- ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI XUYÊN GAN QUA DA . - Đặt vấn đề: Lấy sỏi nội soi xuyên gan qua da (XGQD) có lẽ là một chọn lựa thêm vào trong điều trị sỏi đường mật. - Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phương pháp qua da trong điều trị những trường hợp sỏi đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác. - Phương pháp: Từ 4/2000 đến BN đã được lấy sỏi mật nội soi XGQD. - Chỉ định gồm những trường hợp sỏi đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác. - Kỹ thuật bắt đầu với dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da. - Sau 12 ngày, nội soi đường mật được thực hiện theo đường hầm xuyên gan qua da. - Kết quả: Số lần lấy sỏi trung bình cho 1 bệnh nhân là lần). - Lý do chính không lấy được hết sỏi là không tiếp cận được sỏi do hẹp đường mật hoặc sỏi ở vị trí quá gấp góc. - Kết luận: Lấy sỏi mật nội soi XGQD có hiệu quả điều trị cao, an toàn và ít xâm lấn. - Bệnh sỏi đường mật rất thường gặp và là mối quan tâm lớn của các nhà ngoại khoa hiện nay. - Từ sau những năm 1980, phương pháp nội soi đường mật xuyên gan qua da tán sỏi và lấy sỏi đã được sử dụng trên thế giới với tỉ lệ thành công 80 ‐ 90%, biến chứng thấp. - Nghiên cứu này nhằm áp dụng phương pháp lấy sỏi nội soi xuyên gan qua da ‐ một kỹ thuật điều trị sỏi mật còn mới mẻ ở Việt Nam, đánh giá hiệu quả của phương pháp trong điều trị những trường hợp sỏi đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác. - Từ đó góp thêm một chọn lựa trong điều trị những trường hợp sỏi đường mật khó. - a/ Có sỏi đường mật (chẩn đoán bằng siêu âm, X‐quang và nội soi), thuộc một trong các tình huống sau: . - Một số tình huống khác: Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại, tán sỏi qua Kehr thất bại, BN không đồng ý phẫu thuật. - b/ Đường mật trong gan dãn hơn 8mm (ở vị trí dự kiến chọc vào) đo qua siêu âm. - Máy soi đường mật CHF‐P20 (Olympus) có đường kính ngoài 5 mm, kênh dụng cụ 2 mm, đầu ống soi điều khiển được theo 4 chiều lên, xuống, phải, trái. - Máy tán sỏi điện thủy lực Calcutript, models EC‐. - Dây tán sỏi loại 3.0 hoặc 4.5F. - Rọ lấy sỏi 3.0 . - Chọc đường mật XGQD dưới hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật bàn tay tự do (free‐hand technique) của Matalon TA (25) (hình 2). - Thủ thuật nội soi tán sỏi, lấy sỏi được thực hiện sau nong lần cuối 1 tuần. - Nội soi đường mật qua da tán sỏi và lấy sỏi Chuẩn bị BN như thực hiện trung phẫu ở bụng. - Kháng sinh phòng ngừa chỉ dùng khi BN có biểu hiện viêm đường mật trước khi tán sỏi. - Sau khi rút ống dẫn lưu XGQD, đưa máy soi theo đường hầm vào đường mật trong gan để đi đến vị trí sỏi trong và ngoài gan. - Dây tán sỏi điện thủy lực (ĐTL) được đưa qua kênh dụng cụ, tán sỏi dưới quan sát nội soi (hình 3). - Mảnh sỏi và sỏi 5‐8mm được lấy bằng rọ qua da. - Các lần tán sỏi tiếp theo được thực hiện cách mỗi 2 ngày. - Hình 2: Chọc mật qua da theo kỹ thuật bàn tay tự do Hình 3: Tán sỏi điện‐thủy lực, quan sát qua nội soi Đánh giá kết quả . - Viêm đường mật cấp 34 BN (20,1. - Chỉ định điều trị . - Bảng 1 liệt kê các tình huống chỉ định lấy sỏi qua da. - Những chỉ định tán sỏi XGQD. - Sỏi trong gan / ống mật chủ không dãn 83 46,4 Sỏi đường mật/ đã phẫu thuật ≥ 2 lần 23 17,3 Sỏi đường mật/ đã nối mật ruột 24 14,2 Thất bại với phương pháp khác (ERCP,. - Tỉ lệ có sỏi trong gan chiếm 93,3% (bảng 2). - Hẹp đường mật . - Tỉ lệ hẹp đường mật . - Số TH hẹp đường mật ở một hoặc nhiều vị trí trong và/hoặc ngoài gan chiếm 46,7%. - Kết quả điều trị sỏi . - Kết quả điều trị sỏi . - 8 12 Biến chứng phải ngưng tán sỏi 2 . - Số lần lấy sỏi trung bình theo nhóm . - N Số lần lấy sỏi. - ngoài gan Sỏi trong gan. - đường mật Có hẹp . - đường mật Có hẹp 77 90,9 >. - Đa số BN chịu đựng tốt thủ thuật lấy sỏi. - Lâm sàng diễn tiến tốt, ngưng tán sỏi. - Viêm đường mật cấp gặp trong 20,1% TH. - Viêm đường mật cấp đôi khi rất nặng nhưng đều nhanh chóng giảm đi sau khi đặt dẫn lưu đường mật XGQD phối hợp với kháng sinh toàn thân. - Đây là một ưu điểm của giai đoạn dẫn lưu đường mật trong phương pháp tán sỏi XGQD. - Đặc điểm sỏi đường mật ở Việt Nam là tỉ lệ có sỏi trong gan cao, chiếm 47% (bảng 8). - Đây là điểm khó khăn trong điều trị sỏi đường mật. - Phẫu thuật lại ở đường mật rất khó khăn và mức độ khó khăn tăng theo số lần đã phẫu thuật trước, nhất là khi đã nối mật‐ruột. - Tỉ lệ sỏi trong gan ở Việt Nam. - Sỏi đường mật ở Việt Nam phức tạp không những ở đặc điểm tỉ lệ sỏi trong gan cao mà còn ở điểm số lượng sỏi rất nhiều và đường kính sỏi to. - Hẹp đường mật . - Là thương tổn thường gặp trong bệnh sỏi đường mật. - Tỉ lệ hẹp đường mật thay đổi tùy quốc gia, tùy cách chọn bệnh và tiêu chuẩn đánh giá hẹp của từng tác giả. - Các nước vùng Đông Á có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao: . - Matsumoto Y và Jeng KS định nghĩa hẹp đường mật . - trong gan như là một chỗ thắt lại của đường mật ở phía trên ống gan chung được xác định qua X quang. - hẹp đường mật dựa vào X quang. - Chúng tôi dùng đường kính máy soi làm giới hạn của đường kính hẹp (5 mm) và tỉ lệ hẹp đường mật trong nghiên cứu này là 46,7%. - Hẹp đường mật gây trở ngại nhiều cho việc lấy sỏi: . - số lần lấy sỏi trong trường hợp có hẹp đường mật tăng gần gấp đôi so với trường hợp không hẹp. - Đây là một khó khăn lớn đối với tất cả các phương pháp điều trị sỏi mật. - Bàn về chỉ định lấy sỏi XGQD . - Vì vậy, cần nghiên cứu sử dụng các phương pháp điều trị không phẫu thuật. - Nhiều tác giả đã điều trị sỏi đường mật bằng phương pháp nội soi XGQD, chỉ định cho các trường hợp: sỏi trong gan (có hay không kèm sỏi ngoài gan), BN có tiền căn mổ sỏi đường mật, sỏi ngoài gan không lấy được qua nội soi tá tràng, BN có nguy cơ cao trong phẫu thuật, BN từ chối phẫu thuật. - Với những chỉ định trên, lấy sỏi XGQD đã chứng tỏ vai trò quan trọng trong điều trị sỏi đường mật, bên cạnh các phương pháp khác. - này chỉ nong đường hầm 7‐8F, đủ để đưa rọ vào đường mật bắt lấy sỏi dưới hướng dẫn X quang và đẩy qua Oddi hoặc bóp nát rồi bơm xuống tá tràng. - Nếu sỏi to và nhiều, cần sử dụng nội soi đường mật với đường hầm lớn hơn để giải quyết. - Chọc đường mật XGQD đa số thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, nong 7‐10F ở lần thủ thuật này. - Kỹ thuật nội soi đường mật XGQD . - Kỹ thuật tán sỏi điện‐thủy lực và lấy sỏi bằng rọ . - Burhenne HJ (3) thực hiện tán sỏi mật bằng điện‐thủy lực đầu tiên năm 1975. - tỉ lệ sỏi loại này chiếm 79,3% sỏi đường mật. - Sỏi đường mật ở Việt Nam hầu hết đều không cản quang. - Nhận xét về hiệu quả điều trị Khả năng lấy sỏi qua da . - Tỉ lệ làm sạch sỏi đường mật của chúng tôi là 84,6%, sau 3,5 lần lấy sỏi. - Tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác có lẽ do hạn chế về phương tiện kỹ thuật và bản chất phức tạp của sỏi đường mật trong lô nghiên cứu này. - Tổng hợp kết quả của 9 nghiên cứu lấy sỏi nội soi XGQD . - Biến chứng sau tán sỏi . - Tán sỏi XGQD là một thủ thuật khá nhẹ nhàng đối với BN. - tỉ lệ kèm hẹp đường mật cao (46,7. - chúng tôi đã thực hiện phương pháp nội soi đường mật XGQD tán sỏi bằng điện‐thủy . - lực kết hợp lấy sỏi bằng rọ. - tán sỏi ‐ lấy sỏi qua đường hầm. - 2‐ Lấy sỏi XGQD được chỉ định điều trị bệnh sỏi đường mật trong những trường hợp sau: sỏi trong gan đơn thuần với ống mật chủ không dãn, BN đã được phẫu thuật nhiều lần, đã được nối mật‐ruột, không giải quyết được bằng các phương pháp khác, BN không chịu đựng được phẫu thuật, BN không đồng ý phẫu thuật. - Đây là các trường hợp mà phẫu thuật lấy sỏi và các phương pháp tiếp cận từ ống mật chủ gặp khó khăn. - 3‐ Lấy sỏi XGQD là phương pháp điều trị có hiệu quả cao và ít xâm hại: . - Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: số lượng sỏi nhiều, có sỏi trong gan, sỏi trong gan hai bên, hẹp đường mật. - Nguyên nhân chính không giải quyết hết sỏi là không tiếp cận được do hẹp đường mật và quá gập góc. - 4‐ Phương pháp tán sỏi mật XGQD, cũng như các phương pháp khác, chỉ dừng lại ở mức lấy hết sỏi. - sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật. - Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm, Đoàn Trí Dũng: Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi. - Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật BV Trưng Vương tr. - Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh: Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 BN tại khoa Ngoại QYV
Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn hoặc xem
Tóm tắt