BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CẬP NHẬT 2018 ThS BS CKII Trần Thị Tố Quyên GV chính Bộ môn Nội Tổng Quát ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch MỤc Tiêu cỦa Y3 và CT3 Nắm được sinh lý bệnh, các tác nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi gây viêm phổi Phân loại được các thể lâm sàng của viêm phổi Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi Nêu được các chẩn đoán xác định, chẩn đoán tác nhân, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán biến chứng và độ nặng của viêm phổi theo một số thang điểm Kể được các biện pháp phòng ngừa viêm phổi MỤC TIÊU CỦA Y4/Y6 - CT4 Tương tự các mục tiêu của Y3 và CT3 nhưng tập trung thêm mục tiêu điều trị viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng với các tác nhân thường gặp ĐẠI CƯƠNG 1.1 ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỂ HỌC Viêm phổi mắc phải cộng đồng được định nghĩa là nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi ở bệnh nhân trong cộng đồng với > 2 triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng cấp tính và có tổn thương nhu mô phổi trên Xquang hay lồng ngực khám thấy được những dấu hiệu khu trú (ran khu trú và/ hay thay đổi âm phế bào) mới xảy ra gần đây mà không được giải thích bằng một nguyên nhân khác (thường gặp là nguyên nhân tim mạch như phù phổi cấp hay thuyên tắc phổi) CAP là một căn bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi . Bệnh có khả năng diễn tiến thành nghiêm trọng. Tử vong trung bình từ 5 -10%, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh đi kèm khi nhập vào các khoa săn sóc tích cực tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50%. PHÂN LOẠI 1.2.1 Theo giải phẩu cũng như Xquang Người ta có thể phân chia viêm phổi thành : - Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae) - Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae) - Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae) - Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae) - Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae) 1.2.2 Trong thực hành để chẩn đoán tác nhân gây bệnh, người ta thường phân ra các loại viêm phổi: 1.2.2.1. Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng (CAP). - Là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng 48 giờ từ khi nhập viện và phải không nằm trong tiêu chuẩn của viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế Nguyên nhân phổ biến nhất là: vi khuẩn Streptococcus pneumonia (70%) Haemophilus influenzae, Moraxella cataharris (15%), Staphylococcus aureus thường hay gây viêm phổi sau khi nhiễm cúm. Ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, một loại vi khuẩn không điển hình và triệu chứng thường nhẹ hơn.. Tuy nhiên tỉ lệ này có thể thay đổi tùy theo tình hình chích ngừa phế cầu của mỗi địa phương 1.2.2.2 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated Pneumoniae - HCAP) có liên quan đến các cơ sở y tế như viện dưỡng lão, các trung tâm lọc thận, và các phòng khám ngoại trú hoặc có thời gian nằm viện trong vòng ba tháng qua. HCAP không có nguy cơ cao đối với mầm bệnh MDR . Vì thế nên hiện nay HCAP nên được quản lý theo cách tương tự với những người có CAP để tránh tình trạng điều trị quá mức ban đầu Được định nghĩa là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng 48 giờ từ khi nhập viện ở bệnh nhân có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng như là một nguyên nhân gây ra nhiễm trùng. Yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng bao gồm: • Nằm viện nhiều ngày trong một cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 90 ngày trước đó • Tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hóa trị, hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước đó • Cư trú trong một viện điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài hạn • Chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện hoặc phòng khám • Được chăm sóc điều dưỡng (liệu pháp truyền dịch, chăm sóc vết thương) • Có liên hệ với các thành viên trong gia đình hoặc người thân khác đã nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng Viêm phổi ở bệnh nhân trong viện dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn có tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng. Những khác biệt này có thể là do các yếu tố về tình trạng sức khỏe, khả năng tiếp xúc với các tác nhân truyền nhiễm. Các tình trạng viêm phổi này thường ít khi có các triệu chứng điển hình như sốt, ớn lạnh, đau ngực, và ho có đờm, mà hay xảy ra với tình trạng lú lẫn và thay đổi tri giác [6, 7] 1.2.2.3 Viêm phổi trong bệnh viện Trong thực hành lâm sàng cần phân biệt viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với viêm phổi bệnh là viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện > 48 giờ, được phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, khi thời điểm xuất hiện viêm phổi < 5 ngày sau nhập viện và khởi phát muộn, khi thởi điểm xuất hiện viêm phổi > 5 ngày sau nhập viện Viêm phổi bệnh viện được đặc trưng bởi tăng nguy cơ tiếp xúc với các vi khuẩn đa kháng thuốc cũng như các vi khuẩn gram âm . Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với các loại vi khuẩn này bao gồm • Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày kể từ khi nhiễm trùng ở bệnh viện • Thời gian nằm viện từ năm ngày trở lên • Tần số cao của kháng kháng sinh trong cộng đồng địa phương hoặc trong các đơn vị bệnh viện đó • Bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch • Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng 1.2.2.4. Viêm phổi thở máy Viêm phổi liên quan máy thở là một dạng của viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi phát triển hơn 48 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc trong vòng 48 giờ sau rút ống. Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng. Viêm phổi thở máy xảy ra trên 10-20% bệnh nhân thở máy trên 48 giờ Khi bệnh nhân đang nằm viện, bệnh nhân đang ở một nguy cơ cao của bệnh viêm phổi, đặc biệt là nếu bệnh nhân đang thở máy, sau phẩu thuật ngực bụng, trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc khi có hệ thống miễn dịch suy yếu. Đây là loại viêm phổi đặc biệt nghiêm trọng, nhất là cho ở những người trên 70 tuổi, trẻ em và những người có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc HIV / AIDS. 1.2.2.5. Viêm phổi hít Viêm phổi hít là viêm phổi phát triển sau khi hít phải dịch tiết hầu họng và đường tiêu hóa, thường xảy ra ở thùy dưới phổi phải. Vi khuẩn có thể là vi khuẩn hay gặp ở vùng hầu họng như Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae nhưng cũng có thể là vi khuẩn Gram âm hay kỵ khí như Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, và các loài Prevotella từ đường tiêu hóa . Có thể gặp ở những bệnh nhân: • Giảm phản xạ nuốt như ở bệnh nhân đột quỵ • Tăng tiết đàm nhớt • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), liệt dạ dày. Nếu không giải quyết được nguyên nhân, viêm phổi hít có thể tái lập rất nhiều lần. Đây là loại bệnh viêm phổi xảy ra khi thức ăn trào vào phổi, gặp trong các bệnh nhân bị hôn mê, nôn mửa hay các trường hợp rối loạn phản xạ.. 1.2.2.6. Viêm phổi cơ hội Xảy ra trên những người có hệ miễn dịch suy yếu. những người bị AIDS cũng như những người đã có một cấy ghép nội tạng Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch như corticosteroid hay hóa trị liệu 1.2.2.7 Mầm bệnh khác Dịch cúm H5N1 (cúm gia cầm) và virus đường hô hấp cấp tính nặng hội chứng (SARS) nghiêm trọng, đôi khi gây viêm phổi chết người, ngay cả trong những người khỏe mạnh. Mặc dù hiếm, nhưng bệnh than, bệnh dịch hạch cũng có thể gây viêm phổi. Một số hình thức nấm, khi hít vào có thể gây ra viêm phổi. Bệnh lao trong phổi cũng có thể gây viêm phổi. Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy cơ tử vong SINH LÝ BỆNH HỌC - Các nguyên nhân cho sự phát triển của viêm phổi bao gồm nội sinh và ngoại sinh là nhiều tác nhân vi khuẩn khác nhau được ghi nhận. Các yếu tố ngoại sinh bao gồm tiếp xúc với tác nhân gây bệnh, tiếp xúc với chất kích thích phổi, tổn thương phổi trực tiếp. Các yếu tố nội sinh có liên quan cơ địa bệnh nhân. Cơ thể có nhiều cách để bảo vệ phổi bị lây nhiễm. cơ thể sẽ có một số cơ chế bảo vệ như ho, các vi khuẩn có lợi thường trú (normal flora), để ngăn chặn tác nhân gây viêm phổi. Tuy nhiên, trong một số các điều kiện sự cân bằng này sẽ bị phá vỡ như suy dinh dưỡng, suy giảm đề kháng, suy giảm miễn dịch, cơ chế phòng thủ này sẽ bị phá vỡ và hình thành viêm phổi. - Khi các sinh vật xâm nhập được vào phổi, hiện tượng viêm cấp tính xảy ra gây ra sự di chuyển của bạch cầu trung tính từ thành mạch vào phế nang hay mô kẽ bị nhiễm trùng. Các bạch cầu đa nhân trung tính tiêu diệt vi khuẩn với các loại phản ứng oxy hóa, tạo ra các protein kháng khuẩn và enzyme suy thoái dẫn đến sự tương tác phức tạp giữa các vi khuẩn, các tế bào nhu mô phổi, và các tế bào bảo vệ miễn dịch. Xác của các tác nhân gây bệnh, bạch cầu, phản ứng viêm của hệ miễn dịch sẽ tạo thành những chất lỏng gọi là đàm tích tụ trong các phế nang và đường dẫn khí, dẫn đến khó thở đặc trưng cho nhiều loại viêm phổi. TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society, 2009 ) : Các triệu chứng viêm phổi khởi đầu có thể ghi nhận như sau: Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho có đàm chiếm 90% hay ít nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới như ran phổi, đau ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …) Có tối thiểu một triệu chứng toàn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run, đau nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C). Không có bệnh lý nào khác giải thích các triệu chứng trên (đặc biệt là Phù phổi cấp và Thuyên tắc phổi). 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ: Bệnh xảy ra đột ngột, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn herpes ở mép, môi. Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ. Trẻ em có thể co giật. Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội. Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt. Trong những giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào. Sau đó có hội chứng đông đặc rõ rệt với các dấu hiệu như gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm hoặc mất, tiếng thổi ống. Tác nhân gây bệnh thường do Phế cầu hay một số các vi khuẩn Gram âm như Klebsiella pneumoniae 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi không điển hình Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi không điển hình thường xuất hiện dần dần. Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá. Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. Trong phần lớn các trường hợp bệnh thường diễn tiến nhẹ (Walking pneumoniae) có thể tự khỏi hay chỉ cần điều trị ngoại trú. Tác nhân gây bệnh do các vi khuẩn không có vách tế bào và sống trong nội bào như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, trừ trường hợp Legionella pneumoniae có thể gây thành dịch và có thể có diễn tiến nặng. 3.2. CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Hình ảnh học - Xquang là xét nghiệm chẩn đoán căn bản, chứng minh có viêm phổi, phát hiện bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp không thể chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh bằng hình ảnh X quang lồng ngực. Xquang có thể bình thường ở bệnh nhân viêm phổi nếu bệnh nhân có thiếu nước. Tổn thương X quang phổi thường biến mất chậm sau vài tuần hay vài tháng - Các tổn thương viêm phổi trên Xquang có thể gặp: Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae): Là dạng cổ điển của viêm phổi do  Streptococcus Pneumoniae hay Klesiella pneumoniae Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae): Tổn thương nguyên phát ở các đường dẫn khí lan đến phế nang và mô kẽ thường gặp do Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureus  Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae) và gây tổn thương thứ phát xung quanh các tiểu phế quản (peribronchiolar) là đặc điểm của viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae ) hay do siêu vi Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae): thường phối hợp giữa viêm phổi hít do vi khuẩn kỵ khí, gram âm và Streptococcus. pneumoniae, Streptococcus pyogenes và  Staphylococcus aureus Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae): hay gặp trong viêm phổi lao (viêm phổi trên nền lao phổi) Hình 3.1: X quang viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae Hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi trái, kèm theo hiện tượng tràn dịch màng phổi Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.2: Xquang viêm phổi thùy do Klesiella pneumoniae Hình ảnh đông đặc thùy giữa phổi phải có hiện tượng gia tăng thể tích thùy phổi Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.3: Xquang viêm phổi do Haemophilus Influenzae Hình ảnh tổn thương phế nang rải rác hai phổi, phân bố ưu thế ở ngoại biên Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.4: Xquang viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae Hình ảnh tổn thương mô kẽ rải rác hai phổi, bên trái nhiều hơn bên phải Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.5: Xquang viêm phổi do Staphylococcus aureus Hình ảnh tổn thương phế nang rải rác hai phổi có hiện tượng tạo hang và hoại tử Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Chụp CT Scan phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định trên những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng không thấy hình ảnh bất thường trên phim X quang phổi, giúp quan sát được các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cột sống, hoặc các tổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc còn ít. Hình 3.6: CTScan viêm phổi do Streptococcus pneumoniae Hình ảnh tổn thương kính mờ đông đặc phế nang thùy giữa phổi trái, có hình ảnh khí nội phế quản Nguồn: Trần Thị Tố Quyên Hình 3.7: CTScan viêm phổi do Haemophilus Influenzae Hình ảnh tổn thương đồng nhất đông đặc cạnh màng phổi của thùy dưới phổi trái Nguồn: Trần Thị Tố Quyên 3.2.2 Xét nghiệm máu Công thức máu Có thể thấy số lượng bạch cầu tăng (>10.000/mm3), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng > 15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4.500/mm3) Tiểu cầu giảm <100.000/mm3 hay tăng >300.000/mm3, có ý nghĩa tiên lượng nặng Bạch cầu ái toan tăng trong trường hợp viêm phổi do amibe hay do ký sinh trùng CRP tăng thường trên 40mg/l, có thể dùng để theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị Procalcitonine là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 80% để chẩn đoán viêm phổi do vi trùng đặc biệt là khi có giá trị > 0.5ng/l, ít nghĩ tới viêm phổi do vi trùng khi có giá trị < 0.1ng/l, tuy nhiên xét nghiệm này mắc tiền nên ít được sử dụng trên lâm sàng, trừ trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một bệnh lý khác không phải là viêm phổi do vi trùng Một số xét nghiệm chức năng gan, thận, đường, điện giải đồ máu để tìm các bệnh lý phối hợp và đánh giá chức năng gan thận trước khi điều trị kháng sinh. 3.3.3 Các xét nghiệm khác - Các xét nghiệm vi sinh như nuôi cấy đàm, kháng sinh đồ nên làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi từ mức độ trung bình đến nặng và nghi ngờ có khả năng thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu. Tuy nhiên cấy đàm thường cho kết quả âm tính gần 50% các trường hợp vì Phế cầu là tác nhân gây bệnh chiếm đa số rất khó nuôi cấy trong các điều kiện thông thông thường - Soi đàm có kết quả nhanh cũng nên được khuyến khích trước khi khởi trị kháng sinh - Có thể tìm kháng nguyên Phế cầu hay Legionella trong nước tiểu, xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao - Real time PCR cũng là một xét nghiệm giúp định hướng nhanh tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng kháng sinh - Huyết thanh chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên không khuyến khích làm thường quy xét nghiệm này. - BK trực tiếp/ BK thuần nhất trong đàm hay cấy MGIT làm kháng sinh đồ nếu nghi ngờ viêm phổi lao - Soi phế quản khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh (viêm phổi do nấm, lao …) hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở hay ung thư, khi soi sẽ lấy các dịch rửa phế quản và các mẫu bệnh phẩm sinh thiết 4. CHẨN ĐOÁN 4.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Lâm sàng: Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm Triệu chứng cơ năng: Tam chứng màng phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi), xuất hiện cơn rét run và sốt cao 39°C - 40°C, đau ngực có khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống. 4.1.2 Cận lâm sàng: Công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính; Triệu chứng X quang: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày. Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae). Tuy nhiên hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên. Tăng đậm độ trên X quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi X quang phổi cũng có nhiều giới hạn trong chẩn đoán xác định viêm phổi. Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) béo phì, khí phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2) bệnh vào giai đoạn quá sớm, mất nước nặng. Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương giả: (1) phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang; (5) K phế quản hoặc K di căn phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa then chốt quyết định: (1) nơi chốn điều trị: ngoại trú, khoa hô hấp; khoa ICU; (2) kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng . Bảng 4.1: thang điểm CURB 65 Ký hiệu Tiêu chuẩn C Thay đổi ý thức U Ure máu > 7 mmol/ lít R Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút B Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg 65 Tuổi ≥ 65 khi tổng điểm CURB 65 từ 0 - 1 điểm thì có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Nếu tổng điểm CURB ≥ 4 nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức. Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có thang điểm CURB 65 lần lượt là 0- 1đ là 3%; 2đ là 9% ; > 3đ là 13 – 53%.  Bảng 4.2 Thang điểm PSI Tiêu chí Điểm Đặc điểm dân số học Nam Tuổi (tính bằng năm) Nữ Tuổi (tính bằng năm) – 10 Nằm ở nhà dưỡng lão / điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10 Bệnh đồng mắc Bệnh ung thư + 30 Bệnh gan + 20 Suy tim ứ huyết + 10 Bệnh mạch máu não + 10 Bệnh thận + 10 Triệu chứng thực thể Thay đổi tri giác + 20 Tần số thở ≥ 30 lần / phút + 20 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20 Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC + 15 Mạch ≥ 125 lần / phút + 10 Kết quả xét nghiệm pH < 7,35 + 30 BUN > 10,7 mmol/L + 20 Na+ máu < 130 mEq/L + 20 Đường máu > 13,9 mmol/L + 10 PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10 Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng là: (1) Tuổi , (2) giới tính, nơi ở (3)Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch) (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, Natri máu, Đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi). Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số PSI lần lượt là: loại I - II (PSI < 70): < 1%; loại III (PSI từ 71 – 90 điểm): 2,8% ; loại IV (PSI từ 91 – 130 điểm): 8,2% - 9,3%; loại V (PSI > 130 điểm): 27% - 31,1%. Điều trị ngoại trú được chỉ định cho loại I và II; điều trị nội trú ngắn hạn được chỉ định cho loại III; điều trị nội trú được chỉ định cho loại IV; điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho loại V. Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU của ATS cũng có thể dùng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi cộng đồng gồm 2 tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) choáng nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch và 9 tiêu chuẩn phụ: (1)Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2 < 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X quang, (4) lú lẫn, mất định hướng, (5) Uree máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực. Nhập khoa ICU được chỉ định cho người có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc ≥ 1 tiêu chuẩn chính.  Bảng 4.3 : Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng: Xác định nơi điều trị thích hợp theo ATS BN có các triệu chứng sau đây không? Sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ co mạch. Suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy.   Không Có Chuyển gấp đến khoa cấp cứu (ICU hoặc ED) Có các nghi ngờ về khả năng điều trị ngoại trú, bao gồm: Không có khả năng duy trì việc uống thuốc. Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tiền sử lạm dụng thuốc Có các vấn đề tâm thần Suy giảm nhận thức và chức năng. Có các vấn đề về đời sống và xã hội (vô gia cư, nhà xa trung tâm y tế khiến BN không thể đến trung tâm y tế kịp thời trong trường hợp tình trạng diễn tiến nặng hơn).   Có Không SpO2 <92% (khí trời) và SpO2 có thay đổi đáng kể so với trước đây? Có Không Điều trị nội trú Có Không Chọn thang điểm đánh giá (khuyến cáo PSI) Có > 3, trong 9 tiêu chuẩn phụ cần được chăm sóc tại ICU theo ATS không? Độ I hoặc II Độ III Độ IV hay V Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú hay nhập viện theo dõi ngắn hạn Có Không Nhập khoa ICU Nhập khoa Nội tổng quát Khả năng cao nhiễm các tác nhân gây bệnh có thê gây ra viêm phổi tiến triển nhanh?* 4.3 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI 4. 3.1 Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh: - Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy. Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2) cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính; (3) hiện diện P.carinii hoặc M.tuberculosis trong đàm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập được Legionella pneumophila; (5) Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp 4 lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính. Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: (1) VK phân lập được khi cấy đàm là VK gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đàm phù hợp; (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK gây bệnh thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp. Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo: (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện, (2) mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không.  Bảng 4.4: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Viêm phổi điều trị ngoại trú Không cần xét nghiệm vi sinh thăm dò Nhuộm gram và cấy đàm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc tác nhân không thường gặp Viêm phổi điều trị nội trú Cấy máu 2 lần Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumophila (vùng dịch tể hoặc khi có dịch) Nhuộm kháng cồn – acid và cấy đàm tìm lao nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ lao Soi và cấy đàm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ Soi đàm tìm Pneumocystic carinii nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella. Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch) Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi đáng kể ( >5 cm trên X quang nghiêng) Viêm phổi điều trị tại khoa ICU Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang. Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú  Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm: Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết / không khả thi hoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm. Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) phân loại viêm phổi: CAP, HCAP, HAP (khởi phát sớm và muộn), VAP; (2) mức độ nặng nhẹ của viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại khoa ICU; (3) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi và toàn thân). Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng là:  Bảng 4.5: Tác nhân gây bệnh thường gặp dựa vào mức độ nặng Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị ngoại trú Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus hô hấp Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị nội trú khoa hô hấp Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenza Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Virus hô hấp Legionella spp Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị nội trú khoa ICU Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn gram âm đường ruột Staphylococus aureus Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae  Bảng 4.6: Tác nhân gây bệnh thường gặp dựa vào lứa tuổi Trẻ < 2 tuổi (> 50% nhập viện ) S. pneumoniae Respiratory syncytial virus Trẻ em M. Pneumoniae Streptococcus pneumoniae Người lớn Streptococcus pneumoniae Group B streptococci, Moraxella catarrhalis, H. influenzae, M. Pneumoniae, C. pneumoniae L.pneumophila, Gram-negative bacilli, Nhiễm nhiều vi khuẩn Người già > 80 tuổi Giống người lớn nhưng chú ý Viêm phổi hít Bảng 4.7 : Tác nhân gây bệnh thường gặp dựa vào thói quen và bệnh đồng mắc Uống rượu Tác nhân như viêm phổi hít (dịch hầu họng) Klebsiella pneumoniae Hút thuốc lá S. pneumoniae, L. pneumophila Influenza COPD FEV1 < 50%: H. influenzae và P. aeruginosa Dùng nhiều Corticoid tăng nguy cơ nhiễm: Vi khuẩn Gram âm và Aspergillus Xơ nang phổi < 10 tuổi : S. aureus và H. Influenzae, P. Aeruginosa 10 – 18 tuổi: P. aeruginosa và 3.5% Burkholderia cepacia. Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, và nontuberculous mycobacteria Bảng 4.8: Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi khác nhau Streptoccocus pneumoniae kháng thuốc Tuổi < 2 hoặc > 65. Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu nặng, hút thuốc lá. Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, COPD, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép cơ quan. Có tiền căn nhập viện hay sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó Haemophilus influenzae Bệnh phổi mạn tính. Bệnh ác tính Nhiễm HIV. Nghiện rượu. Hút thuốc lá Staphylococcus aureus Bệnh phổi nền tảng : COPD, ung thư phế quản, bệnh xơ nang. Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận. Nhiễm siêu vi: Influenzae, sởi. Tụ cầu là nguyên nhân hàng thứ hai sau phế cầu gây viêm phổi sau nhiễm cúm. Tiêm chích xì ke, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Enterobacteriacae (đứng đầu là Klebsiella pneumoniae) Nằm ICU, đặt nội khí quản. Nguy cơ hít sặc dịch từ dường tiêu hóa: tai biến mạch máu não, động kinh, gây mê. Nghiện rượu. Bệnh cơ bản nặng: bệnh phổi mạn, đái tháo đường. Sử dụng kháng sinh trước đó Pseudomonas aeruginosae Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi cộng đồng do Pseudomonas aeruginosae:bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, COPD nặng (FEV1 <30%), dùng kháng sinh thường xuyên Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosae: đặt nội khí quản kéo dài, dùng kháng sinh trước đó đặc biệt là kháng sinh phổ rộng. Acinetobacter baumanii Yếu tố nguy cơ viêm phổi cộng đồng do Acinetobacter baumanii: nghiện rượu, tuổi già, bện nội khoa cơ bản nặng Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanii: đặt nội khí quản, chấn thương đầu, phẩu thuật thần kinh, hít sặc, ARDS Vi khuẩn kỵ khí Bệnh phổi cơ bản: ung thư phế quản, giãn phế quản, nhồi máu phổi. Viêm phổi hít Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng.  4.4 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIÊM PHỔI KÉM ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ: Ba nhóm nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị là : nhiễm trùng, không nhiễm trùng và không rõ nguyên nhân. Bảng 4.9: Nguyên nhân viêm phổi kém đáp ứng điều trị Nhiễm trùng Vi khuẩn đề kháng: Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae kháng thuốc, Staphyloccocus aureus) ; Viêm phổi bệnh viện (Acinetobacter, MRSA, P.aeruginosae) Tác nhân không thường gặp: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp, nấm, Pneumocystis carinii. Viêm phổi xuất hiện biến chứng: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, ổ nhiễm trùng di căn ra nơi khác (màng não, khớp, màng tim, nội tâm mạc). Không nhiễm trùng Ung thư. Xuất huyết phế nang. Thuyên tắc phổi. Sarcoidosis. Viêm phổi tăng tế bào ái toan. Phù phổi / Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi. Bệnh phổi do thuốc. Viêm mạch máu phổi. Không rõ nguyên nhân Cần lưu ý là có đến 30% trường hợp không tìm ra nguyên nhân vì sao viêm phổi không đáp ứng với điều trị. Cần tìm xem có bệnh đồng mắc khác hay đáp ứng viêm có bị phóng đại hay giảm đi quá mức không. Kế hoạch hành động trước viêm phổi không đáp ứng điều trị: Trên bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị hoặc tiến triển nặng lên thêm, cần phải đánh giá lại toàn diện bệnh sử, khám lâm sàng, và làm xét nghiệm cận lâm sàng. Các căn cứ về dịch tể học là rất quan trọng trong tiên đoán tác nhân gây bệnh: (1) tác nhân không thường gặp, (2) đề kháng khang sinh ngoài dự kiến, (3) suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV Thăm dò vi sinh đầy đủ phải được thực hiện gồm: soi cấy đàm, tìm kháng nguyên trong nước tiểu, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán. Nếu các kỹ thuật đơn giản không giúp ích chẩn đoán nhanh chóng, nội soi phế quản nên được chỉ định cho hầu hết các trường hợp viêm phổi không đáp ứng với điều trị bằng phương pháp dùng bàn chải có bảo vệ, rửa phế quản phế nang và cấy đàm định lượng. Trên bệnh nhân đang đặt nội khí quản, hút dịch hút khí quản cấy định lượng là phương pháp chẩn đoán tốt (điểm cắt là 105 khúm vi khuẩn/ml).  Bảng 4.10: Đánh giá vi sinh khuyến cáo trên viêm phổi không đáp ứng điều trị Máu Cấy máu hai mẫu Nước tiểu Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumophila Đàm Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella; Nhuộm Ziehl - Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp Cấy tìm vi khuẩn thường, Legionella, Mycobacterium và nấm Dịch rửa phế quản – phế nang; Dịch màng phổi Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella và Pneumocystis carinii; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, Legionella, Mycobacterium và nấm Kết quả phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang cũng giúp nhận diện các nguyên nhân làm viêm phổi đáp ứng kém điều trị.  Bảng 4.11: Các nguyên nhân gây viêm phổi kém đáp ứng điều trị dựa trên kết quả tế bào BAL Ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính Nhiễm vi khuẩn Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi (BOOP) Ưu thế bạch cầu lympho Lao Viêm phổi tăng mẫn cảm Sarcoidosis Xơ phổi Tăng bạch cầu đa nhân ái toan Tăng tế bào ái toan ở phổi Nhiễm nấm Pneumocystis carinii Bệnh toàn thân Bệnh do thuốc Tăng đại thực bào bắt hemosiderin-laden Xuất huyết phế nang Thăm dò hình ảnh học: Đối với viêm phổi không đáp ứng điều trị, Xquang phổi thường kiểm tra có thể phát hiện tràn dịch màng phổi, áp xe phổi hay thay đổi hình ảnh tiến triển nặng hơn, bệnh cảnh lâm sàng và X quang phổi có thể xấu đi nhanh chóng trong ngay 72 giờ đầu tiên sau khi khởi động điều trị kháng sinh. Xquang phổi của nhiễm P. carinii là những vùng giảm đậm độ dạng kính mờ kèm hình ảnh tổn thương mô kẽ phổi; Xquang phổi của nhiễm lao là hình ảnh nốt hoặc khối u có kèm theo hay không áp xe hóa. Hình ảnh mờ phế nang và mô kẻ lan tỏa có thể do nhiễm siêu vi hoặc M.pneumoniae. CT scan lồng ngực có thể giúp ích nhìn rõ hơn tổn thương của nhu mô, mô kẻ, màng phổi, trung thất. Hình ảnh nốt bao quanh bằng vầng hào quang (halo sign) nằm cạnh màng phổi là dấu hiệu của aspergillus hoặc mucomycosis phổi. Tuy nhiên hình ảnh như vậy cũng có thể gặp trong nhiễm CMV, bệnh u hạt Wegener’s, sarcoma Kaposi’s và di căn ung thư theo đường máu. 5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG: 5.1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: - Nên điều trị kháng sinh sớm cho các BN viêm phổi do vi khuẩn, thời gian vàng 4 – 6g. - Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương. - Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc. - Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 7- 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt. - Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh. Đối với các thuốc kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn. Đối với các kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ thì phải đảm bảo thuốc dung liều đạt hiệu quả 5.2. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM CÓ ĐỊNH HƯỚNG KHI CHƯA XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CĂN NGUYÊN: 5.2.1. Theo phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2009) Bảng 5.1 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo hội lồng ngực Anh (2009)  Mức độ nghiêm trọng (CURB-65) Nơi điều trị Đề nghị Thay thế Nhẹ (0–1) Tại nhà Amoxicillin 500 mg 3 lần uống Doxycyline hoặc clarithromycin Nhẹ (0–1) Bệnh viện (vì những nguyên nhân khác không phải viêm phổi) Amoxicillin 500 mg 3 lần uống (hoặc tiêm mạch nếu BN không thể uống) Doxycyline hoặc clarithromycin Trung bình (2) Bệnh viện Amoxicillin 0,5-1g + clarithromycin uống hoặc (benzylpenicillin hoặc amoxicillin) + clarithromycin tiêm mạch Doxycyline hoặc levofloxacin (500 mg uống ) hoặc moxifloxacin (400 mg uống) Nặng (3–5) Bệnh viện (cân nhắc ICU) Co-amoxiclav + clarithromycin (levofloxacin nếu nghi ngờ Legionella) Benzylpenicillin + (levofloxacin hay ciprofloxacin) hoặc ceftriaxone + clarithromycin (levofloxacin nếu nghi ngờ Legionella) 5.2.1.1. Bệnh nhân điều trị ngoại trú Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): Amoxicillin, Amoxicillin clavuclanate, doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone. Ở vùng có tỉ lệ Phế cầu kháng với macrolide và doxycycline trên 20% như ở Việt Nam thì không nên dùng hai kháng sinh này đầu tay, khi không có nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình. Trong trường hợp sử dụng fluoroquinolone, macrolide cần chú ý một số tác dụng phụ nghiêm trọng như kéo dài QT ( trong những trường hợp bệnh nhân đã có nhịp chậm hay dùng phối hợp với một số thuốc có thể gây QT kéo dài như beta2 agonist…), như viêm gân cơ, hạ đường huyết của fluoroquinolone Cần lưu ý nên thận trọng dùng fluoroquinolone như một kháng sinh đầu tay khi chưa loại trừ bệnh nhân có bệnh lao phối hợp, nhất là những trường hợp lao kháng thuốc Thông thường sẽ đánh giá hiệu quả kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị. tải thiện khi tình trạng lâm sàng sẽ bớt sốt, bệnh nhân ăn uống khá hơn, vẻ mặt bớt nhiễm trùng, các dâu hiệu sinh tồn như nhịp tim bớt nhanh < 100 lần/phút, SpO2 cải thiện. Nếu không đỡ phải khám lại. Đặc biệt là khi khó thở tăng lên, sốt cao quá 4 ngày, rối loạn ý thức hoặc không ăn uống được cần đến bệnh viện ngay. 5.2.1.2. Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Khoa điều trị: (Nội - Hô Hấp): Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1 thuốc macrolide hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone. Khoa điều trị tích cực: Cephalosporin phổ rộng hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone. Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin, piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay cefepim), thêm 1 thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin). Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin. Nghi ngờ viêm phổi do hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay 1 ß-lactam/ức chế men ß-lactamase. 5.2.2. Theo hội bệnh lý nhiễm khuẩn( IDSA)/hay hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 5.2.2.1. Bệnh nhân điều trị ngoại trú Không có bệnh đồng phối hợp/ trước đây khỏe mạnh; không có nguy cơ S pneumoniae kháng thuốc: Azithromycin 500 mg uống ngày đầu, sau đó uống 250 mg một liều trong bốn ngày kế tiếp hay uống 2g loại tác dụng kéo dài liều duy nhất hay Clarithromycin 500 mg ngày uống hai lần hay uống loại tác dụng kéo dài 1000 mg mỗi 24h hay Doxycycline 100 mg uống ngày hai lần Nếu bệnh nhân uống kháng sinh trong vòng 3 tháng trước Azithromycin hay clarithromycin phối hợp với amoxicillin 1 g uống mỗi 8giờ hay   amoxicillin-clavulanate 2g uống mỗi 12h hay Fluoroquinolone hô hấp (như levofloxacin 750 mg uống một lần một ngày hay moxifloxacin 400 mg uống một lần một ngày ) Bệnh nhân có bệnh đồng phối hợp (như nghiện rượu,giãn phế quản /xơ nang phổi , COPD, dùng các thuốc truyền theo đường tĩnh mạch , sau nhiễm cúm, cắt lách, đái tháo đường,bệnh phổi/gan/thận): Levofloxacin 750 mg uống một lần một ngày hay Moxifloxacin 400 mg uống một lần một ngày hay Phối hợp beta-lactam ( amoxicillin 1 g uống mỗi 8 giờ hay amoxicillin-clavulanate 2 g uống mỗi 12 giờ hay  ceftriaxone 1g tiêm mạch /tiêm bắp mỗi 24giờ hay   cefuroxime 500 mg uống 2 lần một ngày ) phối hợp macrolide (azithromycin hay clarithromycin) Thời gian điều trị: tối thiểu 5 ngày nếu bệnh nhân hết sốt sau 48 – 72 giờ dùng kháng sinh, thời gian kéo dài hơn tùy theo đáp ứng ban đầu hay lâm sàng có cải thiện mà kết quả kháng sinh đồ không tương ứng hay bệnh nhân có những biến chứng ngoài phổi 5.2.2.2. Bệnh nhân điều trị nội trú, không nằm khoa săn sóc tích cực Có thể dùng: Levofloxacin 750 mg tiêm mạch hay uống ngày một lần Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống ngày một lần hay beta-lactam (ceftriaxone 1 g tiêm mạch mỗi 24giờ hay Cefotaxime 1 g tiêm mạch mỗi 8giờ hay Ertapenem 1 g tiêm mạch ngày một lần hay ceftaroline 600 mg tiêm mạch mỗi 12giờ ) phối hợp azithromycin 500 mg tiêm mạch mỗi 24giờ Thời gian điều trị: tối thiểu 5 ngày, bệnh nhân phải hết sốt sau 48-72 giờ, huyết áp ổn định, bệnh nhân ăn uống được và SpO2 > 90%; thời gian điều trị có thể kéo dài hơn tùy từng trường hợp 5.2.2.3. Bệnh nhân điều trị nội trú, nằm khoa săn sóc tích cực COPD nặng Levofloxacin 750 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ hay Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ hay Ceftriaxone 1 g tiêm mạch mỗi 24giờ hay Ertapenem 1 g tiêm mạch mỗi 24giờ phối hợp Azithromycin 500 mg tiêm mạch mỗi 24giờ Nếu nghi ngờ bệnh nhân viêm phổi do Gram âm (như Pseudomonas), hay bệnh nhân nghiện rượu viêm phổi hoại tử, giãn phế quản /xơ nang phổi, thở máy, sốt giảm bạch cầu hạt với tổn thương phế nang, sốc nhiễm trùng suy đa cơ quan : Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch mỗi 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch mỗi 4giờ hay 4 giờ truyền 3.375 liên tục cách mỗi 8 giờ hay Cefepime 2 g tiêm mạch mỗi 12giờ hay Imipenem/cilastatin 500 mg tiêm mạch mỗi 6giờ hay Meropenem 1g tiêm mạch mỗi 8giờ hay Nếu dị ứng với Penicillin dùng thay thế bằng Aztreonam 2 g tiêm mạch mỗi 6giờ phối hợp với Levofloxacin 750 mg tiêm mạch mỗi 24 giờ hay Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ hay Aminoglycoside (Gentamicin 7 mg/kg/ngày tiêm mạch hay Tobramycin 7 mg/kg/ngày tiêm mạch ) Có thể thay Fluoroquinolone hô hấp bằng Azithromycin 500 mg tiêm mạch mỗi 24giờ Thời gian điều trị: 10-14 ngày Nếu hậu nhiễm cúm, nghi ngờ có khả năng nhiễm tụ cầu : Vancomycin 15 mg/kg tiêm mạch mỗi 12giờ hay linezolid 600 mg tiêm mạch ngày 2 lần phối hợp với Levofloxacin 750 mg tiêm mạch mỗi 24 giờ hay Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ Nếu sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước: Liều cao ampicillin 2 g tiêm mạch mỗi 6giờ (hay penicillin G, nếu không kháng thuốc ); nếu dị ứng penicillin , thay bằng vancomycin 1 g tiêm mạch mỗi 12giờ phối hợp với Azithromycin 500 mg tiêm mạch mỗi 24giờ phối hợp với Levofloxacin 750 mg tiêm mạch mỗi 24h hay moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ Nguy cơ viêm phổi hít hay viêm phổi kỵ khí hay áp xe phổi Có thể điều trị: Clindamycin 300-450 mg uống mỗi 8giờ hay Ampicillin-sulbactam 3 g tiêm mạch mỗi 6h hay Ertapenem 1 g tiêm mạch mỗi 24h hay Ceftriaxone 1 g tiêm mạch mỗi 24giờ phối hợp metronidazole 500 mg tiêm mạch mỗi 6h hay Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ hay h Piperacillin-tazobactam 3.375 g tiêm mạch mỗi 6giờ hay Nếu nghi ngờ S aureus kháng methicillin (MRSA) phối hợp với Vancomycin 15 mg/kg tiêm mạch mỗi 12giờ hay Linezolid 600 mg tiêm mạch hay uống mỗi 12giờ Nếu nghi ngờ cúm thêm Oseltamivir 75 mg tiêm mạch hay uống mỗi 12 giờ điều trị 5 ngày Kháng sinh mới trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Từ khi ra đời hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của hội bệnh lý nhiễm khuẩn (IDSA)/hay hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), 2 loại thuốc kháng sinh đã được cơ quan thực phẩm và thuốc (FDA) Hoa Kỳ phê chuẩn là : Tigecycline và Ceftaroline fosamil. Sử dụng Tigecycline trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Tigecycline được FDA phê chuẩn năm 2009 được dùng cho viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn do S pneumoniae (chủng nhạy với penicillin), bao gồm cả những ca có du khuẩn huyết, H influenza (không sinh men beta-lactamase), và Legionella pneumophila. Tigecycline có hiệu quả tương tự Levofloxacin ở bệnh nhân nhập viện nhưng tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn đặc biệt trên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là trên đường tiêu hóa nên củng bị hạn chế sử dụng Liều dùng: Tigecycline 100 mg IV liều tấn công, sau đó 50 mg tiêm mạch mỗi 12giờ, điều trị 7-14 ngày Sử dụng ceftaroline trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Ceftaroline fosamil là cephalosporin tĩnh mạch được FDA phê chuẩn năm 2010 để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn do S pneumoniae, bao gồm cả những ca có du khuẩn huyết , H influenza , K pneumonia, Klebsiella oxytoca và E coli pneumophila và S aureus (chủng nhạy với methicillin) Ceftaroline là kháng sinh phổ rộng chống được vi khuẩn Gram dương và gram âm kể cả MRSA, mặc dù vậy như trên lâm sàng chưa có bằng chứng về sự nhạy cảm của viêm phổi do MRSA với Ceftaroline. Liều dùng ceftaroline Ceftaroline 600 mg tiêm mạch mỗi 12giờ 7.3. KHI XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH 7.3.1. Theo hội bệnh lý nhiễm khuẩn (IDSA)/hay hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) Streptococcus pneumoniae (CAP) : Amoxicillin 500 mg – 1000 mg uống mỗi 8giờ, 7-14 ngày hay Cefotaxime 1 g tiêm mạch mỗi 8giờ, 7 – 14 ngày Ceftriaxone 1 g tiêm mạch mỗi 24giờ, 7-14 ngày Haemophilus influenzae (CAP) Amoxicillin 500 mg – 1000mg uống mỗi 8giờ, 7-14 ngày hay Amoxicillin-clavulanate 2 g uống mỗi 12giờ, 7-14 ngày hay Ceftriaxone 1 g IV tiêm mạch mỗi 24giờ, 7-14 ngày Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) (CAP) Vancomycin 15 mg/kg tiêm mạch mỗi 12giờ, 7-14 ngày hay Linezolid 600 mg tiêm mạch hay uống mỗi 12giờ, 7-14 ngày Staphylococcus aureus nhạy Methicillin (MSSA) (CAP) Oxacillin 1g tiêm mạch mỗi 4 - 6giờ, 7-14 ngày hay Nafcillin 1-2g IV tiêm mạch mỗi 6giờ, 7-14 ngày Pseudomonas aeruginosa (CAP) Cần điều trị phối hợp. Cách 1 Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch mỗi 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch mỗi 4giờ hay Cefepime 2 g IV tiêm mạch mỗi 8giờ hay Imipenem 1 g tiêm mạch mỗi 6 - 8giờ hay Meropenem 2 g tiêm mạch mỗi 8giờ Nếu dị ứng penicillin allergic tay bằng Aztreonam 2g tiêm mạch mỗi 6 - 8giờ Phối hợp với Ciprofloxacin 400 mg tiêm mạch mỗi 8giờ hay Levofloxacin 750 mg tiêm mạch mỗi 24giờ Thời gian điều trị: 10-14ngày Cách 2 Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch mỗi 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch mỗi 4giờ hay Cefepime 2 g tiêm mạch mỗi 8giờ hay Imipenem 1 g tiêm mạch mỗi 6 -8giờ hay Meropenem 2 g tiêm mạch mỗi 8giờ hay Nếu dị ứng penicillin allergic tay bằng Aztreonam 2g tiêm mạch mỗi 6 - 8giờ Phối hợp với Gentamicin 7 mg/kg/ngày tiêm mạch hay Tobramycin 7 mg/kg/ ngày tiêm mạch hay Amikacin 20 mg/kg/ ngày tiêm mạch Phối hợp với Azithromycin 500 mg tiêm mạch mỗi 24giờ Thời gian điều trị: 10-14ngày Cách 3 Piperacillin-tazobactam 4.5 g tiêm mạch mỗi 6giờ hay 3.375 g tiêm mạch mỗi 4giờ hay Cefepime 2 g tiêm mạch mỗi 8giờ hay Imipenem 1 g tiêm mạch mỗi 6 -8giờ hay Meropenem 2 g tiêm mạch mỗi 8giờ hay Nếu dị ứng penicillin allergic tay bằng Aztreonam 2g tiêm mạch mỗi 6 - 8giờ Phối hợp với Gentamicin 7 mg/kg/ngày tiêm mạch hay Tobramycin 7 mg/kg/ ngày tiêm mạch hay Amikacin 20 mg/kg/ ngày tiêm mạch Phối hợp với Levofloxacin 500 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ hay Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ Thời gian điều trị: 10-14 ngày Legionella pneumophila (CAP) Levofloxacin 750 mg tiêm mạch 24giờ đầu sau đó 750 mg uống mỗi ngày 7-14 ngày hay Moxifloxacin 400 mg tiêm mạch 24giờ đầu sau đó 400 mg uống mỗi ngày 7-14 ngày hay Azithromycin 500 mg tiêm mạch 24giờ đầu sau đó 500 mg uống mỗi ngày 7-14 ngày Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae (CAP) Azithromycin 500 mg uống mỗi 24 giờ trong 3 ngày hay 1g uống liều duy nhất sau đó uống 500mg mỗi 24 giờ trong hai ngày hay uống liều duy nhất 2g hay Clarithromycin loại phóng thích chậm 1000 mg uống mỗi 24 giờ hay 500mg uống mỗi 12 giờ trong 7 ngày hay Erythromycin 500 mg uống mỗi 8giờ trong 7-14 ngày Kỵ khí (CAP) Amoxicillin 500 mg uống mỗi 8 giờ trong 7-14 ngày hay Amoxicillin-clavulanate 2 g uống mỗi 12giờ trong 7-14 ngày hay Ceftriaxone 1 g tiêm mạch mỗi 24giờ trong 7-14ngày hay Clindamycin 600 mg tiêm mạch mỗi 8giờ trong 7-14 ngày Influenza A/B (CAP) Oseltamivir 75 mg tiêm mạch hay uống mỗi 12giờ trong 5 ngày Histoplasmosis (CAP) Itraconazole 200 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ tùy thuộc vào mức độ nặng Amphotericin B 3 mg/kg mỗi 24giờ nếu nặng Thời gian điều trị: 1-12tháng Coccidiomycosis (CAP) Fluconazole 400 mg uống hay tiêm mạch mỗi 24 giờ Itraconazole 200 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ tùy thuộc vào mức độ nặng Thời gian điều trị: 3-12tháng Blastomycosis (CAP) Itraconazole 200 mg tiêm mạch hay uống mỗi 24giờ tùy thuộc vào mức độ nặng Amphotericin B 3 mg/kg mỗi 24giờ nếu nặng Thời gian điều trị: 6-12thángContributor Information and Disclosures Author Darvin Scott Smith, MD, MSc, DTM&H Adjunct Associate Clinical Professor, Department of Microbiology and Immunology, Stanford University School of Medicine; Chief of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of Internal Medicine, Kaiser Redwood City Hospital Darvin Scott Smith, MD, MSc, DTM&H is a member of the following medical societies: American Medical Association, American Society of Tropical Medicine and Hygiene, Infectious Diseases Society of America, International Society of Travel Medicine Disclosure: Nothing to disclose. Coauthor(s) Meg E Tabaka, MPH Stanford University School of Medicine Disclosure: Nothing to disclose. Specialty Editor Board Francisco Talavera, PharmD, PhD Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Drug Reference Disclosure: Received salary from Medscape for employment. for: Medscape. Chief Editor Thomas E Herchline, MD Professor of Medicine, Wright State University, Boonshoft School of Medicine; Medical Director, Public Health, Dayton and Montgomery County, Ohio Thomas E Herchline, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, Infectious Diseases Society of Ohio, Infectious Diseases Society of America Disclosure: Nothing to disclose. Acknowledgements Kelley Struble, DO Fellow, Department of Infectious Diseases, University of Oklahoma College of Medicine Kelley Struble, DO is a member of the following medical societies: American College of Physicians and Infectious Diseases Society of America Disclosure: Nothing to disclose. References Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1. 44 Suppl 2:S27-72. [Medline]. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May. 58(5):377-82. [Medline]. [Full Text]. Yu VL. A clinical solution to antimicrobial resistance in community-acquired pneumonia: narrowing the spectrum of antimicrobial therapy: comment on "Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy". Arch Intern Med. 2011 Jan 24. 171(2):172-3. [Medline].       View Table List   5.3.2. Theo phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2009) Bảng 5.2: Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009) Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế S. pneumoniae Amoxicilina 500mg- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) (a): Có thể dùng với liều cao hơn 3g/ ngày ở những trường hợp VK nhạy cảm trung gian. Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống), hoặc  Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống), hoặc Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) M. pneumoniae C. pneumoniae   Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống, tiêm TM), hoặc Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch)   Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (uống), hoặc Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) (b) Các quinolone thay thế khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin C. psittaci C. burnetii Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (uống), hoặc 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống) hoặc Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Legionella spp Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh mạch)   H. influenza VK không tiết ß lactamase Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ ngày (tĩnh mạch) Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất) VK có tiết ß lactamase Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc 1,2 g/lần x 3 lần/ ngày (tiêm TM)   Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) Trực khuẩn gram âm đường ruột Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất)   Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch), hoặc Imipenem 500mg/ lần x 4 lần /ngày (tĩnh mạch), hoặc Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (tĩnh mạch)   P. aeruginosa Thời gian dùng kháng sinh: 2 tuần Ceftazidime 2g/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạh) Kết hợp với gentamycin hoặc tobramycin   Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần ngày (tĩnh mạch), hoặc Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày (tĩnh mạch) Kết hợp với Gentamycin hoặc tobramycin Staphylococcus aereus Nhạy cảm Methicillin Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/ ngày (tĩnh mạch). Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch). Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) Kháng Methicillin Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch) Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch hoặc uống) Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virút thích hợp. Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập. 6.PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI: Tiêm ngừa cúm và phế cầu là biện pháp khuyên dùng để phòng ngừa viêm phổi cộng đồng. Bảng 6.1: Chỉ định tiêm ngừa phế cầu: Chỉ định Tiêm nhắc Tuổi > 65 Khi lần tiêm đầu tiên lúc < 65 tuổi, lần tiêm nhắc sẽ thực hiện ≥ 5 năm sau lần tiêm đầu tiên Khi lần tiêm đầu tiên sau 65 tuổi, không cần tiêm nhắc Tuổi từ 2 – 64 kèm theo: bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, ung thư máu, lymphoma, đa u tủy, ung thư lan tràn, suy thận mạn, hội chứng thận hư, ghép cơ quan hoặc ghép tủy, dùng thuốc ức chế miễn dịch) Đối với người ≤ 10 tuổi, thực hiện tiêm nhắc ≥ 3 năm sau lần tiêm trước. Đối với người > 10 tuổi, thực hiện tiêm nhắc ≥ 5 năm sau lần tiêm trước. Tuổi từ 2 – 64 kèm theo: bệnh tim phổi mạn (suy tim, bệnh cơ tim, COPD), đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn, dò dịch não tủy. Không tiêm nhắc Bảng 6.2: Chỉ định tiêm ngừa cúm: Tuổi ≥ 50 Sống tại viện điều dưỡng Bệnh tim phổi mạn tính (bao gồm cả hen suyễn) Bệnh chuyển hóa mạn tính (bao gồm đái tháo đường), suy thận, bệnh hemoglobin. Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị ức chế miễn dịch và nhiễm HIV) Người từ 6 tháng – 18 tuổi dùng aspirin kéo dài Phụ nữ có thai sẽ trải qua mùa cúm vào tam cá nguyệt thứ 2 và 3 Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho bệnh nhân có nguy cơ cao Người thường xuyên tiếp xúc người có nguy cơ cao (người nhà chăm sóc trực tiếp bệnh nhân) Các biện pháp khác: vệ sinh môi trường sống, rửa tay, đeo khẩu trang khi mắc bệnh, không hút thuốc lá, điều trị các bệnh đồng mắc gây tổn thương cấu trúc phổi và suy giảm miễn dịch 7. KẾT LUẬN Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hiện nay vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, có thể tiến triển nặng gây nhiều biến chứng tại chỗ, toàn thân hoặc tử vong. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65, PSI dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí. Cần làm các xét nghiệm vi sinh vật cho những trường hợp BN phải nhập viện. Có thể dự phòng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bằng các biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào...) cũng như chủ động tiêm các loại vaccine phòng cúm và các virút, vi khuẩn khác. TÓM TẮT BÀI GIẢNG Viêm phổi là bệnh lý gây tử vong hàng đầu ở người cao tuổi, đặc biệt khi có nhiều bệnh lý phối hợp. Việc chẩn đoán viêm phổi đôi khi không dễ dàng nhất là chẩn đoán tác nhân gây bệnh và tiên lượng mức độ nặng để có hướng xử trí thích hợp. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay trong 6 giờ đầu tùy thuộc tác nhân gây bệnh dự đoán vẫn còn là bài toán thách thức với các nhà lâm sàng học nhất là trong bối cảnh vi khuẩn đề kháng với kháng sinh ngày càng gi tăng do việc lạm dụng kháng sinh ở người và ở cả động vật CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO 1.Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm cấp tính do các tác nhân vi trùng, siêu vi, vi nấm, ký sinh trùng ảnh hưởng trên A. Đường dẫn khí B. Đường hô hấp dưới C. Phế nang và mô kẽ phổi D. Tất cả đều sai 2. Chọn câu SAI, khi nói về tác nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng A. Phế cầu là tác nhân thường gặp nhất B. Siêu vi thường xảy ra lẻ tẻ C. Vi khuẩn không điển hình thường gây ra triệu chứng giống cúm D. Vi nấm là tác nhân thường gặp của những đối tượng suy giảm miễn dịch 3.Chọn câu ĐÚNG, khi nói về tác nhân gây bệnh viêm phổi A. Viêm phổi gram âm thường xảy ra trên các đối tượng có bệnh phổi trước đó B. Hemophilus Influenzae hay xảy ra trên người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C. Mycoplasma pneumonia là tác nhân gây bệnh không điển hình D. Tất cả đều đúng 4.Chọn câu ĐÚNG nhất, Viêm phổi do Gram âm là tác nhân thường gặp A. Trên người trẻ B. Trên người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C. Trên người viêm phế quản mạn D. Trên người già trên 70 tuổi đÁP ÁN: 1C - 2D - 3D – 4B TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171 (4):388-416, 2005. Antoni Torres, MD, PhD . Bacterial Pneumoniae and Lung Abscess. Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine. 6th edition. Volume 1; 557 – 583 British Thoracic Society Guideline for the management of community acquired pneumonia in adults 2009 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007 John G Bartlett, MD. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. Uptodate 2018