- 11/23/2013 Tình hình mắc bệnh ung thư Tỉ lệ mắc bệnh ung thư có xu hướng ngày các ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PET/CT MÔ gia tăng ở cả các nước phát triển và đang phát PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ VÀ XẠ triến. - PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY Ung thư trở thành 1 trong số các bệnh phổ biến nhất trong mô hình bệnh tật và gây ra nhiều hậu TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ quả nặng nề, gánh nặng cho cộng đồng và xã hội. - 7,6 triệu người Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai chết vì ung thư. - Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Tình hình mắc, tử vong do ung thư trên thế giới (Theo Tổ chức y tế thế giới 2008) Địa điểm Số ca mới Số ca tử Tỷ lệ tử Phổi mắc vong vong/mắc. - Vú Đại tràng/trực tràng Thế giới Dạ dày Gan Tiền liệt tuyến Tử cung, cổ tử cung Các nước Thực quản phát triển Bàng quang U lympho không phải Hodgkin Nữ Các nước Khoang miệng Nam Bệnh bạch cầu Incidence đang PT Tụy Tỉ lệ mắc mới Mortality Tỉ lệ tử vong Buồng trứng Việt Nam Thận Nghìn TỶ LỆ MẮC UT TẠI HÀ NỘI và TP. - HCM Age standard Rate-ASR/100 000 persons) Nam Nữ Loại UT ASR Loại UT ASR PET/CT MÔ PHỎNG LẬP KẾ Hanoi HCM City Hanoi HCM City Gan Phổi Cổ TC Vú HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ Dạ dày 34.5 24.3 Đại TT 8.0 11.8 Đại TT 13.3 14.8 Dạ dày D và IMRT: xạ trị điều biến liều) Trung thất 3.4 6.1 Phổi 5.6 8.8 Vòm họng 9.5 5.5 Gan 6.6 8.3 Thanh quản 2.6 4.9 Da 4.2 4.0 Tuyến tiền liệt 2.2 4.6 Buồng trứng 5.9 3.8 Da 5.0 4.2 Âm đạo 2.1 3.4 Tụy 1.0 3.8 Lymphoma PET và PET/CT CT Máy Cyclotron sản xuất ĐVPX Mô hình PET/CT PET PET Hình chồng ghép CT với PET Máy PET/CT tại TT YHHN–UB BV Bạch Mai Cơ chế ghi hình, một số biến đổi trong Lợi ích của kết hợp hình ảnh CT với PET khối u và DCPX dùng trong ghi hình PET C¸c biÕn ®æi trong khèi u D-îc chÊt phãng x¹ (Tracer) CT: cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét. - sử dụng glucose 18F-FDG, 11C – glucose PET: cung cấp hình ảnh tổn thương ở giai đoạn rất vận chuyển amino acid / 11C - methionine,11C- ACHC, sớm, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử. - tổng hợp protein Cho hình ảnh kết hợp đồng thời và chồng gộp trong tổng hợp DNA 11C- C Tyrosine một lần ầ chụp với các ưu điểm ể của cả CT và PET lượng oxy vào khối u 11C - thymidine, 11C-fluorodeoxyuridine Giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn rất sớm, chính xác. - estradiol có được đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ kháng nguyên 15O - H2O. - 62Cu- PTSM nét của CT và hình ảnh chức năng chuyển hoá ở lưu giữ (duy trì) các thuốc hoá 18F gắn kháng thể đơn dòng kháng khối u giai đoạn sớm của PET. - chất dùng cho điều trị Hình ảnh CT, PET và PET/CT Giá trị của PET/CT trong ung thư. - Chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư. - Phân loại giai đoạn ung thư. - Hình ảnh CT Hình ảnh PET - Phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư. - Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị. - Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc với hình Hình ảnh PET/CT ảnh PET/CT. - Ứng dụng của PET/CT trong UT: chẩn đoán, lập KH xạ trị Thông tin về PET/MRI PET/MRI 2010: Hãng GE đã lắp đặt máy PET/MRI đầu tiên ở BV Đại học Zurich-Thụy Sỹ 1-2011: PET/MRI của Phillips được phê chuẩn thử nghiệm trên lâm sàng ở Mỹ. - 3 - 2011: PET/MRI của Siemens được phê chuẩn được phê chuẩn thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ. - Ứng dụng: Thần kinh: đột quỵ, sa sút trí tuệ, Parkison, động kinh… Ung thư: não, đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tuỷ xương, phụ khoa… miniPET/MRI trong nghiên cứu PET/MRI Các phương pháp điều trị ung thư PHÁT TRIỂN CỦA XẠ TRỊ Phẫu thuật Hoá trị HEAVY ION Tomotherapy Điều trị IGRT ung thư: th SRS-SRT Tiếp cận đa IMRT 3-D CRT chuyên khoa 2-D Tính liều điểm Xạ trị Liêu pháp đích Việt Nam Lịch sử phát triển xạ trị ngoài Lịch sử phát triển kỹ thuật mô phỏng xạ trị Đáp ứng Công nghệ tức thời RealART Công nghệ Xạ trị hướng Việt Nam dẫn ảnh (IGRT) CT, MRI mô phỏng Điều biến cường độ (IMRT) X quang Tương thích ba chiều (3D-CRT) PCT/CT mô phỏng 3-D Xạ trị hai chiều (2D- RT) 2-D Việt Nam Thời gian Thời gian Confidential CHỤP PET/CT MÔ PHỎNG Máy xạ trị gia tốc (Linac. - Chụp PET/CT Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai CHỤP PET/CT MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ IMRT, KỸ THUẬT THƯỜNG QUY TẠI TT. - YHHN&UB BV BẠCH MAI Giá trị PET/CT mô phỏng xạ trị (Thành tựu KH công nghệ ngành Y tế năm 2011) Xác định chính xác thể tích bia luôn là mục tiêu đặc 1. - Chụp PET/CT mô phỏng biệt quan trọng CT mô phỏng: đa số có ở các cơ sở xạ trị nước ta, tốt 3. - Lập kế hoạch xạ (xác định được thể tích bia: GTV, CTV, PTV) trị trên hình PET/CT mô phỏng Tuy nhiên, hạn chế của CT mô phỏng là. - Tiến hành điều trị 4. - U kích thước nhỏ khó hoặc không thể xác định được trên CT - Với hạch: CT phát hiện di căn hạch chưa cao (75. - PET/CT phát hiện di căn hạch sớm, cao hơn (94. - đặc biệt hạch nhỏ Giá trị PET/CT mô phỏng xạ trị (tiếp) Kỹ thuật xạ trị gia tốc 3D và Mô phỏng với PET/CT: có tất cả hình ảnh CT + PET xạ trị điều biến liều (IMRT. - Khắc phục được các nhược điểm CT mô phỏng 3D CRT IMRT - Phát hiện tổn thương mức phân tử sớm, chính xác Xác định mật độ tế bào ung thư giúp phân bố liều xạ (IMRT. - Phân biệt chính xác tổ chức lành tránh tia tổ chức lành giảm thể tích xạ trị giảm biến chứng ASCO, ASTRO, NCCN: Khuyến cáo dùng PET/CT mô phỏng. - 8/2009 Trung tâm YHHN – Ung bướu BV Bạch Mai đã ứng dụng thành công kỹ thuật PET/CT mô phỏng cho lập kế hoạch xạ trị gia tốc (3D và IMRT: xạ trị điều biến liều) PET/CT mô phỏng -IMRT IMRT:điều biến liều theo mật độ tế bào u Xạ trị điều biến liều PET/CT mô phỏng lập kế hoach xạ trị (Intensity Modulated Radiation Therapy) CT, MRI MÔ PHỎNG PET/CT MÔ PHỎNG GTV : Thể tích khối u thô GTV : Thể tích khối u thô CTV : Thể tích bia lâm sàng CTV : Thể tích bia lâm sàng PTV : Thể tích lập kế hoạch xạ trị. - PTV : Thể tích lập kế hoạch xạ trị. - BTV : Thể tích bia sinh học (Biological target volume) GTV BTV BTV Đường đồng liều với CRT Đường đồng liều với JO-IMRT Đường đồng liều trªn JO-IMRT bao s¸t khối u hơn, tr¸nh được liều cao cho tổ chức lành xung quanh. - PET/CT phát hiện di căn hạch cao hơn Ung thư vòm di căn hạch cổ so với CT Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Kỹ thuật CT. - 69 ? PET 91 86 87 PET/CT 94 86 88 Michael Boyer,, 2010. - Xạ: Nhiều biến chứng, khó nâng cao liều xạ để kiểm soát bệnh Thay đổi phác đồ điều trị và liều xạ trị: PET/CT lập kế hoạch xạ trị: không xạ dự phòng hạch. - Tỉ lệ tái phát tại vùng rất thấp < 2. - Hoá xạ đồng thời - Cho phép nâng cao liều xạ - Liều xạ hạch cổ tăng Erik P Sulman 2009, Radiation Oncology (65-70 Gy Phân loại bệnh nhân và kỹ thuật xạ trị BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG (3D và IMRT)- TT YHHN&UB-BV BM XẠ TRỊ 3D VÀ IMRT TẠI TRUNG TÂM YHHN - Loại Ung thư IMRT 3D Tổng số UNG BƯỚU BV BẠCH MAI Tần số % Tần số % Tần số % Nhận xét: K vòm Tuổi K phổi thường gặp nhất 50 - K thực quản chiếm K thanh quản K hạ họng K trực tràng Tổng số Nam gặp nhiều Na m Nữ hơn nữ (63% so Nhận xét: Các loại ung thư được chụp PET/CT mô phỏng kết hợp xạ trị 63% với 37%) điều biến liều thường gặp là K vòm, K hạ họng, K thực quản, K thanh quản. - So sánh giá trị mô phỏng và khả năng phát hiện thêm tổn thương của PET/CT so với CT Loại PET/CT phát So sánh GTV giữa CT và PET/CT ung So sánh GTV-PET với GTV-CT hiện thêm tổn thư (Ngưỡng thay đổi ≥ 25% thể tích) thương so với N % Thay CT (di căn hạch) Loại ung thư Tác giả n Tăng. - Tỷ lệ % Tần số. - suất Bradley Ung thư phổi Thanh không TBN M. - Khoa và CS quản q Vòm Paulino Phổi Ung thư đầu cổ M. - Khoa và CS họng Trực tràng PET/CT mô phỏng: giảm thể tích bia tăng liều xạ Tổng Nhận xét: PET/CT giúp phát hiện thêm các tổn thương mà CT không phát hiện được từ khoảng 20 – 40. - Thay đổi đích xạ trị, không bỏ sót tổn thương. - Kết quả điều trị Bệnh nhân nam, 52 tuổi, K vòm Loại ung Đáp ứng Đáp ứng Bệnh giữ Bệnh tiến Tổng thư hoàn toàn một phần nguyên triển số n % n % n % n % K vòm K trực tràng K hạ họng K thanh quản K phổi Khối u vòm trái K thực Sau xạ trị: 56 trước điều trị: quản SUV=14,3 khối u tan hết Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng cao, đặc biệt với K vòm, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 91,9%. - Xạ trị điều biến liều 66Gy, 6 trường chiếu, BN nam, 67 t, K phổi Phải, T4N1Mo, PET/CT mô 40 phân, mô phỏng với PET/CT phỏng, xạ trị điều biến liều (IMRT) -Ho khan kéo dài Khối u phổi Sau xạ trị và hóa Trước ĐT: U phế quản Sau ĐT: U tan hết, max -Khối u phổi trước sau điều trị hoá chất chất 6 đợt: điều trị: 23 cm 3 đợt: SUV=3,24 -Hết ho gốc (P) 4,5 x 5,5 cm, SUV = 2,1, bn hết khó SUV=6,89 -Khối u tan biến max SUV = 9,8 thở, ho máu Hoàng Xuân L, nam 47T, K thực quản, T2NoMo, UT biểu mô vảy sừng hóa. - Hóa xạ đồng thời (Xạ trị điều biến liều 54 Gy, 6 Ung thư thực quản: Kết quả điều trị (tiếp) trường chiếu, 48 phân đoạn truờng chiếu), PET/CT mô phỏng. - Chụp PET/CT giúp xác định Nuốt vướng, Sau điều trị: vị trị tổn thương để lập kế đau và ăn kém - U tan hoàn toàn. - hoạch để lập kế hoạch xạ trị. - Xạ trị điều biến liều 66Gy, 6 trường chiếu, 45 sừng hóa. - Xạ trị điều biến liều 66gy, 6 trường chiếu, 45 phân đoạn trường chiếu, mô phỏng với PET/CT phân đoạn trường chiếu Trước điều trị - Nuốt nghẹn Sau điều trị 2 tháng - U thực quản 1/3 dưới. - Nuốt bình thường 23cm, xâm lấn tổ chức - Khối u tan hoàn toàn Trước điều trị Sau điều trị 2 tháng: U tan xquanh hoàn toàn PET/CT mô phỏng xạ trị ung thư thực quản PET/CT mô phỏng-xạ trị điều biến liều (IMRT) BN nam, 48 tuổi, ung thư thực quản 1/3 giữa BN nam, 45 tuổi, K thực quản 1/3 giữa, T4NoMo ? Trước điều trị Sau Xạ trị Trước điều trị Sau điều trị: u IMRT, 70Gy: U tan biến tan hoàn toàn Ứng dụng dao gamma quay trong điều trị ung thư và một số bệnh lý sọ não Dao Gamma quay Điềều trị Đi trị u não (Rotating Gamma Knife, RGK) Điều trị Điề trị u Phẫu thuật. - nội soi, vi phẫu não & bệbệnh Nội khoa sọ não lý sọ Xạ trị chiếu ngoài Lars Laksell Dao Gamma quay X phẫu Xạ hẫ (Dao (D gamma, CCyberKnife…) b K if. - 1968: Dao Gamma cổ điển (Gamma Knife, GK) do Lars Laksell (BS phẫu thuật thần kinh, Thụy Điển) phát minh. - 2004: Dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK), do các nhà khoa học Hoa Kỳ sáng chế trên nguyên lý Dao Gamma cổ Xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển (GK) điển. - 2006, Bn u não đầu tiên được xạ phẫu Xạ phẫu bằng dao gamma quay (RGK. - 7/2007, BN U não đầu tiên ở Việt Nam đã được điều trị thành công bằng Dao gamma quay tại TT YHHN & UB BV BM ĐẶC ĐIỂM CỦA DAO GAMMA QUAY Dao gamma quay Dao gamma cæ ®iÓn QUY TRÌNH XẠ PHẪU RGK B1: Cốố định B2 Chụp B2: Ch mô ô B3: Lập KHXP đầu BN phỏng B4: Tiến hành B5: Theo dõi B6: Kết thúc XP Nguån vµ Collimator quay quanh ®Çu Nguån vµ Collimator cè xạ phẫu trong XP ® CHỈ ĐỊNH XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1, Các u nội sọ có kích thước U nguyên bào tủy 93 3,9 Di căn não 266 11,1 Tổng 2400 100 U thần kinh đệm 189 7,9 U màng não thất 76 3,2 + Nhóm tuổi hay gặp từ Lymphoma 10 0,4 + Thấp nhất: 4 tuổi, cao nhất: 91, tuổi trung bình: 42,3 Khác 92 3,8 + Tỷ lệ nam/ nữ Tổng Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp Phân loại u theo vị trí trước xạ phẫu Phân loại u theo vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ. - Triệu chứng n % Trán 246 10,2 Đau đầu 1890 78,8 Giảm thính lực 208 8,7 Buồn nôn, nôn 986 41,1 Mất thính lực 83 3,5 Thái dương 506 21,1 Động kinh 582 24,3 Liệt VII 75 3,1 Đỉnh 236 9,8 Bán manh 108 4,5 To viễn cực 64 2,7 Chẩm Giảm thị lực 312 13,0 Tiết sữa 128 5,3 U trên lều ề Nhìn đôi 96 4,0 Mất ấ kinh 99 4,1 U hệ thống não thất 136 5,7 Mất thị lực 58 2,4 Giảm tình dục 322 13,4 U nền sọ 121 5,0 Ù tai Giảm trí nhớ U xoang hang 203 8,5 Yếu ½ người 298 12,4 Rối loạn cơ tròn 45 1,9 Thân não 103 4,3 Liệt ½ người 208 8,7 Sụp mi Hội chứng tiểu Rối loạn ý thức U dưới lều U tiểu não 131 5,4 não U ngoài trục và u tuyến Mất khứu giác 69 2,9 Tổng 2400 100 Kích thước tổn thương (cm) Thể tích tổn thương (cm3) Số lượng Kích thước (cm) Số lượng Kích thước (cm) Loại bệnh (n=2400) Loại bệnh (n=2400) Min Max. - SD AVM AVM U máu thể hang U máu thể hang U màng não U màng não U dây dâ VIII U dây dâ VIII Di căn não Di căn não U sọ hầu U sọ hầu U thần kinh đệm U thần kinh đệm U tuyến tùng U tuyến tùng U nguyên bào tủy U nguyên bào tủy U màng não thất U màng não thất Lymphoma Lymphoma Các loại tổn thương khác Các loại tổn thương khác Kích thước trung bình Thể tích u trung bình Liều xạ phẫu cho một số loại U Tỷ lệ. - BN cải thiện triệu chứng và bệnh lý sọ não (Gy) lâm sàng Sau xạ phẫu Liều xạ Số lượng Số lần Min Max Trung SD (n=2400) trung bình 120 % Loại bệnh bình RGK U tuyến yên U màng não Cải thiện hoàn toàn Dị dạng mạch não Cải thiện 1 phần 60 U sọ hầu Không cải thiện U tuyến tùng Tái phát 40 21.5 U máu thể hang U dây VIII U nguyên bào tủy Trước ĐT Sau 12 Sau 24 Sau 36 Sau 48 Sau 60 Sau 72 Tổn thương di căn não tháng tháng tháng tháng tháng tháng U màng não thất U thần kinh đệm Các Tr/ch LS cải thiện dần theo thời gian. - Các loại tổn thương khác sau 4 năm 88,8%. - sau 6 năm: 92%.Tỷ lệ tái phát năm thứ 4 là 1,9%. - Thay đổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu Ung thư di căn não 3.5 KTTB (cm. - 266 BN UT DC não được xạ phẫu bằng dao gamma quay Kích thước u từ 0,5-4,1 cm BN từ 1 1-3 3 khối, 5% BN từ 4 4-10 10 khối Các UT di căn não chủ yếu: UT phổi (70. - UT Chưa Sau 3 Sau 6 Sau 12 Sau 24 Sau 36 Sau 48 Sau 60 Sau 72 ĐT tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng vú (20. - Liều xạ phẫu 12-24Gy, TB 19,3±2,1Gy Kích thước trung bình tổn thương trước điều trị 2,9±1,5 cm. - Tỉ lệ đáp ứng trong 9 tháng 89% Sau điều trị: kiểm soát được ở tháng thứ 6, cho đến năm thứ 6 KT TB tổn thương giảm còn 0,4±0,7cm . - tiếp) Ca lâm sàng 1- UT di căn (tiế Ca lâm sàng 1- UT di căn BN Trần T. - GPB Ung thư biểu mô tuyến, EGFR. - BN được điều trị dao gamma quay tai ổ DC não 24 Gy, HC 6 đợt + uống kháng thể đơn dòng Trước ĐT. - lâm sàng rất tốt tốt,, U não 1,9x2cm phù não não tiêu biến hết xuang quanh Ca lâm sàng 2- Ung thư phổi di căn não tiếp) Ca lâm sàng 1- UT di căn (tiế Bệnh nhân Đậu T. - H., nữ 43 xạ phẫu bằng RGK vào tổn thương di căn não liều 18Gy Trước điều trị: tổn thương di căn Sau điều trị: tổn thương tan biến. - Thị lực hồi phục biếến hế bi hế t quanh tốt Ca lâm sàng 3 K vú di căn não BN nữ 56t, CĐ K vú đã PT+XT+HC di căn não U màng não 399 BN u màng não được xạ phẫu bằng dao gamma quay Kích thước u từ 0,8-6,8 cm, TB 3,4±2,2cm Liều xạ phẫu 10-28 Gy, TB 19,3 Gy±2,3 Gy Tỉ lệ kiểm soát bệnh 5 năm 90% Trước GK: đau đầu, nôn. - Sau 3 tháng: LS tốt U kích thước 2x3cm U tan hết Ca lâm sàng 1- U màng não Ca lâm sàng 2 BN Đinh T . - CĐ u màng U màng não não nền sọ chèn ép thân não, dây thị giác → RGK liều 15 Gy. - giảm TC tê mặt, thị lực mắt trái tốt hơn Ca lâm sàng 3 U màng não U dây thần kinh số VIII BN Lê thị Ch 60t, vào viện vì đau đầu , mờ mắt T. - CĐ u màng 156 Bn u dây TK số VIII được xạ phẫu bằng dao não xoang hang T→ xạ phẫu gamma 1 quay 16 Gy gamma quay Kích thước u từ 0,8-4,2 cm, TB 2,2±1,4cm Liều xạ phẫu 8-16 Gy, TB 13,7Gy Sau ĐT 10 th: Lâm sàng cải thiện tốt Trước ĐT KT U 3,8x3,2x4,1cm u tiêu biến gần hết Ca lâm sàng 1- U dây VIII U dây TK VIII -Tỉ lệ kiểm soát u và bảo tồn CN BN Nguyễn Văn T, nam 65t. - Lý do vào viện đau đầu, Ù tai, mất thính lực, ĐTĐ, Tăng HA xạ phẫu 14Gy Tỉ lệ kiểm soát u (u không phát triển hoặc thu nhỏ không cần can thiệp gì thêm) 91% thời gian theo dõi từ 3-72 Trước ĐT, U 3 cm, tháng (trung bình 38 tháng) Đau đầu nhiều, u + U< 1cm Tỉ lệ KS u 100% ngấm thuốc mạnh + U 1- 3cm, 1 BN U2-