RỐI LOẠN GIẢ BỆNH

- RỐI LOẠN GIẢ BỆNH BS Trần Trung Nghĩa Người bị rối loạn giả bệnh giả mạo bệnh như thật.
- Không giống như giả bệnh có một mục đích vật chất, như đạt được một tiền lệ nào đó hoặc tránh né trách nhiệm, BN bị rối loạn giả bệnh phải trãi qua những đau khổ nguyên phát để giành được chăm sóc về mặt cảm xúc, được chú ý mà điều này đóng vai trò quan trọng với BN.
- Bệnh lý này có tính chất bất chợt, nhưng những hành vi thường là tự nguyện với yêu cầu họ phải thận trọng và có chủ đích, ngay cả khi họ không còn kiểm soát được tình thế.
- Dịch tể học: không có dữ liệu dịch tể học toàn diện nào về rối loạn giả bệnh.
- Theo DSM-IV-TR, rối loạn giả bệnh được chẩn đoán ở khoảng 1% BN đến khám về tâm thần tại BV đa khoa.
- Những trường hợp bệnh có triệu chứng giả đò về tâm lý ít gặp hơn triệu chứng về cơ thể.
- Ngân hàng dữ liệu về một người giả triệu chứng bệnh cần được thành lập để thông báo cho các bệnh viện biết về những người bệnh như vậy, rất nhiều trong số này hay “đi du lịch” từ bệnh viện này sang bệnh viện khác, tìm kiếm sự nhập viện dưới những tên khác nhau, hoặc dưới bệnh lý khác nhau.
- BN được chẩn đoán rối loạn giả bệnh với triệu chứng cơ thể hầu hết là nữ, nhiều gấp 3 lần nam.
- Rối loạn giả bệnh về cơ thể thường bắt đầu từ khoảng độ tuổi 20, 30, mặc dù y văn ghi nhận có những trường hợp bệnh từ 4 – 79 tuổi.
- Rối loạn giả bệnh được ủy nhiệm (sẽ bàn đến sau) thường là từ người mẹ vô tình gây ra nhằm chống đối lại đứa con của mình.
- Hiếm gặp hoặc do chưa được nhận biết đầy đủ, người ta ghi nhận thấy có khoảng 0.04% hoặc 1000 trường hợp trong số 3 triệu trường hợp lạm dụng trẻ em, có biểu hiện rối loạn giả bệnh.
- Bệnh đồng thời: nhiều người được chẩn đoán rối loạn giả bệnh có một chẩn đoán bệnh tâm thần đồng thời (VD: rối loạn lưỡng cực, rối loạn nhân cách, rối loạn do chất).
- NGUYÊN NHÂN: Yếu tố tâm lý xã hội: cơ sở tâm lý động năng của rối loạn giả bệnh vẫn chưa được hiểu rõ vì bệnh nhân gặp khó khăn để đối diện với một quá trình tâm lý trị liệu đào sâu.
- Kết quả là việc trì hoãn trong vai trò bệnh nội trú có thể được xem như là cách tránh né tình huống gây sang chấn tại gia đình và BN sẽ tìm được một loạt người canh cổng/gác cửa cho họ (VD: bác sĩ, y tá, nhân viên bệnh viện khác), để có được sự yêu thương và chăm sóc.
- Bệnh lý là một hình thức cưỡng bức tái diễn, lặp lại xung đột cơ bản giữa cần có sự chấp nhận và tìm kiếm sự chấp nhận, giữa tình yêu cần có và tình yêu tìm kiếm trong khi vẫn mong đợi rằng nó sẽ không xãy ra.
- Bệnh nhân tìm kiếm những thủ tục có tính chất gây đau đớn, như phẩu thuật, xét nghiệm chẩn đoán có xâm lấn, có thể có kiểu thể hiện nhân cách bạo dâm, mà theo đó, tình trạng đau đóng vai trò như là cách trừng phạt một tội lỗi trong quá khứ, có thể là tưởng tượng hoặc là sự thật.
- Một số bệnh nhân có thể thử kiểm soát những sang chấn trong quá khứ, những sang chấn sớm do một bệnh lý y khoa nặng nề, hoặc do quá trình nhập viện, bằng cách nắm bắt vị thế là một bệnh nhân, hồi tưởng lại kinh nghiệm đau đớn và bị đe dọa hết lần này đến lần khác thông qua nhiều lần nhập viện.
- Những bệnh nhân giả một bệnh lý tâm thần có thể có một người thân đã nhập viện vì một bệnh lý tương tự bệnh lý mà BN đang giả đò.
- Nhiều BN có hình thức nhận dạng nghèo nàn và hình ảnh bản thân rối rắm, là một đặc trưng của rối loạn nhân cách ranh giới.
- Mếu những BN này là những chuyên gia về sức khỏe, họ thường không có thể phân định được họ với những bệnh nhân đến gặp họ.
- Hợp tác hoặc khích lệ từ những người khác lên việc giả đò rối loạn giả bệnh là một trường hợp hiếm gặp.
- Mặc dù hầu hết BN thường hành động đơn độc, nhưng bạn bè hoặc người thân cũng tham dự vào việc tạo ra bệnh lý trong một vài giai đoạn nào đó.
- Yếu tố sinh học: một số nhà nghiên cứu đề nghị rằng hoạt động bất thường não bộ có thể là một yếu tố trong rối loạn giả bệnh.
- tuy nhiên, hình thức di truyền bệnh vẫn chưa xác định được, cũng như nghiên cứu về EEG cũng không ghi nhận thấy bất thường đặc trưng ở các BN có rối loạn giả bệnh.
- bên ngoài có thể tin cậy được thường bộc lộ bản chất sai lầm về bệnh lý của BN.
- Khám đánh giá tâm thần sau một trường bệnh bệnh lý giả đò, đòi hỏi phải có một buổi khám với cơ bản là tư vấn.
- Trước tình huống này, cần thiết phải tránh những câu hỏi có tính cố cáo, câu hỏi nhấn mạnh điều gì mà có thể gây ra tình trạng bùng nổ hung hăng, sự né tránh hay chống đối của bệnh viện.
- Một tình trạng nguy hiểm có thể xuất hiện là loạn thần rõ rệt nếu sử dụng cách đối đầu mãnh liệt.
- trong một số trường hợp, tình trạng giả bệnh giúp cho một tình trạng thích ứng nào đó và là một cố gắng liều lĩnh nhằm né tránh một tình trạng tan rã về sau.
- Rối loạn giả bệnh có triệu chứng tâm lý nổi bật: một số bệnh nhân bộc lộ triệu chứng tâm thần mà được cho là giả đò.
- Sự xác nhận này có thể khó khăn và thường chỉ được xác nhận sau một buổi khảo sát kéo dài.
- Vì bệnh lý của BN sẽ không cải thiện sau một chỉ định điều trị (thường bằng thuốc), nên BN có thể phải uống liều cao thuốc hướng thần và có thể phải dùng đến choáng điện.
- Triệu chứng giả bệnh tâm lý đi kèm với hiện tượng giả như giả bệnh (pseudomalingering), được xem như là cách để thỏa mãn nhu cầu duy trì một hình ảnh nguyên vẹn về bản thân, nên BN sẽ bị tổn hại bằng cách chấp nhận một vấn đề tâm lý tùy thuộc khả năng của BN có làm chủ được thông qua cố gắng về ý thức.
- Hiện nay, triệu chứng giả loạn thần thường gặp hơn so với trước đây.
- Những biểu hiện giả đò như loạn thần là biểu hiện của một bệnh lý khác, như rối loạn khí sắc, điều này chỉ ra một tiên lượng xấu.
- BN nội trú loạn thần, khi được chẩn đoán là rối loạn giả bệnh với triệu chứng tâm lý, thường có rối loạn nhân cách ranh giới kèm theo.
- Trong những trường hợp này, tiên lượng thường kém hơn so với rối loạn lưỡng cực I hay rối loạn cảm xúc phân liệt.
- BN có thể xuất hiện với biểu hiện trầm uất và giải thích trầm cảm của họ là do một chuyện xấu về mất mát (cái chết) của bạn bè, người thân.
- Những chi tiết của câu chuyện này có thể gợi ý một tình trạng tang chế giả vờ, có thể có: một cái chết khốc liệt hay đẫm máu, chết do một tình huống kịch tính, và người mất là trẻ em hoặc người còn trẻ.
- Những BN khác thường có thể mô tả mất trí nhớ, hoặc ảo thanh, ảo thị.
- Những triệu chứng khác, cũng xuất hiện trong rối loạn giả bệnh dạng thể chất, bao gồm: bịa chuyện kì quặt, mạo danh.
- Tương tự, họ có thể nói rằng họ có liên quan với những hình ảnh hoàn hảo, nổi tiếng nào đó.
- Rối loạn giả bệnh mãn tính có triệu chứng thể chất rõ rệt (hội chứng Munchausen): rối loạn giả bệnh với triệu chứng thể chất rõ rệt là thể bệnh được biết đến nhiều nhất của hội chứng Munchausen.
- Bệnh lý này còn được gọi là nghiện bệnh viện, nghiện đa phẩu thuật nên được gọi là cái bụng như cái ván rữa, hội chứng bệnh nhân chuyên nghiệp, và nhiều tên khác nữa.
- Biểu hiện cần thiết nhất với BN bị bệnh lý này là họ có khả năng tạo ra nhiều triệu chứng thể chất tốt đến mức họ có thể làm tăng khả năng được nhập viện hoặc ở lại BV.
- Để bổ sung vào bệnh sử của họ, những BN này có thể giả đò những triệu chứng gợi ý bệnh lý của bất kỳ cơ quan nào.
- Những triệu chứng này cùng nhóm với các chẩn đoán của hầu hết các bệnh, mà thường cần phải nhập viện, hoặc cần dùng thuốc, và Bn có thể cung cấp một bệnh sử hoàn hảo đến mức có thể lừa được cả những bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm.
- Nước tiểu bị làm vấy máu, hay phân, thì BN dùng thuốc chống đông để giả một bệnh lý chảy máu.
- Khi mỗi xét nghiệm thực hiện đều âm tính, họ có thể kết tội bác sĩ vô dụng, đe dọa kiện cáo và thường sẽ chửi rủa.
- Một số BN có thể thoát khỏi triệu chứng một cách đột ngột trong một thời gian ngắn trước khi họ cảm thấy rằng họ đang đối đầu với hành vi giả bệnh của chính họ.
- Những yếu tố tiên đoán đặc hiệu là những bệnh lý thể chất thật sự thời niên thiếu mà việc điều trị lúc đó lại quá mức cần thiết, một tình trạng chống đối phẩn uất với nghề y, những công việc cận lâm sàng, và một mối quan hệ quan trọng với bác sĩ lâm sàng trong quá khứ.
- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Bất kì triệu chứng thực thể nào xuất hiện rõ rệt nên được xem xét đến chẩn đoán phân biệt, khả năng có thể có bệnh lý thể chất thực sự hoặc đi kèm luôn phải được khảo sát.
- Hơn nữa, một bệnh sử có quá nhiều lần phẩu thuật ở BN rối loạn giả bệnh có thể tiên lượng đến một biến chứng hoặc bệnh lý có thực mà có thể cần thiết phải phẩu thuật lần nữa.Rối loạn giả bệnh là một thể bệnh chuyển tiếp giữa rối loạn dạng cơ thể và chứng giả bệnh (malingering), với mục đích là sử dụng lợi ích của tình trạng bệnh tật.
- Ở trường hợp đầu, đó là tình trạng vô thức và không tự nguyện (dạng cơ thể), ở trường hợp sau, đó là tình trạng có lí trí và có chủ tâm (giả bệnh – malingering).
- Rối loạn dạng cơ thể: rối loạn giả bệnh phải được phân biệt với rối loạn dạng cơ thể (hội chứng Briquet) bằng tình trạng tình nguyện gây triệu chứng giả bệnh, một tiến triển quá mức của nhiều lần nhập viện và tình trạng dường như là sẳn sàng của bệnh nhân nhằm thực hiện nhiều bất thường số lần giả đò.
- Bệnh nhân có rối loạn phân ly không thường thay đổi mục đích điều trị và cách thức nhập viện, các triệu chứng của họ tương đối trực diện hoặc có liên hệ về mặt biểu tượng với những xung đột cảm xúc chuyên biệt.
- Rối loạn nghi bệnh khác với rối loạn giả bệnh: BN rối loạn nghi bệnh không tình nguyện gây ra triệu chứng, và về mặt điển hình, rối loạn nghi bệnh khởi phát ở tuổi trễ hơn (lớn tuổi hơn).
- Cũng như rối loạn cơ thể hóa, BN rối loạn nghi bệnh không thường chấp nhận một trị liệu có thể gây tổn thương (cơ thể).
- Rối loạn nhân cách: do có đặc điểm thường chối bệnh, thiếu những mối quan hệ mật thiết với người khác, có cách hành xử thù nghịch và quyến rũ, tiền sử lạm dụng chất, tiền sử phạm tội, BN rối loạn giả bệnh thường được xếp vào nhóm rối loạn nhân cách chống đối xã hội.
- Vì những bệnh nhân rối loạn giả bệnh chú ý tìm kiếm và có sự tinh tế thường xuyên nhằm tạo kịch tính, nên họ còn được xếp vào nhóm nhân cách histrionic.
- Khi xem xét đến cách sống hổn loạn của BN, tiền sử về các mối quan hệ loạn xạ của BN, những cơn khủng hoảng về nhận dạng bản thân, lạm dụng chất, hành vi tự gây nguy hiểm cho bản thân, mưu mẹ để lôi cuốn người khác có thể dẫn đến một chẩn đoán rối loạn nhân cách ranh giới.
- BN với rối loạn giả bệnh.
- BN rối loạn giả bệnh thường không có cách ăn mặc lập dị, lập dị về tư duy, hoặc về cách giao tiếp như rối loạn nhân cách phân liệt.
- Tâm thần phân liệt: chẩn đoán tâm thần phân liệt thường dựa trên cách sống kì quái, nhưng BN rối loạn giả bệnh không thường đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt trừ phi họ có hoang tưởng dai dẳng rằng họ chắc chắn có bệnh và hành vi của họ dựa trên niềm tin rằng họ bắt buộc phải nhập viện.
- Có một số BN rối loạn giả bệnh có biểu hiện rối loạn tư duy nặng nề hoặc có hoang tưởng kì quái.
- Chứng giả bệnh (malingering): rối loạn giả bệnh cần loại trừ với chứng giả bệnh.
- Người giả bệnh có một mục tiêu về hoàn cảnh rõ rệt và có thể nhận ra trong việc tạo ra triệu chứng.
- Lạm dụng chất: mặc dù những BN rối loạn giả bệnh có thể có tiên sử lạm dụng chất phức tạp, nhưng họ không đơn thuần là người lạm dụng chất, nhưng cũng cần chẩn đoán là lạ dụng chất đồng thời với rối loạn giả bệnh.
- Hội chứng Ganser: hội chứng Ganser, theo kinh điển là một bệnh lý còn đang bàn cãi có liên quan đến những bạn tù, đặc trưng bằng việc người bệnh thường dùng cách trả lời gần đúng.
- Hội chứng Gangser có thể là một hình thức khác của chứng giả bệnh, nhằm tránh né sự trừng phạt hoặc chịu trách nhiệm về hành vi của họ.
- Trong DSM – IV – TR, hội chứng Gangser được xếp vào nhóm rối loạn phân ly không biệt định, còn trong ICD-10, được xếp vào rối loạn chuyển dạng hoặc rối loạn phân ly khác.
- Tuy nhiên, BN rối loạn giả bệnh có triệu chứng tâm lý đáng kể có thể có những câu trả lời gần đúng có chủ tâm.
- TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG: Về mặt kinh điển, rối loạn giả bệnh thường bắt đầu ở giai đoạn sớm của tuổi trưởng thành, mặt dù có thể xuất hiện từ thời niên thiếu hoặc tuổi vị thành niên.
- Khởi phát của bệnh hoặc của những giai đoạn rời rạc tìm kiếm sự trị liệu có thể xuất hiện sau một bệnh lý thực thụ, sau khi mất người thân, khi bị hắc hủi, khi bị bỏ rơi.
- Thông thường, BN hoặc người thân đã nhập viện trong thời niên thiếu hoặc đầu tuổi vị thành niên vì một bệnh lý thực thể xác thực.
- Khởi phát bệnh ở những BN đã nhập viện lúc nhỏ về những bệnh lý có thự, thường sớm hơn so với những gì BN kể.
- Rối loạn giả bệnh làm BN trở nên mất khả năng và thường gây sang chấn tâm lý nặng nề hoặc gây ra những phản ứng bất lợi cho việc trị liệu.
- Bn cũng có thể có bệnh sử nhập viện tâm thần không liên tục.
- Khi xem lại những BN giả đò chuyên nghiệp và nguy cơ họ có thể gây ra, một số có thể tử vong mà không do một bệnh lý được mong đợi.
- Một số yếu tố có thể chỉ ra tiên lượng bệnh là: (1) Có sự hiện diện của rối loạn nhân cách bạo dâm – trầm cảm.
- (3) Có đặc tính của rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở mức tối thiểu.
- ĐIỀU TRỊ: Không có một trị liệu chuyên biệt nào có hiệu quả với rối loạn giả bệnh.
- Một nghịch lý lâm sàng là BN rối loạn giả bệnh giả đò một bệnh lý nặng nề và tìm kiếm, chấp nhận điều trị không cần thiết không khi chính BN lại chối bỏ chính họ, và những bệnh lý thực sự khác của chính họ, do đó họ sẽ tránh né một điều trị cần thiết cho bệnh lý thực sự này.
- Những hướng dẫn điều trị và kiểm soát rối loạn giả bệnh trong bảng 19.7.
- Có 3 mục tiêu chính cho việc điều trị và kiểm soát rối loạn giả bệnh là: (1) giảm nguy cơ tái bệnh và nguy cơ tử vong, (2) hướng những nhu cầu cảm xúc tiềm ẩn đến đúng nơi, (3) lưu tâm đến vấn đề luật pháp và đạo đức.
- Có lẽ yếu tố tối quan trọng duy nhất trong việc kiểm soát thành công là nhận thức sớm của nhà lâm sàng về bệnh lý này.
- Theo cách thức này, nhà lâm sàng có thể ngăn chặn nhiều phương pháp chẩn đoán gây đau và có khả năng gây nguy hiểm đối với BN này.
- Trên thực tế, đội ngũ nhân viên phải được thúc đẩy để có thể làm lơ về yếu tố cơ sở trong mối quan hệ giữa họ với BN nhằm chấp nhận tính xác thực về tình trạng bệnh lý của BN.
- Một can thiệp tâm thần thích hợp phải đề nghị với nhóm hổ trợ phải duy trì tình trạng tỉnh táo cho dù bệnh lý của BN là giả tạo nhưng BN vẫn có bệnh.
- Nhà lâm sàng không nên có cảm giác oán trách khi BN làm cho bác sĩ bẻ mặt về năng lực chẩn đoán của họ và người bác sĩ nên tránh bất kì cách thức vạch mặt BN vì có thể làm cho BN chống đối lại và thúc đẩy BN rời bỏ bệnh viện.
- Nhà lâm sàng cũng phải tìm hiểu bản thân xem có lôi cuốn vào những BN bị rối loạn giả bệnh, có thể trở nên giận dữ về việc BN nói dối hoặc lừa gạt bác sĩ.
- Từ đó, nhà trị liệu phải chú tâm đến phản chuyển di bất cứ khi nào nhà trị liệu nghi ngờ về rối loạn giả bệnh.
- Trong một số trường hợp, nhà lâm sàng nên tái sắp xếp lại rối loạn giả bệnh bằng một cơn khóc có thể có ích, để BN có thể chấp nhận phản ứng của BS là quá khắc nghiệt.
- Vai trò chính của BS tâm thần khi làm việc với BN rối loạn giả bệnh là phải giúp các thành viên của đội ngủ chăm sóc ở BV đối mặt với cảm xúc về sự lừa gạt của chính họ khi họ bị lừa bịp.
- Giáo dục về bệnh lý và một số cố gắng hiểu cách thức cư xử của BN có thể giúp các thành viên nhóm chăm sóc duy trì cách đối xử chuyên nghiệp.
- Với những trường hợp rối loạn giả bệnh có ủy thác, phỏng vấn mang tính pháp luật nên có ở một số trường hợp, đặc biệt là ở trẻ em.
- Tình trạng thờ ơ với bệnh lý và tình trạng chối bỏ những hành động sai lệch từ phía phụ huynh sẽ là những cản trở tiến trình thành công của trị liệu và thường không đạt được kết quả cuối cùng.
- Hóa dược trị liệu cho rối loạn giả bệnh vẫn còn hạn chế sử dụng.
- Bệnh lý trục I đồng thời (VD: tâm thần phân liệt) sẽ đáp ứng với thuốc chống loạn thần.
- Thuốc chống trầm cảm SSRI có thể có ích nhằm giảm hành vi xung động khi có biểu hiện.