ: cắt túi mật, m thông mật, ruột) VÀ HO C ± VÀ ± 2 cefotetan Cắt ruột thừa (nếu biến chứng ho c hoại tử, điều trị như viêm phúc mạc thứ phát) Cefotetan Đại trực tràng, ch n thương bụng h Cefotetan M thoát vị bẹn Thoát bị bẹn có biến chứng, m ho c tái phát Cefazolin c p cứu Cefotetan Cắt tuyến vú Không khuyến cáo dự phòng Cắt tuyến vú có nạo vét hạch Cefazolin gentamycin Clindamycin VÀ 2 gentamycin Clindamycin VÀ 2 gentamycin Clindamycin Clindamycin ± 2 gentamycin Không khuyến cáo dự phòng Clindamycin VÀ 2 gentamycin Ph u thu t s n khoa M đẻ Cesarean Cefazolin Cắt tử cung (đư ng âm đạo ho c bụng) Cefazolin cefotetan Phẫu thuật ung thư Cefotetan Phẫu thuật sa bàng quang ho c sa trực tràng Ph u thu t vùng đ u và mặt Cắt tuyến mang tai, cắt tuyến giáp, cắt amydal Phẫu thuật tạo hình có thay thế các bộ phận Cắt VA, tạo hình mũi, phẫu thuật gi m thể tích khối u ho c gãy xương hàm dưới Đại phẫu vùng c Ph u thu t t o hình Phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ ho c hỗn hợp sạch – nhiễm bẩn Đ t/c y/t t c vạt ghép mô Tạo hình mũi HO C Clindamycin 2 gentamycin Clindamycin 2 gentamycin Clindamycin 2 gentamycin VÀ VÀ VÀ Cefazolin Clindamycin Không khuyến cáo dự phòng Không khuyến cáo dự phòng Cefazolin Clindamycin Cefotetan clindamycin Cefazolin HO C Clindamycin Clindamycin Cefazolin Clindamycin Cefazolin Không dự phòng HO C cefazolin Clindamycin Không dự phòng HO C clindamycin Ph u thu t ghép t ng vùng b ng Ghép tụy ho c tụy/thận Cefotetan Ghép thận/ngư i cho sống Cefazolin Ghép gan Cefotetan Th thu t X ậ quang can thi p Đư ng mật/đư ng tiêu hóa; nút hóa ch t/cắt gan dưới da (tiền sử phẫu thuật/đ t dụng cụ đư ng mật; m thông manh tràng. Nút hóa ch t; gây tắc động mạch trong u 5 xơ tử cung; cắt gan/thận/ph i qua da ; nút Cefotetan Clindamycin ciprofloxacin Clindamycin Clindamycin ciprofloxacin Dị ứng clindamycin gentamycin VÀ VÀ Penicilin: VÀ Không khuyến cáo dự phòng 261 6 dị dạng mạch Thủ thuật tiết niệu (trừ cắt thận) Cefazolin Chụp/gây tắc mạch bạch huyết Cefazolin Đ t ống thông (Ví dụ: tĩnh mạch trung tâm); thủ thuật can thiệp động/tĩnh mạch. Đ t bu ng tiêm c y dưới da (Ví dụ Mediport®) Không khuyến cáo dự phòng Dị ứng gentamycin Dị ứng clindamycin Penicilin: Penicilin: Dị ứng Penicilin: clindamycin D phòng trong sinh thi t tuy n ti n li t d a vào k t qu soi tr c tràng Đi u tr d phòng tr c th L a ch n kháng sinh đ ng Tr ng h p 7 8 thu t u ng sau th thu t Ciprofloxacin 750 mg đư ng Ciprofloxacin 500 mg đư ng uống mỗi 12 gi sau thủ thuật. Nếu mức Nhạy c m uống 2 gi trước thủ thuật ngư i bệnh có chức năng thận lọc cầu thận < 30 ml/min không cần Ciprofloxacin b t kỳ dùng liều sau thủ thuật. TMP/SMX 160mg/800mg x 1 viên TMP/SMX 160mg/800mg x 1 đư ng uống mỗi 12 gi sau thủ Kháng Ciprofloxacin, viên 1 gi trước thủ thuật và 1 thuật. Nếu mức lọc cầu thận < 30 nhạy c m TMP/SMX ml/min không cần dùng liều sau thủ viên trước 3 gi thuật. Kháng Ciprofloxacin Cefazolin 2 g đư ng tĩnh mạch Cefpodoxime 100 mg đư ng uống và TMP/SMX, nhạy nhanh (3 - 5 phút) trong vòng 1 một liều duy nh t c m Cefazolin gi trước thủ thuật HO C cefdinir 300 mg đư ng uống một liều duy nh t Kháng Ciprofloxacin, Gentamycin 5 mg/kg đư ng tĩnh Không cần thêm liều vì gentamycin TMP/SMX, Cefazolin mạch một liều duy nh t trong 30- và ceftriaxone duy trì mức kh 60 phút dụng trong 24 gi HO C ceftriaxone 1 g đư ng tĩnh mạch trong 30 phút nếu nhạy c m 1 Cefazolin Nếu có soi trựcătràngătr c phẫu thuật, xem Dự phòng trong sinh thi t tuy n ti n li t dựa vào k t qu soi trực tràng. 2 Không kê thêm liều gentamycin sau phẫu thuậtăđể dự phòng. 3 Phẫu thuật ngực h , tiếp t c dùng kháng sinh dự phòngăđếnăkhiăđóngăngực. 4 Các khuyếnăcáoăđ aăraădànhăchoăcácăng i b nh không có dữ li uăxácăđángăvề vi sinh có thể g i ý tình trạng kháng thuốc; 5 Điều trị tr c bằng kháng sinh có thể đ c cân nhắc cho ng i b nh viêm ph i tắc nghẽn mạn tính hoặc tiền sử viêm ph i sau tắc nghẽn tái phát. 6 Mạch bạch huyết hoặc ng i b nh có da bị hoại tử tr căkhiăđặt graft mạch cần dùng kháng sinh dự phòng là cefazolin. 7 Mọi liều cho ch cănĕngăthận b t kỳ. 8 SCIP không yêu cầu kháng sinh sau th thuật. 262 Ph l c 4 H TT Tên ho t ch t n ng đ 1 Aztreonam * chai truyền pha s n * bột pha tiêm 500mg, 1g, 2g 2 Azithromycin bột pha tiêm 500mg 3 Ampicillin bột pha tiêm 125mg, 250mg, 500mg, 1g, 2g NG D N TIÊM/TRUY N M T S Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p Pha 1g với ít nh t 3ml NCPT/nước kìm khuẩn/NaCl 0,9% 6-10ml NCPT x x 125 mg / 1ml; 250 mg/1ml; 500 mg /2ml; 1 g/4ml; 2 g/8 ml NCPT Hòa tan 125mg, 250mg, 500mg trong 5 mL NCPT. 1g/7,4ml; 2g/14,8ml NCPT ho c NaCl 0,9% 3-5 phút x 3-5 phút LO I KHÁNG SINH Truy n tƿnh m ch Cách pha Pha 1g với 50ml dung môi tương hợp * Hòa tan trong 3ml NCPT, pha loãng trong dung môi tương hợp (n ng độ không vượt quá 2%) Hòa tan trong 4.8ml NCPT, pha loãng: với dung môi tương hợp đến n ng độ 12mg/ml Hòa tan: 500mg/5ml NCPT, pha loãng: 100ml NaCl 0,9% Dung môi t ng h p Chú ý NaCl 0,9%, Gluc 5%, Gluc-NaCl, Hartmann’s, Ringer’s Khi pha, cần lắc mạnh ngay lập tức; Dung dịch Aztreonam có n ng độ > 2%, ph i sử dụng ngay trừ khi hoàn nguyên/ pha loãng bằng NCPT và NaCl 0,9%  60 phút NaCl 0,9%, Gluc 5%, Hartmann’s. Dung dịch sau khi pha n định 24 gi nhiệt độ 0 phòng (25 C) và 7 ngày trong tủ lạnh 30-60 phút [2] Nên dùng NaCl 0,9% [1] Dung dịch đã pha nên sử dụng ngay, có thể b o 0 qu n 2 - 8 C trong 24 gi [2] T cđ 20 phút 60 262 Tên ho t ch t n ng đ Tiêm b p 4 Ampicillin sulbactam bột pha tiêm 1,5g ho c 3g 1,5g/3,2ml NCPT ho c lidocaine HCl 0,5 ho c 2% 5 Amoxicillin bột pha tiêm 250mg, 500mg, 1g 6 Amoxicillin clavulanate bột pha tiêm 600mg, ho c 1,2g TT 7 Amikacin ống dung tiêm 250mg/ml 8 Bleomycin sulfate bột pha tiêm 15 30 UI 263 dịch 50- Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ 1,5g/3.2ml NCPT 10-15 phút Hòa tan 250 mg/5ml NCPT; 250mg/5ml 3-4 phút x 600mg/10 ml; 1,2g/20 ml NCPT. 3-4 phút * * 2-3 phút 15UI/ 1ml-5ml NCPT ho c NaCl 0,9% ho c nước kìm khuẩn 15UI/ 5ml NaCl 0,9% 10 phút Truy n tƿnh m ch Hòa tan: 1,5g/3.2 ml NCPT, pha loãng: trong 50 - 100ml dung môi tương hợp Hòa tan: 250mg/5ml NCPT pha loãng: 50100ml NaCl 0,9% Dung môi t ng h p T cđ Cách pha NaCl 0,9% Tiêm bắp: ngay trong vòng 1 gi sau pha, tiêm tĩnh mạch: trong vòng 8 gi sau pha, pha loãng ngay sau khi hòa tan NaCl 0,9% Lắc mạnh khi hòa tan, dùng ngay sau khi pha, 0 có thể b o qu n 2-8 C trong 24 gi [2] NaCl 0,9% Nên truyền trong vòng 34 gi sau khi pha loãng 0 25 C, b o qu n được o 5 C trong 8 gi 30-60 phút với trẻ sơ sinh truyền TM 1-2h NaCl 0,9%; Ringer ho c Ringer lactated B o qu n được trong 24 gi [2] x NaCl 0,9%, Gluc 5%, Ringer lactate, Hartmann's n định trong dung môi NaCl 0,9% trong 24 gi 15 phút 30 30 phút 60 600mg/ 50ml NCPT ho c NaCl 0,9% 30 phút 40 Pha loãng dung dịch chứa 500mg/ 100ml - 200ml dung môi tương hợp x Chú ý 0 2 -8 C TT 9 10 11 Tên ho t ch t n ng đ Cloxacillin 250mg, 500mg, 1g, 2g bột pha tiêm Clindamycin ống tiêm 2-, 4-, 6ml Clarithromycin lọ bột pha tiêm 500mg Tiêm b p 500mg/1,7ml NCPT 250mg/1,9ml NCPT * chỉ nên tiêm bắp liều ≤ 600mg x Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ 250mg/4,9ml NCPT 500mg/4,8ml NCPT x x 2 - 4 phút x x Truy n tƿnh m ch Cách pha Hòa tan: 1g/3,4 ml NCPT pha loãng trong dung môi tương hợp Liều < 900mg: pha loãng/ 50ml dung môi tương hợp *liều ≥ 900mg: 100ml dung môi tương hợp Hòa tan: 10ml NCPT pha loãng: 250ml NaCl 0,9% (ho c dung môi tương hợp đến n ng độ 2mg/ml) [2] T cđ 30 - 40 phút 10-60 phút, tốc độ không quá 30mg/phút ≥ 60 phút [2] Dung môi t ng h p Chú ý NaCl 0,9% Lắc kỹ khi pha; Dung dịch sau hoàn nguyên (125 - 250 mg/ml) n định trong 24 gi nhiệt độ phòng (≤ 25C); Dung dịch truyền sau pha loãng đến n ng độ 1-2mg/ml n định trong vòng 12 gi nhiệt độ dưới 25C NaCl 0,9% Dùng ngay sau khi pha, b o qu n được 2 -8C trong 24 gi ; Có thể truyền liên tục 0,75 1,25mg/phút [1] NaCl 0,9%, Glu 5%, NaCl - Glu, Ringer, lactate Sử dụng ngay sau khi m ho c pha loãng; Dung dịch truyền, sau pha loãng (2mg/ml), nên sử dụng trong vòng 6 gi b o qu n nhiệt độ 0 phòng (25 C) ho c 24 48 gi nếu b o qu n 0 dưới 5 C [1] 264 TT Tên ho t ch t n ng đ 12 Ciprofloxacin chai truyền pha s n 2mg/ml ho c ống dung dịch 10mg/ml Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p x x x 13 Chloramphenicol 1g bột pha tiêm x Hòa tan trong 10ml NCPT ho c Glu 5% 14 Cefuroxime bột pha tiêm 250mg, 750mg, 1.5g Liều ≤ 750mg pha với 3ml NCPT (hỗn dịch) [2] Hòa tan 750mg/ 6 đến 10ml NCPT [2] 3-5 phút Ceftriaxone bột pha tiêm 250mg, 500mg, 1g, 2g *Pha mỗi 250mg với 1ml lidocaine *Liều >1g nên được tiêm hai vị trí khác nhau [2] Hòa tan 1g trong 10ml NCPT [2] 2 - 4 phút [2] Ceftazidime bột pha tiêm 500mg, 1g, 2g Hòa tan mỗi 500mg/ 1,5ml NCPT, nước kìm khuẩn ho c lidocain 1% 15 16 265 Hòa tan mỗi 500mg/5ml NCPT ≥ 1 phút 3-5 phút Truy n tƿnh m ch Cách pha Pha loãng trong dung môi tương hợp đến 1mg-2mg/ml Hòa tan: 9,2ml NCPT, NaCl 0,9%, Glu 5% Pha loãng: 100ml NaCl 0,9% [2] Hòa tan: 750mg/ 6 đến 10ml NCPT Pha loãng: 50100ml NaCl 0,9% [2] Hòa tan: 1g trong 10ml NCPT Pha loãng: 50100 ml dung môi tương hợp [2] Hòa tan: 1g/10ml NCPT pha loãng: đến 10mg/ml Dung môi t ng h p Chú ý ≥ 60 phút Glu 5%, NaCl 0,9%, Ringer's, Hartmann's [2] Dùng ngay sau khi m , nếu dùng không hết ph i bỏ đi ≥10 [2] Glu 5%, NaCl 0,9%, Ringer's, Hartmann's [2] Dung dịch pha truyền có thể b o qu n nhiệt độ phòng trong 24 gi [2] 15 - 60 phút [1] ≥ 30 phút [2] Glu 5%, NaCl 0,9%, Ringer's, NaClGlu, Hartmann's [2] Sử dụng ngay sau khi m ho c pha loãng, có 0 thể b o qu n 2-8 C trong 24 gi [2] 15-30 phút [1] ≥ 30 phút [2] Glu 5%, NaCl 0,9%, NaClGlu Sử dụng ngay sau khi m ho c pha loãng, có 0 thể b o qu n 2 - 8C trong 24 gi [2] Glu 5%, NaCl 0,9%, Ringer lactate Khi hòa tan, sẽ tạo thành CO2, cần ch 1 - 2 phút để loại hết CO2 trước khi sử dụng, sử dụng ngay sau khi pha, có thể b o qu n 0 2 - 8 C trong 24 gi T cđ 15-30 phút phút TT 17 Tên ho t ch t n ng đ Cefoxitin bột pha tiêm 1g, 2g 18 Cefotetan bột pha tiêm 1g, 2g 19 Cefotaxime bột pha tiêm 500mg, 1g, 2g 20 Cefepime HCl bột pha tiêm 500mg, 1g, 2g Tiêm b p x 1g/2ml, 2g/3ml NCPT, nước kìm khuẩn, NaCl 0,9% ho c lidocain 0,51% *Pha 500mg/2ml, 1g/3ml, 2g/5ml NCPT *Liều trên 2g nên được tiêm hai vị trí khác nhau Hòa tan 500mg/1,3ml, 1g/2,4ml NCPT, nước kìm khuẩn, NaCl 0,9%, Glu 5%, Lidocaine HCl 0,5-1% Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ 1g/10ml dung môi tương hợp 3 - 5 2g/10 ho c phút 20ml dung môi tương hợp hòa tan mỗi 1g/10ml dung môi tương hợp 10ml NCPT x Truy n tƿnh m ch Cách pha Dung môi t ng h p T cđ Chú ý Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong 50-100ml dung môi tương hợp Glu 5%, NaCl 0,9%, NaClGlu, Ringer's, Hartmann's [2] 3 - 5 phút Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong 50-100ml NaCl 0,9%, Glu 5% 20 phút Glu 5%, Ringer lactate, NaCl 0,9% dung dịch có n ng độ 10 - 40mg/ml b o qu n được trong 24 gi điều kiện thư ng và 96h trong tủ lạnh 3-5 phút Hòa tan: 4ml NCPT pha loãng: 50100ml Glu 5% ho c NaCl 0,9% [2] 20 - 60 phút [2] Glu 5%, NaCl 0,9% Sử dụng ngay sau khi m ho c pha loãng, có 0 thể b o qu n 2 - 8C trong 24 gi [2] x Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong dung môi tương hợp ≥ 30 phút Glu 5%, NaCl 0,9%, GluNaCl [2] Dung dịch sau khi pha loãng b o qu n được nhiệt độ phòng trong 24 gi ho c b o qu n lạnh trong 1 tuần 60 266 TT 21 22 23 24 267 Tên ho t ch t n ng đ Cefazolin bột pha 500mg, 1g tiêm Doxycycline hyclate bột pha tiêm 100mg, 200mg Daptomycin bột pha tiêm 250mg, 500mg Erythromycin Bột pha tiêm 500mg, 1g Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p 500mg/2ml NCPT ho c NaCl 0,9%; 1g/2,5ml NCPT x x x 5ml NCPT x 500mg/10ml NaCl 0,9% [2] x 3-5 phút x Truy n tƿnh m ch Cách pha Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong 50-100 ml dung môi tương hợp Hòa tan: mỗi 100mg/10ml NCPT Pha loãng: đến n ng độ 0.11mg/ml với dung môi tương hợp Dung môi t ng h p Chú ý Truyền liên tục Glu 5%, NaCl 0,9%, Ringer lactate dung dịch sau khi pha b o qu n được nhiệt độ phòng trong 24 gi ho c b o qu n lạnh trong 10 ngày 1 - 4 gi NaCl 0,9%, Glu 5%, Ringer lactate, G5%/Ringer lactate Dung dịch pha truyền có 0 thể b o qu n 2 - 8 C, tránh ánh sáng trong 72 gi ho c n định trong 48 gi nhiệt độ phòng 0 (25 C); Quá trình truyền cần hoàn t t trong 12 gi T cđ ≥ 2 phút [2] Hòa tan: mỗi 250mg/ 5ml NaCl 0,9% pha loãng: với NaCl 0,9% đến n ng độ ≤ 20mg/ml ≥30 phút NaCl Glu Ringer 0,9%, 5%, x Hòa tan: mỗi 500mg/10ml NCPT Pha loãng: 100ml NaCl 0,9% [2] 20-60 phút NaCl Ringer 0,9%, Sau khi hòa tan để tiêm tĩnh mạch, để yên trong kho ng 10 phút để tạo dung dịch trong suốt, Dung dịch đã hòa tan ho c pha loãng có thể b o qu n điều kiện thư ng trong 12 gi và b o qu n tủ lạnh trong 40 gi *Hòa tan ngay sau khi cho NCPT vào ống thuốc, dung dịch đã pha có thể b o qu n nhiệt độ phòng trong 24 gi 0 ho c 2-15 C trong 14 ngày TT Tên ho t ch t n ng đ Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p 25 Fosfomycin bột pha tiêm 1g 10ml NCPT 26 Floxacillin bột pha tiêm 250mg, 500mg, 1g 250mg/1,5ml, 500mg/2ml, 1g/2,5ml NCPT 27 Gentamycin ống dung dịch tiêm 40mg/ml Liều ≥ 4ml nên tiêm các vị trí khác nhau 28 Imipenemcilastatin bột pha tiêm chứa 250mg 500mg mỗi hoạt ch t 500mg/2ml Lidocain 1% x Hòa tan mỗi 250mg/5ml * x Truy n tƿnh m ch Cách pha Pha loãng dung dịch hoàn nguyên với ít nh t 250ml dung môi tương hợp Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong dung môi tương hợp, thư ng dùng 100ml NaCl 0,9% [2] T cđ Dung môi t ng h p Tối thiểu 15 phút NaCl 0,9%, Ringer lactate, Glu5% 30-60 phút [2]; Có thể truyền liên tục[1] NaCl 0,9%, dextrose 5% 3 - 5 phút [2] Pha loãng: 50200ml NaCl 0,9% ho c Glu 5% 0,5 - 2 gi NaCl 0,9%, Gluc 5%, Gluc-NaCl, Hartmann’s [2] x Hòa tan: 10ml NaCl 0,9% pha loãng: 100ml NaCl 0,9% 250 - 500 mg: 20 30 phút [2] NaCl 0,9%, Glu 5%, NaClGlu, Ringer, lactate x 3-4 phút Chú ý Tiêm trong vòng 30 phút sau khi hòa tan, có thể b o qu n trong tủ lạnh trong 24 gi Dùng ngay sau khi pha, có thể b o qu n 0 2-8 C trong 24 gi ; dung dịch sau pha loãng n định trong 24 gi nhiệt 0 độ phòng (25 C)[1] Không đun nóng để hòa tan, chế phẩm tiêm bắp: dùng ngay trong vòng 1 gi sau khi pha, dung dịch truyền: b o qu n được điều kiện thư ng trong 4 gi , điều kiện 0 4 C trong 24 gi 268 TT Tên ho t ch t n ng đ 29 Kanamycin ống dung 1g/3ml 30 Lincomycin ống dung 300mg Lincomycin base/ml dịch Tiêm b p * x 31 32 Metronidazole dịch truyền pha s n 5mg/ml * x x x x x Truy n tƿnh m ch Cách pha T cđ Dung môi t ng h p Chú ý x Pha loãng: NaCl 0,9% ho c Glu 5% đến n ng độ 2,5-5mg/ml 30-60 phút NaCl 0,9%, Glu 5% x Pha loãng: ≤1g/100ml dung môi tương hợp ≥ 60 phút NaCl 0,9%, Glu 5% x * Dịch truyền pha s n * Pha loãng với dung môi thích hợp đến 5mg/ml ≥ 60 phút cho liều 500mg; ≥ 90 phút cho liều 750mg NaCl 0,9%, Glu 5% Dùng ngay sau khi m , nếu không dùng hết ph i bỏ phần còn lại đi; Dung dịch sau pha loãng 5mg/ml n định trong vòng 72 gi nhiệt độ ≤ 25C ho c 14 ngày 0 5 C [1] Không cần pha loãng ≥ 60 phút, ho c truyền tĩnh mạch liên tục NaCl 0,9%, Glu 5%, NaClGlu [2] Không b o qu n lạnh để tránh kết tinh, dùng ngay sau khi m , nếu không dùng hết ph i bỏ đi dịch Levofloxacin dịch truyền pha s n 5mg/ml ống dung dịch 25mg/ml 269 Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ x TT 33 Tên ho t ch t n ng đ Meropenem bột pha tiêm 500mg, 1g 34 Oxacillin bột pha tiêm 1g, 2g 35 Ofloxacin dịch truyền pha s n 2mg/ml Tiêm b p x 1g/5,7ml và 2g/11,5ml NCPT ho c NaCl 0,45% 0,9% x Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Hòa tan mỗi 3-5 500mg/10ml phút NCPT Pha mỗi 1g trong 10ml NCPT ho c NaCl 0,45% 0,9% x Truy n tƿnh m ch Cách pha Pha dung dịch tiêm truyền bằng cách hòa tan thuốc meropenem trong dung dịch tiêm truyền NaCl 0,9% ho c dung dịch tiêm truyền glucose (dextrose) 5% để thu được dung dịch cuối có n ng độ từ 1 đến 20 mg/ml. ≥ 10 phút Pha loãng trong dung môi tương hợp đến 0,5-40mg/ml x Không cần pha loãng T cđ 15-30 phút 200mg: 30 phút 400mg: 60 phút Dung môi t ng h p NaCl 0,9%, Glu 5% Chú ý Dung dịch sau khi pha nên được sử dụng ngay lập tức. Về m t n định lý hóa: - Dung dịch tiêm pha trong NCPT có thể b o o qu n 25 C trong 3 gi , o nhiệt độ lạnh (2 -8 C) trong 16 gi . - Dung dịch tiêm truyền pha trong NaCl 0,9% có o thể b o qu n 25 C trong 3 gi , nhiệt độ o lạnh (2 - 8 C) trong 24 gi . - Dung dịch tiêm truyền pha trong Glucose (dextrose) 5% nên được sử dụng ngay lập tức. Không nên trộn với các thuốc khác. NaCl 0,9%, Glu 5% Dung dịch hoàn nguyên n định trong 3 ngày điều kiện thư ng và 1 tuần trong tủ lạnh NaCl 0,9%, Glu 5% Dùng ngay sau khi m , nếu dùng không hết ph i bỏ đi 270 TT Tên ho t ch t n ng đ 36 Polymyxin B ống dung dịch 500.000 UI/10ml Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p Thêm 2ml NCPT, NaCl 0,9% ho c procain HCl 1% Pha đến n ng độ 1g/2,5ml bằng NCPT, NaCl 0,9%, Glu5%-NaCl 0,9%, Lidocain HCl 0,5-1% x 1g/5ml NCPT, NaCl 0,9%, nước kìm khuẩn, Glu 5%, Glu 5% -NaCl 0,9% 37 Piperacillin bột pha tiêm 2g, 3g, 4g 38 Piperacillin tazobactam Bột pha tiêm 2,5g ho c 4,5g x 2,5g/10ml, 4,5g/20ml NCPT ho c NaCl 0,9% [2] 39 Benzylpenicillin sodium bột pha tiêm 600 mg (500.000 UI) ho c 1,2 g (1000.000 UI) 600mg/1,6ml NCPT * chỉ tiêm bắp cho liều dưới 1,2g [2] mỗi 600mg/5ml NCPT ho c NaCl 0,9% [2] 271 Truy n tƿnh m ch Cách pha Dung môi t ng h p T cđ x Pha loãng: 300-500ml Glu 5% 60 phút 90 NaCl Glu Ringer 0,9%, 5%, 3 - 5 phút Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong ít nh t 50ml dung môi tương hợp 20 phút 30 3 - 5 phút [2] Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong ít nh t 50ml dung môi tương hợp ≥ 30 phút Glu 5%, NaCl 0,9%, Ringer lactate 5 phút [2] Pha loãng dung dịch hoàn nguyên trong 100ml NaCl 0,9% [2] 30-60 phút [2] NaCl 0,9%, Glu 5%, Ringer lactacte Glu 5% Chú ý Dung dịch hoàn nguyên nên được bỏ đi sau 72 gi Không tiêm bắp hơn 2g piperacillin cùng một vị trí Quá trình hòa tan có thể m t đến 10 phút, dung dịch hoàn nguyên nên được bỏ đi sau 24 gi nhiệt độ phòng và sau 48 0 0 gi 2 -8 C Dung dịch hoàn nguyên n định từ 3-7 ngày trong tủ lạnh, dịch pha truyền n định 24 gi nhiệt độ phòng Sử dụng ngay sau khi pha [2] TT 40 41 Tên ho t ch t n ng đ Rifampicin bột pha 600mg tiêm Streptomycin bột pha tiêm 1g, ống dung dịch tiêm 1g/2,5ml Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p Truy n tƿnh m ch x x x Hòa tan: 10ml NCPT Pha loãng: 500ml Glu 5% ho c NaCl 0,9% Hòa tan trong NCPT: 4,2ml tạo dung dịch 200mg/ml, 3,2ml: 250mg/ml 1,8ml: 400mg/ml [2] x x x 42 Co-trimoxazole ống dung dịch tiêm 10, 20, 30ml x 43 Tobramycin ống dung dịch 40mg/ml Rút ra liều thích hợp x x 3-5 phút [2] T cđ Cách pha Pha loãng mỗi 5ml trong 125 ml Glu 5% có thể trong 75ml Glu 5% nếu ph i hạn chế dịch truyền Pha loãng: 50100ml NaCl 0,9%, Glu 5% [2] Dung môi t ng h p Chú ý 3h NaCl 0,9%, Glu 5% [2] Dung dịch hoàn nguyên n định trong 24 gi nhiệt độ phòng Dịch truyền đã pha nên sử dụng ngay [2] x NaCl 0,9%, Glu 5% [2] Dung dịch hoàn nguyên có thể b o qu n nhiệt độ phòng trong 24 gi [2] 60-90 phút NCPT Sử dụng ngay sau khi pha [2] 20-60 phút Glu 5%, NaCl 0,9%, GluNaCl Dùng ngay sau khi m , 0 có thể b o qu n 2 -8 C trong 24 gi [2] 272 TT 44 Tên ho t ch t n ng đ Ticarcillin clavulanat bột pha tiêm 3,1g Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm b p x x x 45 Vancomycin bột pha tiêm 500mg, 1g x x x 46 Moxifloxacin 400mg/250ml x x x 273 Truy n tƿnh m ch Cách pha Hòa tan: 13ml NCPT ho c NaCl 0,9% Pha loãng: đến n ng độ Ticarcillin 10 100mg/ml trong dung môi tương hợp Truyền ngắt quãng: hòa tan: mỗi 500mg/10ml NCPT, pha loãng: mỗi 500mg trong 100ml NaCl 0,9% ho c Glu 5% Truyền liên tục: pha thuốc với n ng độ 2,5 - 5 mg/ml trong NaCl 0,9% ho c Glu 5% Không cần pha loãng Dung môi t ng h p Chú ý ≥30 phút Glu 5%, NaCl 0,9% [2] Dung dịch hoàn nguyên n định nhiệt độ phòng 0 trong 6 gi và 4C trong 72 gi Truyền ngắt quãng: ≥ 60 phút Truyền liên tục: 24 gi Glu 5% [2]; NaCl 0,9% Sử dụng ngay sau khi pha, có thể b o qu n 2 0 - 8 C trong 24 gi [2] Truyền trên 60 phút Glu 5% T cđ TT 47 48 49 Tên ho t ch t n ng đ Netilmicin Colistin, lọ 150 mg Cefoperazone Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm tĩnh mạch chậm 3 - 5 phút Tiêm b p Có thể tiêm Hòa tan bằng 2 ml NCPT Tiêm bắp sâu [3] Hòa tan bằng 2 ml NCPT x 3 - 5 phút x Truy n tƿnh m ch Cách pha T cđ 50 đến 200 mL NS ho c D5W [4] Truyền 30 phút đến 2 tiếng Hoàn nguyên bằng 2 ml NCPT sau đó pha loãng trong 50 ml dung môi tương hợp Truyền tĩnh mạch liên tục sau khi tiêm tĩnh mạch 1-2 gi (1/2 liều: tiêm tĩnh mạch, còn 1/2 liều: truyền tĩnh mạch liên tục) Truyền tĩnh mạch gián đoạn kho ng 15-30 phút, ho c liên tục [3] Dung môi t ng h p Chú ý Glu 5%, NaCl 0,9% NS, D5NS, D5W, LR [4] Dung dịch sau hoàn nguyên nên b o qu n trong tủ lạnh và cần được sử dụng trong 24 gi ; ho c 8 gi nếu để 0 nhiệt độ phòng (25 C) NaCl 0,9%, Glu 5%, Ringer lactate Khi n ng độ hòa tan vượt quá 333mg/ml, cần lắc mạnh và lâu. Dung dịch đã pha n định trong 24 gi nhiệt độ phòng và trong 5 ngày nếu b o qu n trong tủ lạnh [3] 274 TT 50 Tên ho t ch t n ng đ Cefamandole sodium Tiêm b p Tiêm tƿnh m ch T c Cách pha đ Tiêm bắp sâu [3] TƠi li u tham kh o: [1] Handbook on injectable drugs; [2] Injectable drugs guide [3]ăD căth ăquốcăgiaăăăăăăă [4] Micromedex Chú thích: X: đ ngădùngăkhôngăkhuyếnăcáoăsửăd ng * Dùngătrựcătiếp NCPT:ăN căc tăphaătiêm Glu: Glucose 275 Truy n tƿnh m ch Cách pha T cđ Truyền tĩnh mạch liên tục ho c gián đoạn Dung môi t ng h p Chú ý các n ng độ 2mg hay 20mg/ml, cefamandol n định về m t vật lý trong 24 gi nhiệt độ phòng ho c 96 gi 5°C trong dung dịch vô khuẩn [3] 1