TAÏP CHÍ KHOA HOÏC XAÕ HOÄI SOÁ 7(143)-2010 21 KINH TEÁ HOÏC- XAÕ HOÄI HOÏC PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG “HAØNG HOÙA HOÙA” (PHAÂN TÍCH KEÁT QUAÛ KHAÛO SAÙT TAÏI THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH) TRAÀN HÖÕU QUANG TÓM TẮT Kể từ khi chuyển sang nền kinh tế thị trường thời kỳ đổi mới, hệ thống phúc lợi xã hội của thời quan liêu bao cấp đã thay đổi gần như toàn diện : hệ thống cũ đã bị giải thể theo hướng "xóa bao cấp", nhưng một hệ thống mới vẫn chưa được xác lập một cách ổn định. Bài viết này dựa trên kết quả của một số cuộc khảo sát ở TPHCM về tình hình thụ hưởng các dịch vụ phúc lợi cơ bản như giáo dục, y tế và nhà ở để đi đến một số nhận định mang tính giả thuyết về xu hướng "hàng hóa hóa" các dịch vụ phúc lợi cơ bản, xu hướng chuyển gánh nặng chi phí từ nhà nước sang người dân, tình trạng bất bình đẳng trong việc cung ứng và thụ hưởng các lợi ích phúc lợi, những vấn đề phát sinh trong quá trình "xã hội hóa" và tự chủ hóa tài chính tại các cơ sở phúc lợi công lập, và cuối cùng là một số đề nghị thực tiễn. Kể từ khi chuyển sang nền kinh tế thị trường vào cuối thập niên 1980, bên cạnh quá trình cải tổ cơ chế quản lý nhà nước Trần Hữu Quang. Phó Giáo sư tiến sĩ. Trung tâm Thông tin Viện Phát triển Bền vững vùng Nam Bộ. đối với các lĩnh vực kinh tế, diện mạo của hệ thống phúc lợi xã hội ở Việt Nam cũng đã thay đổi gần như toàn diện. Hệ thống phúc lợi xã hội của thời quan liêu bao cấp đã bị giải thể, nhưng một hệ thống phúc lợi xã hội mới vẫn chưa được xác lập một cách rõ ràng, vững chắc, và vẫn còn đang chất chứa nhiều tình trạng mâu thuẫn và bất ổn ở nhiều mặt. Cho đến nay, ngoài những chương trình trợ giúp xã hội và xóa đói giảm nghèo đối với một số đối tượng mục tiêu, nhà nước đã và đang tiếp tục từng bước cắt bỏ hoặc giảm bớt một số khoản phúc lợi xã hội cơ bản vốn bao cấp hoàn toàn trước đây đối với đại đa số nhân dân, như nhà ở (đã bãi bỏ hoàn toàn sự bao cấp), giáo dục (học phí và các khoản thu ngày càng tăng), và y tế (thiết lập chế độ viện phí cũng theo hướng ngày càng tăng). Cuộc sống của khá đông các hộ gia đình người dân vì thế không thể không bị ảnh hưởng. Có thể nói rằng quá trình chuyển đổi của các chính sách phúc lợi xã hội diễn ra một cách dò dẫm và thực sự chưa phù hợp với chủ trương phát triển kinh tế đi đôi với phát triển xã hội và văn hóa, và chủ trương tăng trưởng kinh tế không tách rời khỏi mục tiêu tiến bộ và công bằng xã hội. Thực tế cho 22 TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… thấy đang nảy sinh không ít vấn đề bức xúc và gai góc trong lĩnh vực này. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ nêu lên một số xu hướng nổi bật và những vấn đề đặt ra trong hệ thống phúc lợi xã hội ở TPHCM hiện nay, dựa trên việc phân tích kết quả ba cuộc khảo sát trên địa bàn TPHCM do chúng tôi chủ trì: cuộc điều tra các hộ gia đình dân cư vào tháng 9/2008 tại 11 quận huyện với tổng số mẫu điều tra là 1.000 hộ gia đình; cuộc điều tra giáo viên vào tháng 1/2007 tại 12 trường ở nội thành và ngoại thành với tổng số mẫu điều tra là 363 giáo viên; và cuộc điều tra bác sĩ và y tá vào tháng 4/2006 tại 10 bệnh viện với tổng số mẫu điều tra là 129 bác sĩ và 64 y tá (Xem: Trần Hữu Quang, 2009a). Khái niệm phúc lợi xã hội (social welfare) thường được hiểu là bao gồm nhiều lĩnh vực và chương trình đa dạng trong đó có những hệ thống chính như bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bao phủ những lĩnh vực chủ yếu như chăm sóc sức khỏe, giáo dục, nhà ở, các chính sách đối với người hưu trí, gia đình có công, chăm sóc gia đình thương binh, liệt sĩ, các chính sách trợ cấp thất nghiệp và tạo công ăn việc làm, các chính sách xóa đói giảm nghèo, cứu trợ người nghèo, người bị tai nạn hoặc gặp thiên tai, giúp đỡ người tàn tật, mồ côil (Xem thêm: Trần Hữu Quang, 2009b). Mặc dù lĩnh vực nào cũng quan trọng, nhưng ở đây chúng tôi chỉ giới hạn vào việc khảo sát ba tiểu hệ thống phúc lợi mang tính chất thiết yếu nhất và đụng chạm đến cuộc sống của hầu hết các hộ gia đình, đó là giáo dục, y tế, và nhà ở. Các chính sách phúc lợi xã hội nói chung cũng như những chính sách liên quan tới giáo dục, y tế và nhà ở nói riêng ở TPHCM hầu hết đều được thực thi trong khuôn khổ của các chủ trương và qui định chung của Chính phủ. Vì thế, nhiều nhận xét rút ra trong công trình khảo sát này tại TPHCM thực ra cũng gián tiếp đề cập tới tình hình chung của cả nước trong những lĩnh vực ấy. 1. XU HƯỚNG "HÀNG HÓA HÓA" CÁC DỊCH VỤ PHÚC LỢI CƠ BẢN Trong thời bao cấp, các lĩnh vực giáo dục và y tế đều được nhà nước đảm nhiệm chủ yếu về mặt tài chính, người dân hầu như không phải đóng góp khoản nào. Riêng về nhà ở thì nhà nước có chính sách phân phối nhà ở cho những người lao động thuộc khu vực nhà nước. Kể từ khi tiến hành công cuộc đổi mới kinh tế-xã hội, các chính sách trên lần lượt được thay đổi một cách căn bản theo hướng "xóa bao cấp" và từng bước áp dụng nguyên tắc hạch toán kinh tế. Năm 1989, lần đầu tiên sau ngày thống nhất đất nước, người dân TPHCM phải đóng học phí cho con em mình và phải đóng viện phí khi chữa chạy bệnh tật tại bệnh viện, tức là không còn được hưởng chế độ giáo dục miễn phí và y tế miễn phí như trước(1). Chế độ phân phối nhà ở cho cán bộ và công nhân viên nhà nước cũng được chính thức bãi bỏ vào năm 1992 để bắt đầu thực hiện chế độ đưa tiền nhà ở vào tiền lương, và đến năm 1993 chính phủ quyết định chuyển quỹ nhà ở thuộc sở hữu nhà nước sang phương thức kinh doanh(2). Kết quả cuộc khảo sát vào cuối năm 2008 của chúng tôi cho thấy mức chi cho giáo dục của người dân TPHCM nói chung khá nặng. So với các địa phương khác, các TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… trường học ở TPHCM không chỉ có mức học phí cao hơn, mà cả các khoản thu khác cũng cao hơn, học sinh đi học thêm nhiều hơn, và chính vì thế mà mức chi bình quân cho một học sinh ở thành phố này luôn luôn cao hơn các nơi khác, và nặng hơn xét về mặt tỷ trọng trong ngân sách gia đình, nhất là nơi các tầng lớp nghèo và trung lưu dưới (Xem: Trần Hữu Quang, 2008). Chi phí y tế cũng khá cao đối với ngân sách gia đình của dân cư TPHCM, nhất là khi gia đình có người lâm bệnh nặng. Điều này đặc biệt là gánh nặng đối với tầng lớp nghèo: tuy tầng lớp này chi ít hơn, nhưng tỷ trọng chi phí điều trị bệnh tật (trong ngân sách gia đình) lại chiếm mức cao hon so với các hộ gia đình khá giả. Lĩnh vực nhà ở coi như đã hoàn toàn xóa bao cấp, và người dân phải hoàn toàn tự lực cánh sinh trong việc đi tìm nhà và mua nhà hay xây nhà. Kết quả điều tra cho biết khả năng tài chính của phần lớn các hộ gia đình hiện nay đều khó lòng mua nổi một căn nhà, và tình hình thiếu nhà ở cũng như ở nhà chật chội chiếm một tỷ lệ không nhỏ nơi các hộ đang sinh sống trong thành phố này. Như vậy, điều có thể thấy rõ là các chủ trương xóa bao cấp và thu phí trong các lĩnh vực giáo dục, y tế và nhà ở đã làm gia tăng mạnh mẽ gánh nặng trong ngân sách gia đình người dân. Bên cạnh lĩnh vực nhà ở là lĩnh vực đã xóa bỏ bao cấp hoàn toàn, thì trong hai lĩnh vực giáo dục và y tế, khi thực hiện chế độ đóng phí và áp dụng nguyên tắc lấy thu bù chi, những sự thay đổi này thực chất bao hàm một ý tưởng rõ rệt không thể phủ nhận là chuyển các dịch vụ phúc lợi cơ bản này thành hàng hóa. Mặc dù ngân sách nhà nước hàng năm vẫn dành một 23 khoản không nhỏ cho giáo dục và y tế, nghĩa là vẫn tiếp tục bao cấp hai lĩnh vực phúc lợi trọng yếu này, nhưng đồng thời lại chủ trương tăng phí từng bước, tức là gia tăng mức đóng góp từ phía người dân. Ngoại trừ những người có thẻ bảo hiểm y tế, còn lại những người dân khác đều phải trả tiền thì mới được hưởng dịch vụ y tế. Như vậy, trong thực tế, để được hưởng những lợi ích phúc lợi này, người dân buộc phải trả tiền thì mới thực hiện được quyền học tập và quyền được chăm sóc sức khỏe(3). Điều này có nghĩa là chiều hướng cải tổ trong hai lĩnh vực giáo dục và y tế đã và đang chủ yếu đi theo xu hướng "hàng hóa hóa" các dịch vụ phúc lợi, chứ không phải đi theo xu hướng "phi hàng hóa hóa" các dịch vụ này (de-commodification) mà một nhà nước phúc lợi phải chủ trương, như Gøsta Esping-Andersen đã nhấn mạnh (Esping-Andersen, 1991, tr. 21-22). 2. XU HƯỚNG CHUYỂN GÁNH NẶNG CHI PHI TỪ NHÀ NƯỚC SANG NGƯỜI DÂN Số liệu thống kê năm 2006 cho biết tổng ngân sách nhà nước dành cho giáo dục và đào tạo của TPHCM là hơn 2,54 ngàn tỷ đồng (bằng 1,33% tổng sản phẩm nội địa (GDP) của thành phố, hay 11,35% tổng chi ngân sách nhà nước của TPHCM); còn trên cả nước, con số này là 54,80 ngàn tỷ đồng (bằng 5,63% GDP cả nước, hay 17,79% trong tổng chi ngân sách quốc gia). Trong khi đó, theo kết quả tính toán của chúng tôi dựa trên số liệu của Cục Thống kê TPHCM và Tổng cục Thống kê, tổng chi tiêu cho giáo dục và đào tạo của các gia TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… 24 đình dân cư TPHCM trong năm 2006 là 4,88 ngàn tỷ đồng, còn của các gia đình trên cả nước thì lên tới 29,79 ngàn tỷ đồng. thu khác bao gồm bảo hiểm y tế (chúng tôi ước lượng khoảng trên dưới 15%) và phần lớn còn lại là viện phí (khoảng trên dưới 65%)(4). Như vậy, tỷ lệ chi cho học hành của người dân trên cả nước chiếm khoảng 35% trong tổng chi phí xã hội cho giáo dục vào năm 2006, còn phần chi của ngân sách nhà nước chiếm khoảng 65%. Nhưng tại TPHCM, cán cân nghiêng nặng hơn về phía người dân: các hộ gia đình dân cư phải chi tới 66% trong tổng chi phí xã hội cho giáo dục tại thành phố này, còn phần chi của ngân sách nhà nước là 34%. Trên cả nước, nếu vào năm 1994, phần viện phí mới chỉ chiếm 9%, thì đến năm 1998 đã tăng lên tới 30% trong tổng thu của các bệnh viện (Ngân hàng Thế giới, 2001). Trong khi đó, tỷ lệ chi từ ngân sách nhà nước cho y tế cả nước tính trong tổng chi phí xã hội cho y tế có chiều hướng giảm dần trong những năm qua, từ 30,1% vào năm 2000, 28,5% năm 2001, 25,7% năm 2005, đến 18% năm 2006(5). Trong lĩnh vực y tế, theo cuộc khảo sát của chúng tôi tại 10 bệnh viện ở TPHCM, phần ngân sách nhà nước cấp chỉ chiếm bình quân khoảng 22% trong tổng thu năm 2005 của các bệnh viện này. Các nguồn Năm 2007, ngân sách TPHCM chi cho y tế tổng cộng 1.513 tỷ đồng (chiếm 6,9% trong tổng chi ngân sách địa phương của TPHCM). Trong khi đó, các hộ gia đình dân cư chi tổng cộng khoảng 4.789 tỉ Biểu đồ 1. Tỷ lệ chi phí cho giáo dục (2006) và cho y tế (2007) từ ngân sách nhà nước và từ các hộ gia đình dân cư và các nguồn khác, số liệu cả nước và TPHCM Tỷ lệ % 80 80% 70 60 50 61% 66% 67% Ngân sách nhà nước 40 30 20 10 39% 34% Các hộ gia đình dân cư và các nguồn khác 33% 20% 0 Lĩnh vực Lĩnh vực Lĩnh vực y Lĩnh vực y giáo dục giáo dục ở tế trên cả tế ở trên cả TPHCM nước TPHCM nước Ghi chú: Các nguồn khác bao gồm các khoản viện trợ nhân đạo, các khoản đóng góp của các doanh nghiệp... nhưng ngân sách từ các hộ gia đình vẫn chiếm phần lớn trong khoản tổng chi ngoài nhà nước cho y tế và giáo dục. Nguồn: Số liệu do chúng tôi tính toán căn cứ trên các dữ kiện của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Y tế, Tổng cục Thống kê, và Cục Thống kê TPHCM. TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… đồng, theo ước tính của chúng tôi(6). Như vậy, ước lượng nhà nước chỉ chi khoảng 20%, còn các hộ gia đình dân cư và các nguồn khác chi tới khoảng 80% trong tổng chi xã hội cho y tế. Một công trình nghiên cứu của Mark Bray năm 1996 cho biết mức chi phí của các gia đình Việt Nam chiếm tới khoảng 52% trong tổng chi phí quốc gia dành cho giáo dục tiểu học công lập, thuộc hàng cao nhất trong các nước Đông Á, chỉ thua Campuchia (M. Bray, 1996, tr. 32). Một công trình khác của Raja Kattan và Nicholas Burnett năm 2004 cũng cho biết mức chi phí cho giáo dục của các hộ gia đình ở Việt Nam lên tới 44% trong tổng chi phí xã hội cho giáo dục tiểu học công lập, cao thứ nhì ở các nước Á châu, chỉ thua Campuchia. (R.B. Kattan, N. Burnett, 2004, tr. 14). 25 Theo Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc, trong tổng chi tiêu cho y tế của Việt Nam năm 2004, nhà nước chi 1,5% so với tổng sản phẩm nội địa (GDP), còn tư nhân lên tới 4,0% GDP (xem UNDP, 2007, bảng 6, tr. 254). Theo một công trình phân tích khác dựa trên tài khoản y tế quốc gia năm 2004 (số liệu của Vụ tài chính, Bộ Y tế), các khoản chi trực tiếp của các hộ gia đình chiếm khoảng 63% tổng chi tiêu cho y tế trên cả nước. Tỷ lệ khác nhau tùy từng vùng, từ mức 77% ở châu thổ sông Cửu Long đến mức 46,6% ở vùng Tây Bắc (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr. 10-11). Như vậy, nhìn chung hai lĩnh vực giáo dục và y tế, có thể nhận thấy hệ quả của các nỗ lực huy động sức dân thông qua các chính sách thu học phí cũng như viện phí trong những năm qua, hay nói khác đi là hệ quả của xu hướng "hàng hóa hóa" các Biểu đồ 2. Tỷ lệ chi phí cho giáo dục tiểu học của các gia đình người dân và của chính quyền tại chín quốc gia Đông Á Tỷ lệ % 90 80 Hộ gia đình 70 Chính quyền 60 50 40 30 20 10 0 uc mp Ca hia ia es on In d o Là r s an ma pine iL an y há ilip T M h P Nguồn: Mark Bray, Counting the Full Cost. Parental and Community Financing of Education in East Asia, 1996, tr. 32. Số liệu của Việt Nam được lấy từ World Bank, Vietnam: Poverty Assessment and Strategy, East Asia and Pacific Regional Office, Country Department I, Washington DC, 1995. TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… 26 dịch vụ phúc lợi cơ bản này, thực chất chính là chuyển gánh nặng chi phí giáo dục cũng như chi phí y tế từ phía nhà nước sang người dân, với mức độ cao hơn hẳn so với nhiều nước khác trong khu vực (xem các biểu đồ 2 và 3). Tuy nhiên, hậu quả của xu hướng chuyển gánh nặng chi phí sang người dân không xảy ra một cách đồng đều nơi các tầng lớp dân cư, mà diễn ra theo chiều hướng ngày càng thiệt thòi cho tầng lớp nghèo và tầng lớp dễ bị tổn thương. 3. THỰC TRẠNG BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG VIỆC CUNG ỨNG VÀ THỤ HƯỞNG CÁC LỢI ÍCH PHÚC LỢI Kết quả điều tra cho thấy, giữa các tầng lớp dân cư ở TPHCM, có một sự chênh lệch đáng kể trong việc thụ hưởng các lợi ích phúc lợi giáo dục và y tế. Mặc dù TPHCM là nơi đã có tỷ lệ phổ cập giáo dục rất cao ở bậc tiểu học, trung học cơ sở, cũng như khá cao ở bậc trung học phổ thông, nhưng mức độ thụ hưởng dịch vụ phúc lợi giáo dục công vẫn có xu hướng diễn ra không đồng đều. Gia đình nghèo chi cho việc học hành của con em ít hơn, có tỷ lệ con em nghỉ học kể từ lứa 15 tuổi trở lên đông hơn, nhưng đồng thời lại phải gánh chịu tỷ trọng chi phí giáo dục trong ngân sách chi tiêu của gia đình cao hơn so với những gia đình khá giả, mặc dù số tiền chi cho giáo dục của những hộ này luôn thấp hơn nhiều so với các hộ khá giả. Theo số liệu điều tra của chúng tôi về các vấn đề kinh tế-xã hội trong nền giáo dục phổ thông tại năm tỉnh thành miền Nam vào tháng 11/2007, tỷ lệ chi cho giáo dục tính trên tổng chi tiêu cho đời sống một năm của một hộ nhóm 5 (nhóm giầu nhất) là 8,2%, trong khi nơi nhóm 1 (nhóm nghèo nhất) lên tới 11,3%. Còn tỷ lệ chi cho giáo dục bình quân một người đi học một năm nơi nhóm 5 là 5,58%, trong khi Biểu đồ 3. Tỷ lệ chi phí cho y tế của nhà nước/tư nhân tại một số quốc gia, năm 2001 90% 80% 70% 60% 50% Nhà nước 40% Tư nhân 30% 20% 10% 0% a es an ysi pin ái L ala ilip Th M h P Nguồn: Ngân hàng Phát triển Á châu (ADB), 2001. Dẫn lại theo Liên hiệp quốc, Cơ quan thường trú tại Việt Nam, Tài chính cho chăm sóc y tế ở Việt Nam, Hà Nội, tháng 6/2003, tr. 7. TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… nơi nhóm 1 lên tới 6,25% tính trong tổng chi tiêu cho đời sống của gia đình (Trần Hữu Quang, 2008). Như vậy, càng nghèo thì chi phí cho giáo dục của con em càng là gánh nặng đối với ngân sách chi tiêu của gia đình. Những nhóm hộ khá giả chi bình quân cho một học sinh cao hơn, cho con em đi học thêm nhiều hơn, và có tỷ lệ con em học lên cấp trung học phổ thông cũng như lên bậc đại học nhiều hơn hẳn so với con em những nhóm hộ nghèo. Nói cách khác, kể từ bậc trung học phổ thông, con em các gia đình trung lưu và khá giả ở TPHCM được thụ hưởng phúc lợi giáo dục của nhà nước nhiều hơn so với các gia đình nghèo. Nền giáo dục, trong trường hợp này, thay vì là một nhân tố thúc đẩy sự bình đẳng như mọi người kỳ vọng, thì lại có nguy cơ biến thành một nhân tố góp phần vào quá trình phân hóa xã hội. Trong lĩnh vực y tế, kết quả khảo sát tại TPHCM cho thấy rằng khi gia đình có người bị bệnh nặng, các hộ gia đình nghèo vẫn đưa bệnh nhân đi điều trị nội trú tại bệnh viện với tỷ lệ ngang với các hộ khá giả. Số lần đi khám bệnh và số ngày nằm bệnh viện của những người có thẻ bảo hiểm y tế so với những người không có thẻ không chênh lệch nhau bao nhiêu. Thậm chí ngược lại, còn có tình trạng khoảng một nửa không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán viện phí. Tuy nhiên, khi phân tích cơ cấu chi trả viện phí bảo hiểm y tế theo các tầng lớp dân cư, thì chúng tôi lại chứng kiến sự chênh lệch đáng kể. Nhóm gia đình khá giả nhất không những chi cho y tế và chăm sóc sức khỏe nhiều hơn so với nhóm gia đình 27 nghèo nhất, mà còn được hưởng mức chi trả của cơ quan bảo hiểm y tế nhiều hơn hẳn so với những nhóm gia đình nghèo. Theo kết quả cuộc điều tra 1.000 hộ gia đình dân cư vào tháng 9/2008 của chúng tôi, trong tổng số tiền viện phí mà cơ quan bảo hiểm y tế chi trả cho những người phải đi điều trị trong mẫu điều tra, riêng số tiền chi cho các hộ gia đình thuộc nhóm 5 (khá giả nhất) chiếm tới 35%, trong khi nơi nhóm 1 (nghèo nhất) chỉ chiếm 13% và nhóm 2 chỉ nhận được 4%. Còn nếu chỉ tính số bệnh nhân bị bệnh nặng phải điều trị nội trú tại bệnh viện thì riêng các bệnh nhân thuộc hai nhóm hộ 4 và 5 (khá giả nhất) chiếm tổng cộng tới 64% trong tổng số tiền chi trả của cơ quan bảo hiểm y tế, và các bệnh nhân thuộc hai nhóm hộ 2 và 1 (nghèo nhất) chỉ được hưởng tổng cộng 14% trong tổng số tiền chi trả này. Do thành phần cấu tạo đối tượng của hệ thống bảo hiểm y tế hiện nay chỉ tập trung vào những ngành nghề thuộc khu vực chính thức, nên tình hình phân bổ ngân sách chi trả viện phí của cơ quan bảo hiểm y tế trong thực tế đã mang tính chất thiên vị cho những tầng lớp trung lưu và khá giả, và thiệt thòi đối với những tầng lớp nghèo vốn phần lớn đang làm việc trong khu vực phi chính thức. Theo ông Phạm Mạnh Hùng, nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế, "chúng ta cũng phải thừa nhận rằng đã xuất hiện một nguy cơ thiếu công bằng và ngày càng gia tăng trong (việc) chăm sóc sức khỏe nhân dân so với thời kỳ bao cấp" (Phạm Mạnh Hùng, 2004, tr. 77). Một bản phúc trình của tổ chức Liên hiệp quốc cũng nói rõ rằng "hiện tại, hệ thống tài chính cho y tế ở Việt Nam đã làm 28 TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… tăng sự bất bình đẳng trong khả năng tiếp cận với các dịch vụ khám chữa bệnh và sự chênh lệch về sức khoẻ, là nguyên nhân khiến nhiều người tái nghèo" (Liên Hiệp Quốc, 2003, tr. 5). Kết quả phân tích của nhóm nghiên cứu của Martin Evans cũng cho rằng hệ thống an sinh xã hội của Việt Nam ngày nay mang tính thoái bộ (regressive) và không hướng đến sự bình đẳng trong xã hội. "Trợ cấp giáo dục mang tính lũy thoái (regressive) vì 57% tổng chi dành cho hai nhóm giầu nhất trong khi nhóm nghèo nhất chỉ nhận được 15%". Còn trong lĩnh vực phúc lợi y tế, hai nhóm hộ khá giả nhất nhận được đến 66%, và hai nhóm hộ nghèo nhất chỉ nhận được 18% (Martin Evans, et al., 2007, tr. 26). Khi đánh giá về quỹ chăm sóc y tế cho người nghèo ở Việt Nam, Adam Wagstaff nhận định rằng quỹ này không ảnh hưởng bao nhiêu tới việc chi trả chi phí y tế của những người nghèo, và cho dù họ có được trợ cấp thì tỷ lệ chi phí mà họ phải trả từ tiền túi của mình vẫn chiếm một tỷ trọng rất cao trong tổng chi tiêu vốn đã còm cõi của họ, và điều này thực sự là nguy cơ làm cho ngân sách gia đình của họ bị cạn kiệt do ốm đau, bệnh tật (A. Wagstaff, 2007, tr. 17). Một bản báo cáo của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế cho biết "chính sách thu Biểu đồ 4. Tỷ trọng thụ hưởng các chương trình an sinh xã hội, phân theo các nhóm hộ gia đình dựa trên mức thu nhập (ngũ phân), Việt Nam 2004 Ghi chú: Khoản "Phúc lợi xã hội" (social welfare) trong biểu đồ trên bao gồm những chương trình dành cho các nhóm đối tượng như thương binh và các gia đình liệt sĩ. Nguồn: Martin Evans et al., An sinh xã hội ở Việt Nam. Lũy tiến đến mức nào ?, 22/8/2007, tr. 25. Tính toán của các tác giả dựa trên kết quả cuộc điều tra mức sống hộ gia đình năm 2004 của Tổng cục Thống kê Việt Nam. TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… viện phí vừa có mặt tích cực vừa có mặt tiêu cực ở chỗ vừa huy động được nguồn lực cho nâng cao hoạt động của bệnh viện, vừa là rào cản khả năng tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh của người nghèo. Các chính sách miễn giảm đã được áp dụng nhưng hiệu quả không cao" (Nguyễn Khánh Phương, 2002). Các số liệu khảo sát cho thấy đang tồn tại một thực trạng bất bình đẳng trong việc cung ứng và thụ hưởng các lợi ích phúc lợi giáo dục và y tế. Mặc dù đã có những chính sách trợ giúp xã hội hướng đến những đối tượng nghèo và khó khăn, nhưng hiệu quả của các chính sách này vẫn không làm giảm được bao nhiêu mức độ chênh lệch giữa các tầng lớp dân cư trong việc hưởng dụng các lợi ích phúc lợi giáo dục và y tế mà chúng tôi đã nhận diện được qua kết quả điều tra. 4. NHỮNG VẤN ĐỀ PHÁT SINH TRONG QUÁ TRÌNH "XÃ HỘI HÓA" VÀ TỰ CHỦ HÓA TÀI CHÍNH TẠI CÁC CƠ SỞ PHÚC LỢI CÔNG LẬP Những biện pháp thu học phí và viện phí xuất hiện vào cuối thập niên 1980, khi mà hầu hết trường học và bệnh viện đều đang lâm vào tình thế khủng hoảng tài chính nghiêm trọng. Lúc ban đầu, những biện pháp này được đề ra như một giải pháp tình thế mang tính cấp bách và chữa cháy nhằm hỗ trợ thêm cho ngân sách của các đơn vị sự nghiệp này và nhất là cải thiện đời sống cho giáo viên và bác sĩ, y tá vốn hồi ấy hết sức khó khăn. Việc thu phí được thực hiện ngay tại từng trường, từng bệnh viện, và do vậy vô hình trung đã biến các đơn vị này thành những đơn vị sự nghiệp có thu. Đó là chưa kể sự sinh sôi của các 29 loại hình dạy thêm, làm thêm, phòng khám ngoài giờ, khu dịch vụ... hết sức đa dạng, không khác gì bao nhiêu so với những "kế hoạch B" hay "xí nghiệp đời sống" trong lĩnh vực công nghiệp thời bao cấp. Kể từ đó, hầu như đơn vị nào cũng có sổ sách thu chi riêng, và trong thực tế hầu như được quyền tự mình quyết định không ít khoản thu và khoản chi, từ lâu trước khi chính phủ ban hành qui chế về quyền tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập. Kiểu cơ chế mang tính vừa phân tán vừa cát cứ ấy đã tạo nên một nếp quản lý mang nặng xu hướng phường hội và cục bộ hơn là "tự chủ" theo đúng nghĩa tích cực của từ này. Cái nếp quản lý này dường như vẫn còn tồn tại dai dẳng nơi không ít đơn vị công lập ngày nay. Chính vì thế mà mặc dù Nghị quyết 90/CP (1997) của Chính phủ đã nói rằng chủ trương "xã hội hóa" là "vận động và tổ chức sự tham gia rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào sự phát triển các sự nghiệp" trong các lĩnh vực giáo dục, y tế, văn hóa, và nhấn mạnh rằng chủ trương "xã hội hóa" là một "giải pháp quan trọng để thực hiện chính sách công bằng xã hội", nhưng trong thực tế vẫn xảy ra một sự ngộ nhận khá phổ biến khi chỉ chú trọng đến việc tăng thu ở các đơn vị. Theo chúng tôi, nguyên nhân cốt lõi không hẳn nằm ở nhận thức về chủ trương "xã hội hóa" cho bằng là nằm ngay trong mô hình tổ chức cũng như trong cơ chế quản lý tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ phúc lợi công như bệnh viện và trường học vốn mang dáng dấp vừa phân tán vừa phường hội như đã nêu trên. Trong lĩnh vực giáo dục, ngoài học phí, các nhà trường còn đề ra hàng loạt khoản thu 30 TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… mà phụ huynh buộc phải đóng. Tuy không thiếu văn bản qui định khá chặt chẽ của nhà nước, nhưng trong thực tế ở các địa phương và các trường đã tự phát đề ra rất nhiều thứ phí và quỹ khác nhau mà các cơ quan quản lý không phải lúc nào cũng có thể kiểm soát hết. Đó là chưa nói tới tình trạng nảy sinh nhiều hiện tượng tiêu cực khác như nạn ép học thêm, dạy thêm, chạy trường, chạy điểm, bệnh thành tích... vừa làm khổ cho cả phụ huynh, học trò lẫn thầy cô giáo, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng tới hình ảnh đạo đức mô phạm của nhà trường. Mô hình "trường công lập tự chủ tài chính" cũng là một vấn đề cần xem xét lại. Chúng tôi cho rằng mô hình này tự bản thân nó là một nghịch lý, vì một trường công lập đang thực hiện nhiệm vụ giáo dục phổ cập không thể đi thu học phí cao, bởi lẽ điều này vi phạm nguyên tắc công bằng mà một trường công của nhà nước phải bảo đảm. Công phải ra công, tư ra tư. Nếu không, dưới mắt người dân, đây quả là loại trường công "dành cho con nhà giàu"(7). Nếu quan niệm rằng chủ trương "xã hội hóa" không phải là mở rộng sự tham gia của xã hội vào quá trình thảo luận và thực hiện các dự án giáo dục, mà chỉ hiểu đây chủ yếu là thu hút sự đóng góp tài chính của các gia đình người dân cho nhà trường, thì đây quả là một cách hiểu hoàn toàn méo mó và tai hại. Đối với trường công, không thể suy nghĩ theo logic của một cơ sở tư nhân là ai chi nhiều tiền thì được hưởng nhiều, ai chi ít hưởng ít. Vì làm như vậy thì giáo viên và học sinh vùng sâu vùng xa sẽ mãi mãi phải cam chịu thân phận thiệt thòi mà không có quyền đòi hỏi gì hơn, đơn giản là do nghèo. Nếu lập luận rằng phải dựa trên nguyên tắc thu học phí theo khả năng chi trả và vùng nào giàu có đóng học phí cao thì trẻ em có quyền được hưởng dịch vụ giáo dục tốt hơn so với trẻ em vùng nghèo khổ thì mới "công bằng" thì đây quả là một sự ngộ nhận nghiêm trọng, vì đã quan niệm khái niệm công bằng dựa trên logic kinh tế tư nhân hóa hoàn toàn, chứ không dựa trên logic xã hội của một nhà nước do dân và vì dân. Việc tìm cách gia tăng nguồn chi tiêu của người dân (vốn đã hết sức cao) vào nền giáo dục công lập đã góp phần gây ra tình trạng bất bình đẳng về cơ hội cũng như về điều kiện học tập, không chỉ thiệt thòi cho những gia đình khó khăn, mà còn tổn hại đến lợi ích lớn hơn của quốc gia, vì sẽ làm lãng phí những nguồn lực trí tuệ có thể có nơi con em gia đình ở vùng sâu vùng xa và gia đình nghèo. Trong lĩnh vực y tế, tình hình "xã hội hóa" trong các bệnh viện công lập cũng không khả quan hơn và cũng gặp phải những vấn đề tương tự như trong hệ thống giáo dục. Mặc dù nhà nước đã có những qui định chi tiết về những khoản phí được phép thu, nhưng trên thực tế, mức phí áp dụng rất khác nhau tùy từng địa phương, từng bệnh viện. Theo một bản phúc trình của Liên hiệp quốc, "một số bệnh viện không tuân thủ khung phí quy định, và một số bệnh viện khác thì lại áp đặt những khoản phụ phí", và "có những bằng chứng thực tế cho thấy một số giám đốc bệnh viện đã linh hoạt hơn trong việc phân bổ những khoản thu từ phí" (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr. 9). Bản phúc trình trên còn nhận định như sau: "Việc trao quyền tự chủ về tài chính và quản lý cho các cơ sở y tế và giáo dục công lập sẽ giúp các cơ sở này tăng nguồn TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… thu cũng như nâng cao chất lượng và hiệu quả dịch vụ. Tuy nhiên, chênh lệch về khả năng tăng thu giữa các cơ sở công lập này cho thấy việc áp dụng triệt để Nghị định 10(8) có thể làm trầm trọng thêm bất bình đẳng giữa các vùng, và dẫn đến sự ra đời của hệ thống y tế và giáo dục hai tầng. Kết quả này có thể sẽ mâu thuẫn với mục tiêu của chính phủ là đảm bảo chất lượng y tế và giáo dục cao cho mọi người. Ngoài ra, bất kỳ sự tăng phí nào cũng sẽ làm cho gánh nặng tài chính đối với hộ gia đình tăng lên, đặc biệt là các hộ nghèo và cận nghèo" (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr. 6). Nói tóm lại, quá trình thực hiện chủ trương "xã hội hóa" cũng như chủ trương trao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp phúc lợi công lập cho thấy đã và đang xuất hiện những vấn đề hết sức gai góc và cấp bách cần được mổ xẻ về mặt quan điểm triết lý xã hội cũng như quan điểm kinh tế-chính trị đối với mô hình tổ chức và cơ chế quản lý của nhà trường và của bệnh viện. 5. TÍNH CHẤT CỦA HỆ THỐNG PHÚC LỢI CHƯA BẢO ĐẢM ĐƯỢC MỤC TIÊU HƯỚNG ĐẾN TIẾN BỘ XÃ HỘI VÀ CÔNG BẰNG XÃ HỘI: TRƯỜNG HỢP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH: Các lĩnh vực giáo dục, y tế và nhà ở đều là những mối bận tâm lớn trong cuộc sống của phần đông các hộ gia đình dân cư ở TPHCM từ tầng lớp trung lưu trở xuống, nhưng nặng nề nhất là tầng lớp trung lưu dưới và tầng lớp nghèo. Trong những năm qua, chính quyền TPHCM đã có nhiều nỗ lực trong việc bảo đảm các nhu cầu phúc lợi cơ bản của người dân như giáo dục và y tế (ngoại trừ 31 nhà ở), cũng như trong các chính sách trợ giúp các tầng lớp nghèo và khó khăn. Nhưng tình hình thực tế cho thấy vẫn còn bộc lộ nhiều vấn đề mâu thuẫn và bất ổn trong quá trình hình thành một hệ thống phúc lợi xã hội theo hướng tiến bộ và công bằng xã hội mà chính quyền thành phố cần tiếp tục xem xét để cải tổ. Có thể nói hệ thống phúc lợi xã hội ở TPHCM hiện nay tuy có đáp ứng được một số nhu cầu cơ bản của người dân, ngoại trừ nhà ở, nhưng vẫn chưa bảo đảm được yêu cầu tái phân phối thu nhập xã hội theo hướng tiến bộ và công bằng xã hội. Mặt khác, điều còn đáng lo ngại hơn là mô hình phúc lợi này đang có xu hướng trở thành một nhân tố góp phần vào quá trình tái sản xuất một cấu trúc xã hội ngày càng phân hóa. Mặc dù mức thu nhập bình quân đầu người ở TPHCM cao hơn các địa phương khác, nhưng điều này không có nghĩa là mọi cư dân ở đây đều có mức sống cao hơn các nơi khác. Một thực tế cần thấy rõ là giá cả sinh hoạt cũng như giá nhà đất ở thành phố này đắt đỏ hơn các nơi khác, các loại chi phí phải trả trong trường học và bệnh viện ở đây cũng cao hơn. Việc phân tích mức độ thụ hưởng các lợi ích phúc lợi dựa trên cách tiếp cận cơ cấu xã hội cho thấy rõ rệt tình hình bất bình đẳng xã hội. Một trong những căn nguyên chính của tình hình này, đó là quá trình "hàng hóa hóa" các dịch vụ phúc lợi, mà ở thành phố này, theo nhận xét của chúng tôi, quá trình ấy diễn ra còn mạnh hơn so với các địa phương khác. Một cách tổng quát, hệ thống phúc lợi ở TPHCM nói riêng cũng như của cả nước nói chung đã chuyển từ một mô hình phúc 32 TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… lợi phổ quát (universalist) thời bao cấp xã hội chủ nghĩa (Xem thêm: Bùi Thế Cường, 2003, tr. 19) sang mô hình chủ yếu mang tính chất nghiệp hội (corporatist) (Xem: Trần Hữu Quang, 2009b, tr. 23-26). Sở dĩ chúng tôi coi hệ thống hiện nay mang tính chất nghiệp hội là do hai cột trụ chính của hệ thống này là bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế vẫn còn giới hạn đối tượng tham gia chủ yếu là những người lao động trong khu vực chính thức, và dựa trên cơ sở đóng phí. Xét dưới góc độ quyền lợi xã hội của người dân, hạn chế lớn nhất của hệ thống phúc lợi hiện nay là không mang tính chất phổ quát. Nhiều tầng lớp xã hội chưa được tham gia vào hệ thống này, trong đó phần lớn là những tầng lớp có thu nhập thấp và cuộc sống bấp bênh. Hạn chế thứ hai là một số thành tố quan trọng của hệ thống này như giáo dục và y tế, thay vì cần vươn tới nguyên tắc phổ quát để đáp ứng nhu cầu mọi người dân một cách công bằng, thì trong thực tế hiện nay lại có xu hướng ngày càng "hàng hóa hóa" các dịch vụ này, như áp dụng chế độ thu phí ngay trong trường công, đóng học phí cao thì mới được hưởng điều kiện học tập tốt hơn, đóng viện phí càng nhiều thì càng được chữa trị và chăm sóc chu đáo hơn... nói tóm lại là ngày càng đi theo logic kinh tế tư nhân hóa ngay trong những đơn vị cung ứng dịch vụ phúc lợi công lập. Đành rằng nền kinh tế Việt Nam ngày nay còn nghèo và chưa thể bao cấp hoàn toàn đời sống người dân như ở các nước Bắc Âu chẳng hạn, nhưng rõ ràng xu hướng ngày càng "hàng hóa hóa" các dịch vụ phúc lợi cơ bản và thu phí ngày càng cao ngay trong các cơ sở phúc lợi công lập là một vấn đề cần được mổ xẻ lại từ góc độ quan điểm thiết kế chính sách. Bởi lẽ, xu hướng này không chỉ là một biểu hiện xa rời "định hướng xã hội chủ nghĩa", mà còn thể hiện một nghịch lý hiển nhiên trong cách thức đảm nhiệm trách nhiệm của một nhà nước đối với những cơ sở công lập chuyên cung ứng những lợi ích phúc lợi xã hội cơ bản cho người dân như giáo dục và y tế. Hạn chế lớn thứ ba của hệ thống phúc lợi này là chưa xây dựng được một khuôn khổ định chế tài chính hay tín dụng thích hợp nhằm làm sao cho người dân giải quyết được nhu cầu nhà ở. Lẽ tất nhiên, một hệ thống phúc lợi xã hội tự nó không thể giải quyết được vấn đề bất bình đẳng trong xã hội, nhưng hệ thống phúc lợi vẫn là một thành tố không thể thiếu trong một hệ thống chính sách kinh tế-xã hội quốc gia nhằm giúp cho xã hội có thể "tự bảo vệ mình trước những mối hiểm họa cố hữu của một hệ thống thị trường tự điều tiết", nói theo ngôn từ của Polanyi (K. Polanyi, 2001, tr. 79-80), và giúp cho người dân có được một cuộc sống tử tế, xứng đáng với phẩm giá con người. 6. MỘT VÀI ĐỀ NGHỊ THỰC TIỄN Yêu cầu tiếp tục cải tổ hệ thống phúc lợi xã hội ở Việt Nam hiển nhiên là điều cần thiết như nhiều nhà nghiên cứu đã nhận xét. Nhưng đường lối cải tổ cũng như lộ trình cải tổ là một chủ đề lớn mà khuôn khổ bài viết này không thể đề cập. Ở đây, chúng tôi chỉ nêu lên vài đề nghị về một số hướng giải pháp chính sách tổng quát. 1. Miễn học phí và bỏ các khoản thu ở trường công lập. Chúng tôi kiến nghị nhà nước cần miễn hoàn toàn học phí và bãi TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… bỏ tất cả các khoản thu ở các trường phổ thông công lập, tất nhiên ngoại trừ một vài khoản thu chính đáng như tiền ăn bán trú hay tiền xe đưa rước học sinh. Trường công là trường của nhà nước, mà đã mang tính chất công lập thì trước hết phải đảm bảo nguyên tắc công bằng xã hội, nghĩa là bất cứ học sinh nào giỏi đều có thể vào học được, chẳng hạn bằng cách thi tuyển, chứ không phải học sinh nào có tiền thì được vào học. Có như vậy mới bảo đảm được cơ hội bình đẳng cho mọi trẻ em được hưởng nền giáo dục phổ cập, phù hợp với lý tưởng của một nền giáo dục cho mọi người (UNESCO, 1990), một nền giáo dục phổ cập mà nhà nước luôn luôn tuyên bố và đề cao. Việc miễn phí này thực chất là xác lập lại trách nhiệm của nhà nước đối với nền giáo dục quốc gia, chứ không hề là một yêu sách xuất phát từ "tâm lý ỷ lại của thời bao cấp" như có ý kiến đã nêu(9). 2. Ngành y tế và ngành giáo dục có thể chủ động nghiên cứu để tiến hành việc cải tổ mô hình tổ chức cũng như cơ chế quản lý tài chính trong các bệnh viện và trường học, với tư cách là những đơn vị cung ứng dịch vụ phúc lợi công cộng của nhà nước, dựa trên nguyên tắc công ra công, tư ra tư. Nhưng thoạt tiên, điều quan trọng là cần xem xét lại và đánh giá lại các biện pháp thực hiện chủ trương "xã hội hóa" ngay trong các đơn vị công lập, cũng như các biện pháp thực hiện chủ trương trao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị này. 3. Nhà nước cần giải quyết một cách căn bản vấn đề tiền lương cho giáo viên và bác sĩ, y tá, để cho những người phải đảm nhiệm chức trách cung ứng dịch vụ phúc lợi công này hoàn toàn yên tâm với công việc, khỏi phải bận tâm chạy vạy đi làm 33 thêm. Kết quả điều tra cho biết mặc dù nhiều người cũng tạm đủ sống với mức thu nhập do đi làm thêm (dạy thêm, mở phòng mạch tư, hoặc làm thêm việc khác), nhưng tâm lý bất an vẫn chiếm nơi khá đông, chủ yếu do đồng lương chính không đủ sống để chu toàn nhiệm vụ chính. 4. TPHCM có thể tính toán để thực hiện sớm việc mở rộng một số diện bảo hiểm y tế, sớm hơn so với lộ trình đề ra trong Luật bảo hiểm y tế ban hành cuối năm 2008, đặc biệt đối với những ngành nghề thuộc khu vực phi chính thức như tiểu thủ công nghiệp, lao động tự do, nông dân... nhằm bảo đảm cho những tầng lớp lao động nghèo này có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách xứng đáng (Xem thêm: ILO, 2001, tr. 100). TPHCM có thể đặt ra mục tiêu tiến tới một hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân sớm hơn các địa phương khác. Ngoài ra, TPHCM cũng có thể đi đầu trong việc đề ra chủ trương khuyến khích các loại hình bảo hiểm y tế tư nhân để bổ sung cho hệ thống bảo hiểm y tế do nhà nước chủ trì, nhằm dành cho những người khá giả có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn. 5. Trong lĩnh vực y tế, thành phố có thể nghiên cứu kinh nghiệm các nước để tiến hành xây dựng những hợp tác xã y tế. Đây là dạng tổ chức tự nguyện của các gia đình người dân, góp tiền để trở thành xã viên, cùng với một số bác sĩ, y tá và dược sĩ, cũng là xã viên, để xây dựng cơ sở y tế tại địa phương, với quan điểm chính là mọi người cùng tham gia hoạt động y tế dự phòng để tự chăm sóc và bảo vệ sức khỏe(10). Hệ thống bác sĩ gia đình cũng là một công thức hay rất nên làm mà nhiều nước trên thế giới đã áp dụng và TPHCM 34 TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… đang nghiên cứu kinh nghiệm của Bỉ để triển khai chương trình này. 6. TPHCM nên đứng ra chủ trì vận động các tổ chức nhà nước, đoàn thể và tư nhân tham gia vào việc thiết kế, thử nghiệm và triển khai xây dựng những loại hình định chế mới như quỹ tín dụng nhà ở, quỹ tiết kiệm xây dựng nhà ở, hay hợp tác xã xây dựng nhà ở... nhằm mở ra những khả năng mới cho việc giải quyết nhu cầu nhà ở của người dân thành phố. Số liệu kết quả điều tra cho thấy có ít nhất có khoảng 20-25% số hộ ở thành phố này đang cần có thêm nhà ở mới, tức là khoảng hơn 300 ngàn hộ (trong tổng số khoảng 1,55 triệu hộ ở thành phố vào năm 2008). 7. Trong khả năng ngân sách của mình, Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân TPHCM cần tính toán làm sao để có thể tăng chi mạnh hơn cho các lĩnh vực y tế và giáo dục, bởi lẽ mức chi hiện nay còn khá thấp xét trong mối tương quan với ngân sách thành phố cũng như xét trong mối tương quan với tổng sản phẩm xã hội của thành phố. 8. TPHCM nên chủ động mở ra những cuộc thảo luận rộng rãi về việc đa dạng hóa các loại hình cung ứng phúc lợi như quỹ dự phòng (provident fund), quỹ phổ cập trợ cấp hưu trí tuổi già (Xem thêm: ILO, SIDA, UNDP, 2004, tr. 27), hội tương trợ hay quỹ tương tế (mutualité), hợp tác xã... hoạt động dựa trên nguyên tắc liên đới và chia sẻ, tương trợ (chứ không dựa trên nguyên tắc kinh doanh). Các tổ chức này do nhà nước chủ trì hoặc tham gia, hoặc khuyến khích các tổ chức dân sự và các đoàn thể, hiệp hội tư nhân đứng ra thành lập và đảm nhiệm, nhằm phát huy các mạng lưới đoàn kết vốn có trong các đoàn thể và các cộng đồng (theo ngành nghề, theo giới...) cùng tham gia vào hệ thống phúc lợi chung của thành phố. CHÚ THÍCH (1) Xem Quyết định 44/HĐBT (24/4/1989) của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần học phí trong ngành giáo dục phổ thông, ngoại trừ từ lớp 1 tới lớp 3, và Quyết định 45/HĐBT (24/4/1989) của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần viện phí y tế, trong đó có quy định miễn trừ đối với một số đối tượng như trẻ em dưới 5 tuổi, người tàn tật, người có công với cách mạng... (2) Xem Quyết định 118-TTg (27/11/1992) của Thủ tướng về giá cho thuê nhà ở và đưa tiền nhà ở vào tiền lương, và Quyết định 33-TTg (5/2/1993) của Thủ tướng về việc chuyển việc quản lý quỹ nhà ở thuộc sở hữu nhà nước sang phương thức kinh doanh. (3) Hiến pháp năm 1992 (đã được Quốc hội sửa đổi, bổ sung năm 2001) có ghi rằng "học tập là quyền và nghĩa vụ của công dân" (Điều 59), và "công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ" (Điều 61). (4) Theo bác sĩ Nguyễn Thanh Minh, Phó giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, trong những năm qua, phần ngân sách nhà nước chi cho hoạt động của bệnh viện là 20%, chi cho bảo hiểm y tế là 15-17%; phần còn lại, bệnh viện thu từ viện phí và các khoản khác, chiếm khoảng 60-70% (xem Duy Tính, "Thu đúng, thu đủ như thế nào?", Pháp luật TPHCM, 9/1/2008). (5) Nguồn số liệu: năm 2000 và 2005: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (www.who.int/whosis, truy cập ngày 15/1/2009). Năm 2001: WHO, dẫn lại theo S.J. Adams, 2005. Năm 2006: WHO, dẫn lại theo J.D. London, 2008, tr. 119. TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… (6) Tổng chi ngân sách địa phương của TPHCM năm 2007 là 21.938 tỷ đồng (Cục Thống kê TPHCM, Niên giám thống kê 2007). Theo cuộc điều tra mức sống các hộ gia đình dân cư TPHCM năm 2006 thì bình quân một nhân khẩu chi 56.920 đồng/tháng cho y tế và chăm sóc sức khỏe (Cục Thống kê TPHCM, Niên giám thống kê 2006). Như vậy nếu ước tính năm 2007 chi tối thiểu khoảng 60 ngàn đồng/tháng/nhân khẩu, thì tổng cộng người dân chi cho y tế và chăm sóc sức khỏe năm 2007 khoảng 4.789 tỷ đồng. (7) Xem chẳng hạn Ngọc Minh, "Trường Lê Quý Đôn dành cho con nhà giàu?", Sài Gòn Tiếp thị, 16/5/2007. (8) Tức Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/1/2002 của Chính phủ về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (chú thích của chúng tôi, THQ). (9) Xem: Kim Dung, "Học phí mới - Bài toán đang tìm lời giải", kỳ III, "‘Quả bóng’ học phí đại học được đẩy về Bộ", Nhân dân, 21/12/2007, tr. 5. (10) Ngày 2/3/2009 tại TPHCM, Liên minh Hợp tác xã Việt Nam đã phối hợp với Hiệp hội Hợp tác xã Y tế Nhật Bản (JHCA) tổ chức cuộc hội thảo mang tên là "Hợp tác xã y tế - mô hình chăm sóc sức khỏe cộng đồng". TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adams Susan J. (IMF Hanoi, Vietnam). 2005. Vietnam’s Health Care System: A Macroeconomic Perspective. Paper prepared for the International Symposium on Health Care Systems in Asia, Hitotsubashi University, Tokyo, January 21-22. 2. Bray Mark. 1996. Counting the Full Cost. Parental and Community Financing of Education in East Asia. Washington DC: World Bank, United Nations Children's Fund. 35 3. Bùi Thế Cường. 2003. Phúc lợi xã hội ở Việt Nam: Hiện trạng, vấn đề và điều chỉnh. Báo cáo đề tài nghiên cứu cấp bộ. Hà Nội: Trung tâm Khoa học Xã hội và Nhân văn Quốc gia, Viện Xã hội học. 4. Esping-Andersen Gøsta. 1991. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Oxford: Polity Press. 5. Evans Martin, Gough Ian, Harkness Susan, Mckay Andrew, Đào Thanh Huyền và Đỗ Lê Thu Ngọc. 2007. An sinh xã hội ở Việt Nam. Lũy tiến đến mức nào ? Báo cáo đối thoại chính sách của UNDP tại Việt Nam. 6. ILO (International Labour Organization). 2001. Social Security : A New Consensus. Geneva: International Labour Office. 7. ILO (Tổ chức Lao động Quốc tế), SIDA (Cơ quan Hợp tác Phát triển Quốc tế Thụy Điển), UNDP (Chương trình Phát triển Liên hiệp quốc). 2004. Thúc đẩy tăng trưởng kinh tế nhanh, bền vững và vì người nghèo nhằm đạt mục tiêu phát triển thiên niên kỷ ở Việt Nam. Hà Nội. 8. Kattan Raja Bentaouet, BURNETT Nicholas. 2004. User Fees in Primary Education. World Bank. 9. Liên Hiệp Quốc, Cơ quan thường trú tại Việt Nam. 2003. Tài chính cho chăm sóc y tế ở Việt Nam. Hà Nội. 10. Liên Hiệp Quốc, Cơ quan thường trú tại Việt Nam. 2005. Phí sử dụng, quyền tự chủ tài chính và khả năng tiếp cận với các dịch vụ xã hội ở Việt Nam. Hà Nội. 11. London, Jonathan D. 2008. Reasserting the State in Viet Nam : Health Care and the Logics of Market-Leninism, in Policy and Society, No. 27, tr. 115-128. 12. Ngân hàng Thế giới và một số tác giả. 2001. Cải thiện sức khỏe: Một đánh giá về ngành y tế Việt Nam. Hà Nội: Trung tâm Thông ạt động của CEP 008 2007 36 255 TRAÀN HÖÕU QUANG – PHUÙC LÔÏI XAÕ HOÄI VAØ XU HÖÔÙNG… 226 tin Phát triển. 13. Nguyễn Khánh Phương. 2002. Tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nghèo : đánh giá chính sách thu viện phí. Hà Nội: Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Bộ Y tế. 14. Phạm Mạnh Hùng. 2004. Quản lý y tế. Tìm tòi học tập và trao đổi. Hà Nội: Nxb. Hà Nội. 15. Polanyi Karl. 2001. The Great Transformation (1944). Boston: Beacon Press. 16. Trần Hữu Quang. 2008. Từ gia đình đến nhà giáo : Những vấn đề kinh tế-xã hội trong nền giáo dục phổ thông (Phúc trình kết quả cuộc khảo sát tại năm tỉnh miền Nam vào tháng 11 và 12/2007 do Trần Hữu Quang làm chủ nhiệm đề tài). TPHCM: Thời báo Kinh tế Sài Gòn. 17. Trần Hữu Quang. 2009a. Hệ thống phúc lợi ở TPHCM với mục tiêu tiến bộ và công bằng xã hội (Phúc trình tổng kết đề tài nghiên cứu cấp thành phố do Trần Hữu Quang làm chủ nhiệm đề tài). TPHCM: Viện Nghiên cứu Phát triển TPHCM. 18. Trần Hữu Quang. 2009b. Phúc lợi xã hội trên thế giới: Quan niệm và phân loại. Tạp chí Khoa học xã hội, số 04 (128), 2009, tr. 12-31. 19. UNDP (Chương trình Phát triển của Liên hiệp quốc). 2007. Báo cáo phát triển con người 2007/2008. 20. UNESCO. 1990. The World Declaration on Education for All. Meeting Basic Learning Needs. Jomtien, Thailand, 5-9 March. Wagstaff Adam. 2007. Health Insurance for the Poor: Initial Impacts of Vietnam’s Health Care Fund for the Poor. Washington DC: World Bank, Policy Research Working Paper 4134.