HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN GIẢI PHẪU Số:……. TÊN BÀI GIẢNG Môn học: Giải phẫu Bài: Tổng hợp thần kinh chi trên Đối tượng: Bác sỹ dài hạn chính quy Năm học: 2009 – 2010 Giảng viên: Hà nội - 2010 KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG 1. Phần thủ tục: Bộ môn: Giải phẫu Môn học: Giải phẫu Đối tượng học viên: Bác sỹ dài hạn chính quy Tên bài giảng: Tổng hợp thần kinh chi trên Tên giảng viên: Năm học: 2009-2010 Thời gian giảng: 90 phút 2. Các mục tiêu học tập: - Nắm chắc vị trí, cấu tạo, liên quan của DDRTK cánh tay - Nẵm chắc nguyên uỷ, đường đi liên quan, vùng chi phối của các nhánh bên của đám rối thần kinh cánh tay - Nẵm chắc nguyên uỷ, đường đi liên quan, vùng chi phối của các nhánh cùng của DDRTK cánh tay. 3. Kỹ thuật tiến hành: 3.1 Loại bài giảng: Lý thuyết cơ bản. 3.2 Phương pháp dậy học: Diễn giảng, trình bày trực quan và kiểm tra. 3.3 Hình thức tổ chức dậy học: Lên lớp tại giảng đường. 3.4 Phương tiện dậy học: Bảng, tranh vẽ, PowerPoint. 4. Phần thời gian và cấu trúc bài giảng: 4.1 Tổ chức lớp: 1’ 4.2 Kiểm tra bài cũ: 4’ 4.3 Giới thiệu tài liệu tham khảo, nghiên cứu: 2’ 4.4 Tiến hành nội dung bài giảng Nội dung bài giảng Thời gian Những PPDH vận dụng Phương tiện DH Hoạt động của HV I. Cấu trúc đám rối thần kinh cánh tay 1. Các rễ TK tạo ĐR 2. Các thân của ĐR 3. Các bó của ĐR. II. Vị trí liên quan của ĐR 1. Liên quan của phần trên đòn 2. Liên quan với cơ ngực bé 3. Liên quan với các mạch nách III. Các ngành cùng 1. Từ bó ngoài 2. Từ bó trong 3. Từ bó sau IV. Các ngành bên của đám rối 1. Các nhánh tách ra phần trên đòn. 2. Các nhánh tách ra phần dưới đòn V. Các dây thần kinh dài 1. Dây TK nách 2. Dây TK cơ bì 3. Dây TK bì cẳng tay trong 4. Dây TK bì cánh tay trong 5. Dây TK quay 6. Dây TK giữa 7. Dây TK trụ 10’ 10’ 10’ 10’ 35’ Diễn giảng, trình chiếu powerpoint, quan sát trực quan. Bảng, powerpoint Nghe, nhìn, ghi chép, phát biểu. 5. Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi): 3’ 6. Tổng kết bài giảng: 7. Nhận xét và rút kinh nghiệm: Thông qua Ngày tháng năm 2010 Chủ nhiệm bộ môn Người làm kế hoạch THẦN KINH CHI TRÊN Chi trên được chi phối vận động và cảm giác bởi các ngành bên, các ngành cùng của đám rối thần kinh cánh tay từ vùng cổ đi xuống. 1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay (Plexus brachialis) (Hình 1) 1.1. Các nhánh dây thần kinh sống Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) do nhánh trước các dây thần kinh sống cổ IV, V, VI, VII, VIII và ngực I tạo nên. Các nhánh này nối tiếp với nhau theo một thứ tự nhất định để tạo nên các thân. 1.2. Các thân của (ĐRTKCT) - Thân trên (Truncus superior) do nhánh trước của dây thần kinh sống Civ, v, vi nối với nhau. - Thân giữa (Truncus medius) do nhánh trước dây thần kinh sống Cvii tạo nên. - Thân dưới (Truncus inferior) do nhánh trước dây thần kinh sống Cviii và Th I nối với nhau. Mỗi thân lại chia ra 2 ngành trước và sau. Rồi các ngành này lại nối tiếp với nhau theo một thứ tự nhất định để tạo nên các bó. Hình 1 1.3. Các bó của ĐRTKCT - Bó ngoài (Fasciculus laterales) do ngành trước của thân trên, thân giữa tạo thành. - Bó trong (Fasciculus medialis) do ngành trước của thân dưới tạo nên. - Bó sau (Fasciculus posterior) do ngành sau của cả 3 thân hợp lại. Từ ĐRTKCT này sẽ tách ra các ngành bên và ngành cùng. 2. Vị trí và liên quan của ĐRTKCT (Hình 2) 2.1. Phần trên đòn ĐRTKCT nằm trong khe giữa cơ bậc thang trước và giữa, gồm 3 thân: trên, giữa, dưới. Thân trên và giữa nằm ở trên, thân dưới nằm sau động mạch dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông ôm bắt chéo ở phía trên và động mạch vai trên bắt chéo ở phía dưới. Xuyên qua các thân của ĐRTKCT có động mạch vai sau. 2.2. Phần dưới đòn ĐRTKCT nằm trong hõm nách, gồm 3 bó. Ba bó này quây xung quanh động mạch nách. Do vậy liên quan của ĐRTKCT với các mạch nách có thể mô tả theo 3 đoạn của động mạch nách: - Đoạn trên cơ ngực bé: ở đỉnh nách, tĩnh mạch ở trong và lấn ra trước, động mạch ở ngoài và lùi ra sau, các bó của ĐRTKCT nằm trên và ngoài động mạch. - Đoạn sau cơ ngực bé: các bó đã tách ra để quây xung quanh 3 mặt động mạch và bắt đầu phân chia thành các ngành cùng. Bó ngoài đi ra trước ngoài động mạch, bó trong lách giữa động mạch và tĩnh mạch, bó sau nằm sau động mạch. - Đoạn dưới cơ ngực bé: các ngành cùng của ĐRTKCT đã tách xa dần động mạch để đi theo các hướng khác nhau, chỉ còn 1 vài dây vẫn bám sát động mạch xuống tận cánh tay. Hình 2 3. Ngành bên của ĐRTKCT (Hình 1) 3.1. Phần trên xương đòn: có 4 ngành - Thần kinh vai sau: tách từ nhánh trước dây Cv, chi phối cho 2 cơ trám. - Thần kinh ngực dài: tách từ nhánh trước các dây Cv, Cvi, Cvii, chi phối cho cơ răng trước. - Thần kinh dưới đòn: tách từ thân trên, chi phối cho cơ dưới đòn. - Thần kinh trên vai: tách từ thân trên, chi phối cho các cơ trên gai, dưới gai. 3.2. Phần dưới xương đòn: có 5 ngành - Thần kinh ngực trong: tách từ bó trong, chi phối cho cơ ngực bé và 1 phần cơ ngực lớn. - Thần kinh ngực ngoài: tách từ bó ngoài, chi phối cho cơ ngực lớn. Các nhánh thần kinh ngực ngoài và ngực trong nối với nhau ở trước động mạch nách, tạo nên quai thần kinh cơ ngực. Đây là mốc tìm động mạch nách. - Thần kinh dưới vai trên: tách từ bó sau, chi phối phần trên cơ dưới vai. - Thần kinh dưới vai dưới: tách từ bó sau, chi phối phần dưới cơ dưới vai - Thần kinh dưới vai giữa (TK ngực lưng): tách từ bó sau, chi phối cơ lưng rộng. 4. Ngành cùng của ĐRTKCT - Bó ngoài tách ra 2 ngành, từ ngoài vào trong là dây thần kinh cơ bì và rễ ngoài dây giữa. - Bó trong tách ra 4 ngành, lần lượt từ ngoài vào trong là rễ trong dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ , thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong. - Bó sau tách ra 2 ngành là dây thần kinh nách (mũ) và thần kinh quay. Trong số 7 ngành này có 2 ngành hoàn toàn cảm giác là dây thần kinh bì cẳng tay trong và thần kinh bì cánh tay trong, 5 ngành còn lại là ngành hỗn hợp. 4.1. Thần kinh giữa (nervus medianus) (Hình 3, 4) * Nguyên uỷ: được tạo nên bởi 2 rễ: ngoài và trong của dây thần kinh giữa. Hai rễ hợp lại theo hình chữ Y, nằm ở trước ngoài động mạch nách. * Đường đi, liên quan: dây chạy dài từ nách xuống tận bàn tay - Ở nách: dây chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trước ngoài động mạch nách. - Ở cánh tay: dây chạy trong ống cánh tay cùng động mạch cánh tay. Nửa trên dây nằm ngoài động mạch, ở giữa bắt chéo trước động mạch từ ngoài vào trong, nửa dưới nằm trong động mạch. - Gấp khuỷu: dây chạy trong MNĐT, nằm trong động mạch. - Ở cẳng tay: dây lách giữa 2 đầu cơ sấp tròn, bắt chéo trước động mạch trụ để chạy vào giữa trục cẳng tay, phía sau cơ gấp nông các ngón. - Cổ tay: dây luồn trước gân gấp nông ngón trỏ, ngoài gân gấp nông ngón giữa, rồi cùng các gân gấp chui qua ống cổ tay và tận cùng ở gan tay. * Ngành bên: - Ở nách và cánh tay: dây không cho 1 ngành bên nào - Gấp khuỷu và cẳng tay trước, dây tách ra: + Các nhánh cơ đi tới các cơ lớp nông, lớp giữa vùng cẳng tay trước + Thần kinh gian cốt cẳng tay trước: đi cùng động mạch gian cốt trước, vận động cho các cơ lớp sâu vùng cẳng tay trước. + Nhánh gan tay của thần kinh giữa: tách trên hãm các gân gấp, xuống cảm giác cho da ở giữa phần trên vùng gan tay * Ngành cùng: - Nhánh mô cái: vận động cho các cơ dạng ngắn ngón 1, đối chiếu ngón 1, bó nông cơ gấp ngắn ngón 1, cơ giun 1,2. - Thần kinh ngón tay chung: chạy trước khoang gian cốt ngón 1, 2,3 - Nhánh trong cùng: nối với thần kinh trụ Hình 3 Hình 4 * Chi phối: - Vận động hầu hết các cơ vùng cẳng tay trước (trừ cơ gấp cổ tay trụ và 2 bó trong của cơ gấp sâu các ngón); các cơ ô mô cái (trừ cơ khép ngón cái và bó sâu cơ gấp ngắn ngón 1) và cơ giun 1, 2. - Cảm giác: cho hơn nửa gan tay phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ ngoài mô cái do dây quay); mặt gan tay của 3 ngón rưỡi phía ngoài, mặt mu các đốt 2, 3 của các ngón 2, 3 và nửa ngoài mu đôtd 2, 3 ngón 4. * ƯD: khi dây giữa tổn thương, các cơ gấp và sấp bị liệt, bàn tay bị các cơ duỗi kéo ra sau, mô cái bị teo đét, khoang gian cốt 1,2 lõm và luôn ở tư thế ngửa (Bàn tay khỉ) 4.2. Thần kinh quay (nervus radialis)(Hình 5,6) * Nguyên uỷ: tách từ bó sau ĐRTKCT * Đường đi, liên quan: - Ở nách: dây nằm sau động mạch nách rồi chui qua tam giác cánh tay tam đàu cùng với động mạch cánh tay sâu. - Ở cánh tay: Dây chạy chếch xuống dưới, ra ngoài, nằm ở rãnh xoắn ở mặt sau xương cánh tay, rồi chọc qua vách gian cơ ngoài để ra trước tới khu gấp khuỷu.  Hình 5 - Khu gấp khuỷu: dây chạy trong MNĐN, tới ngang mức nếp gấp khuỷu thì chia 2 ngành cùng. Hình 6 * Ngành bên: - Ở cánh tay: tách các nhánh bì và nhánh cơ + Nhánh bì: TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay; TK bì cánh tay ngoài cảm giác cho da ở phần dưới mặt ngoài cánh tay; TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da phần giữa mặt sau cẳng tay + Nhánh cơ: 3 nhánh cho cơ tam đầu cánh tay - MNĐN: tách các nhánh vận động cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn * Ngành cùng: - Ngành nông: chạy xuống thẳng vùng cẳng tay theo cơ cánh tay quay (ngửa dài) và nằm trong bao cơ, tới chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới cẳng tay thì luồn dưới gân cơ cánh tay quay (ngửa dài) để ra vùng cẳng tay sau, rồi đi xuống mu bàn tay, tách ra các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu hai ngón rưỡi ở nửa ngoài (mu ngón cái, ngón trỏ và nửa ngoài ngón giữa). - Ngành sâu: đi xuống lách giữa hai lớp của cơ ngửa để ra vùng sau cẳng tay và phân nhánh vận động cho các cơ của vùng. Phần dưới cơ ngửa thì đi cùng với động mạch gian cốt sau. * Chi phối Thần kinh quay là một dây vừa vận động vừa cảm giác cho các cơ và da ở phía sau chi trên, cụ thể là: - Vận động các cơ vùng cánh tay sau, các cơ ở vùng cẳng tay sau. Vậy dây quay là dây duỗi và ngửa cẳng tay, bàn tay và ngón tay. - Cảm giác: cho da ở mặt sau và phần dưới mặt ngoài cánh tay, mặt sau cẳng tay, nửa ngoài mu tay và hai ngón rưỡi kể từ ngón cái. * Áp dụng thực tế: Khi dây quay bị đứt tuỳ theo vị trí tổn thương mà có các biểu hiện khác nhau: liệt các cơ duỗi cẳng tay, liệt các cơ duỗi và ngửa bàn tay, ngón tay. Bàn tay bị kéo gục xuống hình cổ cò. 4.3. Thần kinh trụ (nervus ulanaris) * Nguyên uỷ: tách ra từ bó trong của ĐRTKCT, ở giữa rễ trong dây giữa và dây bì- cẳng tay trong * Đường đi, liên quan: - Ở nách dây chạy dọc phía trong động mạch nách, trước khe giữa động mạch và tĩnh mạch nách. - Ở cánh tay: 1/3 trên dây chạy trong ống cánh tay cùng với động mạch cánh tay, tới 1/3 giữa thì chọc qua vách gian cơ trong (cùng với động mạch bên trụ trên) để ra vùng cánh tay sau rồi đi thẳng xuống vùng khuỷu sau. - Ở vùng khuỷu sau: dây nằm ở rãnh giữa mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu rồi chui giữa hai đầu của cơ gấp cổ tay trụ để theo cơ xuống vùng cẳng tay trước. - Ở vùng cẳng tay trước: dây chạy theo cơ gấp cổ tay trụ và song song ở phía trong động mạch trụ, theo một đường vạch từ mỏm trên ròng rọc xương cánh tay đến bờ ngoài xương đậu. Tới cổ tay dây chạy trước mạc hãm các gân gấp, ở phía ngoài xương đậu để xuống gan tay chia thành hai ngành cùng (nông và sâu). * Ngành bên: - Ở nách và cánh tay: dây trụ không tách một ngành bên nào. - Ở cẳng tay: dây trụ tách ra các nhánh cơ và nhánh mu tay thần kinh. + Các nhánh cơ: vận động cho cơ gấp cổ tay trụ và hai bó trong cơ gấp sâu ngón tay (cho ngón 4; 5) + Nhánh mu tay thần kinh trụ: tách ra ở 1/3 dưới cẳng tay đi xuống mu tay phân ra các thần kinh mu ngón tay cảm giác cho nửa trong mu bàn tay và mặt mu hai ngón rưỡi kể từ ngón út (trừ phần mu đốt 2; 3 của nửa ngoài ngón 4 và mu đốt 2; 3 của ngón giữa). - Ở cổ tay: thần kinh trụ cho một nhánh gan tay thần kinh trụ rồi tận cùng bằng cách phân chia hai nhánh nông và sâu. * Ngành tận: - Nhánh nông đi trước các cơ mô út, tách ra một nhánh vận động cho cơ gan tay ngắn, một nhánh nối với thần kinh giữa, hai nhánh thần kinh gan ngón tay. - Nhánh sâu: lách giữa các cơ mô út rồi chọc qua mạc sâu gan tay vào ô gian cốt gan tay, hướng ra ngoài theo cung mạch gan tay sâu và tách ra các nhánh vận động cho các cơ ô mô út; các cơ gian cốt; hai cơ giun 3; 4; cơ khép ngón cái; bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái và các nhánh tới các khớp bàn tay, ngón tay. * Chi phối: - Vận động: ở cẳng tay (cho cơ gấp cổ tay trụ và hai bó trong cơ gấp sâu ngón tay - 4;5) ở bàn tay cho hầu hết các cơ ở bàn tay trừ phần lớn các cơ ô mô cái và cơ giun 1;2. - Cảm giác: ở gan tay cho một phần trong gan tay và một ngón rưỡi ở phía trong; ở mu tay cho nửa trong mu tay và hai ngón rưỡi ở phía trong (trừ các phần mu đốt 2,3 của ngón 3 và nửa ngón 4). * Áp dụng thực tế: Khi dây trụ bị tổn thương, các cơ do dây trụ vận động bị liệt, biểu hiện rõ nhất ở bàn tay là mô út bị teo, ngón út và ngón nhẫn luôn ở tư thế đốt 1 bị duỗi, đốt 2,3 bị gấp gọi là bàn tay vuốt trụ (do các cơ gian cốt và các cơ giun 3;4 bị liệt không khép được phần cuối cấc cơ duỗi tương ứng). 4.4. Thần kinh cơ bì (nervus musculocutaneus)(Hình 7) * Nguyên uỷ: tách ra từ bó ngoài ĐRTKCT. Hình 7 * Đường đi và liên quan: từ nguyên uỷ dây chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, xuyên qua cơ quạ cánh tay, rồi chạy giữa cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay trụ, tới máng nhị đầu ngoài, chọc qua mạc cánh tay ra nông, chia thành hai ngành cùng đi xuống cẳng tay. * Phân nhánh và chi phối: ở vùng nách và cánh tay trước thần kinh cơ bì tách ra các nhánh cơ vận động cho cơ quạ cánh tay; các cơ khu cánh tay trước. Từ máng nhị đầu ngoài, ngành tận tiếp tục đi xuống cẳng tay tạo nên thần kinh bì cẳng tay ngoài và tách ra hai nhánh trước và sau để cảm giác cho vùng trước ngoài và sau ngoài cẳng tay. 4.5. Thần kinh nách (nervus axillaris) * Nguyên uỷ, đường đi: dây xuất phát từ bó sau của ĐRTKCT, đi cùng với động mạch mũ cánh tay sau qua lỗ tứ giác, vòng quanh cổ phãu thuật xương cánh tay tới vùng delta rồi phân nhánh tận ở khoảng 6 cm dưới mỏm cùng vai. * Phân nhánh và chi phối: - Các nhánh cơ vận động cho phần giữa cơ dưới vai, cơ tròn bé, cơ delta. - Thần kinh bì cánh tay ngoài trên: cảm giác cho da phủ nửa dưới vùng delta 4.6. Thần kinh bì - cánh tay trong (nervues cutaneus brachii medialis) * Nguyên uỷ: tách ra từ bó trong ĐRTKCT * Đường đi, liên quan, chi phối: Ở nách dây chạy sau tĩnh mạch nách, đi chếch vào trong, rồi chạy qua mạc cánh tay và phân nhánh cảm giác cho da ở phần trên mặt trong cánh tay và nền nách. Ở đáy nách dây còn nhận một nhánh nối từ thần kinh gian sườn thứ II. 4.7. Thần kinh bì - cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis) * Nguyên uỷ: xuất phát từ bó trong ĐRTKCT, ở sát cạnh dây trụ * Đường đi, liên quan, tận cùng và chi phối: Ở nách nằm trong động mạch nách, giữa tĩnh mạch và động mạch. Xuống ống cánh tay chạy ở trước trong động mạch cánh tay, tới chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cánh tay thì chọc qua mạc cánh tay cùng tĩnh mạch nền để ra nông. Đến vùng khuỷu trước thì chia hai ngành (trước và sau) đi xuống cảm giác cho da vùng trước trong và sau trong cẳng tay.