- Sử dụng kháng sinh Quinolon trong thực hành lâm sàng DS. - LỰA CHỌN KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 3. - SỬ DỤNG QUINOLON TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT 5. - FLUOROQUINOLON: TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, TƯƠNG TÁC THUỐC, CHỐNG CHỈ ĐỊNH Danh mục kháng sinh Quinolon tại bệnh viện 2016 Thuốc Biệt dược Nồng độ Dạng dùng Ofloxacin Ofloxacin 200mg Uống Goldoflo 200mg/40ml Tiêm truyền Ciprobay Tab 500mg 10's 500mg Uống Proxacin 1% 200mg/ 20ml Tiêm truyền Ciprofloxacin Ciprobay IV Inj 200mg 200mg/100ml Tiêm truyền Ciprofloxacin Polpharma 400mg/200ml Tiêm truyền Ciprofloxacin Infusion 400mg/100ml Tiêm truyền Tavanic 500mg/100ml Tiêm truyền Tavanic 500mg Uống Levofloxacin Lefloinfusion 750mg/150ml Tiêm truyền Levobac 500mg/100ml Tiêm truyền Avelox Tab 400mg 5's 400mg Uống Moxifloxacin Avelox Inj 400mg/ 250ml 400mg/250ml Tiêm truyền Moxflo 400mg/100ml Tiêm truyền FLUOROQUINOLON: CƠ CHẾ TÁC DỤNG Van Bambeke F et al. - Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Khác biệt về -Số lần dùng/ngày - Hiệu chỉnh liều - Tương tác thuốc LỰA CHỌN KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG PHÁT TRIỂN NHÓM KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON VK yếm khí Phổ kháng khuẩn Phổ kháng khuẩn Hoạt chất So sánh phổ Tác dụng ở mức độ trung bình trên trực khuẩn Gram-âm họ Thế Acid Nalidixic Enterobacteriaceae. - hệ 1 Cinoxacin Không có tác dụng với Pseudomonas Loại 1 Lomefloxacin Cải thiện phổ tác dụng, nhưng chủ yếu chỉ tập trung trên Norfloxacin các trực khuẩn Gram-âm họ Enterobacteriaceae. - (Kể cả Pseudomonas,) Vi khuẩn không điển Ofloxacin hình, Một số Gram. - Thế Sparfloxacin và vi khuẩn không điển hình. - hệ 3 Gatifloxacin Riêng Moxifloxacin có tác dụng trên vk kị khí và không Moxifloxacin có tác dụng trên Pseudomonas Thế Alatrovafloxacin Tương tự thế hệ 3 nhưng mở rộng phổi đối với vi khuẩn kỵ hệ 4 Trovafloxacin khí QUINOLON/NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI Viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện: Căn nguyên vi sinh CAP. - Vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn kị khí Viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện: Căn nguyên vi sinh HAP: vi khuẩn Gram âm sinh lactose (K.pneumoniae), không sinh lactose (P. - aureus) Độ nhạy cảm của vi khuẩn Vi khuẩn không điển hình -Legionella pneumophila Vi khuẩn kị khí KS Quinolon Gr. - 0.Không có hoạt tính 1.Có hoạt tính ở mức cao nhất 2.Có thể lựa chọn thay thế nhưng hoạt tính thấp hơn 1. - 3.Có thể chấp nhận được song tốt nhất nên chọn 1 kháng sinh khác thay thế * Có thể điều trị hiệu quả ban đầu, nhưng sau đó có nguy cơ đề kháng cao Levofloxacin, Moxifloxacin tác dụng mạnh trên hầu hết các vi khuẩn Gram. - và vi khuẩn không điển hình là tác nhân hàng đầu gây Viêm phổi. - Ngoài ra còn tác dụng trên một số vi khuẩn kị khí Quinolon Hô Hấp QUINOLON/NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Căn nguyên vi sinh Vi khuẩn Gram-âm chiếm khoảng 90%, vi khuẩn Gram dương chiếm khoảng 10%. - trachomatis, Mycoplasma,… FDA CÔNG NHẬN Nhiễm trùng Nhiễm trùng Chỉ định đường tiểu có biến đường tiểu lâm sàng chứng và viêm cầu không biến chứng thận Ofloxacin X Ciprofloxacin X X Levofloxacin X X Moxifloxacin X Nhắc tới nhiễm khuẩn tiết niệu. - Tuy thải trừ nhiều qua đường tiểu nhưng không gây độc với thận như Aminoglycosid QUINOLON/NHIỄM KHUẨN TIÊU HÓA - Quinolon đường uống và đường tĩnh mạch là kháng sinh ưu tiên trong điều trị tiêu chảy do các vi khuẩn: E. - coli, Samonella, Shigella, Cholera ở người > 12 tuổi - Levofloxacin đường uống được sử dụng trong TH viêm dạ dày do vi khuẩn H.P kháng thuốc - Riêng Ciprofloxacin đường uốngcó trong phác đồ điều trị tiêu chảy do Shigella ở trẻ em. - QUINOLON/NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG PHỨC TẠP Nguyên nhân gây cIAI cộng đồng Montravers et al. - 63: 785–94 IDSA Guidelines 2010 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nhiễm trùng ổ bụng Solomkin et al. - 50: 133–64 Tokyo Guidelines 2013 – trong điều trị viêm mật và đường mật Antibiotic Essentials 2015: trong điều trị viêm phúc mạc/áp xe ỨNG DỤNG PK/PD TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA FLUOROQUINOLON TRONG THỰC HÀNH Mối liên quan giữa đặc tính Dược động học/ Dược lực học Đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ Có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài Liên quan giữa mật độ vi khuẩn với thời gian ở các mức MIC khác nhau (Bộ Y tế - Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015) Mối liên quan giữa đặc tính Dược động học/ Dược lực học Theo hướng dẫn của Bộ Y tế. - Chỉ số PK/PD liên quan với hiệu quả điều trị: AUC24/MIC, Cpeak/ MIC • Mục tiêu điều trị cần đạt là Cpeak/ MIC 8 - 10 hoặc AUC24/MIC Đảm bảo đủ liều, đặc biệt là liều nạp ban đầu Liều thấp làm giảm hiệu quả điều trị và phát triển đề kháng của vi khuẩn Ciprofloxacin Khoảng Thời gian Nhiễm trùng Liều dùng cách liều dùng Đường tiết niệu h 7 – 14 ngày Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng 200 12h 3 ngày Viêm tuyến tiền liệt mãn do vi khuẩn 400 12h 28 ngày Đường hô hấp đưới h/18h 7 – 14 ngày Viêm xoang cấp tính 400 12h 10 ngày Da và tổ chức dưới da h/18h 7 – 14 ngày Xương và khớp h/18h 4 – 8 tuần Ổ bụng có biến chứng 400 12h 7 – 14 ngày Tiêu chảy do NK 400 12h 5 – 7 ngày Lậu không biến chứng 400mg Liều duy nhất (Dược thư quốc gia) Ciprofloxacin CIPROFLOXACIN: chế độ liều do FDA phê duyệt Levofloxacin Liều thường dùng: 250 – 500mg, 1 – 2 lần/ 24h, 7 – 14 ngày Nhiễm khuẩn Liều dùng Khoảng Thời gian (mg) cách liều dùng Đợt cấp của VPQ mạn 500 24h 7 ngày Hô hấp Viêm phổi mắc phải cộng đồng h 7 – 14 ngày Viêm xoang hàm trên cấp tính 500 24h 10 – 14 ngày Da và tổ Có biến chứng 750 24h 7 – 14 ngày chức dưới da Không có biến chứng 500 24h 7 – 10 ngày Có biến chứng 250 24h 10 ngày Đường Không có biến chứng 250 24h 3 ngày tiết niệu Viêm thận – Bể thận cấp 250 24h 10 ngày Nhiễm khuẩn đường mật 500 24h Viêm tuyến tiền liệt mạn 500 24h 28 ngày ( Dược thư Quốc gia) Levofloxacin Điều trị Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) theo một số khuyến cáo Liều quinolon hô hấp Levofloxacin 750 mg IV q24h Moxifloxacin 400 mg IV q24h BTS guidelines. - 17 (Suppl 6): E1-59 Levofloxacin Khuyến cáo lựa chọn/liều dùng kháng sinh kinh nghiệm điều trị Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015. - AJRCCM Levofloxacin Mức liều Levofloxacin 750mg mỗi 24h được khuyến cáo dùng trong điều trị viêm phổi (cả CAP và HAP) do đạt được nồng độ tối ưu hơn trong máu. - Moxifloxacin Nhiễm khuẩn Liều dùng Thời gian điều trị Đợt cấp viêm phế quản 5 Nhiễm trùng ổ bụng có biến chứng 5 - 14 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 7 - 14 Nhiễm trùng da và tổ chức dưới da không biến chứng 400mg/ngày 7 Nhiễm trùng da và tổ chức dưới da có biến chứng 7 - 21 Viêm xoang cấp tính do vi khuẩn 10 Viêm vùng chậu mức độ nhẹ, trung bình 14 (Dược thư Quốc gia) Ofloxacin Đường Tổng liều Khoảng Thời gian Nhiễm khuẩn dùng /ngày(mg) cách liều dùng (ngày) Viêm phế quản do NK hoặc viêm phổi Uống 400 12h 10 Nhiễm Chlamyda (Cổ tử cung và niệu Uống 400 12-24h 7 quản) Lậu không biến chứng Uống 400 1 liều duy nhất Viêm tuyến tiền liệt mạn tính Uống 200 12h 28 Nhiễm khuẩn da và mô mềm Uống 400 12h 10 Viêm bàng quang do E.coli hoặc K. - Uống 200 12h 3 pneumoniae Viêm bàng quang do vi khuẩn khác Uống 200 12h 7 NK đường tiết niệu có biến chứng Uống 200 12h 10 (Dược thư Quốc gia) Chuyển đường tiêm sang đường uống - SKD đường uống của các kháng sinh nhóm Quinolon lớn (>80. - Trong một số trương hợp có thể cân nhắc sử dụng đường uống. - Không có chỉ định lâm sàng cần tiếp tục dùng dạng tiêm Hấp thu qua đường tiêu hóa bình thường Nhiệt độ về bình thường Các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng (ho, suy hô hấp) được giải quyết Bạch cầu và công thức BC trở về bình thường BN không có vấn đề về nuốt Chuyển đường tiêm sang đường uống Liều dùng Ciproxacin (uống) Tương đương liều Ciproxacin (IV) 250 mg/12h 200mg/12h 500 mg/12h 400mg/12h 750 mg/12h 400mg/8h - Levofloxacin và Moxifloxacin liều đường uống tương đương với đường tĩnh mạch. - Lợi ích của việc chuyển đường tiêm sang đường uống Lợi ích cho BN - Thích hợp hơn - Ít tác dụng KMM liên quan đến tiêm TM - Quay lại hoạt động bình thường sớm hơn – ít nguy cơ huyết khối - Thời gian nằm viện ngắn hơn, nguy cơ nhiễm chéo và nhiễm khuẩn mắc phải ở BV thấp hơn Chi phí-Hiệu quả Lợi ích kinh tế cho bệnh viện - Giảm vật tư y tế tiêu hao cho quá trình tiêm - Giảm rác thải y tế cần xử lý - Giá thành đường uống rẻ hơn - Giảm giá thành cho tồn trữ thuốc tại kho - Giảm khối lượng công việc của cán bộ y tế - Giảm thời gian nằm điều trị của BN SỬ DỤNG QUINOLON PHỐI HỢP VỚI KHÁNG SINH KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ Điều trị CAP theo một số khuyến cáo . - 17 (Suppl 6): E1-59 Khuyến cáo lựa chọn/liều dùng kháng sinh kinh nghiệm điều trị HAP Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015. - AJRCCM Khuyến cáo lựa chọn/liều dùng kháng sinh kinh nghiệm điều trị HAP Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015. - AJRCCM Chiến lược phối hợp kháng sinh chống ngăn ngừa xuất hiện đột biến kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị fluoroquinolone -lactam aminoglycoside colistin PBP ribosome DNA gyrase Quinolon ít Có được hiệu quả hiệp đồng khi sử dụng đơn độc Bao phủ được tác nhân vi khuẩn khác Giảm thiểu đột biến kháng thuốc SỬ DỤNG QUINOLON TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN-THẬN Chuyển hóa Không cần Thuốc hiệu chỉnh liều qua gan Quinolon trên. - Riêng Moxifloxacin tuy có con đường thải trừ chính là Gan nhưng theo dạng liên hợp glucorinic không có hoạt tính SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN-THẬN Thải trừ Thuốc qua thận Cần hiệu chỉnh. - liều Quinolon trên bệnh nhân suy Ciprofloxacin 67 thận (Trừ Ofloxacin 75-80 Moxifloxacin) Levofloxacin 87 Moxifloxacin 20 Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận Nguyên tắc. - Luôn giữ nguyên liều nạp - Giãn khoảng cách cách liều - Những liều sau hiệu chỉnh theo mức Clcr Ofloxacin Độ thanh thải creatinin Liều dùng > 50ml/phút Liều không đổi, 12h/lần 10 – 50 ml/phút Liều không đổi, 24h/lần < 10ml/phút Uống nửa liều, 24h/lần Ciprofloxacin Độ thanh thải creatinin (ml/ph) Liều dùng mg/12h mg/18h Thẩm tách máu hoặc thẩm phân phúc mạc 200 - 400mg/24h Dược thư Quốc Gia Việt Nam www.fda.com Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận LEVOFLOXACIN Clcr Liều thông thường (Khi chức năng thận bình thường Clcr ≥ 50ml/ph) (ml/phút) 250 mg 500mg 750mg Liều đầu: 500mg. - sau đó 20 – 49 Không cần hiệu chỉnh đó 250mg cách 24h/lần 750mg cách 48h/lần Viêm đường tiết niệu không biến Liều đầu: 750mg. - sau 10 – 19 chứng: Không cần sau đó 500mg cách đó 250mg cách 48h/lần hiệu chỉnh. - Được phép sử dụng Ciprofloxacin trong điều trị tiêu chảy do Lỵ trực trùng ở trẻ em dưới 12 tuổi (Bộ y tế) Phụ nữ có thai và cho con bú. - PNCCB: Khi dùng Quinolon phải cho ngừng bú do thuốc tiết nhiều vào sữa mẹ, gây viêm đại tràng giả mạc ở trẻ (www.fda.com, Dược thư Quốc gia) FLUOROQUINOLON: TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, TƯƠNG TÁC THUỐC, CHỐNG CHỈ ĐỊNH TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Phá hủy sự phát triển của sụn Viêm gân và đứt gân achile TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Tiêu hóa Buồn nôn Tiêu chảy do Clostridium Nôn Thần kinh Chóng mặt Động kinh Đau đầu Hoảng loạn Mất ngủ Tiết niệu Sỏi thận Sỏi niệu đạo Sỏi bàng quang TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Hệ • Xoắn đỉnh tim • Kéo dài đoạn mạch QT Quinolon và tia Kích hoạt việc sản Dị ứng da, UV: Hình thành xuất protaglandin các gốc tự do từ tế bào sợi da viêm da Ngày thông báo an toàn thuốc của FDA khuyến cáo rằng. - Hạn chế sử dụng Quinolon trong một số nhiễm khuẩn không phức tạp: viêm xoang cấp, viêm phế quản cấp và viêm đường tiết niệu không phức tạp trong trường hợp có thể lựa chọn các thuốc khác do các tác dụng phụ nghiêm trọng gây tàn tật vĩnh viễn liên quan đến nhóm thuốc này. - Các tác dụng phụ nghiêm trọng kéo dài hoặc để lại di chứng liên quan đến gân, cơ, khớp, dây thần kinh và hệ thần kinh trung ương. - Tạo chelat Giảm hấp thu, giảm tác dụng Tránh dùng cùng nhau TƯƠNG TÁC THUỐC Quinolon đẩy thuốc Tăng tác dụng, tăng độc Theo dõi ra khỏi vị trí gắn tính: Thuốc đông máu protein huyết trương kháng vitamin K… Điều chỉnh liều phối hợp Tăng nồng độ: Cần theo dõi chặt Tương tác do ức chế P450 theophylin, kháng chẽ, hiệu chỉnh liều histamin H2 khi cần thiết CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trẻ em < 12 tuổi (không tuyệt đối) Phụ nữ có thai và đang cho con bú Động kinh Đoạn QT kéo dài Tiền sử quá mẫn với kháng sinh Quinolon Tiền sử các bệnh gân cơ FLUOROQUINOLON: HƯỚNG DẪN TIÊM TRUYỀN Dược thư Quốc gia 2015 Toa thuốc nhà sản xuất Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015 KẾT LUẬN Kháng sinh fluoroquinolon hiện vẫn là lựa chọn quan trọng trong điều trị nhiễm trùng có biến chứng và nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm, Gram dương và vi khuẩn kỵ khí, tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn so với các nhóm kháng sinh khác, nhưng có nguy cơ ngày một tăng Nên phối hợp với kháng sinh khác để giảm thiểu kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị Áp dụng PK/PD trong tối ưu hóa sử dụng và chế độ liều của kháng sinh quinolon Lựa chọn: ciprofloxacin khi nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram. - hoặc theo kháng sinh đồ (tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI cập nhật nhất), moxifloxacin khi nghi nhiễm phế cầu hoặc nhiễm hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí. - cân nhắc levofloxacin như một lựa chọn thay thế. - Ưu tiên sử dụng liều cao 400 mg q12h hoặc 400 mg q8h với ciprofloxacin, 750 mg với levofloxacin trong nhiễm trùng nặng. - Cân nhắc chuyển đường tiêm – đường uống nếu diễn biến lâm sàng thuận lợi. - Hạn chế sử dụng trong một số trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính và không phức tạp