BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ VĂN VÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2014
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ VĂN VÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: - Trường Đại Học Dược Hà Nội
- Bệnh viện ĐK Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương
Thời gian thực hiện: Tháng 11/2013 - 3/2014

HÀ NỘI – 2014
 LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng -
Trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học;
- Các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn
Quản lý và Kinh tế dược đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt
thời gian học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Dược- Bệnh viện
Đa khoa huyện Tứ Kỳ đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề
tài này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các đồng nghiệp, bạn
bè, gia đình đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá
trình học tập.

Hà Nội, ngày 10 tháng 4 năm 2014

Dược sỹ: Đỗ Văn Vùng

1
 MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................... 01
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................. 03
1.1. Tổng quan chung về kháng sinh ..................................................... 03
1.1.1. Định nghĩa về kháng sinh ............................................................... 03
1.1.2. Phân loại ......................................................................................... 03
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh ...................................................... 05
1.1.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................................. 07
1.1.5. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh .................................. 10
1.1.6. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị ...................... 11
1.1.7. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong
phẫu thuật………………………………………………………………..15
1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam………16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 19
2.2.2. Cách thức chọn mẫu nghiên cứu ..................................................... 20
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu ................................................................ 21
2.2.4. Một số qui định trong mẫu nghiên cứu ........................................... 22
2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................... 23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 24
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................ 24
3.1.1. Khảo sát độ tuổi - giới tính ............................................................. 24
3.1.2. Chẩn đoán chính khi bệnh nhân vào viện ........................................ 25
3.1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn ................................................................... 29
3.1.4. Đặc điểm về chức năng thận ........................................................... 30
3.1.5. Đặc điểm về chức năng gan ............................................................ 31
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ............... 32
3.2. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa
Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương trong thời gian tháng 10 năm 2013 ..... 33
3.2.1. Danh mục kháng sinh và mức độ sử dụng trong mẫu nghiên cứu ... 33
3.2.2. Các kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu . 34
3.2.3. Lý do sử dụng kháng sinh ............................................................... 35
3.2.4. Sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị ........................................... 36
3.2.5. Phác đồ kháng sinh đơn độc ........................................................... 39
3.2.6. Phác đồ kháng sinh đơn độc chỉ định cho bệnh chính ..................... 40
3.2.7. Phác đồ kháng sinh phối hợp .......................................................... 44
3.2.8. Phác đồ phối hợp kháng sinh chỉ định cho bệnh chính .................... 44
3.2.9. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi ...................... 45
3.2.10. Khảo sát đường dùng kháng sinh ................................................. 46
3.2.11. Số lần dùng kháng sinh trong ngày………………………………47
3.2.12. Thời gian sử dụng kháng sinh ....................................................... 48
3.2.13. Sử dụng kháng sinh nội và kháng sinh nhập ngoại ....................... 50
3.2.14. Khảo sát ADR .............................................................................. 52
3.2.15. Hiệu quả điều trị ........................................................................... 52
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................... 53
4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................ 53
4.2. Một số đặc điểm về tình hình sử dụng kháng sinh ........................ 57
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................... 67
1. Kết luận ............................................................................................... 67
2. Đề xuất ................................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................
1. Tài liệu tiếng Việt ...................................................................................
2. Tài liệu nước ngoài .................................................................................
PHỤ LỤC.......................................................................................................
 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

B/A : Bệnh án
Clcr : Clearance craetin
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
Gr (-) : Gram (-)
Gr (+) : Gram (+)
HSCC : Hồi sức cấp cứu
n : Số bệnh nhân
K/S : Kháng sinh
LCK : Liên chuyên khoa
TN : Truyền nhiễm
PKHTH : Phòng Kế hoạch Tổng hợp
 DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A.baumannii : Acinetobacter baumannii

E.coli : Escherichia coli
H.influenzae : Haemophilus infuenzae
K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae
N.gonorrhoeae : Neiserria gonorrhoeae
P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa
S.aureus : Staphylococcus aureus
S.pneumonia : Streptococcus pneumonia
 DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số nồng độ creatinin trong máu
Bảng2.2. phân chia giai đoạn suy thận dựa theo hệ số thanh thải creatin
Bảng 2.3. Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) trong máu.
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán chính khi bệnh nhân vào viện
Bảng 3.3. Đặc điểm về số bệnh mắc kèm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4. Các bệnh nhiễm khuẩn
Bảng 3.5. Chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết thanh
Bảng 3.6. Phân chia mức độ suy thận dựa theo độ thanh thải creatinin
Bảng 3.7.K Chức năng gan của bệnh nhân theo giá trị GOT, GPT
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước khi vào viện
Bảng 3.9. Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.10. Danh mục kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất
Bảng 3.11. Phân loại bệnh án theo theo lý do sử dụng kháng sinh
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại - Sản
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các khoa trong khối nội
Bảng 3.14. Phác đồ kháng sinh đơn độc
Bảng 3.1.5. Các phác đồ kháng sinh đơn độc chỉ định cho chẩn đoán chính
Bảng3.16. Các kiểu phối hợp kháng sinh
Bảng 3.16. Các phác đồ phối hợp kháng sinh cho bệnh chính
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh
Bảng 3.18. Phác đồ kháng sinh thay đổi ở 15 trường hợp
Bảng 3.19. Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh
Bảng 3.20. Đường dùng kháng sinh
Bảng 3.21 . Số lần dùng KS trong ngày
Bảng 3.22. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối ngoại và sản
Bảng 3.23. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối nội
Bảng 3.24. Tỷ lệ sử dụng KS sản xuất trong nước và KS nhập ngoại
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS sx trong nước và KS nhập ngoại
tính theo khoa điều trị
Bảng 3.26. Kết quả khảo sát ADR
Bảng 3.27. Hiệu quả điều trị của bệnh nhân
 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Sơ đồ qui trình lấy mẫu
Bảng 2.4. Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) trong máu.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.3. Thời gian sử dụng trung bình K/S tại khoa Ngoại-Sản
Biểu đồ 3.4. Thời gian trung bình sử dụng K/S tại khối nội
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ sử dụng K/S nội và K/S nhập ngoại trị
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sử dụng K/S nội và K/S nhập ngoại theo khoa điều
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược
lâm sàng đại cương, NXB Y học , tr.51.
2. Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị, NXBY học, tr. 199-203.
3. Bộ Y Tế (2005), Sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị
4. Bộ Y Tế (2006), Sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp
5. Bộ Y Tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng. NXBY học
6. Bộ Y Tế (2007), Dược lý học tập 2, NXBY học tr.130.140.
7. Bộ Y Tế (2005). Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh
8. Bộ Y Tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam, các chuyên luận
9. Bộ Y tế (2008), Niên giám thống kê y tế, NXB thống kê.
10. Các Bộ môn nội - Trường Đại Y Hà Nội (2007), Bài giảng bệnh học
nội khoa, NXB Y học
11. Bộ Y Tế. Quy trình chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện. Tài liệu tập huấn.
12. Bộ Y Tế - Vụ điều trị, Quy định số 7654/BYT- Đtr về việc sử dụng
cephalosporin và carbapenem. 2006.
13. Bộ Y Tế (2001). Kháng kháng sinh của vi khuẩn.
14. Bộ Y Tế (2001), Bảng phân loại quốc tế, Bệnh tật (ICD), NXB Y học.
15. Bộ Y Tế, Thuốc và Biệt Dược, NXB Y học
16. Lê Huy Chính (2007). Vi sinh vật y học. NXB Y học
17. Hội thảo sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai 2009
18. Nguyễn Tiến Dũng (2010), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, Thông tin Dược lâm sàng, tập 2,số
3,tr.9-11.
19. Nguyễn Văn Hoà và cộng sự, Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và
tình hình kháng kháng tại bệnh viện Hữu Nghĩ năm 2009.
20.Nguyễn Văn Kinh, Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng
sinh ở Việt Nam. 2010, Global Antibiotic Resistance Partnership.
21. Lê Hùng Lâm và cộng sự (1997), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc
hợp lý - an toàn tại Việt Nam, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ, Trường Đại học Y
tế công cộng.
22. Nguyễn Thị Vinh, Đỗ Kháng Chiến và cộng sự năm (2004), Khảo sát
tình hình sử dụng kháng sinh tại viện tỉnh Phú Thọ, Đề tài nghiên cứu khoa
học cấp Bộ, Trường Đại học Y Hà Nội.
23. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức hiền và cộng sự (2006), "Báo cáo hoạt
động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở
Việt Nam năm 2006", Thông tin Dược Lâm Sàng, 16(06),pp.16-22.
24. Đoàn Mai Phương (2011), "Đề xuất thành lập ban quản lý kháng sinh"
tại các bệnh viện", Hội nghi xây dựng kế hoạch hành động chống kháng
thuốc, tr 7-9.
25. Trần Văn Hương (2013), Khảo sát việc sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện đa khoa huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh, Luận văn chuyên khoa cấp I,
Đại học Dược Hà Nội.
26. Trần Khánh Toàn, Nguyễn Thị Kim Cúc, Phạm Nhật Anh, Sử dụng
kháng sinh cho bệnh nhân nội trú ở một số bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hà
Tây, Đại học Y Hà Nội.
27. Bộ Y Tế (2007), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXBYH
28. Nguyễn Văn Bàng (2006), Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong
nhi khoa, NXBYH
29. Lê Hùng Lâm và cộng sự (1997), Nghiên cứu tình hình sử dụng hợp lý -
an toàn thuốc tại Việt Nam, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, Trường
Đại học Y tế cộng đồng.
30. Đào Thị Dung, Nguyễn Thị Phương Nga (2012), Tình hình sử dụng
thuốc kháng sinh của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt
Nam-Cu Ba Hà nội.
Tiếng Anh
29. WHO (2004), The World Medicine Situation, Genva.
30. WHO (2005), Containing antimicrobial resistance, WHO Policy
Perspectives on Medicines.
 ĐẶT VẤN ĐỀ

Alexander Fleming, người đầu tiên phát hiện ra penicilin năm 1928
đã đánh dấu một kỷ nguyên phát triển mới của y học trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn. Từ đó đến nay, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự
được phát minh và đưa vào sử dụng, cứu giúp con người chữa khỏi nhiều
bệnh hiểm nghèo và khống chế nhiều dịch bệnh nguy hiểm do vi khuẩn.
Việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh kéo dài làm cho các vi sinh vật
thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở nên kháng
thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Theo ước tính của
Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 70% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh và
có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh trên toàn cầu được bán, sử dụng không
theo đơn [29].
Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song chính
hành vi kê đơn không hợp lý mới là nhân tố quan trọng thúc đẩy tình trạng
kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu. [30]
Thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng thuốc với hầu hết với các
kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc.
Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng
báo động. Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại
nhiều cơ sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có
điều kiện làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức
độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ). Thay vào đó, thầy thuốc
thường có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, nhất là
kháng sinh mới hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị bao vây.
Bởi vậy tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao
và nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn
[21],[22].

1
 Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương hằng năm có rất
nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị. Theo số liệu thống kê của bệnh viện,
tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn nằm điều trị tại bệnh viện luôn
chiếm tỷ lệ cao trong những năm gần đây. Các bệnh nhiễm khuẩn ngày
càng gia tăng nên việc sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện cũng trở nên
phổ biến, nhiều loại kháng sinh được đưa vào sử dụng, trong đó có kháng
sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 chiếm một tỷ trọng rất lớn. Việc
sử dụng kháng sinh phải dựa trên nguyên tắc có đầy đủ bằng chứng về tác
nhân gây bệnh, thử nhạy cảm vi khuẩn bằng kháng sinh đồ. Tuy nhiên,
bệnh viện chưa có phòng vi sinh, vì thế việc phân lập chính xác vi khuẩn
chưa được thực hiện, việc lựa chọn kháng sinh, lựa chọn đường dùng và
tính liều cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ.
Vì vậy dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một trong những
giải pháp tốt nhất để kiểm soát sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh
ngay tại bệnh viện tuyến cơ sở là điều rất cần thiết. Để góp phần hiểu rõ
hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề
tài:
"Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ
Kỳ, tỉnh Hải Dương" với mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có
liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh.
2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện thông qua mẫu
nghiên cứu cắt ngang vào tháng 10 năm 2013.
Từ đó đề xuất một số biện pháp quản lý và sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện.

2
 Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN CHUNG VỀ KHÁNG SINH.
1.1.1. Định nghĩa về kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là
những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn...) tạo ra, có khả
năng ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác.
Ngày nay, kháng sinh không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà
còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hoá học, do đó
định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định
nghĩa như sau:
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hoá học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi
sinh vật gây bệnh. [6],[8]
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức
chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC - minimal Inhibitory Concentation)
của một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế
sự phát triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn
tối thiểu (MBC - Minimal Bactricidal Concentration) là nồng độ thấp nhất
giảm khoảng 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia
kháng sinh thành 02 nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn; kháng sinh kìm
khuẩn.
 Kháng sinh diệt khuẩn

3
Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng
1) và dễ đạt được MBC trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: penicilin,
cephalosporin, aminoglycosid, polymyxin.
 Kháng sinh kìm khuẩn
Là một kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC>4) và khó đạt
được nồng độ MBC trong huyết tương. Nhóm này gồm: tetracylin,
cloramphenicol, marolid.
1.1.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:  -Lactam,
vancomycin, baccitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn
cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hoá: co- trimoxazol
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin,
amphotericin.
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hoá học
Chia kháng sinh thành các nhóm chính sau:
 Nhóm betalactam:
- Penicilin:
+ Benzylpenicilin: Penicilin G procaine-penicilin, benzathinpenicilin
+ Phenoxypenicilin: Penicilin V (uống)
+ Penicilin kháng penicilinasea (chống tụ cầu): Oxacilin, dicloxacilin,
methicilin, nafacilin.
+ Aminopenicilin: Ampicilin, amoxicilin, bacampicilin.
+ Carboxypenicilin: Carbenicilin, ticarcilin

4
 + Ureidopenicillin (phổ tác dụng rộng): Azlocilin, mezlocilin,
piperacilin.
+ Carbapenem: Imipenem
+ Loại ức chế beta-lactamase: Acid clavulanic, sulbac tam.
- Cephalosporin:
+ Thế hệ thứ I: Cephalothin, cefazolin, cephalexin, cefaclor,
cefaloridin...
+ Thế hệ thứ II: Cefamandol, cefuroxim...
+ Thế hệ thứ III: Cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon, ceftazidim,
cefixim, latamoxef...
+ Thế hệ thứ IV: Cefepim, Cefpirom
- Các betalactam khác: carbapenem, monobartam, chất ức chế
betalactamase...
 Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamicin,
tobramycin...
 Nhóm macrolid: erythromycin, clarythromycin, spiramycin....
 Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.
 Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphenicol
 Nhóm tretracyclin: tetracyclin, doxycyclin...........
 Nhóm petid
- Glycopeptid: vancomycin
- Polypeptid: polymycin, bacitrancin.
 Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin.....
 Nhóm co- trimoxazol: co- trimoxazol [2,6]
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
1.1.3.1. Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

5
Vách tế bào vi khuẩn chủ yếu được cấu tạo từ peptidoglycan, thành phần
quan trọng đảm bảo tính vững chắc của tế bào, vì vậy rất cần cho sự tồn tại
và phát triển của vi khuẩn. Các kháng sinh diệt khuẩn ức chế quá trình tổng
hợp vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn không có vách che chở sẽ bị tiêu diệt.
Các betalactam có khả năng acyl hoá các D- alanin transpeptidase, ức
chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn (giai đoạn
tạo liên kết ngang giữa các peptidoglycan). Quá trình tổng hợp vách tế bào
vi khuẩn bị ngừng lại, vi khuẩn không có vách che chở sẽ bị tiêu diêt.
Vancomyin gắn vào D-ala-D-ala tận cùng của penteptid mới hình
thành trong chuỗi peptidoglycan do đó ức chế phản ứng transglycosylase,
ngăn cản tạo lưới peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn kháng
vancomycin thường bằng cách thay đổi vị trí gắn D-ala-D-ala. D-ala tận
cùng được thay bằng D-lactat.
1.1.3.2. Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
 Gắn các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S, làm giảm quá trình tổng hợp
protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn: cloramphenicol,
tetracyclin, macrolid và lincosamid.
 Gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp
protein cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn:
aminoglycosid và spectinomycin.
1.1.3.3. Ức chế tổng hợp acid nhân.
 Quá trình tổng hợp acid nhân: được thực hiện qua 2 giai đoạn sao
chép (replication), phiên mã (transcription).
 Quá trình ức chế tổng acid nhân: Quinolon gắn vào topoismomerase
II của vi khuẩn (ADN- gyrase) làm mất hoạt tính emzym. Do đó
không có khả năng mở vòng xoắn để thực hiện việc sao chép mã di
truyền được nên vi khuẩn bị tiêu diệt.

6
 Rifampicin gắn vào tiểu phân beta của ARN polymerase phụ thuộc
ADN nên ức chế tổng hợp ARN. [6]
1.1.3.4. Thay đổi tính thấm của màng.
Màng tế bào vi khuẩn là nơi trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với
môi trường bên ngoài. Màng có tính thấm chọn lọc đối với các ion để duy
trì ổn định cho thành phần bên trong màng. Các kháng sinh tác động lên
màng, làm thay đổi tính thấm của màng (các ion Mg+, Ca+, K+ thoát ra
ngoài tế bào nhiều), gây rối loạn quá trình trao đổi chất giữa tế bào vi
khuẩn với môi trường làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Polymycin là một cation, thuốc gắn vào lớp phospholipid của màng
tế bào vi khuẩn, phá vỡ cấu trúc màng, các thành phần tế bào thoát ra ngoài
làm vi khuẩn bị tiêu diệt. Polymyxin có khả năng gắn và bất hoạt nội độc tố
vi khuẩn. [6]
1.1.3.5. Kháng chuyển hoá (ức chế tổng hợp acid folic)
Acid folic cần cho sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn. Quá trình
tổng hợp và chuyển hoá Acid folic được thực hiện nhờ 2 enzym là
dihydrofolat synthetasea và dihydrofolat reductase.
Các kháng sinh kháng chuyển hoá như Co-trimoxazol
(sulfamethoxazol và trimethoprim) có khả năng ức chế cạnh tranh với các
emzym này. Kết quá là quá trình tổng hợp và chuyển hoá bị ngừng lại làm
cho vi khuẩn bị tiêu diệt. [6]
1.1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng sinh muốn phát huy được tác dụng thì phải xâm nhập vào ổ
viêm và gắn được vào receptor ở tế bào vi khuẩn gây tác dụng ức chế hoặc
diệt khuẩn. Trong thực tế, nhiều khi sử dụng kháng sinh thất bại, đó chính
là do vi khuẩn kháng lại kháng sinh.[6]
1.1.4.1. Thế nào là vi khuẩn kháng kháng sinh

7
 Vi khuẩn được coi là kháng một kháng sinh nào đó nếu sự phát triển
của nó không bị ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa
mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc.
1.1.4.2. Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng thuốc giả (kháng không do di truyền)
Có 3 nguyên nhân chính kháng thuốc giả:
- Hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, không đủ khả năng
tiêu diêt các vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế. Kiểu kháng này chủ yếu gặp
ở người già hoặc người dùng thuốc ức chế ức chế miễn dịch (corticoid,
thuốc điều trị ung thư....).
- Vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát
triển, do đó không chịu tác động của kháng sinh (tuy nhiên, khi phân chia
sẽ lại chịu tác động của kháng sinh). Cách này thường gặp ở trực khuẩn lao
và một số vi sinh vật như ký sinh trùng sốt rét, amip.
- Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ.... kháng sinh không thấm được vào
ổ viêm nên không tác dụng vào vi khuẩn được. Khi loại bỏ vật cản vật cản,
kháng sinh lại phát huy tác dụng.
Kháng thuốc thật
- Kháng thuốc tự nhiên: là tính kháng thuốc vốn có của một số vi
khuẩn đối với một số kháng sinh.
Ví dụ: Các vi khuẩn Gram âm luôn kháng vancomycin và penicilin.
Các vi khuẩn không có vách tế bào như Mycoplasma không chịu tác dụng
của kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào như các penicilin,
cephalosporin, vancomycin. Escherichia coli không chịu tác dụng của
erythromycin.
- Kháng thuốc thu được: là kháng thuốc do biến đổi di truyền. vi
khuẩn từ chỗ không trở thành có gen kháng thuốc. Nghĩa là, ADN của vi

8
khuẩn có khả năng đột biến gen hoặc nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác
truyền cho.
1.1.4.3. Cơ chế kháng thuốc
- Tạo enzym thuỷ phân hoặc biến đổi kháng sinh
Các vi khuẩn có khả năng tạo ra các enzym phân huỷ hoặc biến đổi
do đó làm mất tác dụng của kháng sinh. Ví dụ:
Các vi khuẩn streptococus tạo ra betalactamase phá huỷ vòng
betalactam nên kháng được các kháng sinh betalactam.
Các vi khuẩn kháng cloramphenicol là do tạo ra enzym acetyl
tranferase làm mất hoạt tính của cloramphenicol.
- Thay đổi tính thấm của màng tế bào
Tính thấm của màng tế bào vi khuẩn thay đổi làm cho thuốc không
xâm nhập được vào tế bào vi khuẩn. Ví dụ:
Các kháng sinh thân nước (tetracyclin, betalactam) vận chuyển tích
cực vào tế bào vi khuẩn qua các lỗ lọc (porin) rồi tập trung thuốc gắn lên
các receptor tại các tế bào vi khuẩn. Các vi khuẩn không có kênh porin sẽ
kháng lại kháng sinh này.
Aminoglycosid vào tế bào vi khuẩn nhờ hệ vận chuyển phụ thuộc
oxy, các vi khuẩn kỵ khí thiếu hệ vận chuyển này sẽ kháng lại
aminoglycosid.
- Thay đổi đích tác dụng
Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi các receptor gắn thuốc.
Ví dụ: các vi khuẩn kháng aminoglycosid do nó thay đổi các receptor trên
tiểu phân đơn vị 30S. Các vi khuẩn kháng macrolid do thay đổi receptor
trên tiểu phân đơn vị 50S. Các vi khuẩn kháng thuốc có thể thay đổi vị trí
receptor gắn với thuốc, ví dụ: một số vi khuẩn kháng beta lactam do thay
đổi receptor PBP (Penicilin Binding Protein), penicilin không gắn được vào
receptor trên vi khuẩn nên không có tác dụng diệt khuẩn. [6]

9
1.1.5. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng. Tuy nhiên
dù ít hay nhiều chúng đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn và tai
biến.
1.1.5.1. Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất
có thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là kháng sinh penicilin.
Hội chứng Stvens - Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị
ứng rất nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử,
viêm đa khớp, giảm bạch cầu....
- Cách xử lý:
Trước khi dùng thuốc phải khai thác tiền sử bệnh nhân.
Khi gặp phản ứng dị ứng: Các trường hợp nhẹ chỉ cần ngừng thuốc
và điều trị bằng các kháng histamin. Trường hợp nặng, ví dụ sốc phản vệ
thì phải có bịên pháp xử trí khẩn cấp bằng cách tiêm adrenalin, các thuốc
kháng histamin, các glycocorticoid, thuốc trợ tuần hoàn, trợ hô hấp....
1.1.5.2. Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng
sinh, đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại
kháng sinh mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này
tiêu diệt hệ vi sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi
khuẩn gây bệnh phát triển. ví dụ:
Dùng lincosamid lâu ngày gây viêm ruột kết màng giả.
Dùng tetracyclin lâu ngày gây bội nhiễm nấm âm đạo
1.1.5.3. Các tác dụng không mong muốn khác
Rối loạn tiêu hoá (erythromycin)
Độc với thận, với thính giác (các aminoglycosid).

10
 Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
Ảnh hưởng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)...
1.1.6. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
Có 04 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.
 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh.
 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
* Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là vi rút, vi khuẩn, nấm, sinh
vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun, sán...). Các kháng sinh thông dụng chỉ
có tác dụng với vi khuẩn, rất ít có tác dụng với vi rút, nấm gây bệnh, sinh
vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi
khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh
nào đó cần phải làm các bước sau đây:
+ Thăm khám lâm sàng
Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phòng vấn và khám bệnh. Đây
là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường hợp.
Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ
góp phần quan trọng để khảng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường
gây tăng thân nhiệt trên 390c trong khi sốt do vi rút chỉ có nhiệt độ khoản
38-38,50c.
Những trường hợp ngoại lệ:
- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già
yếu...có thể chỉ sốt nhẹ.
- Trái lại nhiễm vi rút như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại
liệt...có thể tăng thân nhiệt tới 390c.

11
- Các xét nghiệm lâm sàng thường quy
Bao gồm công thức máu, X quang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần
khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc.
- Tìm vi khuẩn gây bệnh
Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng
không phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường hợp rất nặng như
nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn.. khi mà thăm khám lâm
sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc do nhiễm khuẩn mắc phải ở
bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
* Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chon kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:
- Vi khuẩn gây bệnh
- Vị trí nhiễm khuẩn
- Cơ địa bệnh nhân
- Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa
vào kháng sinh đồ; tuy nhiên, việc này không phải cơ sở nào cũng có thể
làm được, hơn nữa nếu làm được thì kết quả phân lập vi khuẩn mà làm
kháng sinh đồ thường phải chờ nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng
đệ định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn do các
chương trình giám sát tính đề kháng thuốc Quốc gia (ở Việt Nam là ASTS)
hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh của bệnh viện công bố là việc làm
khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó đến kết quả thì sẽ điều chỉnh
lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn.
- Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm,
như vậy người thầy thuốc phải năm vững các đặc tính dược động học của
thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp.

12
 Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có 2 đặc tính:
- Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh.
- Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.
Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng chọn được kháng sinh
đạt được cả 2 đặc tính trên.
* Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
- Kháng sinh với trẻ em
Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng
hầu hết phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi
Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ
sinh là aminosid (gentamicin, amikacin...), glycopeptid (vancomycin),
polypeptid (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều
trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này.
- Kháng sinh với người cao tuổi
+ Do sự suy giảm chức năng gan-thận nên sự chuyển hoá và bài xuất
thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh lại liều của
những kháng sinh bị chuyển hoá nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua
thận ở dạng còn hoạt chất.
+ Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường, do đó cần hết
sức thận trọng khi sử dụng kháng sinh, nhất là dùng qua đường tiêm.
+ Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc,
do đó khả năng gặp tương tác thuốc cao hơn bình thường, vì vậy phải thận
trọng để tránh các tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ.
- Kháng sinh với phụ nữ có thai
Nó chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai.
Trong nhiễm khuẩn nặng đe doạ đến tính mạng thì việc cân nhắc luôn ưu
tiên cho người mẹ

13
 Tuy nhiên, các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay
thế bằng kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối; thí dụ cloramphenicol,
tetracyclin, co-trimoxazol...
- Kháng sinh với bệnh nhân suy thận
Những kháng sinh có độc tính cao trên thận là kháng sinh chưa bị
chuyển hoá khi qua gan hoặc chỉ bị chuyển hoá với tỷ lệ nhỏ.
Để giảm độc tính của kháng sinh với trường hợp bệnh nhân suy thận,
nên chọn các kháng sinh chuyển hoá chủ yếu qua gan; nếu không thực hiện
được mà phải sử dụng kháng sinh độc với thận thì phải hiệu chỉnh liều.
- Kháng sinh với người suy giảm chức năng gan
Những kháng sinh chuyển hoá > 70% là những kháng sinh có độc
tính cao với cơ quan này.
- Kháng sinh với cơ địa dị ứng
Dị ứng thực sự với kháng sinh rất ít. Đa phần dị ứng liên quan đến
độ tinh khiết của kháng sinh, vì vậy các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp
và bán tổng hợp ít dị ứng hơn từ các sản phẩm chiết xuất từ mội trường
nuôi cấy vi sinh vật
Có nhiều khả năng gặp dị ứng chéo giữa các nhóm kháng sinh có cấu
trúc hoá học tương tự. Vi dụ: tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicillin và
cephalosporin từ 5 đến 15%; do đó nếu đã gặp dị ứng với một kháng sinh
nào đó thì tốt nhất nên thay bằng một kháng sinh khác họ, còn vẫn phải
dùng thì phải có biện pháp giám sát chặt chẽ để xử lý tai biến kịp thời nếu
xảy ra.
*Phối hợp kháng sinh phải hợp lý
Mục đích phối hợp kháng sinh là:
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn
đề kháng

14
 - Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
- Những trường hợp phối hợp cần tránh
Phối hợp cần tránh được coi là chống chỉ định. Trong trường hợp bắt
buộc phải phối hợp thì có các biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý tai biến
kịp thời.
* Phải dùng kháng sinh đúng thời gian qui định
Sử dụng kháng sinh đến hết vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở bình
thường và +5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
1.1.7. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn
trong phẫu thuật.
Sử dụng kháng sinh trong trường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình
nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Trong điều kiện
của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật là
bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô trùng của phòng
mổ và tiệt trùng dụng cụ, bông, gạc, áo, quần... không phải lúc nào cũng
đảm bảo; vì lý do đó ngay cả với các loại phẫu thuật được xếp vào "phẫu
thuật sạch" như phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh
hình, mổ đẻ qua đường bụng... thì nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn cao thì việc sử
dụng kháng sinh cần thiết. Tuy nhiên, trên thực tế do thời điểm đưa thuốc
không đúng, lựa chon kháng sinh không thích hợp nên các thầy thuốc sử
dụng kháng sinh hiện nay theo pháp đồ điều trị chứ khong phải dự phòng:
- Đưa kháng sinh sau mổ, khi quá trình viêm đã xẩy ra.
- Chưa coi trong việc lựa chon kháng sinh theo loại phẫu thuật nên
hiệu quả thất thường.
- Dùng kháng sinh kéo dài theo nguyên tắt điều trị (7-10 ngày), vì lý
do trên, phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật là
một phần không thể thiếu được trong nguyên tắt sử dụng kháng sinh hợp

15
lý, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí không cần thiết về
kháng sinh trong các bệnh viện hiện nay.
Có 3 nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng
nhiễm khuẩn trong phẫu thuật:
* Thời điểm đưa thuốc phải đúng
- Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không
sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.
* Chọn kháng sinh phải đúng
- Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng lên hầu hết tác nhân gây
bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
- Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa
thuốc.
- Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật.
* Độ dài của đợt điều trị phải đúng
- Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.
- Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ. [1]
1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặc lớn của y học, giúp giảm
thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, thói
quen sử dụng kháng sinh không hợp lý và tình trạng lạm dụng kháng sinh
như hiện nay đang tạo điều kiện cho vi sinh vật thích nghi với thuốc, sinh
sản nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi
phí cho người bệnh. Tình trạng kháng thuốc không chỉ là mối lo ngại của
bác sỹ lâm sàng mà còn là mối quan tâm của toàn xã hội, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Mô hình bệnh tật ở các nước này đang bị chi phối
theo hướng bất lợi bởi sự phát triển và lan tràn của tình trạng kháng kháng
sinh [20].

16
 Trong một vài thập kỷ qua, tỷ lệ đề kháng kháng sinh đã biết và mới
phát hiện ngày càng gia tăng, như phế cầu kháng Penicilin, S.aureus kháng
methicilin, Enterococci kháng Vacomycin, trực khuẩn Gram (-) kháng
Imipenem, E.coli và K.pneumoniae sinh Beta-lactamase phổ rộng (ESBL)
[27]. Ciprofloxacin được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyên cáo sử
dụng trong trường hợp nhiễm lỵ do Shigella, tuy nhiên do tỷ lệ đề kháng
với Ciprpfloxacin tăng nên hiệu quả điều trị bằng kháng sinh này đã giảm,
đặc biệt ở trẻ em. Trong điều trị lậu cầu do N.gonorrhoeae, tình trạng đề
kháng kháng sinh Cephalosporin đường uống - lựa chọn cuối cùng trong
điều trị, đã làm tăng làm tăng tỷ lệ tử vong do bệnh này. Ngay cả với nhóm
kháng sinh phổ rộng nhất hiện nay là Carbapenem, nhiều bằng chứng mới
đây cũng cho thấy đã có sự lây lan của các chủng vi khuẩn với cơ chế đề
kháng carbapenem mới nhờ sản xuất emzym NDM – 1 làm giảm hiệu lực
của kháng sinh, ở một số quốc gia Châu Âu và Châu Á [20].
Tại Việt Nam, theo niên giám thống kê 2008, tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn
đứng hàng thứ hai (16,7%), chỉ sau các bệnh lý tim mạch (18,4%) [9].
Trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh
hợp lý là yếu tố quan trọng góp phần vào thành công trong điều trị. Tuy
nhiên, mức độ kháng kháng sinh cao tại Việt Nam hiện nay đã chỉ ra rõ
thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý. Một số nghiên cứu năm 2000-
2001 cho thấy các chủng Streptococcus pneumonia – nguyên nhân thường
gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp đã kháng Penicilin và kháng
Erythromycin với tỷ lệ lần lượt là 71,4% và 92,1%; 75% các chủng phế cầu
kháng tối thiểu 3 loại kháng sinh; 57% các chủng H.influenzae – nguyên
nhân chủ yếu gây viêm màng não ở trẻ em kháng Ampicilin trong một số
nghiên cứu trên bệnh nhân nhi tại Hà Nội năm 2000-2001 [20]. Tại các
bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến trung ương, tình trạng kháng kháng sinh
lại càng là một vấn đề đáng lo ngại. Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy

17
năm 2010 cho thấy tỷ lệ E.coli và K.pneumoniae sinh sinh ESBL được
phân lập từ mẫu bệnh phẩm hô hấp lần lượt là 43% và 92%. Đặc biệt, các
chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter spp, Pseudomonas spp
đa kháng thuốc ngày càng gia tăng. Mức độ đề kháng của A. baumanii tại
bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với hầu hết các kháng sinh
đặc trị như ceftazidim, gentamicin, amikacin...Đặc biệt, tỷ lệ P.aeruginosa
kháng imipenem ngày càng tăng dần: 12,5% năm 2003, 15% năm
2004,18,4% năm 2005 tính chung cho cả nước [20], trong khi đó, tại bệnh
viện Bạch Mai, tỷ lệ này tăng từ 11,8% năm 2005 lên tới 31,3% năm 2009
[24]

18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân điều trị nội trú có chỉ định sử
dụng kháng sinh trong toàn bệnh viện, đạt các tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu
chuẩn loại trừ như sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân điều trị nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh

- Thời gian điều trị kháng sinh > 3 ngày

- Thời gian ra viện của bệnh nhân trong tháng 10 năm 2013

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân mắc bệnh lao, HIV

- Bệnh nhân trốn viện

- Bệnh nhân tử vong

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Thông tin được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân lưu tại kho lưu trữ
bệnh án, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ kỳ tỉnh
Hải Dương. Các thông tin được ghi vào một mẫu phiếu tóm tắt bệnh án
thống nhất (phụ lục 1).

19
2.2.2. Cách thức chọn mẫu nghiên cứu

Phòng Kế hoạch Tổng hợp

Bệnh án có ngày ra viện

trong tháng 10 năm 2013

5 tập bệnh án, mỗi tập có

100 bệnh án, tổng cộng
= 500 bệnh án

Theo tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án lựa Bệnh án loại

chọn (bệnh trừ (n=250)
án có sử
dụng K/S)
(n=250)

Hình 2.1. Sơ đồ qui trình lấy mẫu

- Lấy trọn 5 tập bệnh án lưu trữ, mỗi tập có 100 bệnh án, tổng cộng =
500 bệnh án. Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: có 250 bệnh án thoả
mãn tiêu chuẩn (có sử dụng kháng sinh) và loại trừ 250 bệnh án không thoả
mãn tiêu chuẩn (không sử dụng kháng sinh). Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu trên 250 bệnh án có sử dụng kháng sinh.

20
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu.
2.2.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có liên quan
đến quyết định lựa chọn và sử dụng kháng sinh:
- Độ tuổi-giới tính
- Chẩn đoán vào viện
+ Bệnh chính
+ Bệnh mắc kèm
- Đặc điểm về chức năng thận
- Đặc điểm về chức năng gan
- Các bệnh nhiễm khuẩn
- Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước khi vào viện
2.2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa
khoa huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương trong giai đoạn tháng 10 năm 2013
- Danh mục kháng sinh và mức độ sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- 5 loại kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị
- Lý do sử dụng kháng sinh
- Phác đồ kháng sinh đơn độc
- Phác đồ kháng sinh đơn độc chỉ định cho bệnh chính
- Phác đồ kháng sinh phối hợp
- Phác đồ kháng sinh phối hợp chỉ định cho bệnh chính
- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi
- Khảo sát đường dùng kháng sinh
- Số lần sử dụng kháng sinh trong ngày
- Thời gian sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập ngoại
- Khảo sát phản ứng hại của thuốc
- Hiệu quả điều trị

21
2.2.4. Một số qui định trong nghiên cứu.
- Chức năng thận của bệnh nhân: Chức năng thận của bệnh nhân được đánh
giá bằng hệ số thanh thải creatinin (clcr), hệ số này được tính toán thông
qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft & Gault
(C&G) [1]
(140-Tuổi) x Thể trọng
Clcr nam =
Creatinin x 72
Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam.
Trong đó:
Clcr: Hệ số thanh thải reatinin (ml/phút)
Creatinin (mg/dl) = Creatinin (mmol/l)/88,4
Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu
Tuổi: Tính theo năm
Thể trọng:Tính theo kg
Công thức này không áp dụng cho bệnh nhân nhi
Phân loại chức năng thận của bệnh nhân dựa vào nồng độ creatinin
trong máu (bảng 2.1), hoặc dựa vào mức độ lọc của cầu thận (bảng 2.2)
Bảng 2.1. Chỉ số nồng độ creatinin trong máu

Creatinin Chỉ số bình thường Chỉ số bất thường

Nam 62-120 μ mol/l >120 μ mol/l

Nữ 53-100 μ mol/l >100 μ mol/l

22
 Bảng 2.2. phân chia giai đoạn suy thận dựa theo hệ số thanh thải creatin

Giai đoạn suy thận MLCT (ml/l)

Bình thường 120
Giai đoạn I 41- 60
Giai đoạn II 21- 40
Giai đoạn IIIa 11- 20
Giai đoạn IIIb 5- 10
Giai đoạn IV <5

- Chức năng gan của bệnh nhân: Đánh giá qua phiếu xét nghiệm sinh hoá
(bảng 2.3)
Bảng 2.3. Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) trong máu.

Tên xét nghiệm Chỉ số bình thường Chỉ số bất thường

0 0
AST (GOT)  37U/L-37 C  37U/L-37 C
0 0
ALT (GPT)  40U/L-37 C  40U/L-37 C

- Qui định về mục đích sử dụng kháng sinh: theo mục đích sử dụng, chia
thành 2 nhóm là kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phòng, trong quá
trình thu thập số liệu, những bệnh án có ghi chẩn đoán xác định một bệnh
nhiễm khuẩn mà được kê sử dụng kháng sinh thì được xếp vào bệnh án
điều trị nhiễm khuẩn. Những bệnh án không có chẩn đoán nhiễm khuẩn mà
được kê sử dụng kháng sinh thì xếp vào số bệnh án sử dụng kháng sinh dự
phòng.
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được xử lí bằng phần mềm Excell 2003, sử dụng thống
kê mô tả.

23
 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua khảo sát 250 bệnh án điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh tại
Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương từ ngày 1 đến ngày 31
tháng 10, năm 2013. Kết quả như sau:
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm về tuổi giới của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nam Nữ Tổng
Nhóm tuổi
n % N % n %
 15 51 20,4 40 16,0 91 36,4
16-59 21 8,4 53 21,2 74 29,6
 60 46 18,4 39 15,6 85 34,0
Tổng 118 47,2 132 52,8 250 100,0
Tuổi TB  SD 39,9  5,4 35,0  4,6 37,5  4,5
Nhận xét :
Độ tuổi trung bình của toàn mẫu nghiên cứu là 37,5, với bệnh nhân
nam 39,9 và bệnh nhân nữ 35,0

40 36,4% 34,0%
35
29,6%
30
25
20 <15
15
16-59
10
5 >60
0
<15 16-59 >60 Độ tuổi (Năm)

24
 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Biểu đồ 3.1. phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân ở độ tuổi  15 chiếm tỷ lệ cao
nhất (36,4%), tiếp theo đến độ tuổi  60 chiếm (34%), sau cùng là bệnh
nhân ở độ tuổi 16-59 chiếm(29,6%).

47,2% 52,8%
Nam
Nữ

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét:
Trong 250 bệnh nhân, có 132 bệnh nhân nữ, chiếm (52,8%) và 118
bệnh nhân nam chiếm, (47,2%).
3.1.2. Chẩn đoán vào viện
3.1.2.1. Bệnh chính: Chẩn đoán bệnh chính của bệnh nhân khi vào viện
được dựa theo hệ thống phân loại bệnh tật ICD, kết quả như sau:
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán chính khi bệnh nhân vào viện
Mã Nhóm
STT Tên bệnh n %
ICD bệnh
Bệnh hô Viêm phổi 25 10,0
1 J
hấp Viêm đường hô hấp trên 21 8,4

25
 Viêm phế quản mãn 18 7,2
Viêm phế quản thể hen 10 4,0
Viêm phế quản cấp 7 2,8
Đợt cấp bệnh phổi tắt nghẽn 7 2,8
Đợt cấp tâm phế mãn 6 2,4
Viêm mũi xoang 5 2,0
Viêm amidan cấp tính 5 2,0
Viêm xoang mãn tính 3 1,2
Viêm tiểu phế quản 2 0,8
Viêm thanh quản 2 0,8
Apxe mũi 2 0,8
Viêm họng mãn tính 2 0,8
Viêm họng cấp 2 0,8
Viêm amidan mãn tính 1 0,4
Viêm V.A 1 0,4
Tổng 119 47,6
Tiêu chảy cấp do nhiễm kh 3 1,2
Rối loạn tiêu hoá 5 2,0
Viêm ruột thừa cấp 4 1,6
Hội chứng dạ dầy tá tràng 4 1,6
Viêm dạ dầy cấp 4 1,6
Bệnh tiêu
2 K Viêm dạ dầy mãn 3 1,2
hoá
Viêm loét dạ dầy- tá tràng 2 0,8
Viêm niêm mạc miệng 2 0,8
Viêm dạ dầy- tá tràng 2 0,8
Co thắt đại tràng 2 0,8
Sỏi đường mật 1 0,4

26
 Viêm tuỵ cấp 1 0,4
Viêm tuỷ răng 1 0,4
Viêm tấy vùng bụng lan toả 1 0,4
Tổng 35 14,0
Viêm Đa khớp 2 0,8
Bệnh cơ Viêm khớp cổ tay 2 0,8
xương
3 M khớp Dị tật ngón 2 bàn chân trái 1 0,4
Viêm tấy ngón 3 chân phải 1 0,4
Tổng 6 2,4

Da và mô Apxe mông phải 1 0,4

4 L mềm Viêm da dị ứng 1 0,4
Tổng 2 0,8
Viêm bàng quang 1 0,4
Sỏi thận 2 0,8
Bệnh của
hệ sinh Viêm tinh hoàn 1 0,4
5 N
dục và Viêm tuyến tiền liệt 1 0,4
tiết niệu
Sỏi đường tiết niệu 1 0,4
Viêm tử cung 1 0,4
Tổng 7 2,8
Mổ đẻ 15 6,0
Đẻ, sau
Đẻ 9 3,6
6 O đẻ
Nhiễm khuẩn sau đẻ 2 0,8
Tổng 26 10,4
Vết thương đầu 3 1,2
Chấn
Vết thương nông vai 2 0,8
7 S thương
Gãy xương cẳng tay 2 0,8
Tổng 7 2,8

27
 Đục thể thuỷ tinh 6 2,4
Viêm giác mạc 2 0,8

Bệnh của Mắt phải glôcôm 2 0,8

8 H mắt, tai Viêm kết mạc 1 0,4
Viêm mống mắt 2 0,8
Viêm màng bồ đào 2 0,8
Tổng 15 6,0
Chân tay miệng 14 5,6

Bệnh Sốt vi rút bội nhiễm 13 5,2

nhiễm Sốt phát ban 2 0,8
trùng và
9 A-B kí sinh Zona thần kinh 2 0,8
trùng Sưng tuyến nước bọt 2 mang 1 0,4
Hội chứng lỵ 1 0,4
Tổng 33 13,2
Tổng 250 100,0
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý
đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (47,6%), đứng thứ 2 là các bệnh về
đường tiêu hoá (14%), tiếp đến các bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng
(13,2%), sau đó đến các bệnh liên quan đến thai nghén, sinh đẻ (10,4%),
các bệnh về mắt (6,0%); các bệnh về đường tiết niệu, sinh dục và chấn
thương (2,8%). Cuối cùng các bệnh về da và mô mềm (0,8%).
3.1.2.2. Bệnh mắc kèm
Qua khảo sát 250 bệnh án mẫu nghiên cứu cho thấy, có 59 bệnh nhân
có bệnh mắc kèm,chiếm (23,6%). Phân bố bệnh nhân theo số lượng bệnh
mắc kèm được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Đặc điểm về số bệnh mắc kèm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu

28
 Số bệnh mắc kèm n %
1 bệnh mắc kèm 46 78,0
2 bệnh mắc kèm 11 18,6
3 bệnh mắc kèm 2 3,4
Tổng 59 100,0

Nhận xét:
Kết quả bảng trên bảng 3.3 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc
kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất (78%), tiếp theo đến số bệnh nhân có 2 bệnh mắc
kèm (18,6%), sau cùng là bệnh nhân có 3 bệnh mắc kèm với tỷ lệ (3,4%).
3.1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn
Trong 250 bệnh án, có 59 trường hợp không có chẩn đoán nhiễm
khuẩn (23,6% tổng số bệnh nhân). Còn lại 193 chẩn đoán nhiễm khuẩn trên
191 trường hợp có nhiễm khuẩn. Đặc điểm của các nhiễm khuẩn này được
thống kê trong bảng 3.4
Bảng 3.4. Các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Chẩn đoán Chẩn đoán
Tổng
Các bệnh nhiễm khuẩn chính mắc kèm
n % n % n %
Nhiễm khuẩn hô hấp 119 61,7 20 10,4 139 72,1
Nhiễm khuẩn tiêu hoá 27 14,0 3 1,6 30 15,5
Nhiễm khuẩn mắt 7 3,6 0 0,0 7 3,6
Nhiễm khuẩn tiết niệu 5 2,6 2 1,0 7 3,6
Nhiễm khuẩn xương khớp 5 2,6 0 0,0 5 2,6
Các nhiễm khuẩn khác 3 1,6 2 1,0 5 2,6
Tổng 166 86,0 27 14,0 193 100,0
Nhận xét:

29
 Trong các bệnh nhiễm khuẩn, khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao
nhất (72,1%), tiếp đến các nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (15,5%). Nhiễm
khuẩn mắt và nhỉễm khuẩn tiết niệu có tỷ lệ tương tự nhau (3,6%). Cuối
cùng là nhiễm khuẩn cơ xương khớp và các nhiễm khuẩn khác (2,6%).
Bệnh nhiễm khuẩn trong chẩn đoán chính chiếm (86%) và trong chẩn đoán
mắc kèm chiếm tỷ lệ (14%)

3.1.4. Đặc điểm về chức năng thận

Trong mẫu nghiên cứu, một số thuốc kháng sinh được chỉ định sử
dụng cho bệnh nhân, có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính là rất
lớn. Vì vậy, việc đánh giá chức năng thận là rất cần thiết. Chúng tôi đánh
giá chức năng thận của bệnh nhân theo 2 chỉ tiêu sau:
3.1.4.1. Dựa vào giá trị creatinin huyết thanh đầu tiên
Qua khảo sát 250 bệnh án, có 135 bệnh nhân không có giá trị xét
nghiệm creatinin. Do đó, chúng tôi khảo sát creatinin huyết thanh trên 115
bệnh nhân còn lại. Chỉ số creatinin huyết thanh được thể hiện trong bảng
3.5
Bảng 3.5. Chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết thanh

Creatinin huyết Bình thường Bất thường Tổng

thanh n % n % n %
Nam 56 48,7 7 6,1 63 54,8
Nữ 49 42,6 3 2,6 52 45,2
Tổng 105 91,3 10 8,7 115 100
Nhận xét:
Có 115 bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh, trong
đó có 105 bệnh nhân có chỉ số creatinin bình thường, chiếm tỷ lệ (91,3%);

30
Còn lại 10 bệnh nhân có chỉ số creatinin huyết thanh bất thường, chiếm
(8,7%).
3.1.4.2. Dựa trên hệ số thanh thải creatinin
Trong tổng số 250 bệnh nhân được nghiên cứu, chỉ có 109 bệnh nhân
có đồng thời giá trị xét nghiệm creatinin huyết thanh và trọng lượng cơ thể.
Chúng tôi tiến hành xác định hệ số thanh thải creatin (Clcr) theo công thức
Cockroft & Gaul trên 109 bệnh nhân. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.6

Bảng 3.6. Phân chia mức độ suy thận dựa theo độ thanh thải creatinin
Mức độ suy thận MLCT (ml L/phút) N %
Bình thường > 120 99 90,8
Giai đoạn I 41 - 60 7 6,4
Giai đoạn II 21 - 40 3 2,8
Giai đoạn IIIa 11 - 20 0 0,0
Giai đoạn IIIb 5 - 10 0 0,0
Giai đoạn IV <5 0 0,0
Tổng 109 100,0
Nhận xét:
Trong 109 bệnh nhân được tiến hành đánh giá chức năng thận theo
hệ số thanh thải creatinin. Kết quả cho thấy, có 99 bệnh nhân có hệ số
thanh thải creatinin bình thường chiếm (90,8%). Còn lại 7 bệnh nhân suy
thận ở mức I (41-60mlL/phút) chiếm (6,4%) và 3 bệnh nhân suy thận ở
mức độ II (21-40ml L/phút) chiếm (2,8%). Không có bệnh nhân bệnh nhân
ở mức suy thận nặng (IIIa, IIIb, IV).
3.1.5. Đặc điểm của chức năng gan
Có 115/250 bệnh nhân được tiến hành làm xét nghiệm giá trị GOT,
GPT, trong đó có 16 bệnh nhân tăng đồng thời 2 giá trị (GOT, GPT) không
quá một lần so với chỉ số bình thường. Kết quả được thể hiện thông qua
bảng 3.7

31
Bảng 3.7. Chức năng gan của bệnh nhân theo giá trị GOT, GPT

Chỉ số chức năng gan Nam Nữ Tổng

Bình thường n % n % n %
AST(GOT)  37U/L-370C
46 40,0 53 46,0 99 86,0
ALT(GPT)  40U/L-370C
Bất thường n % n % n %
AST(GOT)>37U/L-370C hoặc
7 6,1 9 7,9 16 14,0
ALT(GPT)> 40U/L-370C
Tổng chung 53 46,1 62 53,9 115 100,0
Nhận xét:
Trong 115 bệnh nhân được tiến hành xét nghiêm chức năng gan, có
99 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT ở mức độ bình thường, trong đó bệnh
nhân nam là 46, chiếm (40,%) và nữ 53, chiếm (46,1%). Còn lại 16 bệnh
nhân có giá trị GOT, GPT bất thường, với bệnh nhân nam 7, chiếm (6,1%);
bệnh nhân nữ 9, chiếm (7,8%).
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện được thể
hiện trong bảng 3.8
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

Trước khi vào viện n %

Có sử dụng K/S 63 25,2
Không có thông tin 187 74,8
Tổng 250 100,0
Nhận xét:
Số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện là 63 chiếm
tỷ lệ (25,2%). Còn lại 187 bệnh nhân không có thông tin sử dụng kháng
sinh trước khi vào viện, chiếm (74,8%).

32
3.2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong thời gian
tháng 10 năm 2013.
3.2.1. Danh mục kháng sinh và mức độ sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh sử dụng cho 250 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, được
thống kê theo từng nhóm, từng loại và tần suất sử dụng chúng. Kết quả
được trình bày thông qua bảng 3.9
Bảng 3.9. Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
% %
Theo TSLS
Nhóm K/S Tên kháng sinh n từng D
nhóm (n=301
KS )
Amoxicilin 500mg 9
Penicilin 4,0
Penicillin G 1
Amoxicilin+Acid
chất ư/c 4
clavulanic 1g/0,2g
β- β- 2,0
Amoxicilin+Acid
lactam lactamase clavulanic 250/31,25mg
1
83,0
Cephalexin 500mg 2
C1G 28,0
Cefradin 1g 68
C3G Cefotaxim 1g 165 66,0
Tổng 250 100,0
Aminoglycosid Gentamicin 80mg 16
100,0 5,3
Tổng 16
Macrolid Spiramicin 750.000 UI 1
100,0 0,3
Tổng 1
Sulfamethoxazol 400mg
Sulfamid 11
+ Trimethoprim 80mg 100,0 3,7
Tổng 11
Metronidazol
20 95,2
Nitroimidazol 500mg/100ml 7,0
Metronidazol 250 1 4,8

33
 Tổng 21

1 50,0
Quinolon Ofloxacin 200mg
Ciprofloxacin 500mg 1 50,0 0,7

Tổng 2 100,0
Tổng chung 301 100,0

Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 301 lượt chỉ định KS, với 12 hoạt
chất KS, thuộc 6 nhóm được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. Trong đó,
nhóm betalactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất (83,0%); đứng thứ
hai là nhóm nitroimidazol (7,0%); tiếp theo đến nhóm aminoglycosid
(5,3%), nhóm macrolid (2,4%); sau đó là nhóm sulfamid (3,7%), nhóm
quinolon (0,7%). Nhóm macrolid có tỷ lệ thấp nhất (0,3%).
3.2.2. Các kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên
cứu
Trong 12 hoạt chất KS sử dụng trong mẫu nghiên cứu, có 5 hoạt chất
kháng sinh có số lượt chỉ định nhiều nhất, kết quả như sau:
Bảng 3.10. Danh mục kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất
% TSLSD
TT Kháng sinh Số lượt %
(n=301)
1 Cefotaxim 1g 165 58,9 54,8
2 Cefradin 1g 68 24,3 22,6
3 Metronidazol 500mg/100ml 20 7,2 6,6
4 Gentamicin 80 mg 16 5,7 5,3
Sulfamethoxazol 400mg +
5 11 3,9 3,7
Trimethoprim 80mg
Tổng 280 100,0 93,0
Nhận xét: Trong số 5 hoạt chất kháng sinh có số lần xuất hiện nhiều nhất
trong mẫu nghiên cứu, đứng đầu cefotaxim 1g chiếm(54,8%), thứ hai đến

34
cefradin 1g chiếm (22,6%), tiếp theo metronidazol 500mg/100ml (6,6%),
sau đó Gentamicin 80mg (5,3%). Cuối cùng Sulfamethoxazol 80mg +
Trimethopin 400mg (3,7%).
3.2.3. Lý do sử dụng kháng sinh
Chúng tôi phân loại lý do sử dụng kháng sinh thành 2 nhóm:
Bảng 3.11. Phân loại bệnh án theo theo lý do sử dụng kháng sinh

Lý do sử dụng kháng sinh Số lượng %

Kháng sinh điều trị 191 76,4
Kháng sinh dự phòng 59 23,6
Tổng 250 100
Nhận xét:
Kết quả cho thấy, tỷ lệ kháng sinh điều trị chiếm (76,4%), còn lại
kháng sinh dự phòng chiếm (23,6%).
3.2.4. Sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị
Chúng tôi tiến hành khảo sát các loại kháng sinh và mức độ sử dụng
chúng theo các khoa điều trị, kết quả như sau:
* Kháng sinh sử dụng trong khoa Ngoại và Sản
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại - Sản

Số lượt sử dụng (Tỷ lệ%)

STT Tên kháng sinh
Ngoại Sản Tổng

1 Cefotaxim 1g 25 (86,2) 18 (41,9) 43 (60,6)

Metronidazol
2 4 (13,8) 15 (35,7) 19 (26,7)
500mg/100ml
3 Amoxicilin 500mg 0 (0,0) 9 (21,4) 9 (12,7)

Tổng 29 (100,0) 42 (100,0) 71 (100,0)

Nhận xét:

35
 Khoa Sản có 42 lượt kháng sinh được chỉ định, với 3 hoạt chất KS,
thuộc hai nhóm kháng sinh. Trong số hoạt chất được chỉ định, đứng đầu là
cefotaxim 1g chiếm (41,9%), thứ 2 là metronidazol (35,7%) và sau cùng
Amoxicillin 500mg (21,4%).
Khoa Ngoại có 29 lượt kháng sinh được chỉ định, với 2 hoạt chất,
thuộc 2 nhóm K/S. Trong đó Cefotaxim 1g có số lượt 25, chiếm (86,2%).
Còn lại metronidazol 500mg/100ml, với số lượt là 4, chiếm (13,8%).

36
* Kháng sinh sử dụng trong khối nội ( Khoa Nội, Nhi, Truyền nhiễm, LCK, HSCC)
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các khoa trong khối nội

ST Tên kháng sinh Số lượt sử dụng (Tỷ lệ%)

T Nội Nhi TN LCK HSCC Tổng
1 Cefotaxim 1g 32 (65,3) 39 (66,1) 9 (23,7) 13 (28,9) 29 (74,4) 122 (53,0)
2 Cefradin 1g 12 (24,5) 13 (22,0) 26 (68,4) 15 (33,3) 2 (5,1) 68 (29,6)
3 Penicilin G 1 (2,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,04)
4 Ciprofloxacin 500mg 1(2,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1(0,04)
5 Ofloxacin 200mg 1 (2,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1(0,04)
6 Metronidazol 500mg/100ml 1 (2,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1(0,4)
7 Spiramicin 750.000 UI 0 (0,0) 1(1,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1(0,4)
8 Sulfamethoxazol+Trimethoprim 1 (2,0) 6 (10,2) 2 (5,3) 0 (0,0) 2 (5,1) 11 (4,8)
9 Metronidazol 250mg 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,4)
10 Cephalexin 500mg 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (4,4) 0 (0,0) 2 (0,9)
11 Gentamicin 80mg 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 15 (33,3) 1 (2,6) 16 (7,0)
12 Amoxicilin/Acidclavulanic1g/0,2g 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (10,3) 4 (1,7)
13 Amoxicilin/Acidclavulanic
0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,6) 1(0,4)
250/31,5mg
Tổng 49 (100,0) 59 (100,0) 38 (100,0) 45 (100,0) 39 (100,0) 230 (100,0)
Nhận xét:

37
 Trong số 230 lượt chỉ định kháng sinh cho khối nội, khoa Nhi có số lượt kháng sinh chỉ định cao nhất 59 lượt,
chiếm (25,7%); tiếp theo đến khoa nội 49 lượt, chiếm (21,3%); Khoa Liên chuyên khoa 45 lượt, chiếm (19,5%); sau đó
đến khoa HSCC 39 lượt, chiếm (17%). Cuối cùng là khoa truyền nhiễm 38 lượt, chiếm (16,5%).

38
3.2.5. Phác đồ kháng sinh đơn độc
Có tổng số 265 phác đồ KS được sử dụng, trong đó có 229 phác đồ
KS đơn độc và 36 phác đồ KS phối hợp.Chúng tôi tiến hành khảo sát phác
đồ đơn độc và phác đồ kháng sinh phối hợp, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.14. Phác đồ kháng sinh đơn độc

STT Tên kháng sinh Biệt dược SL %

1 Cefotaxim 1g Newpotacef 139 60,7
2 Cefradin 1g Randincef 1g 58 25,3
Sulfamethoxazol 400mg +
3 Biseptol 80/400mg 11 4,8
Trimethoprim 80mg
4 Amoxicilin 500mg Hagimox 500mg 9 3,9
Amoxicilin/Acid clavulanic
5 Viamomentin1g/0,2g 4 1,7
1g/0,2g
6 Cephalexin 500 mg Hapenxin 500mg 2 0,9
7 Penicillin G Benzylpenicilin Na 1 0,4
Amoxicilin/Acidclavulanic
8 Klamentin 1 0,4
250/31,25mg
9 Spiramicin 750.000 UI Rovas 750.00UI 1 0,4
10 Metronidazol 250 Metronidazol 1 0,4
11 Ofloxacin 200mg Ofloxacin 1 0,4
12 Ciprofloxacin 500mg Cifga 500mg 1 0,4
Tổng 229 100,0
Nhận xét:
Có 229 lượt chỉ định KS trong pháp đồ KS đơn độc. Các kháng sinh
được sử dụng đơn độc chủ yếu thuộc nhóm betalactam (93%) (trong số đó
chiếm tỷ lệ chủ yếu là các KS cefotaxim (60,7%), cefradin (25,5%). Các
kháng sinh còn lại chiếm tỷ lệ (13,8%).

39
3.2.6. Phác đồ kháng sinh đơn độc được chỉ định cho bệnh chính
Bảng 3.1.5. Các phác đồ kháng sinh đơn độc cho chỉ định cho chẩn đoán chính
Kháng sinh (số lượt chỉ định)
Nhóm Amoxicilin/ Số
Tên bệnh Amoxicilin %
bệnh Cefotaxim 1g cefradin 1g Acid clavulanic lượt
500mg
1g/0,2g
Viêm phổi 25 0 0 0 25 12,6
Viêm đường hô hấp trên 15 2 0 0 17 8,5
Viêm phế quản mãn 13 2 0 2 17 8,5
Viêm phế quản thể hen 6 2 0 2 10 5,0
Viêm phế quản cấp 5 2 0 0 7 3,5
Đợt cấp tâm phế mãn 5 0 0 0 5 2,5
Hô hấp Bệnh phổi tắt nghẽn 5 0 0 0 5 2,5
Viêm amidan cấp tính 4 1 0 0 5 2,5
Viêm mũi xoang 2 1 0 0 3 1,5
Viêm tiểu phế quản 1 1 0 0 2 1,0
Apxe mũi 1 1 0 0 2 1,0
Viêm họng mãn tính 0 1 0 0 1 0,5
Viêm amidan mãn tính 1 0 0 0 1 0,5
Tổng 83 13 0 4 100 50,3

40
 Hội chứng dạ dầy tá tràng 3 1 0 0 4 2,0
Tiêu Viêm dạ dầy cấp 2 1 0 0 3 1,5
hoá Viêm dạ dầy mãn 2 1 0 0 3 1,5
Viêm loét dạ dầy- tá tràng 2 0 0 0 2 1,0
Viêm niêm mạc miệng 0 2 0 0 2 1,0
Viêm dạ dầy- tá tràng 2 0 0 0 2 1,0
Co thắt đại tràng 2 0 0 0 2 1,0
Sỏi đường mật 1 0 0 0 1 0,5
Viêm tuỵ cấp 1 0 0 0 1 0,5
Viêm tuỷ răng 1 0 0 0 1 0,5
Viêm tấy vùng bụng 1 0 0 0 1 0,5
Tổng 17 5 0 0 22 11,1
Viêm Đa khớp 2 0 0 0 2 1,0
Bệnh cơ Viêm khớp cổ tay 2 0 0 0 2 1,0
xương Dị tật ngón 2 bàn chân trái 1 0 0 0 1 0,5
khớp Viêm tấy ngón 3 chân phải 1 0 0 0 1 0,5
Tổng 6 0 0 0 6 3,0
Da và Apxe mông phải 1 0 0 0 1 0,5
mô Viêm da dị ứng 0 1 0 0 1 0,5
mềm Tổng 1 1 0 0 2 1,0

41
 Sỏi thận 2 0 0 0 2 1,0
Bệnh
của hệ Viêm tinh hoàn 1 0 0 0 1 0,5
sinh Viêm tuyến tiền liệt 1 0 0 0 1 0,5
dục, tiết Viêm tử cung 1 0 0 0 1 0,5
niệu
Tổng 5 0 0 0 5 2,5
Đẻ 0 0 9 0 9 4,5
Đẻ, sau
Nhiễm khuẩn sau đẻ 2 0 0 0 2 1,0
đẻ
Tổng 2 0 9 0 11 5,5
Vết thương đầu 3 0 0 0 3 1,5
Chấn Vết thương nông vai 2 0 0 0 2 1,0
thương Gãy xương cẳng tay 2 0 0 0 2 1,0
Tổng 7 0 0 0 7 3,5
Viêm giác mạc 1 1 0 0 2 1,0
Mắt phải glôcôm 0 2 0 0 2 1,0
Bệnh Viêm mống mắt 0 2 0 0 2 1,0
của mắt Viêm màng bồ đào 0 2 0 0 2 1,0
Viêm kết mạc 0 1 0 0 1 0,5
Tổng 1 8 0 0 9 4,5
Sốt phát ban 0 2 0 0 2 1,0
Sưng tuyến nước 1 0 0 0 1 0,5

42
 Bệnh Chân tay miệng 0 14 0 0 14 7,0
nhiễm Sốt vi rút bội nhiễm 6 5 0 0 11 5,5
trùng và
kí sinh Zona thần kinh 0 2 0 0 2 1,0
trùng Tổng 7 23 0 0 30 15,1
Tổng 129 50 9 4 192 96,5
Viêm họng cấp tính Cephalexin 500mg 2 1,0
Viêm họng mãn Penicilin G 1 0,5
Hô hấp
Viêm V.A Spiramicin 750 UI 1 0,5
Viêm đường hô hấp trên Klamentin 1 0,5
Tiết Viêm bàng quang Ciprofloxaxin 1 0,5
niêu, Sỏi đường tiết niệu Ofloxacin 1 0,5
sinh
dục Tổng 7 3,5
Tổng chung 199 100,0
Nhận xét:
Có 199 lượt phác đồ kháng sinh đơn độc được chỉ định cho các chẩn đoán bệnh chính, trong đó nhóm bệnh
đường hô hấp có số lượt chỉ đinh cao nhất 107 chiếm (53,8%), tiếp theo nhóm bệnh đường tiêu hoá 28 lượt chiếm
(14%); đẻ, sau đẻ có số lượt chỉ định 11 chiếm (5,5%); sau đó đến nhóm bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng 22lượt
chiếm (11%). Các nhóm bệnh còn lại có số lượt 32, chiếm (15,7%).

43
3.2.7. Phác đồ kháng sinh phối hợp
Bảng3.16. Các kiểu phối hợp kháng sinh
STT Kiểu phối hợp Số lượt %
1 Cefotaxim 1g+Metronidazol 500mg/100ml 20 55,6
2 Cefradine 1g+Gentamicin 80mg 10 27,8
3 Cefotaxim 1g+Gentamicin 80mg 6 16,7
Tổng 36 100,0
Nhận xét:
Trong 3 kiểu phối hợp kháng sinh, kiểu (Metronidazol 500mg/100ml
+ Cefotaxim 1g) chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%). Tiếp theo đến kiểu phối hợp
(Gentamycin 80 mg + Cefrandine 1g) chiếm (27,8%) và cuối cùng kiểu
phối hợp (Gentamycin 80mg + Cefotaxim 1g) chiếm (16,7%).
3.2.8. Phác đồ phối hợp kháng sinh chỉ định cho bệnh chính
Bảng 3.16. Các phác đồ phối hợp kháng sinh cho bệnh chính
Nhóm số
Tên bệnh Pháp đồ kết hợp %
bệnh lượt
Mổ lấy thai Cefotaxim+Metronidazol 15 41,7
Phâu thuật mắt Cefradin+ Gentamicin 6 16,7
Mổ ruột thừa Cefotaxim+Metronidazol 4 11,1
Tổng 25 69,4
viêm xoang mãn Cefotaxim+Gentamicin 2 5,6
Viêm thanh quản Cefotaxim+Gentamicin 2 5,6
Viêm mũi xoang Cefotaxim+Gentamicin 2 5,6
Hô
Bệnh phổi tắt nghẽn Cefradin+ Gentamicin 2 5,6
hấp
viêm xoang mãn Cefradin+ Gentamicin 1 2,8
Viêm đường hô hấp Cefradin+ Gentamicin 1 2,8
Tổng 10 27,8
Tiêu
Viêm dạ dầy Cefotaxim+Metronidazol 1 2,8
hoá
Tổng 36 100,0

44
Nhận xét:
Phác đồ phối hợp kháng sinh chủ yếu được chỉ định trong trường
hợp mổ đẻ, với 15 lượt chỉ định chiếm (41,7%), phẫu thuật mắt 6 lượt
chiếm (16,7%), phẫu thuật ruột thừa 4 lượt chiếm (11,1%). Còn lại 8 lượt
chỉ định cho bệnh đường hô hấp (22%) và 1 lượt chỉ định cho bệnh đường
tiêu hoá chiếm (2,8%).
3.2.9. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi
Như trên đã trình bày, có 15 trường hợp thay đổi phác đồ kháng sinh.
Khảo sát chi tiết sự thay đổi về lý do và cách thức thay đổi phác đồ, thu
được kết quả như sau:
* Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh.
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh N Tỷ lệ %

Không thay đổi phác đồ 235 94,0
Thay đổi phác đồ 15 6,0
Tổng 250 100,0
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân được chỉ định sử dụng một phác đồ K/S trong suốt
quá trình điều trị chiếm (94%). Còn lại 15 bệnh nhân thay đổi phác đồ K/S
một lần trong quá trình điều trị chiếm (6,0%)
* Phác đồ kháng sinh thay đổi ở 15 bệnh nhân
Bảng 3.18. Phác đồ kháng sinh thay đổi ở 15 trường hợp
P/đồ khởi đầu P/đồ thay thế Tổng
Hoạt chất
n % n % n %
Cefradin 4 26,7 4 26,7 8 26,7
cefotaxim 0 0 10 66,7 10 33,3
Biseptol 10 66,7 1 6,6 11 36,7
Metronidazol 250 mg 1 6,6 0 0 1 3,3
Tổng 15 100,0 15 100,0 30 100,0

Nhận xét: Có 4 hoạt chất kháng sinh được chỉ định cho phác đồ khởi đầu và

45
phác đồ thay thế ở 15 trường hợp. Trong phác đồ khởi đầu biseton chiếm tỷ
lệ cao nhất (66,7%), 3 hoạt chất còn lại chiếm (33,3%). Phác đồ kháng sinh
thay thế, có 3 hoạt chất k/s được chỉ định. Trong đó cefotaxim chiếm tỷ lệ
cao nhất (66,7%), tiếp đên cefradin (26,7%). Biseptol có duy nhất một lần
chỉ định chiếm (6,6%).
* Lý do thay đổi
Bảng 3.19. Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Lý do n %
Theo diễn biến của bệnh 14 93,3
Bệnh nhân dị ứng thuốc 1 6,7
Tổng 15 100,0
Nhận xét:
Lý do chủ yếu thay đổi pháp đồ KS trong mẫu nghiên cứu là do diễn
của bệnh chiếm (93,3%), con lại (6,7%) thay đổi là do bệnh nhân bị dị ứng
nhẹ với thuốc.
3.2.10. Khảo sát đường dùng kháng sinh
Chúng tôi khảo sát đường dùng kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu, kết
quả được trình bày trong bảng 3.20
Bảng 3.20. Đường dùng kháng sinh

Đường dùng Số lượt % % (301)

Tiêm tĩnh mạch 196 65,1
Tiêm Tiêm bắp 58 19,3
91,0%
Tiêm truyền 20 6,6
Tổng 274 91,0
Uống 27 9,0 9,0%
Tổng 301 100,0 100,0

46
Nhận xét:
Đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ
yếu là đường tiêm, chiếm (91%); Còn lại đường uống (9,0%). Trong các
KS sử dụng theo đường tiêm, đường tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất
(65,1%); Thứ hai là tiếm bắp (19,3%) và cuối cùng là đường tiêm truyền
tĩnh mạch (6,8%).
3.2.11. Số lần dùng kháng sinh trong ngày
Bảng 3.21 . Số lần dùng KS trong ngày

Số lần Số lượt %
2 lần 284 94,4
1 lần 16 5,3
3 lần 1 0,3
Tổng 301 100,0
Nhận xét:
Đa số kháng sinh được chỉ định dùng 2 lần/ ngày, chiếm tỷ lệ
(94,4%); sau đó đến KS chỉ định dùng 1 lần/ngày (chủ yếu là gentamicin),
chiếm (5,3%) và cuối cùng kháng sinh được chỉ định dùng 3 lần/ ngày
chiếm (0,3%).

47
3.2.12. Thời gian sử dụng kháng sinh
* Khối ngoại - sản
Bảng 3.22. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối ngoại và sản

Thời gian sử dụng kháng sinh n(%) Số ngày

Khoa điều trị
<7 ngày 7-10 ngày >10 ngày TB  SD

Ngoại 7 (5,0) 15 (8,1) 3 (12,0) 7,2  2,4

Sản 12 (5,0) 14(7,0) 1(11,0) 6,6  1,5
Tổng 19 (36,5) 29 (55,8) 4 (7,7) 52 (100)
Số ngày
5,4  0,9 7,8  1,0 11,8  0,9 6,9  2,0
TB  SD

Thời gian TB sử dụng K/S tại khoa Ngoại-Sản

7,2 ngày 6,6 ngày

Ngoại
Sản

Biểu đồ 3.3. Thời gian sử dụng trung bình K/S tại khoa Ngoại-Sản
Nhận xét:
Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình của cả 2 Khoa là
6,9 ngày, trong đó khoa Ngoại là 7,2 ngày và khoa Sản 6,6 ngày. Có 19
bệnh nhân có thời gian sử dụng KS trung bình < 7 ngày chiếm (36,5%),
tiếp theo là 7-10 ngày có 29 bệnh nhân chiếm (55,8%) và cuối cùng thời
gian > 10 ngày có 4 bệnh nhân chiếm (7,7%).

48
* Khối nội (Khoa nội, Nhi, LCK, Truyền nhiễm, HSCC)
Bảng 3.23. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối nội

Thời gian sử dụng kháng sinh n (%) Số ngày

Khoa điều trị
<7 ngày 7-10 ngày >10 ngày TB  SD

Nội 17 (5,4) 23(8,1) 5 (11,2) 7,4  2,0

HSCC 15 (5,0) 22 (8,6) 1 (12) 7,3  2,2
Nhi 19 (4,9) 28 (8,2) 3(11,3) 7,2  2,1
LCK 13 (4,4) 13 (7,7) 4(12,0) 6,8  2,8
Truyền
14 (4,9) 18 (7,8) 3(11,5) 6,7  2,0
nhiễm
Tổng 78 (39,4) 104(52,6) 16 (8,0) 198 (100)
Sô ngày TB 4,9  0,9 8,2  1,1 11,3  0,7 7,1  2,2

Thời gian TB sử dụng K/S tại khối nội

7,3 7,2
7,4 6,8
6,7

Nội
HSCC
Nhi
LCK
TN

Biểu đồ 3.4. Thời gian trung bình sử dụng K/S tại khối nội
Nhận xét:
Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình ở khối nội là 7,1
ngày, trong đó Khoa nội 7,4 ngày; khoa HSCC 7,3 ngày; khoa Nhi 7,2
ngày; khoa LCK 6,8 ngày; khoa Truyền nhiễm 6,7 ngày. Có 78 bệnh nhân
được chỉ định sử dụng kháng sinh < 7 ngày chiếm (39,4), tiếp theo kháng

49
sinh 7-10 ngày có 104 bệnh nhân chiếm (52,6), cuối cung thời gian sử dụng
kháng sinh >10 ngày có 16 bệnh nhân chiếm (8,0).
3.2.13. Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập
ngoại
*Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và KS nhập ngoại tính
chung trên 250 bệnh án nghiên cứu
Bảng 3.24. Tỷ lệ sử dụng KS sản xuất trong nước và KS nhập ngoại

Kháng sinh Số lượt sử dụng %

kháng sinh nhập ngoại 233 77,4
Kháng sinh sản xuất trong nước 68 22,6
Tổng 301 100,0

77,4% 22,6%

K/S nhập ngoại

K/S sản xuất

trong nước

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ sử dụng K/S sản xuất trong nước và K/S nhập ngoại
Nhận xét:
Kết quả khảo sát cho thấy, có 301 lượt kháng sinh được chỉ định cho
250 bệnh án, trong đó có 68 lượt chỉ định là kháng sinh sản xuất trong nước
chiếm (22,6%) và 233 lượt chỉ định là kháng sinh nhập ngoại chiếm
(77,4%).

50
* Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập ngoại
theo khoa điều trị
Bảng 3.25. Tỷ sử dụng K/S ngoại và nội tính theo khoa điều trị

K/S nội K/S ngoại Tổng

Khoa điều trị
Số lượt % số lượt % số lượt %
Nhi 7 10,3 52 22,4 59 19,6
Nội 5 7,4 44 18,9 49 16,2
Truyền nhiễm 3 4,4 35 15,0 38 12,6
HSCC 8 11,8 31 13,3 39 13,0
LCK 17 25,0 28 12,0 45 15,0
Ngoại 4 5,8 25 10,7 29 9,6
Sản 24 35,3 18 7,7 42 14,0
Tổng 68 100 233 100 301 100

20,0
17,3
18,0
16,0 14,6
14,0
11,6
12,0 10,3
9,3
10,0 8,3 8
8,0 6,0
5,6
6,0
4,0 2,3 2,7
1,7 1,3
2,0 1,0

0,0
CC
i

K
TN
Nh

K/S nội
LC
HS

K/S Ngoại

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sử dụng K/S nội và K/S nhập ngoại theo khoa điều trị
Nhận xét:
Trong số 68 lượt chỉ định kháng sinh sản xuất trong nước, trong đó
đứng đầu là Khoa Sản 24 lượt chiếm (35,3%), tiếp theo đến Liên chuyên
khoa 17 lượt chiếm (25,0%), Khoa HSCC 8 lượt chiếm (11,8%), sau đó là
Khoa Nhi 5 lượt chiếm (7,4%) và cuối cùng Khoa Truyền nhiễm 3 lượt

51
chiếm (4,4%). Còn lại 233 lượt kháng sinh nhập ngoại, trong đó Khoa Nhi
có tỷ lệ cao nhất 55 lượt chiếm (22,5%), tiếp đến Khoa Nội 44 lượt chiếm
(18,9%), Khoa Truyền nhiễm 35 lượt chiếm (15,0%), sau đó là Khoa
HSCC 31 lượt chiếm (13,3%), Khoa Liên chuyên khoa 28 lượt chiếm
(12%). Tỷ lệ này thấp nhất ở Khoa Sản 18 lượt chiếm (7,7%).
3.2.14. Khảo sát ADR
Bảng 3.26. Kết quả khảo sát ADR

Biểu hiện n %
Không có P/ư bất lợi 249 99,6
Ngứa, phát ban ở da 1 0,4
Tổng 250 100
Nhận xét:
Đa số thuốc KS sử dụng an toàn (99,6%), còn lại có 1 bệnh nhân bị
dị ứng nhẹ chiếm (0,4%).
3.2.15. Hiệu quả điều trị
Thống kê kết quả điều trị, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.27. Hiệu quả điều trị của bệnh nhân

Hiệu quả n %
Khỏi 112 44,8
Đỡ, giảm 123 49,2
Không thay đổi 15 6,0
Tổng 250 100,0
Nhận xét:
Số bệnh nhân sau thời gian điều trị có tỷ lệ khỏi là (44,8%); đỡ, giảm
chiếm (49,2%). Số bệnh nhân chuyển viện do bệnh không thay đổi và bệnh
nhân tự ý chuyển viện chiếm (6,0%)

52
 Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có liên
quan đến quyết định lựa chọn và sử dụng kháng sinh:
Kết quả nghiên cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân gặp ở mọi lứa tuổi khác
nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi  15 (chủ yếu là trẻ  5 tuổi) và độ
tuổi  60. Ở hai độ tuổi này, về đặc điểm sinh lý cơ thể có sự khác biệt hơn
so với độ tuổi khác trong mẫu nghiên cứu. Bởi vì nhóm tuổi  60, cơ thể
bắt đầu có sự giảm khả năng và hiệu lực các quá trình tự điều chỉnh thích
nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự trữ các chất dinh dưỡng,
đồng thời có những rổi loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể, nhất là
giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh như nhiễm trùng, nhiễm đôc,
các stress. Còn ở độ tuổi  5 do hệ thống miễn dịch cơ thể còn yếu và chủ
yếu trẻ dưới một tuổi nên cơ thể rất dễ bị bệnh. Đó cũng là một trong
những lý do dẫn đến bệnh nhân ở hai lứa tuổi này chiếm tỷ lệ cao trong
mẫu nghiên cứu. Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nam
(nữ/nam:132/118). Tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu của Trần Văn
Hương (2013)[25], nghiên cứu trên 368 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam:
1/1,06. Tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu Trần Khánh Toàn, Nguyễn
Kim Chúc, Phạm Nhật An (2005)[26], nghiên cứu trên 1845 bệnh nhân với
tỷ lệ nữ/nam: 1/1,02. Độ tuổi trung bình của toàn mẫu nghiên cứu là 37.
Khí hậu biến đổi, môi trường ô nhiễm, điều kiện kinh tế, thói quan
hút thuốc, chất lượng vệ sinh kém và tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn
ngày càng tăng là nguyên nhân làm cho đặc điểm dịch tễ bệnh lý đường hô
hấp ra tăng cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Bên cạnh đó do thời gian tiến
hành nghiên cứu vào tháng 10, đây là thời điểm giao mùa trong năm, khí
hậu, thời tiết thay đổi nên dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp. Đó cũng là
những yếu tố khiến cho tỷ lệ bệnh lý đường hô hấp trong mẫu nghiên cứu
chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm bệnh khác.

53
 Tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất (63,9%),
tiếp theo đến số bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm (26,3%), sau cùng là bệnh
nhân có 3 bệnh mắc kèm với tỷ lệ (3,8%). Đối tượng bị bệnh mắc kèm
trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là người cao tuổi (  60) và đối tượng  5
tuổi. Tình trạng đa bệnh lý cùng một lúc, do đó phải dùng đồng thời nhiều
thuốc. Điều này dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc-thuốc và tác dụng
không mong muốn của thuốc: tỷ lệ gặp ADR ở lứa tuổi 60-70 gấp đôi so
với lứa tuổi 30-40[1]. Nhóm bệnh mắc kèm ở bệnh nhân cao tuổi chủ yều
là bệnh tim mạch, huyết áp, nội tiết. Còn ở đối tượng  5 tuổi nhóm bệnh
hay gặp là bệnh hô hấp, tiêu hoá. Tuy nghiên cứu của chúng tôi không tiến
hành đánh giá tương tác thuốc ở những đối tượng này, xong qua phiều thu
thấp thông tin từ bệnh án cho thấy việc theo dõi và ghi chép lại những phản
ứng có hại của thuốc tại bệnh viện hiện chưa được chú trọng.
Trong các bệnh nhiễm khuẩn, khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao
nhất (72,1%), tiếp đến các nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (15,5%). Nhiễm
khuẩn mắt và nhỉễm khuẩn tiết niệu có tỷ lệ tương tự nhau (3,6%). Cuối
cùng là nhiễm khuẩn cơ xương khớp và các nhiễm khuẩn khác (2,6%).
Bệnh nhiễm khuẩn trong chẩn đoán chính chiếm (86%) và trong chẩn đoán
mắc kèm chiếm tỷ lệ (14%).
Trong mẫu nghiên cứu, một số thuốc kháng sinh được chỉ định sử
dụng cho bệnh nhân có độc tính với thận như Cephalosporin, aminosid . Vì
vây, việc đánh giá chức năng thận là rất cần thiết, đặc biệt đối với đối
tượng người cao tuổi. Đối tượng này, có đặc điểm sinh lý và bệnh lý khác
so với những đối tượng khác. Suy giảm chức năng của các cơ quan, đặc
biệt là thận ảnh hưởng trực tiếp đến việc dùng thuốc của các đối tượng này.
Chúng tôi đáng giá chức năng thận của bệnh nhân theo 2 chỉ tiêu sau: Dựa
vào chỉ số ceratinin huyết thanh: có 115/250 bệnh nhân được tiến hành xét
nghiệm đánh giá creatin huyết thanh. Kết quả cho thấy, có 105 bệnh nhân

54
có chỉ số bình thường chiếm (92,5%), còn lại 10 bệnh nhân có giá trị bất
thương chiếm (7,5%). Dựa theo hệ số thanh thải ceratinin: trong tổng số
250 chỉ có 109 bệnh có đồng thời giá trị xét nghiệm creatinin và trọng
lượng cơ thể chúng tôi đánh giá hệ số thanh thải ceratinin theo công thức
Cockroft & Gaul. Kết quả cho thấy, có 99 bệnh nhân có hệ số thanh thải
creatinin bình thường chiếm (90,8%). Còn lại 7 bệnh nhân suy thận ở mức I
(41-60mlL/phút) chiếm (6,4%) và 3 bệnh nhân suy thận ở mức độ II (21-
40ml L/phút) chiếm (2,8%). Không có bệnh nhân bệnh nhân ở mức suy
thận nặng (IIIa, IIIb, IV). Vì vậy, việc xác đinh creatin cũng như tuổi, giới,
thể trong của bệnh nhân khi nhập viện là hết sức cần thiết. Hậu quả của suy
thận là giảm bài xuất thuốc, gây tăng kéo dài nồng độ thuốc trong máu dẫn
đến quá liều hoặc ngộ độc khi điều trị bằng thuốc trên thận, do đó khi sử
dụng thuốc trong trường hợp này có thể theo 2 phương án: Giảm liều điều
trị so với bình thường, nới rộng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc [1].
Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Sự suy
giảm chức năng gan kéo theo thay đổi các thông số dược động học của
kháng sinh như:
- Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo đường uống
dẫn tăng nồng độ kháng sinh trong máu. Điều này thể hiện rõ ở những
kháng sinh chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần hoàn đầu như các penicilin
nhóm A, các fluroquinolon, ketoconazol... và các kháng sinh bị chuyểm
hoá qua gan mạnh.
- Kéo dài thời gian bán thải của thuốc: Tốc độ chuyển hoá thuốc ở gan
giảm do hệ enzym chuyển hoá thuốc ở gan bị tổn thương; đồng thời do
chức năng gan giảm nên quá trinh sản xuất và bài tiết mật cũng bị chậm lại
dẫn tới thời gian tuẩn hoàn của dạng thuốc còn hoạt tính trong máu kéo dài
hơn bình thường. Hậu quả của quá trình này làm cho thời gian tác dụng của
kháng sinh kéo dài hơn và độc tính cũng tăng theo. Có 115 bệnh nhân trong

55
mẫu nghiên cứu được tiến hành đánh giá chức năng gan, trong đó có 99
bệnh nhân có giá trị GOT, GPT ở mức độ bình thường, với bệnh nhân nam
là 46 chiếm (40,%) và nữ 53 chiếm (46,1%). Còn lại 16 bệnh nhân có giá
trị GOT, GPT bất thường, với bệnh nhân nam 7 chiếm (6,1%), bệnh nhân
nữ 9 chiếm (7,8%). Mức độ GOT, GPT ở 16 bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu không tăng quá 1 lần so với chỉ số bình thường. Không có một thông
số dược động nào cho phép đánh giá chính xác tình trạng và mức độ tổn
thương gan, do đó vấn đề điều chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý của gan
khó thực hiện. Việc thực hiện sử thuốc cho bệnh nhân gan nên chọn những
thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc những thuốc bài xuất qua gan dưới
dạng liên hợp glucuronic. Tránh kê đơn những thuốc bị khử hoạt hoá ở
vòng tuần hoàn đầu, có tỷ liên kết protein. Giảm liều với những thuốc bị
chuyển hoá ở gan bằng con đường oxy hoá qua cytocrom P450. Cách hiệu
chỉnh cụ thể trong trường hợp này tuỳ thuộc vào trạng thái lâm sàng ở bệnh
nhân và mức liều sẽ do nhà bào chế khuyến cáo[1].
Số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện là 63, chiếm
tỷ lệ (25,2%), còn lại 187 bệnh nhân không có thông tin sử dụng kháng
sinh trước khi vào viện chiếm (74,8%). Tuy tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tỷ lệ không
lớn, xong phần nào đã nói lên tình trạng bệnh nhân tự ý mua thuốc và sử
dụng KS không cần chẩn đoán, không cần kê đơn như hiện nay đang là vấn
đề đáng lo ngại trong cộng đồng. Việc lạm dụng thuốc kháng sinh như vậy
không những làm tăng chi phí mà còn gây nên hậu quả làm gia tăng sự đề
kháng của vi khuẩn với kháng sinh.
4.2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong thời gian
tháng 10 năm 2013
Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 301 lượt chỉ định KS, với 12 hoạt
chất KS, thuộc 6 nhóm được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. Trong đó,

56
nhóm betalactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất (83,0%). Tỷ lệ này
cao hơn so với nghiên cứu của Đào Thị Dung, Phạm Thị Phương Nga
(76,3%)[30] và thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Khánh toàn, Nguyễn
Thị Kim Chúc, Phạm Nhật An (89,5%)[26]. Các kháng sinh được chỉ định
cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu tập trung chủ yếu vào 5 hoạt chất
(Cefotaxim 1g, cefradin 1g, metronidazol 500mg/100ml, Gentamicin
80mg, biseptol) chiếm (93%). Trong các K/S trên thì Cefotaxim 1g có số
lượt chỉ định nhiều nhất (54,6%) và được phân bố rộng khắp các chuyên
khoa. Bởi vì cefotaxim có phổ rộng, tác dụng tốt trên vi khuẩn G (+) và vi
khuẩn G (-), bền vững với betalactamase[8]. Bên cạnh đó so với các KS
khác trong mẫu nghiên cứu thì Cefotaxim vẫn có ưu thế hơn về mặt tác
dụng. Gentamicin 80 chủ yếu được dùng phối hợp với cephalosporin nhằm
tăng hiệu quả diệt khuẩn và được chỉ định chủ yếu cho các phẫu thuật về
mắt tại khoa Liên chuyên khoa. Còn metronidazol 500mg/100ml được
dùng phối hợp với C3G nhằm mở rộng phổ tác dụng, chủ yếu được dùng
dự phòng nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân mổ đẻ tại khoa Sản.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng khá cao cũng xuất phát bởi nguyên
nhân do đặc điểm mô hình bệnh tật tại bệnh viện hiện nay chủ yếu là bệnh
nhiễm trùng nhưng mặt khác là hệ quả của thói quen kê đơn kháng sinh dựa
vào kinh nghiệm, tâm lý chỉ định kháng sinh dự phòng và điều trị bao vây.
Điều này hoàn toàn có cơ sở vì việc chỉ đinh kháng sinh dựa vào kháng
sinh đồ chưa được áp dụng. Một trong những bằng chứng cho tâm lý điều
trị kháng sinh dự phòng và bao vây là tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao ở những
bệnh nhân được chẩn đoán là sốt vi rút và ở các sản phụ sinh thường. Đa số
các trường hợp này chỉ được chỉ định sử dụng một loại kháng sinh đơn độc
(thường gặp là amoxilin) trong một thời gian ngắn (dưới 5 ngày). Trong
các trường hợp này việc chỉ định kháng sinh nhiều khi không cần thiết và
không mang lại hiệu quả rõ rệt.

57
 Trong các loại kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu,
kháng sinh cefotaxim 1g được sử dụng nhiều nhất (54,6%) và được phân
bố ở tất cả các chuyên khoa. Điều này được lý giải bởi Cefotaxim có phổ
rộng, tác dụng tốt trên vi khuẩn G (+) và vi khuẩn G (-), bền vững với
betalactamase[8]. Việc chỉ định sử dụng kháng sinh cefotaxim cho bệnh
nhân điều trị nội trú tại viện cơ bản phù hợp với chuẩn đoán bệnh, tình
trạng bệnh nhân. Tuy nhiên, chỉ định Cefotaxim 1g cho một số bệnh đường
hô hấp như Viêm mũi, Viêm xoang cấp tính thực sự là chưa cần thiết, vì 60
- 65% bệnh do vi rút gây nên và tự khỏi sau một tuần[2]. Gentamicin chủ
yếu được dùng phối hợp với nhóm cephalosporin nhằm tăng hiệu quả diệt
khuẩn và được chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn cho các phẫu thuật về mắt
tại khoa Liên chuyên khoa. Metronidazol 500mg/100ml được dùng phối
hợp C3G nhằm mở rộng phổ tác dụng, đặc biệt với vi khuẩn kị khí G (-),
chủ yếu được chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn cho các trường hợp mổ đẻ tại
khoa Sản.
Phác đồ sử dụng KS đơn độc: Có 229 lượt chỉ định KS trong pháp đồ
KS đơn độc. Các kháng sinh được sử dụng đơn độc chủ yếu thuộc nhóm
betalactam (93%) (trong số đó chiếm tỷ lệ chủ yếu là các KS cefotaxim
(60,7%), cefradin (25,5%). Các kháng sinh còn lại chiếm tỷ lệ (13,8%). Tỷ
lệ này cho thấy, việc tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
của bác sĩ tại bệnh viên tương đối tốt. Sử dụng phác đồ đơn độc giúp hạn
chế tương tác và tác dụng phụ của thuốc. Tuy nhiên, việc lựa chon kháng
sinh còn phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa
bệnh nhân. Số phác đồ đơn độc chiếm tỷ cao cũng bởi lý do tính chất của
bệnh chưa phức tạp, tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm với thuốc. Số pháp
đơn độc chủ yêu là cefotaxim 1g chiếm tỷ lệ (57%), sau đó là cefradin 1g
(17%). Các phác đồ kháng sinh đơn độc được chỉ định cho bệnh chính có
chẩn đoán nhiễm khuẩn phần lớn là phù hợp với các bệnh nhiễm khuẩn.

58
Tuy nhiên cũng cần lưu ý trong một số chỉ định cho một số bệnh sau:
Bệnh Viêm dạ dầy, hội chứng dạ dầy, viêm loét dạ dầy tá tràng. Nguyên
nhân chính gây bênh: do yếu tố thần kinh, rối loạn nội tiết gây tăng tiết
dịch vị, yếu tố thuốc: corticoil, các thuốc chống viêm không steroid, rượu,
do nhiễm khuẩn Helicobacter pylori[6]. Việc chỉ định kháng sinh
cefotaxim trong các trường hợp này chưa phù hợp. Các thuốc có tác dụng
diệt vi khuẩn HP là: Bismuth, Kháng sinh: amoxicilin, tetracyclin,
clarithromycin, metronidazol, tinidazol[6].
Phác đồ phối hợp kháng sinh: 3 kiểu phối hợp kháng sinh, kiểu
(Metronidazol 500mg/100ml + Cefotaxim 1g) chiếm tỷ lệ cao nhất
(55,6%). Tiếp theo là kiểu phối hợp (Gentamycin 80 mg + Cefrandine 1g)
chiếm (27,8%) và cuối cùng kiểu phối hợp (Gentamycin 80mg + Cefotaxim
1g) chiếm (16,7%). Kiểu phối hợp Cefotaxim 1g + Metronidazol
500mg/100ml chủ yếu sử dụng phong nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật
ngoại khoa, đặc biệt là các nhiễm khuẩn vi kỵ khí thì metronidazol dùng
phối hợp rất tốt để chữa viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng[8,27].
Đây là một kiểu phối hợp được khuyến cáo nhằm mở rộng phổ tác dụng lên
vi khuẩn kỵ khí điển hình là B.fragilis do các cephalosporin thường có tác
dụng yếu, hoặc không có tác dụng trên vi khuẩn này [8]. Kiểu phối hợp
Cefotaxim 1g + Gentamycin 80 mg nhằm mở rộng phổ tác dụng trên trủng
vi khuẩn Gram âm. Pháp đồ trên chỉ được khuyến cáo khi căn nguyên gây
bệnh là P.aeruginosa[8]. Phác đồ này còn dùng trong các nhiễm khuẩn
nặng do tụ cầu. Tuy nhiên, khi phối hợp cần theo dõi chức năng thận vì sự
phối hợp này làm tăng độc tính trên thận vì có sự tương tác thuốc[1]. (mức
độ 2) cân thận trọng đối với những đối tượng suy chức năng thận. Trong
mẫu nghiên cứu, pháp đồ này được chỉ định điều trị một sô bệnh như viêm
xoang mãn tính là chưa phù hợp. Kiểu phối hợp ceradin + Gentamycin 80
mg được chỉ định sử dụng trong phòng nhiễm khuẩn trước và sau phẫu

59
thuật mắt. Các phác đồ phối hợp kháng trong mẫu nghiên cứu là phù hợp
với khuyến cáo về sử dụng phối hợp kháng trong điều trị bệnh nhiễm
khuẩn.
Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị: qua khảo sát cho thấy,
có 94% bệnh nhân sử dụng một phác đồ trong cả quá trình điều trị. Điều
này được lý giải là do kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu là kháng
sinh phổ rộng, điều trị mang tính chất dư phòng và bao vây vi khuẩn gây
bệnh nên đa số trường hợp bệnh nhân có diễn biến bệnh giảm sau 72 giờ
vì vậy phác đồ điều trị không thay đổi. Chỉ có 6,% bệnh nhân thay đổi
phác đồ trong quá trình điều trị, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do diễn
biến của bệnh không thay đổi, sự thay đổi này phần nào cũng đánh giá
được công tác điểu trị tốt, tuân thủ trong chuyên môn, chẩn đoán đúng và
điều trị đúng. Lý do chủ yếu thay đổi pháp đồ KS trong mẫu nghiên cứu là
do diễn của bệnh chiếm (93,3%), con lại (6,7%) thay đổi là do bệnh nhân
bị dị ứng nhẹ với thuốc.
Đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ
yếu là đường tiêm, chiếm (91%), còn lại đường uống (9,0%). Trong các KS
sử dụng theo đường tiêm, đường tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất
(65,1%), thứ hai là tiếm bắp (19,3%) và cuối cùng là đường tiêm truyền
tĩnh mạch (6,8%). Đường uống đơn giản, thuận lợi dễ dùng. Tuy vậy, hiệu
quả của thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột. Có nhiều
bệnh ở đường tiêu hoá ảnh hưởng đến độ hấp thu này, cũng như một số yếu
tố khác như thức ăn và các thuốc cùng đưa vao theo đường này[27]. Việc
quyết đinh đường dùng kháng sinh phụ thuộc vào: tính chịu acid và khả
năng hấp thu của thuốc qua đường tiêu hoá; tình trạng bệnh[28].
Đường tiêm bắp cũng dễ thực hiện và cân với một số lớn kháng sinh
như các Aminoglycodid, không hấp thu qua đường tiêu hoá.

60
 Đường tiêm tĩnh mạch có ưu điểm nổi bật là sinh khả dụng (100),
phù với đối tương bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân nhi khi khối lượng cơ
và lưu lượng tới cơ thấp [27]. Nhược điểm của đường đưa thuốc này là
phức tạp, dễ gây tai biến.
việc lưa chọn đường đưa bằng đường tĩnh mạch và đường tiêm
truyền chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu bởi lý do kháng sinh đường
uống tại bệnh viện còn ít, chưa có nhiều dạng bào chế phù hợp, đối tượng
bênh nhân chủ yếu là trẻ em và người cao. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng
sinh đường tiêm dẫn đến làm tăng chi phí cho người bệnh, làm cho vi
khuẩn nhanh tạo ra đề kháng với kháng sinh.
Đa số kháng sinh được chỉ định dùng 2 lần/ ngày, chiếm tỷ lệ
(94,4%), sau đó đến KS chỉ định dùng 1 lần/ngày (chủ yếu là gentamicin),
chiếm (5,3%) và cuối cùng kháng sinh được chỉ định dùng 3 lần/ ngày
chiếm (0,3%). Tỷ lệ này cho thấy tần suất sử dụng kháng sinh trong ngày
vẫn được chỉ định theo thói quen, hay gặp nhất là 2 lần/ngày, trong đó
penicilin (lẽ ra 3-4lần/ ngày). Các kháng sinh dùng 1lần/ ngày chủ yếu chỉ
định cho gentamycin 80mg.
Thời gian sử dụng kháng sinh: Không có qui định cụ thể về độ dài
của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là:
Sử dụng kháng sinh đến hết vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở người
bình thường và +5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.[1]
Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại-Sản: thời gian bệnh
nhân sử dụng kháng sinh trung bình của cả 2 Khoa là 6,9 ngày, trong đó
khoa Ngoại là 7,2 ngày và khoa Sản 6,6 ngày. Có 19 bệnh nhân có thời
gian sử dụng KS trung bình < 7 ngày chiếm (36,5%), tiếp theo là 7-10 ngày
có 29 bệnh nhân chiếm (55,8%) và cuối cùng thời gian > 10 ngày có 4 bệnh
nhân chiếm (7,7%). Khoa sản có thời gian sử dụng ngắn 6,6 ngày, chủ yếu
là bệnh nhân đẻ thường và mổ đẻ, số ít bệnh nhân bị nhiễm trùng sau mổ

61
nên thời gian điều trị ngắn, đặc biệt bệnh nhân đẻ thường thời gian sử dụng
kháng sinh rất ngắn, 3-4 ngày rồi ra viện.Vì vậy không giám sát được việc
sử dụng kháng sinh của bệnh sau khi ra viện. Trong các trường hợp này
việc chỉ định kháng sinh nhiều khi không cần thiết và không mang lại hiệu
quả rõ rệt. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 7,2 ngày. Nhìn
chung thời gian sử dụng kháng sinh cho các loại phẫu thuật tại 2 khoa kéo
dài tương đương với kháng sinh sử dụng trong điều trị.
Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình ở khối nội là 7,1
ngày, trong đó Khoa nội 7,4 ngày; khoa HSCC 7,3 ngày; khoa Nhi 7,2
ngày; khoa LCK 6,8 ngày; khoa Truyền nhiễm 6,7 ngày. Có 78 bệnh nhân
được chỉ định sử dụng kháng sinh < 7 ngày chiếm (39,4), tiếp theo kháng
sinh 7-10 ngày có 104 bệnh nhân chiếm (52,6), cuối cung thời gian sử dụng
kháng sinh >10 ngày có 16 bệnh nhân chiếm (8,0). Thời gian sử dụng
kháng sinh cho bệnh nhân tại khối nội được dựa vào diễn biến lâm sàng của
bệnh như khỏi, đỡ, giảm, không thay đổi, từ đó thầy thuốc đưa ra quyết
đinh kết thúc hay tiếp tục điều trị. Thời gian dùng kháng sinh trung bình
tính tổng cho các khoa là 7,1 ngày, trong đó thời gian sử dụng kháng sinh
dài nhất ở khoa nội (7,4 ngày) và thời gian ngắn nhất ở TN (6,7). Điều này
dược lý giải do là bệnh viện tuyến cơ sở nên mức độ bệnh của bệnh nhân
còn nhẹ, chưa phức. vì vây thời gian điều trị cho bệnh nhân không kéo dài,
tiết kiêm và giảm bớt được chi phí cho bệnh nhân. Khoa nội có thời gian
dùng kháng sinh dài hơn các khoa khác là do ở khoa thường có bệnh nhân
mắc bệnh mãn tinh nên phải nằm điều trị dài ngày.
Đa số thuốc sử dụng an toàn (56%), con lại do cơ địa từng bệnh nhân và
các nguyên nhân khác như phát ban ở da, ngứa (4,3%)
Trong số 68 lượt chỉ định kháng sinh sản xuất trong nước, trong đó
đứng đầu là khoa Sản 24 lượt chiếm (35,3%), tiếp theo đến Liên chuyên
khoa 17 lượt chiếm (25,0%), khoa HSCC 8 lượt chiếm (11,8%), sau đó là

62
khoa Nhi 5 lượt chiếm (7,4%) và cuối cùng khoa Truyền nhiễm 3 lượt
chiếm (4,4%). Còn lại 233 lượt kháng sinh nhập ngoại, trong đó khoa Nhi
có tỷ lệ cao nhất 55 lượt chiếm (22,5%), tiếp đến khoa Nội 44 lượt chiếm
(18,9%), khoa Truyền nhiễm 35 lượt chiếm (15,0%), sau đó là khoa HSCC
31 lượt chiếm (13,3%), khoa Liên chuyên khoa 28 lượt chiếm (12%). Tỷ lệ
này thấp nhất ở khoa Sản 18 lượt chiếm (7,7%). Kháng sinh sử dụng trong
mẫu nghiên cứu chủ yếu là kháng sinh nhập ngoại. Việc lựa chọn thuốc tại
bệnh viện dựa trên mô hình bệnh tật, ưu tiên sử dụng thuốc tốt trên một số
mặt bệnh trong đó có bệnh nhiễm khuẩn là điều cần thiết. Tuy nhiên sử
dụng thuốc ngoại trong những trường hợp bệnh còn ở mức độ nhẹ và vừa
như viêm họng, viêm amidal trong mẫu nghiên cứu là chưa phù hợp dân
đến làm tăng chi phí không thiết cho bệnh nhân.
Đa số thuốc KS sử dụng an toàn (99,6%), còn lại có 1 bệnh nhân bị
dị ứng nhẹ chiếm (0,4%).
Kết quả điều trị: Bệnh nhân sau thời gian điều trị có tỷ lệ khỏi là
(44,8,%) ; đỡ, giảm chiếm (49,2%). Số bệnh nhân chuyển viện do bệnh
không thay đổi và bệnh nhân tự ý chuyển viện chiếm (6%). Kết quả trên đã
phản ánh phần nào trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc trong công
tác chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện.

63
 IV. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
1. KẾT LUẬN
1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu có liên quan đến việc lựa chọn và sử
dụng kháng sinh
- Bệnh nhân  15 tuổi trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao nhất 34,6%
- Tỷ lệ bệnh nhân nam 128, chiếm (47,2%) và bệnh nhân nữ 132, chiếm
(52,8%)
- Bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (47,6%)
- Bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (78%)
- Bệnh nhân có chỉ số creatinin huyết thanh bất thường là 10, chiếm (8,7%)
- Có 7 bệnh nhân suy thận ở mức I (41-60mlL/phút) chiếm (6,4%) và 3
bệnh nhân suy thận ở mức độ II (21-40ml L/phút) chiếm (2,8%).
- Có 16 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT bất thường, với bệnh nhân nam 7,
chiếm (6,1%); bệnh nhân nữ 9, chiếm (7,8%).
- 25,5% bệnh nhân có sử dụng kháng trước khi vào viện
1.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Trong mẫu nghiên cứu, nhóm betalactam là nhóm KS được sử dụng nhiều
nhất (83,0%).
- Trong số 5 hoạt chất kháng sinh có số lượt chỉ định nhiều nhất trong mẫu
nghiên cứu, đứng đầu cefotaxim 1g chiếm(54,8%).
- Tỷ lệ bệnh án thuộc nhóm có chẩn đoán nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ (74,6%)
- Khoa Nhi có số lượt chỉ định kháng sinh nhiều nhất 59 lượt, chiếm
(25,7%)
- Có 229 lượt chỉ định KS trong pháp đồ KS đơn độc
- Có 36 lượt chỉ đinh K/S phối hợp, kiểu (Metronidazol 500mg/100ml +
Cefotaxim 1g) chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%).
- Có tổng số 15 bệnh nhân thay đổi pháp đồ điều trị kháng sinh, chiếm
(6,0%).

64
- Lý do chủ yếu thay đổi pháp đồ KS trong mẫu nghiên cứu là do diễn của
bệnh chiếm (93,3%)
- Kháng sinh dùng theo đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (65,1%)
- Kháng sinh được chỉ định dùng 2 lần/ngày chiếm tỷ (94,4%)
- Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại - Sản là 6,9 ngày
- Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh tại khối Nội là 7,1 ngày
- 77,4% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chỉ định KS nhập ngoại
- Tỷ lệ bệnh nhân đỡ, khỏi chiếm (94%)
2. ĐỀ XUẤT
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị như
sau:
1. Thành lập khoa vi sinh, tiến hành làm kháng sinh đồ xác định vi khuẩn
gây bệnh khi cần thiết nhằm hạn chế tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh
tại tuyến cơ sở.
2. Các khoa thường xuyên cập nhân các phác đồ điều trị, từ đó lựa chọn ra
pháp đồ điều trị an toàn, hiệu quả, hợp lý cho các dạng nhiễm khuẩn tại
bệnh viện.
3. Nâng cao vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị, đầy công tác Dược lâm
sàng, công tác thông tin thuốc trong bệnh viện giúp Bác sĩ có đủ thông tin
thuốc và sử dụng đúng thuốc, đúng bệnh giảm tác dụng không mong muốn
trong quá trình điều trị.
5. Thực hiện đúng và đẩy mạnh các qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh
viện của Bộ Y Tế ban hành.

65