Tác giả: Thomas M File, Jr, MD

Biên tập phần: Julio A Ramirez, MD, FACP

Phó tổng biên tập: Sheila Bond, MD

Tiết lộ của cộng tác viên

Tất cả các chủ đề được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giá ngang hàng của chúng tôi đã
hoàn tất.

Tổng quan tài liệu hiện tại đến:  tháng 12 năm 2020. | Chủ đề này được cập nhật lần cuối:  28 tháng 12
năm 2020.

GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính
của nhu mô phổi ở một bệnh nhân mắc phải bệnh nhiễm trùng trong cộng đồng, phân biệt
với viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (bệnh viện) (HAP).

CAP là một bệnh phổ biến và có khả năng nghiêm trọng [ 1-5 ]. Nó có liên quan đến tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân người lớn tuổi và những người có
bệnh kèm theo đáng kể. (Xem phần "Tiên lượng bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở
người lớn" .)

Việc điều trị CAP ở người lớn cần nhập viện sẽ được xem xét tại đây. Một loạt các vấn đề
quan trọng khác liên quan đến CAP được thảo luận riêng:

● (Xem "Phương pháp chẩn đoán đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người
lớn" .)
● (Xem "Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở người lớn: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và
xác định vị trí chăm sóc thích hợp" .)
● (Xem "Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn tại cơ sở ngoại trú" .)
● (Xem phần "Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh của bệnh viêm phổi mắc phải cộng
đồng ở người lớn" .)

Viêm phổi ở những quần thể đặc biệt, chẳng hạn như viêm phổi hít, bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, HAP, và viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) cũng được thảo luận riêng. (Xem
phần "Viêm phổi thở ra ở người lớn" và thở ra "Dịch tễ học nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân
suy giảm miễn dịch" và "Điều trị viêm phổi do thở máy và mắc phải tại bệnh viện ở người
lớn" .)
Việc quản lý COVID-19 được thảo luận riêng. (Xem "Bệnh do Coronavirus 2019 (COVID-19):
Xử trí ở người lớn nhập viện" .)

CÁC ĐỊNH NGHĨA

CAP được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi ở một bệnh nhân
mắc bệnh nhiễm trùng trong cộng đồng, phân biệt với bệnh viêm phổi mắc phải ở bệnh
viện (bệnh viện) (HAP).

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAP; không còn được sử dụng) đề cập đến
bệnh viêm phổi mắc phải tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe (ví dụ, viện dưỡng lão, trung tâm
chạy thận nhân tạo) hoặc sau khi nhập viện gần đây [ 6,7 ]. Thuật ngữ HCAP được sử dụng
để xác định những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm các mầm bệnh đa kháng thuốc. Tuy nhiên,
phân loại này có thể quá nhạy cảm, dẫn đến việc sử dụng kháng sinh trên diện rộng, không
phù hợp ngày càng tăng và do đó đã bị loại bỏ [ 5,8-11 ].

Những bệnh nhân trước đây được phân loại là có HCAP nên được quản lý tương tự như
những người bị CAP, với nhu cầu điều trị nhắm vào các mầm bệnh đa kháng thuốc được
xem xét trên cơ sở từng trường hợp. Các yếu tố nguy cơ cụ thể đối với tình trạng kháng
thuốc cần được đánh giá bao gồm việc sử dụng thuốc kháng sinh gần đây, các bệnh đi kèm
chính, tình trạng chức năng và mức độ nghiêm trọng của bệnh [ 12,13 ]. Khi các thuật toán
dự đoán và chẩn đoán phân tử nhanh chóng ngày càng tiến bộ, độ chính xác của chúng tôi
trong việc phân biệt bệnh nhân nào cần điều trị theo kinh nghiệm đối với các tác nhân gây
bệnh đa thuốc sẽ tăng lên.

XÁC ĐỊNH TRANG WEB CHĂM SÓC

Việc xác định xem một bệnh nhân CAP có thể được điều trị ngoại trú một cách an toàn hay
yêu cầu nhập viện vào đơn vị quan sát, khu y tế đa khoa hoặc mức độ chăm sóc nội trú cao
hơn, chẳng hạn như đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), là bước đầu tiên cần thiết. Mức độ
nghiêm trọng của bệnh là yếu tố quan trọng nhất để đưa ra quyết định này, nhưng các yếu
tố khác cũng cần được tính đến ( thuật toán 1). ((Các) Lộ trình liên quan: Viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng: Xác định địa điểm chăm sóc thích hợp cho người lớn .)

Các quy tắc dự đoán đã được phát triển để hỗ trợ việc quyết định địa điểm chăm sóc cho
CAP. Trong số các quy tắc hiện có, chúng tôi thực sự thích Chỉ số mức độ nghiêm trọng của
bệnh viêm phổi (PSI) ( máy tính 1 ) vì nó chính xác nhất và tính an toàn và hiệu quả của nó
trong việc hướng dẫn ra quyết định lâm sàng đã được xác nhận theo kinh nghiệm. Điểm
CURB-65 ( máy tính 2 ) là một lựa chọn thay thế có thể được sử dụng khi mong muốn một
hệ thống tính điểm ít phức tạp hơn để tiên lượng, nhưng tính an toàn và hiệu quả của nó
trong việc hướng dẫn vị trí điều trị ban đầu chưa được đánh giá theo kinh nghiệm. Đánh
giá lâm sàng nên được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân, kết hợp điểm quy tắc dự đoán
như một thành phần của quyết định nhập viện hoặc nhập viện ICU nhưng không phải là
yếu tố quyết định tuyệt đối [ 14 ].

Cách tiếp cận địa điểm chăm sóc được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem "Viêm
phổi do cộng đồng mắc phải ở người lớn: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và xác định địa
điểm chăm sóc thích hợp", phần 'Phương pháp tiếp cận địa điểm chăm sóc' .)

BÚT CHÌ

Mặc dù nhiều loại vi khuẩn gây bệnh có thể gây ra CAP, nhưng một số lượng hạn chế là
nguyên nhân gây ra phần lớn các trường hợp; Ngoài ra, cơ quan gây bệnh không được xác
định trong một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ( Bảng 1 và ban 2). (Xem "Dịch tễ học, sinh
bệnh học và vi sinh của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn", phần 'Vi sinh vật
học' .)

Khoa y tế  -  Ở những bệnh nhân cần nhập viện nhưng không nhập viện chăm sóc đặc biệt
(ICU), các mầm bệnh thường được phân lập nhất là Streptococcus pneumoniae , vi rút đường
hô hấp (ví dụ: cúm, parainfluenza, vi rút hợp bào hô hấp, vi rúthinovirus), và ít thường
xuyên hơn, Mycoplasma pneumoniae , Haemophilus influenzae và Legionella spp ( ban 2).

Đơn vị chăm sóc đặc biệt  -  Sự phân bổ khác nhau ở những bệnh nhân CAP yêu cầu nhập
viện ICU. S. pneumoniae là phổ biến nhất, nhưng Legionella , trực khuẩn gram âm,
Staphylococcus aureus và cúm cũng rất quan trọng ( ban 2). S. aureus kháng methicillin
cộng đồng (CA-MRSA) thường gây ra bệnh viêm phổi hoại tử với tỷ lệ mắc và tử vong cao.
(Xem "Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở
người lớn", phần 'S. aureus' .)

Các yếu tố nguy cơ đối với Pseudomonas hoặc các mầm bệnh kháng thuốc

Pseudomonas (và các loại trực khuẩn gram âm khác)  -  Các yếu tố nguy cơ cao nhất
đối với việc nhiễm Pseudomonas và các loại trực khuẩn gram âm kháng thuốc khác được
biết là đã từng thuộc địa hoặc đã từng nhiễm các sinh vật này và phải nhập viện sau khi
tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng ba tháng trước đó [ 5 ]. Bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ này thường yêu cầu điều trị theo phác đồ theo kinh nghiệm bao gồm bảo
hiểm cho các sinh vật này. Việc phát hiện trực khuẩn gram âm trên nhuộm Gram đờm chất
lượng tốt cũng đảm bảo điều trị theo kinh nghiệm đối với Pseudomonas ( bàn số 3).

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm liệu pháp kháng sinh gần đây dưới bất kỳ hình thức nào,
nhập viện gần đây, ức chế miễn dịch, bệnh đi kèm ở phổi (ví dụ: xơ nang, giãn phế quản
hoặc đợt cấp lặp lại của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD] yêu cầu sử dụng
glucocorticoid và / hoặc kháng sinh thường xuyên), có thể hút , và sự hiện diện của nhiều
bệnh lý đi kèm (ví dụ, đái tháo đường, nghiện rượu) [ 15-19 ]. Sự hiện diện của các yếu tố
này làm dấy lên nghi ngờ nhiễm Pseudomonas và nói chung cần điều trị ở những người bị
bệnh nặng (ví dụ, nhập viện ICU); ở những bệnh nhân khác nhập viện với CAP, nhu cầu điều
trị theo kinh nghiệm nên tính đến tỷ lệ hiện mắc tại chỗ, mức độ nghiêm trọng của bệnh và
đánh giá lâm sàng tổng thể.

Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu đa quốc gia đánh giá 3193 bệnh nhân nhập viện
vì CAP tại 22 địa điểm khác nhau, Pseudomonas aeruginosa được xác định là nguyên nhân
gây CAP trong 4,2% tổng số trường hợp [ 19 ]. Các phân lập Pseudomonal kháng thuốc
trong khoảng một nửa số trường hợp. Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm P. aeruginosa
bao gồm nhiễm Pseudomonas trước đó (tỷ lệ chênh lệch [OR] 16,10, 95% CI 9,48-27,35), mở
khí quản (OR 6,50, 95% CI 2,61-16,19), giãn phế quản (OR 2,88, 95% CI 1,65-5,05), cần hỗ trợ
hô hấp hoặc vận mạch (OR 2,33, 95% CI 1,44-3,78), và COPD rất nặng (OR 2,76, 95% CI 1,25-
6,06). Tỷ lệ CAP giả ở những bệnh nhân có Pseudomonas trước đónhiễm trùng / thuộc địa
và ít nhất một yếu tố nguy cơ khác là 67%. (Xem "Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh của
bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn", phần "Trực khuẩn Gram âm" và "Viêm
phổi do Pseudomonas aeruginosa" .)

Staphylococcus aureus kháng methicillin  -  Các yếu tố nguy cơ cao nhất đối với
nhiễm trùng MRSA bao gồm việc khu trú MRSA đã biết hoặc đã từng nhiễm MRSA [ 5 ].
Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này thường yêu cầu điều trị theo phác đồ theo kinh
nghiệm bao gồm điều trị MRSA. Sự hiện diện của cầu khuẩn gram dương trên nhuộm
Gram đờm chất lượng tốt cũng đảm bảo điều trị MRSA theo kinh nghiệm ( bàn số 3).

Các yếu tố khác gây nghi ngờ nhiễm MRSA bao gồm sử dụng kháng sinh gần đây (đặc biệt
là sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi nhập viện trong vòng ba tháng qua), nhập viện
gần đây (bất kể sử dụng kháng sinh), bệnh thận giai đoạn cuối, tham gia các môn thể thao
tiếp xúc, sử dụng thuốc tiêm , điều kiện sống đông đúc, đàn ông quan hệ tình dục đồng
giới, tù nhân, bệnh giống cúm gần đây, liệu pháp kháng sinh, viêm phổi hoại tử hoặc viêm
phổi, và sự hiện diện của bệnh phù thũng. Sự hiện diện của các yếu tố này sẽ làm dấy lên
nghi ngờ đối với viêm phổi do MRSA và thường đảm bảo điều trị MRSA theo kinh nghiệm ở
những người bị bệnh nặng (ví dụ, nhập viện ICU); ở những bệnh nhân khác nhập viện với
CAP, nhu cầu điều trị theo kinh nghiệm nên tính đến tỷ lệ hiện mắc tại chỗ, mức độ nghiêm
trọng của bệnh và đánh giá lâm sàng tổng thể.

Streptococcus pneumoniae kháng thuốc  -  Các yếu tố nguy cơ của S. pneumoniae
kháng thuốc ở người lớn bao gồm:

● Tuổi> 65
● Liệu pháp beta-lactam, macrolide hoặc fluoroquinolone trong vòng ba đến sáu tháng
qua
 ● Nghiện rượu
● Bệnh đi kèm y tế
● Bệnh hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch
● Tiếp xúc với một đứa trẻ trong nhà trẻ

Một yếu tố nguy cơ khác là tiếp xúc trước với môi trường chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn
như từ khi nhập viện trước hoặc từ nơi cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn.

Liệu pháp gần đây hoặc một đợt điều trị lặp đi lặp lại với beta-lactam, macrolid, hoặc
fluoroquinolon là những yếu tố nguy cơ khiến phế cầu khuẩn đề kháng với cùng một loại
kháng sinh [ 20 ]. Vì vậy, một chất kháng khuẩn từ một nhóm thay thế được ưu tiên hơn
cho một bệnh nhân gần đây đã nhận một trong những chất này.

Tác động của liệu pháp điều trị bằng thuốc không phù hợp, đề cập đến việc điều trị nhiễm
trùng bằng chất kháng khuẩn mà sinh vật gây bệnh đã chứng tỏ khả năng kháng thuốc
trong ống nghiệm, dường như thay đổi theo nhóm kháng sinh và có thể với các tác nhân
cụ thể trong một nhóm. Hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện ở bệnh nhân nhiễm S.
pneumoniae và cho thấy rằng mức độ kháng beta-lactam hiện tại thường không gây ra thất
bại điều trị khi các tác nhân thích hợp (ví dụ, amoxicillin , ceftriaxone , cefotaxime ) và liều
lượng được sử dụng [ 21-25 ]. Cefuroxime là một ngoại lệ có thể xảy ra với beta-lactam, và
dường như có thể làm tăng nguy cơ thất bại với macrolide ở những bệnh nhân kháng
macrolideS. pneumoniae .

KIỂM TRA CHẨN ĐOÁN

Phương pháp tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân CAP nhập viện được tóm tắt
trong bảng sau ( bảng 4). Ngoài các xét nghiệm được đề xuất trong bảng, chúng tôi
khuyên bạn nên xét nghiệm cho một sinh vật cụ thể khi, dựa trên dữ liệu lâm sàng hoặc
dịch tễ học, các mầm bệnh không đáp ứng với liệu pháp kinh nghiệm thông thường được
nghi ngờ ( bảng 5). Chúng bao gồm các loài Legionella , cúm theo mùa, cúm gia cầm
(H5N1, H7N9), coronavirus hội chứng hô hấp Trung Đông, S. aureus kháng methicillin mắc
phải cộng đồng , Mycobacterium tuberculosis , và các tác nhân khủng bố sinh học như bệnh
than [ 26 ]. (Xem "Phương pháp chẩn đoán đối với bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở
người lớn" và "Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh của bệnh viêm phổi mắc phải cộng
đồng ở người lớn" .)

Các xét nghiệm được chỉ định (đặc biệt là nhuộm Gram đờm và cấy và cấy máu) lý tưởng
nên được thực hiện trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc
bắt đầu điều trị nếu không thể lấy bệnh phẩm ngay lập tức (ví dụ, nếu bệnh nhân không
thể lấy được mẫu đờm). Khi sự sẵn có và độ chính xác của chẩn đoán phân tử nhanh chóng
ngày càng tăng, chúng tôi dự đoán rằng sẽ có nhiều cơ hội hơn để điều trị sớm theo hướng
mầm bệnh.

Chúng tôi cũng thường lấy mức procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán và xét nghiệm sau
đó để giúp hướng dẫn thời gian dùng kháng sinh. (Xem 'Thời gian điều trị' bên dưới.)

TRỊ LIỆU BAN ĐẦU

Liệu pháp kháng sinh thường được bắt đầu trên cơ sở kinh nghiệm, vì sinh vật gây bệnh
không được xác định trong một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ( Bảng 1 và ban 2) [ 3-5,27 ].
Các đặc điểm lâm sàng và phát hiện X quang phổi không đủ đặc hiệu để xác định căn
nguyên và ảnh hưởng đến quyết định điều trị. (Xem phần "Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và
vi sinh của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn" .)

Nhuộm Gram dịch tiết đường hô hấp có thể hữu ích cho việc lựa chọn liệu pháp ban đầu
nếu được thực hiện trên một mẫu đờm chất lượng tốt và được giải thích bởi những người
kiểm tra lành nghề bằng cách sử dụng các tiêu chí thích hợp [ 6 ]. (Xem "Phương pháp chẩn
đoán đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn", phần 'Đờm' .)

Các khuyến nghị về kháng sinh cho bệnh nhân CAP nhập viện được phân chia theo địa
điểm chăm sóc (khu y tế hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU]). Hầu hết bệnh nhân nhập
viện được điều trị ban đầu bằng phác đồ tiêm tĩnh mạch (IV) nhưng có thể chuyển sang
điều trị bằng đường uống khi bệnh cải thiện. (Xem 'Lộ trình sử dụng' bên dưới và 'Chuyển
sang liệu pháp uống' bên dưới.)

Việc lựa chọn các phác đồ kháng sinh cho liệu pháp theo kinh nghiệm dựa trên một số yếu
tố, bao gồm:

● (Các) mầm bệnh có khả năng xảy ra nhất (xem phần 'Các mầm bệnh có thể xảy ra' ở
trên)

● Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả

● Các yếu tố nguy cơ đối với tình trạng kháng thuốc kháng sinh (xem phần 'Yếu tố nguy
cơ đối với Pseudomonas hoặc các mầm bệnh kháng thuốc' ở trên)

● Các bệnh đi kèm y tế, có thể ảnh hưởng đến khả năng mắc một mầm bệnh cụ thể và
có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại điều trị

● Các yếu tố dịch tễ học như du lịch và dịch bệnh đồng thời (ví dụ: coronavirus hội chứng
hô hấp Trung Đông, cúm gia cầm) (xem "Coronavirus hội chứng hô hấp Trung Đông:
Virus học, bệnh sinh và dịch tễ học" và "Dịch tễ học, sự lây truyền và cơ chế bệnh sinh
 của bệnh cúm gia cầm" và " Cúm gia cầm A H7N9: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và
chẩn đoán " )

Các yếu tố bổ sung có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ kháng sinh bao gồm khả
năng gây kháng kháng sinh, các đặc tính dược động học và dược lực học, hồ sơ an toàn và
chi phí [ 15 ].

Bắt đầu kháng khuẩn

Thời điểm dùng kháng sinh  -  Chúng tôi thường bắt đầu điều trị bằng kháng sinh ngay
khi chúng tôi tin rằng CAP là chẩn đoán phù hợp và lý tưởng nhất là trong vòng bốn giờ
sau khi xuất trình cho bệnh nhân nhập viện y tế tổng quát [ 28,29 ]. Ở những bệnh nhân bị
sốc nhiễm trùng, nên bắt đầu dùng kháng sinh trong vòng một giờ. (Xem "Đánh giá và xử
trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn", phần 'Liệu pháp kháng
sinh theo kinh nghiệm (giờ đầu tiên)' .)

Mặc dù một số nghiên cứu đã đề xuất lợi ích sống còn của việc bắt đầu dùng kháng sinh
sớm, một số chuyên gia đã đặt câu hỏi liệu đó có phải là một yếu tố nguy cơ độc lập cho
kết quả này hay không. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là sự chậm trễ trong điều trị
kháng sinh cho những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả.

Một đánh giá có hệ thống năm 2016 bao gồm tám nghiên cứu đánh giá thời gian bắt đầu
sử dụng kháng sinh và lưu ý rằng tất cả các nghiên cứu đều mang tính quan sát trong thiết
kế và do đó thể hiện bằng chứng chất lượng thấp [ 30 ]. Bốn nghiên cứu cho thấy mối liên
quan giữa việc bắt đầu dùng kháng sinh sớm và giảm tỷ lệ tử vong là nghiên cứu lớn nhất
và ba trong số đó bao gồm những bệnh nhân ≥65 tuổi với mức độ bệnh nặng hơn khi xuất
hiện. Ngược lại, bốn nghiên cứu nhỏ nhất bao gồm người lớn ở mọi lứa tuổi bị bệnh nhẹ
hơn và không tìm thấy mối liên quan giữa việc bắt đầu dùng kháng sinh sớm và tỷ lệ tử
vong.

Hai trong số các nghiên cứu lớn hơn cho thấy những phát hiện sau:

● Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 13.771 bệnh nhân Medicare, việc dùng kháng sinh
trong vòng 4 giờ sau khi đến bệnh viện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (6,8 so
với 7,4% khi trì hoãn dùng kháng sinh) và thời gian nằm viện (ngắn hơn 0,4 ngày) [ 28 ].

● Trong một phân tích xu hướng phù hợp với dữ liệu quốc gia từ cuộc kiểm toán CAP của
Hiệp hội Lồng ngực Anh bao gồm 13.725 bệnh nhân bị CAP, tỷ lệ tử vong điều chỉnh
của bệnh nhân nội trú trong 30 ngày thấp hơn ở những người trưởng thành lần đầu
dùng kháng sinh sau bốn giờ hoặc ít hơn so với hơn bốn giờ (đã điều chỉnh tỷ lệ chênh
lệch 0,84, KTC 95% 0,74-0,94) [ 31 ]. Tuy nhiên, không rõ liệu kháng sinh sớm có làm
giảm tỷ lệ tử vong hay không hay liệu chúng có phải là dấu hiệu cho chất lượng chăm
sóc tổng thể hay không.
 Đường dùng  -  Nói chung, chúng tôi ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch cho
bệnh nhân nhập viện vì CAP khi bắt đầu điều trị vì tỷ lệ tử vong cao liên quan đến CAP và
không đảm bảo khả năng hấp thu đầy đủ qua đường tiêu hóa của kháng sinh uống ở bệnh
nhân nặng. Sau khi cải thiện lâm sàng, kháng sinh IV có thể được chuyển sang liệu pháp
uống (xem phần 'Chuyển sang điều trị bằng đường uống' bên dưới). Một số chuyên gia sử
dụng liệu pháp uống khi kê đơn fluoroquinolones, macrolide và doxycycline khi bắt đầu
điều trị ở một số bệnh nhân nhập viện được chọn mà không có bằng chứng hoặc nguy cơ
viêm phổi nặng vì sinh khả dụng đường uống cao của các thuốc này. Việc lựa chọn phác đồ
kháng sinh cụ thể khác nhau tùy theo mức độ bệnh và các yếu tố nguy cơ kháng methicillin
S. aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas , như được trình bày dưới đây.

Khu y tế

Không nghi ngờ MRSA hoặc Pseudomonas  -  Đối với những bệnh nhân nhập viện điều
trị tổng quát mà không nghi ngờ Pseudomonas hoặc các mầm bệnh kháng thuốc khác,
chúng tôi đề nghị ( thuật toán 2) [ 5,32 ]:

● Điều trị kết hợp với ceftriaxone (1 đến 2 g IV mỗi ngày), cefotaxime (1 đến 2 g IV mỗi 8
giờ), ceftaroline (600 mg IV mỗi 12 giờ), ertapenem (1 g IV mỗi ngày), hoặc ampicillin-
sulbactam (3 g IV mỗi 6 giờ) cộng với macrolide ( azithromycin [500 mg IV hoặc uống
mỗi ngày] hoặc clarithromycin [500 mg hai lần mỗi ngày] hoặc clarithromycin XL [hai
viên 500 mg một lần mỗi ngày]). Doxycycline (100 mg uống hoặc IV hai lần mỗi ngày)
có thể được sử dụng thay thế cho macrolide.

● Đơn trị liệu với fluoroquinolon đường hô hấp ( levofloxacin [750 mg IV hoặc uống hàng
ngày] hoặc moxifloxacin [400 mg IV hoặc uống hàng ngày] hoặc gemifloxacin [320 mg
uống mỗi ngày]) là một sự thay thế thích hợp cho những bệnh nhân không thể nhận
beta-lactam cộng với macrolide .

Liệu pháp kết hợp với beta-lactam cộng với macrolide và đơn trị liệu với fluoroquinolon
đường hô hấp có hiệu quả tương đương đối với CAP nói chung [ 30,33-38 ]. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng phác đồ kết hợp beta-lactam với macrolide có
liên quan đến kết quả lâm sàng tốt hơn ở bệnh nhân CAP nặng, có thể do tác dụng
điều hòa miễn dịch của macrolide [ 39-42 ].

Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của các tác dụng ngoại ý (bao gồm nguy cơ nhiễm
trùng Clostridioides [trước đây là Clostridium ] difficile ) và nguy cơ chọn lọc để kháng
thuốc ở các sinh vật thuộc địa thường được cho là với fluoroquinolones cao hơn so với
phác đồ điều trị kết hợp. Vì cả hai lý do này, chúng tôi thường thích điều trị kết hợp với
beta-lactam cộng với macrolide hơn là đơn trị liệu với fluoroquinolone. Tuy nhiên,
cephalosporin và các nhóm kháng sinh khác cũng làm tăng nguy cơ nhiễm C. difficile .
 (Xem "Nhiễm trùng Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile ở người lớn: Dịch
tễ học, vi sinh và sinh lý bệnh", phần 'Sử dụng kháng sinh' .)

Omadacycline và lefamulin là những lựa chọn thay thế tiềm năng cho các tác nhân
trên và có thể đặc biệt thích hợp cho những bệnh nhân không thể sử dụng beta-lactam
và muốn tránh các tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đến fluoroquinolones. (Xem 'Các
chất kháng khuẩn mới' bên dưới.)

Việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng nên thông báo quyết định về phác đồ thích hợp
nhất; nếu bệnh nhân đã sử dụng beta-lactam trong ba tháng trước đó, nên chọn
fluoroquinolon, nếu có thể, và ngược lại. (Xem phần 'Các yếu tố nguy cơ đối với
Pseudomonas hoặc các mầm bệnh kháng thuốc' ở trên.)

Phương pháp tiếp cận bệnh nhân dị ứng penicillin và / hoặc dị ứng cephalosporin được
trình bày dưới đây. (Xem phần 'Dị ứng với penicilin và cephalosporin' bên dưới.)

Khi nghi ngờ MRSA hoặc Pseudomonas  -  Nếu có sự nghi ngờ mạnh mẽ đối với MRSA,
Pseudomonas, hoặc các mầm bệnh gram âm khác không được đề cập trong phác đồ CAP
tiêu chuẩn nêu trên, nên mở rộng phạm vi bảo hiểm ( bàn số 3). (Xem phần "Nghi ngờ
Pseudomonas" bên dưới và "Nghi ngờ MRSA" bên dưới.)

Dị ứng với penicilin và cephalosporin  -  Đối với bệnh nhân dị ứng với penicilin, việc
lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm khác nhau dựa trên loại và mức độ nghiêm trọng
của phản ứng ( thuật toán 3).

● Bệnh nhân có phản ứng nhẹ, không qua trung gian globulin miễn dịch (Ig) E với
penicilin (ví dụ, phát ban dát sẩn) nói chung có thể nhận cephalosporin thế hệ thứ ba
hoặc thứ tư một cách an toàn. Carbapenems có phạm vi bao phủ rộng hơn nhưng
cũng là lựa chọn thay thế hợp lý và an toàn cho hầu hết bệnh nhân. Thử nghiệm da
được chỉ định trong một số tình huống và được xem xét ở những nơi khác. (Xem "Lựa
chọn kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện dị ứng với penicillin" .)

● Bệnh nhân có phản ứng qua trung gian IgE (ví dụ, mày đay, phù mạch, phản vệ), phản
ứng chậm nghiêm trọng (ví dụ, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc)
nói chung không nên sử dụng cephalosporin hoặc carbapenem theo kinh nghiệm. Đối
với những bệnh nhân này, lựa chọn theo kinh nghiệm của chúng tôi thay đổi dựa trên
nhu cầu điều trị Pseudomonas ( thuật toán 2):

• Bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas được nhập viện y tế đa khoa có
thể được điều trị bằng fluoroquinolon đường hô hấp ( levofloxacin [750 mg IV
hoặc uống hàng ngày]; moxifloxacin [400 mg IV hoặc uống hàng ngày];
gemifloxacin [320 mg uống mỗi ngày]) .
 Đơn trị liệu với tigecycline là một giải pháp thay thế khác, nhưng nên hạn chế đối với
những bệnh nhân không dung nạp cả beta-lactam và fluoroquinolon vì nó có liên quan
đến việc tăng tỷ lệ tử vong [ 43-45 ]. Omadacycline và lefamulin cũng là những lựa
chọn thay thế tiềm năng trong bối cảnh này, mặc dù kinh nghiệm lâm sàng với những
thuốc này còn hạn chế. (Xem 'Các chất kháng khuẩn mới' bên dưới.)

• Hầu hết các bệnh nhân đã biết có khuẩn lạc giả, từng bị khuẩn lạc giả, nhập viện
gần đây do sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, hoặc nghi ngờ nhiễm
Pseudomonas nghiêm trọng khác được nhập viện y tế tổng quát nên dùng
levofloxacin (750 mg IV mỗi ngày) cộng với aztreonam (2 g IV mỗi 8 giờ) cộng với
một aminoglycoside ( gentamicin , tobramycin , hoặc amikacin ).

Những bệnh nhân có phản ứng phản vệ hoặc đe dọa tính mạng trước đó (liên quan đến
mày đay, co thắt phế quản và / hoặc hạ huyết áp) với ceftazidime không nên dùng
aztreonam trừ khi được bác sĩ chuyên khoa dị ứng đánh giá vì khả năng phản ứng chéo.
Những bệnh nhân này có thể dùng levofloxacin cộng với aminoglycoside để chống giả ung
thư trong thời gian tạm thời.

Các phác đồ này không bao gồm tác nhân điều trị S. aureus kháng methicillin mắc phải ở
cộng đồng (CA-MRSA). Các tác nhân đối với bệnh nhân có nguy cơ mắc CA-MRSA được thảo
luận dưới đây. (Xem phần 'Có nghi ngờ đối với MRSA' bên dưới.)

Các phác đồ cho bệnh nhân nhập viện ICU được trình bày dưới đây. (Xem phần 'Dị ứng với
penicilin và cephalosporin' bên dưới.)

Điều trị cúm  -  Nên điều trị bằng thuốc kháng vi-rút càng sớm càng tốt cho tất cả
những người bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc cúm cần nhập viện hoặc những người
bị nhiễm cúm tiến triển, nặng hoặc phức tạp, bất kể tình trạng sức khỏe hoặc tiêm chủng
trước đó như thế nào [ 46 ]. (Xem "Điều trị cúm theo mùa ở người lớn" .)

Đơn vị chăm sóc đặc biệt  -  Bệnh nhân cần nhập viện ICU có nhiều khả năng có các yếu tố
nguy cơ đối với các mầm bệnh kháng thuốc, bao gồm CA-MRSA và Legionella spp [ 6,47 ].
Thiết lập một chẩn đoán căn nguyên là đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân như vậy.
(Xem "Phương pháp chẩn đoán đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người
lớn" .)

Cách tiếp cận liệu pháp được tóm tắt trong thuật toán sau ( thuật toán 4) và thảo luận
bên dưới.

Không nghi ngờ Pseudomonas hoặc MRSA  -  Ở những bệnh nhân không nghi ngờ
hoặc có bằng chứng vi sinh về P. aeruginosa hoặc MRSA, chúng tôi khuyến nghị điều trị kết
hợp IV với beta-lactam kháng phế cầu mạnh ( ceftriaxone [1 đến 2 g mỗi ngày], cefotaxime
[1 đến 2 g cứ 8 giờ một lần], ceftaroline [600 mg mỗi 12 giờ], ampicillin-sulbactam [3 g mỗi
6 giờ], hoặc ertapenem [1 g IV mỗi ngày]) cộng với một macrolide nâng cao (
azithromycin[500 mg mỗi ngày]). Mặc dù liều tối ưu của các beta-lactam (ceftriaxone,
cefotaxime, ampicillin-sulbactam) chưa được nghiên cứu đầy đủ, chúng tôi ưu tiên dùng
liều cao hơn, ít nhất là ban đầu, cho đến khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với các
chủng có thể có (ví dụ: S. pneumoniae ) được biết đến.

Đối với tác nhân thứ hai, một chất thay thế cho azithromycin là fluoroquinolon đường
hô hấp ( levofloxacin [750 mg mỗi ngày] hoặc moxifloxacin [400 mg mỗi ngày]). Các
phác đồ chứa macrolide hoặc fluoroquinolone nói chung có thể so sánh được trong
các thử nghiệm lâm sàng [ 32,37,48-51 ]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu quan sát đã gợi
ý rằng phác đồ chứa macrolide có kết quả lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân CAP nặng,
có thể do tác dụng điều hòa miễn dịch của chúng [ 39-42 ]. Vì lý do này, chúng tôi
thường ưu tiên một chế độ chứa macrolide trong điều kiện này, trừ khi có một lý do cụ
thể để tránh macrolide, chẳng hạn như bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp.

Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ (bao gồm cả nguy cơ nhiễm C.
difficile ) và nguy cơ chọn lọc để kháng thuốc ở các sinh vật sống trong khu vực thường
được cho là với fluoroquinolon nhiều hơn so với các nhóm kháng sinh khác. Tuy nhiên,
cephalosporin và các nhóm kháng sinh khác cũng làm tăng nguy cơ nhiễm C. difficile . (Xem
"Nhiễm trùng Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile ở người lớn: Dịch tễ học, vi
sinh và sinh lý bệnh", phần 'Sử dụng kháng sinh' .)

Việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng nên thông báo quyết định về chế độ thích hợp
nhất. (Xem phần 'Các yếu tố nguy cơ đối với Pseudomonas hoặc các mầm bệnh kháng
thuốc' ở trên.)

Khi nghi ngờ Pseudomonas  -  Ở những bệnh nhân có thể bị nhiễm P. aeruginosa hoặc
các mầm bệnh gram âm khác không được phác đồ CAP tiêu chuẩn đề cập (đặc biệt là
những bệnh nhân có bất thường cấu trúc phổi [ví dụ, giãn phế quản], bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính [COPD] và thường xuyên dùng kháng sinh hoặc sử dụng glucocorticoid, và / hoặc
trực khuẩn gram âm nhìn thấy trên nhuộm Gram đờm), liệu pháp theo kinh nghiệm nên
bao gồm các thuốc có hiệu quả chống lại phế cầu, P. aeruginosa , và Legionella spp. Tuy
nhiên, nếu P. aeruginosahoặc một mầm bệnh gram âm kháng thuốc khác không được phân
lập, nên ngừng bảo hiểm cho những sinh vật này. Các phác đồ được chấp nhận bao gồm
điều trị kết hợp với kháng sinh beta-lactam kháng giả mạc / kháng phế cầu và kháng sinh
fluoroquinolon, chẳng hạn như các phác đồ sau:

● Piperacillin-tazobactam (4,5 g mỗi 6 giờ) hoặc

● Imipenem (500 mg mỗi 6 giờ) hoặc

● Meropenem (1 g mỗi 8 giờ) hoặc

 ● Cefepime (2 g mỗi 8 giờ) hoặc

● Ceftazidime (2 g mỗi 8 giờ; hoạt động chống lại phế cầu hạn chế hơn các tác nhân
được liệt kê ở trên)

THÊM

● Ciprofloxacin (400 mg cứ 8 giờ một lần) hoặc

● Levofloxacin (750 mg mỗi ngày)

Liều levofloxacin là như nhau khi tiêm tĩnh mạch và uống, trong khi liều ciprofloxacin là 750
mg, uống hai lần mỗi ngày. (Xem "Fluoroquinolones", phần 'Dược động học' .)

Khi nghi ngờ MRSA  -  Liệu pháp theo kinh nghiệm đối với CA-MRSA nên được áp dụng
cho những bệnh nhân nhập viện bị sốc nhiễm trùng hoặc suy hô hấp cần thở máy.

Chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp điều trị MRSA theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có
CAP được nhận vào ICU có bất kỳ trường hợp nào sau đây: cầu khuẩn gram dương thành
từng đám nhìn thấy trên nhuộm Gram đờm, đã biết khu trú với MRSA, các yếu tố nguy cơ
lây nhiễm MRSA (ví dụ: end- bệnh thận giai đoạn cuối, người tham gia thể thao tiếp xúc,
người tiêm chích ma túy, người sống trong điều kiện đông đúc, đàn ông quan hệ tình dục
đồng giới, tù nhân), bệnh giống cúm gần đây, liệu pháp kháng sinh (đặc biệt với
fluoroquinolone) trong ba tháng trước, hoại tử hoặc viêm phổi tuyến yên, hoặc xuất hiện
phù nề. Đối với những bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi nhẹ hơn có các yếu tố nguy cơ
này, chúng tôi thường xác định nhu cầu điều trị MRSA theo kinh nghiệm dựa trên tỷ lệ hiện
mắc tại địa phương và đánh giá lâm sàng tổng thể của chúng tôi.

Để điều trị MRSA, các phác đồ theo kinh nghiệm nên bao gồm vancomycin ( bảng 6) hoặc
linezolid (600 mg IV mỗi 12 giờ).

Ở tất cả bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA, chúng tôi thu được phản
ứng chuỗi polymerase nhanh (PCR) ở mũi đối với MRSA (nếu có) cùng với nhuộm Gram và
cấy đờm hoặc nhiễm trùng đường hô hấp khác để giúp hướng dẫn điều trị tiếp theo [ 5,52
]. Đối với những người ổn định hoặc cải thiện với kết quả PCR âm tính và / hoặc nhuộm
Gram đờm, có thể ngừng bao phủ MRSA.

Clindamycin (600 mg IV hoặc uống ba lần mỗi ngày) có thể được sử dụng thay thế cho
vancomycin hoặc linezolid nếu phân lập được biết là nhạy cảm. Tuy nhiên, không nên dùng
clindamycin để điều trị theo kinh nghiệm, vì tình trạng kháng thuốc ngày càng phổ biến ở
nhiều trung tâm.Ceftaroline có hoạt tính chống lại hầu hết các chủng MRSA nhưng không
được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho bệnh viêm
phổi do S. aureus . Nếu MRSA không được phân lập, nên ngừng bảo hiểm sinh vật này.
(Xem 'MRSA do cộng đồng thu nhận' bên dưới.)
Sự kết hợp của vancomycin và piperacillin-tazobactam có liên quan đến chấn thương thận
cấp tính. Ở những bệnh nhân yêu cầu chất chống MRSA và beta-lactam kháng giả / kháng
phế cầu, các lựa chọn bao gồm sử dụng beta-lactam không phải là piperacillin-tazobactam
(ví dụ: cefepime hoặc ceftazidime ) hoặc, nếu piperacillin-tazobactam được ưa chuộng, sử
dụng linezolid thay vì vancomycin. (Xem "Vancomycin: Liều lượng, theo dõi đường tiêm và
tác dụng ngoại ý ở người lớn", phần 'Tổn thương thận cấp tính' .)

Dị ứng với penicilin và cephalosporin  -  với penicilin Như đã nói ở trên, đối với bệnh
nhân dị ứng với penicilin, cần đánh giá loại và mức độ nghiêm trọng của phản ứng. (Xem
'Dị ứng với penicilin và cephalosporin' ở trên.)

Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin, nếu xét nghiệm da dương tính hoặc nếu có lo ngại
đáng kể để tránh dùng cephalosporin hoặc carbapenem, thì nên đưa ra phác đồ thay thế.

Chế độ thích hợp phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm cả nguy cơ nhiễm Pseudomonas
nhiễm ( bàn số 3 và thuật toán 4):

● Đối với hầu hết bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas được nhập viện ICU,
một fluoroquinolon đường hô hấp cộng với aztreonam (2 g IV mỗi 8 giờ) nên thay thế
các beta-lactam được khuyến cáo cho những người không bị dị ứng với penicilin.

Ceftazidime và aztreonam có các nhóm chuỗi phụ tương tự nhau, và phản ứng chéo
giữa hai thuốc là khác nhau. Những bệnh nhân có phản ứng phản vệ hoặc đe dọa tính
mạng trước đó (liên quan đến mày đay, co thắt phế quản và / hoặc hạ huyết áp) với
ceftazidime không nên dùng aztreonam trừ khi được bác sĩ chuyên khoa dị ứng đánh
giá vì khả năng phản ứng chéo. Những bệnh nhân này có thể dùng levofloxacin cộng
với aminoglycoside để chống giả ung thư trong thời gian tạm thời.

Tỷ lệ nhạy cảm chéo giữa ceftazidime và aztreonam được ước tính là <5% bệnh nhân,
dựa trên dữ liệu hạn chế. Một cách tiếp cận hợp lý đối với những người có phản ứng
nhẹ trong quá khứ với ceftazidime (ví dụ, phát ban dát sần không biến chứng) sẽ liên
quan đến việc thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ phản ứng chéo thấp và sử dụng
aztreonam với một thử thách được phân loại (1/10 liều sau đó kéo dài một giờ khi quan
sát; nếu không có triệu chứng, hãy tiêm đủ liều sau đó theo dõi thêm một giờ). (Xem
"Quá mẫn với cephalosporin ngay lập tức: Đánh giá dị ứng, kiểm tra da và phản ứng
chéo với các kháng sinh beta-lactam khác", phần 'Carbapenems và monobactams'
và"Cách tiếp cận bệnh nhân dị ứng thuốc", phần ' .)

● Hầu hết bệnh nhân với thực dân pseudomonas biết hoặc nghi ngờ mạnh mẽ khác cho
Pseudomonas nhiễm ( bàn số 3) những người được nhận vào ICU nên nhận
levofloxacin (750 mg IV hoặc uống mỗi ngày) cộng với aztreonam (2 g IV mỗi 8 giờ)
cộng với aminoglycoside ( gentamicin , tobramycin , hoặc amikacin ). Những bệnh
nhân có phản ứng phản vệ hoặc đe dọa tính mạng trước đó (liên quan đến mày đay, co
 thắt phế quản và / hoặc hạ huyết áp) với ceftazidime không nên dùng aztreonam trừ
khi được bác sĩ chuyên khoa dị ứng đánh giá vì khả năng phản ứng chéo. Những bệnh
nhân này có thể dùng levofloxacin cộng với aminoglycoside để chống giả ung thư
trong thời gian tạm thời.

Các phác đồ này không bao gồm tác nhân gây ra CA-MRSA. Các tác nhân đối với bệnh nhân
có nguy cơ mắc CA-MRSA được thảo luận dưới đây. (Xem 'MRSA do cộng đồng thu nhận'
bên dưới.)

Glucocorticoid hỗ trợ  -  Việc sử dụng glucocorticoid như một phương pháp điều trị bổ
trợ cho CAP đang gây tranh cãi và chúng tôi cùng với Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) /
Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) không khuyến khích sử dụng thường xuyên [ 5
]. Cơ sở lý luận để điều trị cho bệnh nhân CAP là giảm phản ứng viêm đối với bệnh viêm
phổi, có thể góp phần vào tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh. Tuy nhiên, dân số có thể được
hưởng lợi nhiều nhất từ can thiệp này không được xác định rõ và các tác dụng phụ có thể
nghiêm trọng.

● Đối với những bệnh nhân bị CAP có bằng chứng về phản ứng viêm quá mức hoặc rối
loạn điều hòa của vật chủ, được định nghĩa là sốc nhiễm trùng không thể hồi sức bằng
dịch và dùng thuốc vận mạch hoặc suy hô hấp với một phần nhu cầu oxy (FiO 2 )> 50%
cộng với một hoặc nhiều đặc điểm sau (nhiễm toan chuyển hóa với pH động mạch
<7,3, lactate> 4 mmol / L, hoặc protein phản ứng C> 150 mg / L), chúng tôi đề nghị
dùng glucocorticoid bổ trợ. Những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao và có khả
năng được hưởng lợi nhiều nhất.

Những lý do để tránh dùng glucocorticoid ở những bệnh nhân này bao gồm các yếu tố
nguy cơ đối với các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa gần đây,
bệnh tiểu đường được kiểm soát kém hoặc suy giảm miễn dịch nghiêm trọng. Chúng
tôi cũng tránh dùng glucocorticoid ở những bệnh nhân bị CAP được biết là do vi rút
gây bệnh như cúm hoặc vi nấm gây bệnh như Aspergillus .

● Đối với những bệnh nhân nhập viện khác, chúng tôi đưa ra quyết định tùy từng trường
hợp nhưng nhìn chung nhận thấy rằng khả năng gây hại lớn hơn khả năng có lợi ở
những bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp.

Khi sử dụng glucocorticoid bổ trợ, chúng tôi thường sử dụng methylprednisolone (0,5 mg /
kg IV mỗi 12 giờ) và điều trị tổng cộng năm ngày.

Những khuyến cáo này dựa trên kết quả của một số phân tích tổng hợp chứng minh lợi ích
về tỷ lệ tử vong khi sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân CAP [ 53-59 ] nhập viện . Lợi ích về
tỷ lệ tử vong này dường như cao nhất ở những bệnh nhân CAP nặng, với mức giảm nguy
cơ tuyệt đối là 5% được báo cáo trong một phân tích gộp (tỷ lệ rủi ro [RR] 0,39, KTC 95%
0,20-0,77) [ 53 ]. Trong một phân tích tổng hợp khác, dựa trên dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ,
mức giảm nguy cơ tuyệt đối nhỏ hơn (3,2%) và không đạt ý nghĩa thống kê (RR 0,70, KTC
95% 0,44-1,13). Trong mỗi phân tích tổng hợp, mức giảm nguy cơ được ước tính từ các
phân tích phân nhóm của các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đánh giá tổng số <600 bệnh
nhân. Mối quan tâm đã được đưa ra về những hạn chế về phương pháp luận của các thử
nghiệm bao gồm [60-63 ] và sự phù hợp của việc biên soạn các nghiên cứu này [ 64,65 ]. Do
đó, niềm tin của chúng tôi vào mức giảm rủi ro ước tính ở mức trung bình đến thấp.

Các phân tích gộp đã chứng minh lợi ích về tỷ lệ tử vong có thể có ở tất cả các bệnh nhân
CAP nhập viện. Tuy nhiên, lợi ích có vẻ khiêm tốn và đã được chứng minh một cách không
nhất quán [ 53-59 ]. Một phân tích tổng hợp đánh giá 12 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm
hơn 1900 bệnh nhân nhập viện với CAP cho thấy tỷ lệ tử vong giảm tuyệt đối 2,6% ở bệnh
nhân dùng glucocorticoid so với giả dược (5,3 so với 7,9%; RR 0,67, KTC 95% 0,45-1,01) [ 53 ]
. Tuy nhiên, việc giảm thiểu rủi ro được phát hiện phần lớn là do lợi ích về tử vong được
quan sát thấy ở những bệnh nhân bị CAP nặng, và không rõ liệu phát hiện này có thể khái
quát hóa rộng rãi hay không.

Tác hại liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid trong môi trường này chưa được nghiên
cứu rõ. Mặc dù sự gia tăng các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng khi sử dụng glucocorticoid
không được phát hiện trong các phân tích tổng hợp ở trên [ 53-57 ], hầu hết các thử
nghiệm đã loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ bị các tác dụng ngoại ý, bao gồm bệnh
nhân suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa gần đây và
bệnh nhân tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ về tâm thần kinh [ 53 ]. Tăng đường huyết
liên tục được báo cáo khi sử dụng corticosteroid khi so sánh với giả dược [ 53,58]. Trong
một thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó so sánh chăm sóc theo gói bao gồm sử dụng
glucocorticoid bổ trợ với chăm sóc thông thường cho 917 bệnh nhân nhập viện với CAP, sử
dụng glucocorticoid bổ trợ có liên quan đến tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa cao hơn (2,2 so với
0,7%); không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, hoặc thời gian nhập viện [
66 ]. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng cơ bản của bệnh tật trong nghiên cứu này là thấp,
với khoảng 2,5% bệnh nhân được nhận vào ICU; do đó, những lợi ích tiềm năng sẽ khó
được phát hiện. Dữ liệu quan sát cũng cho thấy rằng việc sử dụng glucocorticoid trong thời
gian ngắn có thể dẫn đến các tác hại khác như gãy xương hoặc huyết khối tắc mạch khi sử
dụng rộng rãi [ 67 ].

Lợi ích và tác hại của glucocorticoid có khác nhau tùy theo tác nhân gây bệnh hay không là
không chắc chắn. Ở những bệnh nhân bị nhiễm cúm và nhiễm Aspergillus , sử dụng
glucocorticoid có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn [ 68,69 ]. Do đó, chúng tôi tránh sử dụng
glucocorticoid ở những bệnh nhân bị CAP do vi rút hoặc nấm gây bệnh khác. Bởi vì
glucocorticoid có tác dụng ức chế miễn dịch, chúng tôi cũng tránh sử dụng glucocorticoid ở
những bệnh nhân bị CAP do mầm bệnh gây ra mà không có liệu pháp kháng sinh (ví dụ,
hầu hết các bệnh viêm phổi do vi rút gây ra).
Để giải quyết một số sự không chắc chắn trong lĩnh vực này, một thử nghiệm lâm sàng lớn
đánh giá liệu glucocorticoid có cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hay
không đang được tiến hành [ 70 ].

Điều trị cúm  -  Nên điều trị bằng thuốc kháng vi-rút càng sớm càng tốt cho tất cả
những người bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc cúm cần nhập viện hoặc những người
bị nhiễm cúm tiến triển, nặng hoặc phức tạp, bất kể tình trạng sức khỏe hoặc tiêm chủng
trước đó như thế nào [ 46 ]. (Xem "Điều trị cúm theo mùa ở người lớn" .)

QUẢN LÝ PHỤ KIỆN

Đáp ứng lâm sàng với liệu pháp  -  Với liệu pháp kháng sinh thích hợp, một số cải thiện
trong diễn biến lâm sàng của bệnh nhân thường được thấy trong vòng 48 đến 72 giờ (
bảng 7). Những bệnh nhân không chứng minh được một số cải thiện lâm sàng trong
vòng 72 giờ được coi là người không trả lời.

Quá trình thời gian của phản ứng lâm sàng với liệu pháp được minh họa bằng các quan sát
sau:

● Trong một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm tiềm năng trên 686 người lớn nhập viện
vì CAP, thời gian trung bình để trở nên sốt là hai ngày khi sốt được xác định là 38,3ºC
(101ºF) và ba ngày khi được xác định là 37,8ºC (100ºF) hoặc 37,2ºC (99ºF) [ 71 ]. Tuy
nhiên, sốt ở bệnh nhân viêm phổi thùy có thể mất ba ngày hoặc lâu hơn để cải thiện.

● Trong một thử nghiệm đa trung tâm tiềm năng thứ hai trên 1424 bệnh nhân nhập viện
với CAP, thời gian trung bình để ổn định (được định nghĩa là hết sốt, nhịp tim <100 nhịp
/ phút, nhịp hô hấp <24 nhịp thở / phút, huyết áp tâm thu ≥90 mmHg, và độ bão hòa
oxy ≥90 phần trăm đối với bệnh nhân không nhận được oxy tại nhà trước đó) là bốn
ngày [ 72 ].

Mặc dù đáp ứng lâm sàng đối với liệu pháp kháng sinh thích hợp được thấy tương đối
nhanh, nhưng thời gian để giải quyết tất cả các triệu chứng và phát hiện trên X quang kéo
dài hơn. Ví dụ, với bệnh viêm phổi do phế cầu khuẩn, cơn ho thường khỏi trong vòng tám
ngày, và tiếng ran rít trong tim sẽ hết trong vòng ba tuần. (Xem phần "Viêm phổi do phế
cầu khuẩn ở bệnh nhân cần nhập viện" .)

Ngoài ra, có tới 87% bệnh nhân nội trú có CAP có ít nhất một triệu chứng liên quan đến
viêm phổi kéo dài (ví dụ: mệt mỏi, ho có hoặc không có đờm, khó thở, đau ngực) sau 30
ngày so với 65% theo lịch sử trong tháng trước khi bắt đầu CAP [ 73 ]. Bệnh nhân nên được
thông báo rằng một số triệu chứng có thể kéo dài như vậy để họ có thể đặt ra những kỳ
vọng hợp lý cho quá trình lâm sàng của mình. (Xem "Tiên lượng bệnh viêm phổi mắc phải
cộng đồng ở người lớn", phần 'Tỷ lệ tử vong và giải quyết triệu chứng' .)
Các vấn đề liên quan đến viêm phổi không thuyên giảm được thảo luận chi tiết riêng. (Xem
phần "Viêm phổi không thuyên giảm" .)

Đáp ứng chụp ảnh phóng xạ  -  Cải thiện chụp ảnh phóng xạ thường chậm hơn đáp ứng
lâm sàng [ 18,74-76 ]. Vấn đề này đã được giải quyết trong một thử nghiệm đa trung tâm
tiềm năng trên 288 bệnh nhân nhập viện vì CAP nặng; Các bệnh nhân được theo dõi trong
28 ngày để đánh giá thời gian giải quyết các bất thường trên X quang phổi [ 74 ]. Những
phát hiện sau đây đã được ghi nhận:

● Vào ngày thứ 7, 56% có cải thiện về mặt lâm sàng nhưng chỉ có 25 người được giải
quyết các bất thường trên X quang phổi.

● Vào ngày 28, 78% đã được chữa khỏi lâm sàng nhưng chỉ có 53% đã giải quyết được
các bất thường trên X quang phổi. Kết cục lâm sàng không khác biệt có ý nghĩa giữa
những bệnh nhân có và không có kết quả X quang phổi xấu đi trong thời gian theo dõi.

● Độ phân giải ảnh chụp X quang chậm có liên quan độc lập với bệnh đa thanh.

Trong các nghiên cứu khác, thời gian phân giải X quang của viêm phổi thay đổi theo tuổi
bệnh nhân và sự hiện diện của bệnh phổi tiềm ẩn [ 75,76 ]. X quang phổi thường sạch
trong vòng bốn tuần ở bệnh nhân dưới 50 tuổi không có bệnh phổi tiềm ẩn. Ngược lại, độ
phân giải có thể bị trì hoãn từ 12 tuần trở lên ở những người lớn tuổi và những người mắc
bệnh phổi tiềm ẩn.

Bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp

Liệu pháp thu hẹp  -  Nếu mầm bệnh đã được xác định dựa trên các phương pháp vi
sinh đáng tin cậy và không có bằng chứng phòng thí nghiệm hoặc dịch tễ học về việc đồng
nhiễm, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị thu hẹp ("deescalation") để nhắm vào tác nhân
gây bệnh cụ thể để tránh lạm dụng kháng sinh. Kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán
cung cấp việc xác định căn nguyên cụ thể trong vòng 24 đến 72 giờ có thể hữu ích cho việc
hướng dẫn điều trị tiếp tục. (Xem "Phương pháp chẩn đoán đối với bệnh viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng ở người lớn" .)

Liệu pháp cụ thể về mầm bệnh cho các sinh vật cụ thể được tóm tắt trong bảng ( bảng 8)
và được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần "Viêm phổi do phế cầu ở
bệnh nhân cần nhập viện" và "Nhiễm Mycoplasma pneumoniae ở người lớn" và "Viêm phổi
do Chlamydia pneumoniae ở người lớn" và "Điều trị và phòng ngừa nhiễm Legionella" và
"Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa" và "Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, và điều trị
nhiễm trùng Klebsiella pneumoniae " và " Điều trị cúm theo mùa ở người lớn " .)

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, điều trị hướng vào mầm bệnh (PDT) được so sánh với
điều trị kháng sinh phổ rộng (EAT) theo kinh nghiệm ở 262 bệnh nhân nhập viện với CAP [
77 ]. PDT dựa trên các nghiên cứu vi sinh (xét nghiệm chẩn đoán nhanh) hoặc biểu hiện lâm
sàng; Bệnh nhân EAT được dùng chất ức chế beta-lactam-beta-lactamase cộng với
erythromycin hoặc nếu được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), ceftazidime và
erythromycin. Nhìn chung, kết quả lâm sàng (thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong trong 30
ngày, hết sốt và thất bại lâm sàng) là như nhau đối với cả hai nhóm. Các tác dụng ngoại ý
xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm EAT nhưng chủ yếu liên quan đến sự lựa chọn kháng sinh
cụ thể (ví dụ: erythromycin).

Một số nghiên cứu cũng hỗ trợ xác định phương pháp điều trị S. aureus kháng methicillin
(MRSA) theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có kết quả sàng lọc mũi MRSA âm tính [
52,78,79 ]. Trong một phân tích tổng hợp của 22 nghiên cứu đánh giá kết quả sàng lọc
MRSA từ> 5000 bệnh nhân bị CAP hoặc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, giá trị dự đoán
âm của sàng lọc MRSA qua đường mũi là 96,5% (dựa trên tỷ lệ lưu hành MRSA dự kiến là
10%) [ 52]. Giá trị dự đoán âm tăng lên 98,1% khi phân tích được giới hạn ở CAP / viêm phổi
liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAP). Ngược lại, giá trị dự đoán dương tính thấp hơn
đáng kể, cả về tổng thể (44,8%) và đối với bệnh nhân CAP / HCAP (56,8%). Tổng hợp lại,
những phát hiện này cho thấy rằng việc ngừng điều trị MRSA theo kinh nghiệm cho những
bệnh nhân có kết quả xét nghiệm mũi âm tính nói chung là an toàn và có thể giúp tránh
tiếp xúc với kháng sinh không cần thiết.

Chuyển sang liệu pháp uống  -  Bệnh nhân cần nhập viện vì CAP thường được bắt đầu
điều trị bằng đường tĩnh mạch (IV) (xem 'Đường dùng' ở trên). Có thể chuyển sang điều trị
bằng đường uống khi cải thiện về mặt lâm sàng, huyết động ổn định, có thể dùng thuốc
uống và đường tiêu hóa hoạt động bình thường ( thuật toán 5).

Nếu tác nhân gây bệnh đã được xác định, việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh uống dựa
trên đặc điểm nhạy cảm ( bảng 8). Nếu không xác định được mầm bệnh, việc lựa chọn
kháng sinh để điều trị bằng đường uống thường giống như kháng sinh IV hoặc trong cùng
một nhóm thuốc. Nếu S. aureus , Pseudomonas , hoặc một loại trực khuẩn gram âm kháng
thuốc không được phân lập từ mẫu đờm chất lượng tốt thì không cần điều trị theo kinh
nghiệm đối với những vi khuẩn này. (Xem "Cấy đờm để đánh giá viêm phổi do vi khuẩn" .)

Việc lựa chọn phác đồ uống phụ thuộc vào nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc và vào phác
đồ IV ban đầu:

● Ở những bệnh nhân được điều trị bằng sự kết hợp của một beta-lactam IV và một
macrolide có các yếu tố nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc (DRSP), chúng tôi thay thế
IV beta-lactam bằng amoxicillin liều cao (1 g uống ba lần hàng ngày) để hoàn thành
quá trình điều trị. Khi DRSP không phải là vấn đề đáng lo ngại, có thể dùng amoxicillin
với liều 500 mg, uống ba lần mỗi ngày hoặc 875 mg, uống hai lần mỗi ngày. Ở những
bệnh nhân đã dùng 1,5 g azithromycin mà không bị viêm phổi do Legionella , chúng tôi
không tiếp tục bảo hiểm không điển hình. Ngược lại, ở những bệnh nhân chưa nhận
được 1,5 g azithromycin, chúng tôi cho amoxicillin kết hợp với macrolide hoặc
 doxycycline. Một giải pháp thay thế cho những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ đối
với DRSP là cho một mình macrolide hoặc doxycycline để hoàn thành quá trình điều trị.
Liều dùng cho macrolid và doxycycline như sau (xem phần 'Các yếu tố nguy cơ đối với
Pseudomonas hoặc các tác nhân gây bệnh kháng thuốc' ở trên và "Điều trị viêm phổi
mắc phải tại cộng đồng ở người lớn trong cơ sở ngoại trú", phần "Điều trị kháng sinh
theo kinh nghiệm" ):

• Azithromycin (500 mg x 1 lần / ngày)

• Clarithromycin (500 mg x 2 lần / ngày)

• Clarithromycin XL (hai viên 500 mg [1000 mg] một lần mỗi ngày)

• Doxycycline (100 mg x 2 lần / ngày)

● Những bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng fluoroquinolon đường hô hấp IV có thể
chuyển sang dạng uống của cùng một tác nhân (ví dụ: levofloxacin 750 mg một lần
mỗi ngày hoặc moxifloxacin 400 mg một lần mỗi ngày) để hoàn thành quá trình điều
trị.

Thời gian điều trị được thảo luận dưới đây. (Xem 'Thời gian điều trị' bên dưới.)

Hai nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 253 bệnh nhân đánh giá kết quả lâm sàng của việc
chuyển sớm từ IV sang uống trong điều trị CAP [ 80,81 ]. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu
chuẩn sau: hết sốt, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lượng bạch cầu và hấp thu đường
tiêu hóa bình thường. Chỉ có hai bệnh nhân thất bại trong điều trị, và phác đồ có liên quan
đến sự hài lòng cao của bệnh nhân [ 81 ].

Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm ở
Hà Lan trên 265 bệnh nhân có CAP (trung bình 70 tuổi) được nhận vào khu chăm sóc không
chuyên khoa [ 82 ]. Ban đầu bệnh nhân được điều trị với 3 ngày kháng sinh đường tĩnh
mạch và khi ổn định về mặt lâm sàng, được chỉ định dùng kháng sinh uống để hoàn thành
tổng đợt 10 ngày hoặc theo phác đồ tiêu chuẩn là 7 ngày kháng sinh đường tĩnh mạch.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày (4 so với 2 phần trăm) hoặc tỷ lệ chữa
khỏi lâm sàng (83 so với 85 phần trăm), trong khi thời gian nằm viện giảm ở nhóm thay đổi
đường uống trung bình 1,9 ngày (9,6 so với 11,5 ngày ).

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác, một lộ trình ba bước bao gồm vận động bệnh
nhân sớm kết hợp với việc sử dụng các tiêu chí khách quan để chuyển sang chế độ kháng
sinh uống và quyết định xuất viện được so sánh với chăm sóc thông thường [ 83 ]. Thời
gian lưu trú trung bình ngắn hơn đáng kể ở những bệnh nhân được chỉ định theo lộ trình
ba bước (3,9 so với 6 ngày). Ngoài ra, thời gian trung bình của kháng sinh IV ngắn hơn
đáng kể ở những bệnh nhân được chỉ định theo lộ trình ba bước (2 so với 4 ngày). Nhiều
bệnh nhân được chỉ định chăm sóc thông thường bị phản ứng có hại của thuốc (4,5 so với
16%). Không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát thấy về tỷ lệ thuyên giảm, tỷ lệ
trường hợp tử vong, hoặc sự hài lòng của bệnh nhân với dịch vụ chăm sóc.

Các tài liệu về nhiễm khuẩn huyết do phế cầu không làm thay đổi tác dụng của việc chuyển
sang điều trị bằng đường uống sớm (không có trường hợp thất bại lâm sàng nào ở 18
bệnh nhân như vậy được chuyển dựa trên các tiêu chí trên trong một báo cáo) [ 84 ].

Thời gian nằm viện  -  Xuất viện thích hợp khi bệnh nhân đã ổn định lâm sàng khỏi
viêm phổi, có thể dùng thuốc uống, không có các bệnh nội khoa tích cực khác và có môi
trường an toàn để tiếp tục chăm sóc; bệnh nhân không cần phải được giữ lại qua đêm để
theo dõi sau khi chuyển đổi. Việc xuất viện sớm dựa trên sự ổn định lâm sàng và tiêu chí để
chuyển sang điều trị bằng đường uống được khuyến khích để giảm chi phí bệnh viện
không cần thiết và các rủi ro liên quan đến bệnh viện, bao gồm các biến chứng do thiếu
máu và nguy cơ kháng kháng sinh cao hơn.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng không cần thiết phải quan sát bệnh nhân ổn định qua
đêm sau khi chuyển từ điều trị IV sang đường uống, mặc dù điều này đã được thực hiện
phổ biến [ 85,86 ]. Ví dụ, một đánh giá hồi cứu của cơ sở dữ liệu Dự án Viêm phổi Quốc gia
Medicare Hoa Kỳ so sánh kết quả giữa những bệnh nhân nhập viện vì CAP không được
quan sát (n = 2536) và những người (n = 2712) được quan sát qua đêm sau khi chuyển sang
điều trị bằng đường uống [ 86 ]. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận:

● Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhập viện trong 14 ngày (7,8 so với 7,2%)

● Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (5,1 so với 4,4%)

Tầm quan trọng của sự ổn định lâm sàng khi xuất viện đã được minh họa trong một nghiên
cứu quan sát tiền cứu trên 373 bệnh nhân Israel xuất viện với chẩn đoán CAP [ 87 ]. Vào
ngày cuối cùng nhập viện, bảy thông số không ổn định được đánh giá (nhiệt độ> 37,8ºC
[100ºF], nhịp thở> 24 nhịp thở / phút, nhịp tim> 100 nhịp / phút, huyết áp tâm thu [SBP] ≤90
mmHg, độ bão hòa oxy <90% trong không khí trong phòng, không có khả năng nhận được
dinh dưỡng qua đường miệng và thay đổi trạng thái tinh thần so với ban đầu). Tại thời
điểm 60 ngày sau khi xuất viện, những bệnh nhân có ít nhất một thông số không ổn định
khi xuất viện có khả năng tử vong hoặc yêu cầu tái khám cao hơn đáng kể so với những
bệnh nhân không có thông số không ổn định (tỷ lệ tử vong 14,6 so với 2,1%; tỷ lệ tái phát
14,6 so với 6,5%).

Như đã đề cập ở trên, trong một thử nghiệm, một lộ trình ba bước bao gồm vận động
bệnh nhân sớm kết hợp với việc sử dụng các tiêu chí khách quan để chuyển sang chế độ
kháng sinh uống và quyết định xuất viện được so sánh với chăm sóc thông thường [ 83 ].
Thời gian lưu trú trung bình ngắn hơn đáng kể ở những bệnh nhân được chỉ định theo lộ
trình ba bước (3,9 so với 6,0 ngày).
 Thời gian điều trị  -  Dựa trên dữ liệu có sẵn, chúng tôi đồng ý với khuyến nghị của Hiệp
hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) / Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) về hướng dẫn rằng
bệnh nhân bị CAP nên được điều trị trong tối thiểu năm ngày [ 4,5 ]. Trước khi ngừng điều
trị, bệnh nhân phải được tĩnh dưỡng trong 48 đến 72 giờ, thở không có oxy bổ sung (trừ
khi cần thiết cho bệnh đã có từ trước) và không có nhiều hơn một yếu tố bất ổn lâm sàng
(được định nghĩa là nhịp tim> 100 nhịp / phút, nhịp hô hấp> 24 nhịp thở / phút và HATT ≤90
mmHg) ( thuật toán 6). Hầu hết bệnh nhân trở nên ổn định về mặt lâm sàng trong vòng
ba đến bốn ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị kháng sinh [ 71,72,88 ]. Do đó, thời gian
khuyến cáo cho những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt trong vòng hai đến ba ngày
đầu điều trị thường là tổng cộng từ năm đến bảy ngày.

Tương tự như ATS / IDSA, chúng tôi không sử dụng procalcitonin để giúp quyết định có nên
bắt đầu dùng kháng sinh ở bệnh nhân bị CAP [ 5 ]. Tuy nhiên, đôi khi chúng tôi sử dụng
procalcitonin để giúp đưa ra quyết định ngừng thuốc kháng sinh ( thuật toán 7). Thông
thường, chúng tôi có được mức độ tại thời điểm chẩn đoán và lặp lại mức độ này hai ngày
một lần ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. Chúng tôi xác định sự cần thiết của
liệu pháp kháng sinh tiếp tục dựa trên sự cải thiện lâm sàng, mức procalcitonin nối tiếp,
chẩn đoán vi sinh và sự hiện diện của các biến chứng. (Xem "Sử dụng procalcitonin trong
nhiễm trùng đường hô hấp dưới", phần 'Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng' .)

Cần thời gian điều trị dài hơn cho một số bệnh nhân ngay cả khi họ ổn định về mặt lâm
sàng và mức procalcitonin thấp:

● Nếu liệu pháp ban đầu không có tác dụng chống lại mầm bệnh được xác định sau đó
(xem phần 'Đáp ứng lâm sàng với liệu pháp' ở trên)

● Nếu nhiễm trùng ngoài phổi được xác định (ví dụ: viêm màng não hoặc viêm nội tâm
mạc)

● Nếu bệnh nhân bị viêm phổi do P. aeruginosa hoặc viêm phổi do một số mầm bệnh
khác thường và ít phổ biến hơn (ví dụ: Burkholderia pseudomallei , nấm) (xem
"Pseudomonas aeruginosa pneumonia", phần "Liệu pháp kháng khuẩn được chỉ định"
và "Điều trị và phòng ngừa Legionella nhiễm trùng " và " Điều trị và phòng ngừa nhiễm
Legionella ", phần 'Điều trị các bệnh nhiễm Legionella khác' )

● Nếu bệnh nhân bị viêm phổi hoại tử, phù thũng hoặc áp xe phổi [ 89 ]

Thời gian điều trị dài hơn (ví dụ, ≥7 ngày) cũng nên được xem xét đối với bệnh nhân tràn
dịch parapneumonic. Bệnh nhân bị tràn dịch không biến chứng thường có thể được điều
trị bằng thuốc kháng sinh một mình. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thường điều
trị cho đến khi có đáp ứng lâm sàng và X quang rõ ràng, thường cần một đợt điều trị từ 7
đến 14 ngày. Mục đích của khóa học dài hơn là ngăn ngừa tái phát và / hoặc sự phát triển
của bệnh phù thũng. Đối với những người bị tràn dịch parapneumonic phức tạp, cần dẫn
lưu cùng với một đợt kháng sinh dài hơn để chữa khỏi. (Xem "Xử trí và tiên lượng tràn dịch
màng phổi parapneumonic và phù thũng ở người lớn" .)

Thời gian điều trị ở những bệnh nhân này nên được cá nhân hóa dựa trên đáp ứng lâm
sàng với điều trị và các bệnh đi kèm của bệnh nhân. Để điều trị viêm phổi do S. aureus
(MRSA) kháng methicillin mà không có nhiễm trùng di căn, thời gian sẽ khác nhau. Đối với
bệnh nhân viêm phổi do MRSA không có biến chứng (ví dụ nhiễm khuẩn huyết), chúng tôi
thường điều trị trong khoảng bảy ngày, với điều kiện là họ đáp ứng với liệu pháp trong
vòng 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do MRSA có
biến chứng nhiễm khuẩn huyết, cần điều trị tối thiểu hai tuần. Các khóa học dài hơn (ví dụ,
≥ 4 tuần) là cần thiết cho bệnh nhân có biến chứng di căn của nhiễm khuẩn huyết và bệnh
nhân suy giảm miễn dịch. (Xem "Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ở người
lớn: Điều trị nhiễm khuẩn huyết".)

Một số phân tích tổng hợp hỗ trợ một phác đồ điều trị kháng sinh kéo dài từ 5 đến 7 ngày
cho hầu hết các bệnh nhân bị CAP. Trong một phân tích tổng hợp của 21 thử nghiệm đánh
giá 4861 bệnh nhân CAP, không phát hiện thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ khỏi bệnh hoặc
tái phát trên lâm sàng khi so sánh thời gian dùng kháng sinh ≤6 ngày với thời gian ≥7 ngày
[ 90-92]. Các phân tích nhóm phụ cho thấy rằng những phát hiện này đúng bất kể bối cảnh
điều trị hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân bị viêm phổi
nặng được đưa vào phân tích gộp có thể ít. Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến cố nghiêm trọng thấp
hơn ở những người được điều trị với liệu trình ngắn hơn (tỷ lệ rủi ro [RR] 0,52, KTC 95%
0,33-0,82 và RR 0,73, KTC 95% 0,55-0,97, tương ứng). Các thử nghiệm bao gồm trong phân
tích này so sánh kháng sinh từ các nhóm khác nhau và / hoặc kháng sinh có thời gian bán
hủy khác nhau, điều này có thể làm sai lệch kết quả. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng
hợp trước đó về năm thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá người lớn mắc bệnh CAP so sánh
giữa các liệu trình kháng sinh ngắn (3 đến 7 ngày) và dài (7 đến 10 ngày), không phát hiện
thấy sự khác biệt về thành công lâm sàng, tái phát hoặc tử vong [ 91 ] .

Trong một thử nghiệm đa trung tâm được thiết kế để xác nhận hướng dẫn của ATS / IDSA
về thời gian dùng kháng sinh đối với CAP, 312 bệnh nhân nhập viện với CAP được phân
ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp hoặc nhóm chứng vào ngày thứ 5 của liệu pháp kháng
sinh [ 93]. Trong nhóm can thiệp, thuốc kháng sinh được ngừng cho những bệnh nhân có
nhiệt độ ≤37,8 ° C (100 ° F) trong ít nhất 48 giờ và không có nhiều hơn một dấu hiệu bất ổn
lâm sàng liên quan đến CAP. Ở nhóm chứng, thời gian dùng kháng sinh do bác sĩ điều trị
quyết định. Thời gian dùng kháng sinh ngắn hơn ở nhóm can thiệp (trung bình 5 so với 10
ngày); 70% bệnh nhân trong nhóm can thiệp chỉ được dùng kháng sinh trong 5 ngày so với
3% ở nhóm chứng. Trong phân tích ý định điều trị, thành công lâm sàng là tương tự ở
nhóm can thiệp và nhóm chứng ở ngày thứ 10 (56 so với 49%) và ngày 30 (92 so với 89%).
Điểm trung bình của bảng câu hỏi về triệu chứng CAP tương tự nhau giữa nhóm can thiệp
và nhóm chứng ở ngày thứ 5 và thứ 10. Cũng không có sự khác biệt về kết cục phụ của tử
vong khi nhập viện, tử vong trong 30 ngày và tái phát viêm phổi. Đọc lại ở ngày 30 ít phổ
biến hơn ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (1 so với 7 phần trăm).

Bất chấp những dữ liệu này, bệnh nhân thường được điều trị bằng kháng sinh lâu hơn mức
cần thiết [ 94,95 ]. Trong một nghiên cứu thuần tập đánh giá> 6400 bệnh nhân nhập viện vì
viêm phổi ở Hoa Kỳ từ năm 2017 đến năm 2018, khoảng 2/3 được dùng kháng sinh trong
thời gian dài hơn so với khuyến cáo của hướng dẫn ATS / IDSA [ 95]. Thuốc kháng sinh được
kê đơn khi chuyển từ bệnh viện sang điều trị ngoại trú chiếm phần lớn lượng sử dụng vượt
mức. Trong số những bệnh nhân bị CAP, thời gian trung bình nói chung là tám ngày và thời
gian vượt quá trung bình là hai ngày. Cộng dồn, 2526 ngày điều trị vượt quá trên 1000
bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi. Các liệu trình điều trị dài hơn không liên quan đến
thành công điều trị cao hơn; tuy nhiên, các tác dụng ngoại ý do bệnh nhân báo cáo (chủ
yếu là tiêu chảy và phát ban) cao hơn 5% cho mỗi ngày sử dụng kháng sinh quá mức (KTC
95% từ 2 đến 8%).

Các chương trình quản lý kháng sinh có thể giúp rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh và
thu hẹp phổ kháng sinh [ 96 ]. (Xem "Quản lý kháng sinh trong môi trường bệnh viện" .)

Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện  -  Những bệnh nhân đã được CAP xuất viện nên
tái khám, thường trong vòng một tuần. Ngoài ra, một cuộc thăm khám sau đó thường
được chỉ định để đánh giá việc giải quyết viêm phổi.

X quang phổi theo dõi  -  Hầu hết bệnh nhân khỏi bệnh sau khi điều trị không cần
chụp X quang phổi theo dõi, vì đáp ứng chụp X quang thường chậm sau cải thiện lâm sàng
[ 7,74 ].

CÁC CÂU HỎI CỤ THỂ

MRSA mắc phải ở cộng đồng  -  Như đã thảo luận ở trên, liệu pháp theo kinh nghiệm đối
với S. aureus kháng methicillin mắc phải ở cộng đồng (CA-MRSA) nên được áp dụng cho
những bệnh nhân nhập viện vì sốc nhiễm trùng hoặc suy hô hấp cần thở máy. Nó cũng nên
được tiêm cho những người đã biết đến khu trú MRSA, cầu khuẩn gram dương trên nhuộm
Gram đờm, tiền sử nhiễm MRSA hoặc nghi ngờ lâm sàng mạnh khác về nhiễm MRSA (
bàn số 3). (Xem phần 'Staphylococcus aureus kháng methicillin' ở trên.)

Nói chung, chúng tôi thích linezolid hơn vancomycin khi nghi ngờ CA-MRSA (ví dụ, bệnh
nhân trẻ, khỏe mạnh chơi thể thao tiếp xúc có biểu hiện viêm phổi hoại tử) vì khả năng ức
chế sản xuất độc tố vi khuẩn của linezolid [ 97 ]. Tuy nhiên, trong mỗi trường hợp, chúng
tôi lựa chọn giữa các tác nhân này dựa trên các yếu tố khác như chức năng thận, sự thuận
tiện theo dõi, tương tác thuốc tiềm ẩn (ví dụ: linezolid có thể tương tác với chất ức chế tái
hấp thu serotonin có chọn lọc), số lượng tế bào máu và chất lượng truy cập tĩnh mạch.
Dữ liệu về điều trị viêm phổi do CA-MRSA còn hạn chế. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho
thấy sự vượt trội về kết quả lâm sàng, nhưng không phải tử vong, của linezolid so với
vancomycin trong bệnh viêm phổi do MRSA mắc phải tại bệnh viện hoặc chăm sóc sức
khỏe [ 97 ]. Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp của 9 thử nghiệm ngẫu nhiên trên
bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện so sánh linezolid và vancomycin, không có sự
khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc đáp ứng lâm sàng [ 98 ]. Việc điều trị viêm phổi do MRSA
được thảo luận chi tiết riêng. (Xem "Điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và liên quan
đến máy thở ở người lớn", phần 'Staphylococcus aureus kháng methicillin' .)

Mặc dù CA-MRSA thường nhạy cảm với nhiều kháng sinh hơn MRSA mắc phải ở bệnh viện,
nhưng nó dường như có độc lực cao hơn [ 99 ]. CA-MRSA thường gây ra viêm phổi hoại tử [
100,101 ]. Chủng gây ra CA-MRSA được gọi là "USA 300" và gen cho Panton-Valentine
leukocidin (PVL) đặc trưng cho chủng này [ 102-106 ]. Tuy nhiên, một nghiên cứu trên động
vật cho thấy độc lực của các chủng CA-MRSA có lẽ không phải do PVL [ 107 ]. Ngoài ra, một
nghiên cứu về bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại bệnh viện do MRSA đã quan sát thấy mức
độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và kết quả lâm sàng không bị ảnh hưởng bởi sự hiện
diện của gen PVL [ 108 ]. Có thể là các độc tố phân giải tế bào khác đóng một vai trò trong
cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng CA-MRSA. Vancomycin không làm giảm sản xuất độc tố,
trong khi linezolid đã được chứng minh là làm giảm sản xuất độc tố trong các mô hình thử
nghiệm [ 109,110 ]. (Xem "Các yếu tố quyết định tính độc của tụ cầu vàng kháng methicillin
mắc phải trong cộng đồng" .)

Một mối quan tâm với vancomycin là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của MRSA ngày càng
tăng đã xuất hiện trong những năm gần đây, có thể làm giảm hiệu quả của vancomycin
trong nhiễm trùng phổi. Ở những bệnh nhân phân lập MRSA có MIC vancomycin tăng (> 2
mcg / mL), chúng tôi thích linezolid hơn . Nhiễm S. aureus trung gian và kháng vancomycin
được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần "Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
vàng giảm nhạy cảm với vancomycin" .)

Khi sử dụng vancomycin , nên theo dõi nồng độ đáy để đảm bảo đạt được nồng độ đáy
mục tiêu từ 15 đến 20 mcg / mL. Có thể có những khác biệt quan trọng về hiệu lực và độc
tính dựa trên nguồn cung cấp các công thức chung của vancomycin [ 111 ]. (Xem
"Vancomycin: Liều lượng, theo dõi đường tiêm và các tác dụng ngoại ý ở người lớn" .)

Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong nhanh bao gồm nhiễm cúm, nhu cầu thở máy hoặc
hỗ trợ co bóp, khởi phát hội chứng suy hô hấp, ho ra máu và giảm bạch cầu. Trong một
báo cáo của 51 trường hợp CAP do S. aureus (79% trong số đó là MRSA), 39% có số lượng
bạch cầu (WBC) <4000 / microL và phát hiện này có liên quan đến tiên lượng xấu. Ngược lại,
WBC> 10.000 / microL dường như có khả năng bảo vệ [ 112 ].

Nếu cấy đờm cho thấy S. aureus nhạy cảm với methicillin (MSSA), liệu pháp nên được thay
đổi thành nafcillin (2 g IV mỗi 4 giờ) hoặc oxacillin (2 g IV mỗi 4 giờ) ( bảng 8).
Vi khuẩn không điển hình  -  Chúng tôi điều trị cho tất cả bệnh nhân CAP nhập viện với
phác đồ bao gồm bảo hiểm các tác nhân gây bệnh không điển hình vì viêm phổi do mầm
bệnh không điển hình có thể nặng và không thể phân biệt rõ ràng với các loại viêm phổi
khác tại thời điểm chẩn đoán. Tuy nhiên, giá trị của việc cung cấp phạm vi bảo hiểm theo
kinh nghiệm đối với các mầm bệnh không điển hình (ví dụ: M. pneumoniae , C. pneumoniae ,
Legionella spp) còn được tranh luận [ 5,33,113 ].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá trên 600 bệnh nhân CAP nhập viện cho thấy thời gian
ổn định lâm sàng giảm ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp phối hợp beta-
lactam-macrolide so với đơn trị liệu beta-lactam [ 114 ]. Sự giảm rõ rệt nhất ở những bệnh
nhân được chẩn đoán cuối cùng là bị viêm phổi do mầm bệnh không điển hình và những
người bị viêm phổi nặng hơn (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,33, KTC 95% 0,13-0,85 và HR 0,81, KTC
95% 0,59-1,10, tương ứng) . Trong một thử nghiệm khác đánh giá> 2200 bệnh nhân nhập
viện với CAP, không phát hiện được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện hoặc
biến chứng khi so sánh đơn trị liệu beta-lactam với liệu pháp phối hợp beta-lactam-
macrolide [ 34]. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm các tác nhân gây bệnh không điển hình nói chung là
thấp (2,1%) và tỷ lệ sai lệch quan trọng so với quy trình cao; ví dụ, 38,7 phần trăm bệnh
nhân trong nhóm đơn trị liệu beta-lactam nhận được một loại kháng sinh có hoạt tính
chống lại các tác nhân không điển hình trong suốt quá trình điều trị của họ. Trong một
phân tích tổng hợp trước đó bao gồm 28 thử nghiệm ngẫu nhiên và> 5900 bệnh nhân
nhập viện với CAP, tỷ lệ tử vong cũng tương tự khi so sánh các phác đồ bao gồm bao phủ
không điển hình với những phác đồ không bao gồm [ 115 ]. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại lâm
sàng giảm nhỏ được phát hiện ở những bệnh nhân nhận phác đồ có tỷ lệ bao phủ không
điển hình (tỷ lệ rủi ro [RR] 0,93, KTC 95% 0,84-1,04). Trong khi điều này không đạt được ý
nghĩa thống kê trong dân số tổng thể, trong một phân tích phân nhóm gồm 43 bệnh nhân
vớiViêm phổi do Legionella , giảm nguy cơ rõ rệt (RR 0,17, KTC 95% 0,05-0,63).

Lưu ý đối với fluoroquinolones và macrolide  -  Cả macrolide và fluoroquinolones đều có

thể gây ra khoảng QT kéo dài, có thể dẫn đến xoắn đỉnh và tử vong. Các nghiên cứu đánh
giá tỷ lệ rủi ro-lợi ích của azithromycin được xem xét ở những nơi khác. Vì việc sử dụng
macrolide (và đặc biệt là azithromycin) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân CAP phải nhập viện, nên cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích khi lựa chọn phác đồ. Đối
với dân số chung, azithromycin có thể được kê đơn mà không cần quan tâm nhiều; đối với
những bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT cao, việc sử dụng azithromycin nên được
cân nhắc với nguy cơ ảnh hưởng đến tim. Đối với những bệnh nhân có khoảng QT kéo dài
đã biết, chúng tôi ưu tiên dùng doxycyclinevì nó không liên quan đến kéo dài khoảng QT.
Tuy nhiên, nên tránh dùng doxycycline trong thời kỳ mang thai. Cũng cần lưu ý rằng
doxycycline đã được nghiên cứu ít hơn để điều trị CAP so với macrolide và
fluoroquinolones. Những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt đối với kéo dài QT bao gồm
những người có khoảng QT kéo dài, hạ kali máu, hạ kali máu, nhịp tim chậm đáng kể, loạn
nhịp tim, suy tim không bù và những người đang dùng một số loại thuốc chống loạn nhịp
(ví dụ: nhóm IA [ quinidine , procainamide ] hoặc nhóm III [ dofetilide , amiodarone ,
sotalol] thuốc chống loạn nhịp tim). Bệnh nhân lớn tuổi hơn cũng có thể dễ bị kéo dài
khoảng QT do thuốc hơn. (Xem"Hội chứng QT dài mắc phải: Định nghĩa, nguyên nhân và
sinh lý bệnh" và "Dược lý các azoles", phần "Các tác dụng lâm sàng được lựa chọn" và
"Azithromycin và clarithromycin", phần "Kéo dài khoảng QT và các biến cố tim mạch" và
"Fluoroquinolones", phần về 'kéo dài khoảng QT' .)

Có lo ngại rằng việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolon sẽ thúc đẩy sự phát triển của kháng
fluoroquinolon giữa các tác nhân gây bệnh đường hô hấp (cũng như các mầm bệnh xâm
nhập khác) và, như đã nói ở trên, làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm đại tràng do C. difficile .
Ngoài ra, không nên sử dụng fluoroquinolones theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có
nguy cơ mắc M. tuberculosis mà không có đánh giá thích hợp về tình trạng nhiễm lao. Việc
sử dụng fluoroquinolone ở bệnh nhân lao có liên quan đến sự chậm trễ trong chẩn đoán,
tăng sức đề kháng và kết quả kém [ 116-120 ]. (Xem "Nhiễm trùng Clostridioides (trước đây
là Clostridium) difficile ở người lớn: Dịch tễ học, vi sinh và sinh lý bệnh", phần 'Sử dụng
kháng sinh' .)

Các yếu tố nguy cơ khi nhập viện lại  -  Các yếu tố nguy cơ khi nhập viện lại được đánh
giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm trên những bệnh nhân CAP nhập viện [
121 ]. Trong số 577 bệnh nhân, 70 (12%) được nhập viện lại trong vòng 30 ngày, 52 người
có liên quan đến bệnh đi kèm (phổ biến nhất là tim mạch, phổi hoặc thần kinh), và 14
người liên quan đến viêm phổi. Các yếu tố liên quan độc lập với việc nhập viện lại bao gồm
trình độ học vấn thấp hơn trung học phổ thông, thất nghiệp, bệnh mạch vành và bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính.

Trong một nghiên cứu tương tự trên 1117 bệnh nhân từ một trung tâm, 81 (7%) được nhập
viện lại trong vòng 30 ngày, 29 do các nguyên nhân liên quan đến viêm phổi và số còn lại
do các nguyên nhân không liên quan đến viêm phổi [ 122 ]. Các yếu tố nguy cơ tái nhập
viện liên quan đến viêm phổi là thất bại điều trị ban đầu và một hoặc nhiều yếu tố không
ổn định (ví dụ, dấu hiệu sinh tồn hoặc tình trạng thiếu oxy) khi xuất viện; các yếu tố nguy cơ
đối với các chỉ số không liên quan đến viêm phổi là tuổi ≥65 và các bệnh đi kèm mất bù
(thường gặp nhất là tim hoặc phổi).

CÁC ĐẠI LÝ KHÁNG SINH MỚI

Một số tác nhân mới đã có sẵn hoặc đang được phát triển để điều trị CAP. Chúng bao gồm
omadacycline (một dẫn xuất tetracycline ), delafloxacin (một fluoroquinolone phổ mở rộng)
và lefamulin (một pleuromutilin toàn thân). Bởi vì kinh nghiệm lâm sàng với các tác nhân
này còn hạn chế, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị CAP nặng hoặc nhiễm các mầm bệnh
độc lực hơn (ví dụ: S. aureus kháng methicillin [MRSA]), chúng tôi thường bảo lưu việc sử
dụng chúng cho những trường hợp không có các lựa chọn điều trị thay thế hoặc có nguy
cơ gây ra các tác dụng phụ (ví dụ: dị ứng hoặc không dung nạp thuốc).

Omadacycline được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận
để điều trị CAP và có hoạt tính in vitro chống lại các tác nhân gây bệnh CAP không điển
hình và điển hình, MRSA, nhiều que gram âm (nhưng không phải Pseudomonas spp) và vi
khuẩn kỵ khí [ 123,124 ]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh omadacycline với
moxifloxacin ở 774 người lớn nhập viện với CAP, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ là
tương tự nhau [ 123 ]. Omadacycline vẫn chưa được nghiên cứu kỹ trên dân số ngoại trú
với CAP, và liều lượng uống tối ưu chưa được thiết lập cho chỉ định này.

Phổ hoạt động của Lefamulin bao gồm MRSA, S. pneumoniae , và các tác nhân gây bệnh
CAP không điển hình. Tuy nhiên, ngoài H. influenza và M. catarrhalis , hoạt động của nó
chống lại một số mầm bệnh gram âm bao gồm Enterobacteriaceae (ví dụ: E. coli , Klebsiella
spp) và Pseudomonas spp bị hạn chế [ 125-127 ]. Lefamulin cũng được FDA chấp thuận để
điều trị CAP dựa trên hai thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả lâm sàng tương tự
khi so sánh với moxifloxacin [ 127,128]. Trong thử nghiệm đầu tiên, được thực hiện trên
551 bệnh nhân nhập viện với CAP, lefamulin đã chứng minh hiệu quả lâm sàng tương tự
(87 so với 90%; chênh lệch nguy cơ -2,9, 95% CI-8,5 đến 2,8) khi so sánh với moxifloxacin, cả
tổng thể và khi phân tầng theo mầm bệnh hoặc mức độ bệnh [ 127 ]. Trong một thử
nghiệm thứ hai đánh giá 738 bệnh nhân bị CAP, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng là tương tự khi so
sánh lefamulin đường uống với moxifloxacin (87,5 so với 89,1%) [ 128]. Dữ liệu tổng hợp từ
hai thử nghiệm cho thấy tỷ lệ ngừng thuốc và tỷ lệ tử vong tương tự nhau. Các tác dụng
ngoại ý phổ biến nhất liên quan đến lefamulin là nhẹ hoặc trung bình và bao gồm tiêu
chảy, buồn nôn, nôn, tăng men gan và hạ kali máu. Kéo dài QT đã xảy ra nhưng ít hơn so
với moxifloxacin. Lefamulin không được khuyến cáo ở những trường hợp rối loạn chức
năng gan vừa đến nặng hoặc ở những bệnh nhân có hội chứng QT dài đã biết hoặc sử
dụng đồng thời thuốc kéo dài QT. Có tương tác thuốc với chất cảm ứng và chất nền CYP3A4
và P-gp (tham khảo Tương tác thuốc Lexicompcông cụ bao gồm trong UpToDate); Ngoài ra,
viên nén lefamulin được chống chỉ định với chất nền CYP3A4 kéo dài QT. Việc sử dụng chưa
được nghiên cứu trong thời kỳ mang thai, nhưng lefamulin có thể gây hại cho thai nhi và
nên tránh dùng ở phụ nữ có khả năng sinh sản không sử dụng biện pháp tránh thai hiệu
quả. (Xem "Lefamulin: Thông tin thuốc" .)

Delafloxacin có hoạt tính chống lại nhiều tác nhân gây bệnh đường hô hấp bao gồm MRSA
và Pseudomonas spp và cũng được FDA chấp thuận để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp [
129,130 ]. (Xem "Fluoroquinolones" .)

PHÒNG NGỪA
Tiêm phòng phế cầu và cúm  -  Tiêm phòng là một thành phần quan trọng và hiệu quả
trong phòng ngừa viêm phổi.

● Annual vaccination against seasonal influenza viruses is indicated for all patients
(without contraindications). (See "Seasonal influenza vaccination in adults".)

● Pneumococcal vaccination is indication for all patients ≥65 years old and others with
specific risk factors (eg, certain comorbidities including chronic heart, lung, and liver
disease, immunocompromising conditions, and impaired splenic function). (See
"Seasonal influenza vaccination in adults" and "Pneumococcal vaccination in adults".)
(Related Pathway(s): Pneumococcal vaccination: Indications and administration in
adults.)

Recommendations for other routine vaccinations are provided separately. (See "Standard
immunizations for nonpregnant adults".)

Smoking cessation — Smoking cessation should be a goal for patients with CAP who
smoke, and we discuss this at the time of diagnosis and when providing follow-up care.
(See "Overview of smoking cessation management in adults".)

Fall prevention — It is important to ensure that patients, particularly older patients, are
mobilized early and often during their hospitalization to prevent falls and reduce functional
decline. (See "Hospital management of older adults", section on 'Early mobilization
programs'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Community-
acquired pneumonia in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have
about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview
and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces
are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to
12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles
on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Basics topic (see "Patient education: Community-acquired pneumonia in adults (The

Basics)")

● Beyond the Basics topic (see "Patient education: Pneumonia in adults (Beyond the
Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Most initial treatment regimens for hospitalized patients with community-acquired

pneumonia (CAP) are empiric. A limited number of pathogens are responsible for the
majority of cases ( table 1 and table 2) for which a pathogen is known, but in most
cases a pathogen is not identified. The most commonly detected bacterial pathogen is
Streptococcus pneumoniae. Other common pathogens include Haemophilus influenzae,
the atypical bacteria (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella
spp), oropharyngeal aerobes and anaerobes (in the setting of aspiration), and
respiratory viruses. (See 'Likely pathogens' above.)

● The approach to diagnostic testing for hospitalized patients with CAP is summarized in
the following table ( table 4). In addition to the tests recommended in the table, we
recommend testing for a specific organism when, based on clinical or epidemiologic
data, pathogens that would not respond to usual empiric therapy are suspected (
table 5). (See 'Diagnostic testing' above.)

● We generally start antibiotic therapy as soon as we are confident that CAP is the
appropriate working diagnosis and, ideally, within four hours of presentation for
patients being admitted to the general medical ward. In patients with septic shock,
antibiotics should be started within one hour of presentation. We favor administration
of intravenous (IV) antibiotics at the start of therapy because of the high mortality
associated with CAP and the uncertainty of adequate gastrointestinal absorption of
oral antibiotics in severely ill patients. (See 'Antimicrobial initiation' above.)

● For hospitalized patients not requiring intensive care unit (ICU) admission, we suggest
initial combination therapy with an antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone,
cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, or ampicillin-sulbactam) plus a macrolide
(azithromycin or clarithromycin XL) ( algorithm 2) (Grade 2C).

For patients who cannot take a beta-lactam plus a macrolide, we suggest monotherapy
with a respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, or gemifloxacin) (Grade
 2C). Coverage for Pseudomonas or drug-resistant pathogens, such as methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA), should be included in patients with risk factors
( table 3). Doxycycline may be used as an alternative to a macrolide, especially in
patients at high risk of QT interval prolongation. (See 'Medical ward' above.)

● For hospitalized patients requiring ICU care, we suggest initial combination therapy
with an antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ampicillin-
sulbactam, or ertapenem) plus IV therapy with azithromycin (Grade 2C). For patients
who cannot take azithromycin, we suggest a respiratory fluoroquinolone (levofloxacin
or moxifloxacin) for the second agent (ie, in combination with a beta-lactam) (Grade
2C).

For patients with MRSA risk factors ( table 3), we suggest the addition of either
vancomycin ( table 6) or linezolid (600 mg IV every 12 hours) ( algorithm 4) (Grade
2B).

For patients at risk for Pseudomonas or drug-resistant pathogens ( table 3), coverage
for these pathogens should be included. (See 'Intensive care unit' above.)

● The use of glucocorticoids as adjunctive treatment for CAP is controversial. We

consider the potential benefits and risk of adjunctive glucocorticoids in each patient
and administer glucocorticoids when the potential benefits outweigh the potential
risks.

For patients with CAP who have evidence of an exaggerated or dysregulated host
inflammatory response, defined as septic shock that is refractory to fluid resuscitation
and vasopressor administration or respiratory failure with a fraction of inspired oxygen
(FiO2) requirement of >50 percent plus one or more of the following features
(metabolic acidosis with an arterial pH of <7.3, lactate >4 mmol/L, or a C-reactive
protein >150 mg/L), we suggest giving adjunctive glucocorticoids (Grade 2B). These
patients are at high risk of mortality and are likely to benefit. Reasons to avoid
glucocorticoids in such patients include risk factors for severe adverse events such as
recent gastrointestinal bleeding, poorly controlled diabetes, or severe
immunocompromise. We also avoid glucocorticoids in patients with CAP known to be
caused by a viral pathogen such as influenza or a fungal pathogen such as Aspergillus.

For other hospitalized patients, we make the decision to give adjunctive

glucocorticoids on a case-by-case basis but generally find that the potential for harm
outweighs the potential for benefit in patients who are at low risk for mortality. (See
'Adjunctive glucocorticoids' above.)

● Once a pathogen has been established based upon reliable microbiologic methods, we
favor narrowing therapy ("deescalation") to target the specific pathogen in order to
 avoid antibiotic overuse. (See 'Narrowing therapy' above.)

● Patients should be switched from intravenous to oral therapy when they are
hemodynamically stable, demonstrate some clinical improvement (in fever, respiratory
status, white blood count), and are able to take oral medications ( algorithm 5). (See
'Switching to oral therapy' above.)

● Hospital discharge is appropriate when the patient is clinically stable from the
pneumonia, can take oral medication, has no other active medical problems, and has a
safe environment for continued care; patients do not need to be kept overnight for
observation following the switch. Patients who have been discharged from the hospital
with CAP should have a follow-up visit usually within one week. (See 'Duration of
hospitalization' above and 'Clinical follow-up after discharge' above.)

● Duration of treatment in patients with CAP who have a good clinical response within
the first two to three days of therapy should generally be five to seven days. In
addition, we use procalcitonin to guide the decision to stop antibiotics. We generally
obtain a level at the time of diagnosis and repeat the level every two days in patients
who are clinically stable. We determine the need for continued antibiotic therapy based
on clinical improvement, serial procalcitonin levels, microbiologic diagnosis, and the
presence of complications ( algorithm 7). (See 'Duration of therapy' above.)

● The duration of therapy may need to be extended beyond seven days in certain
patients despite clinical stability and low procalcitonin levels. Longer treatment is
indicated if the initial therapy was not active against the subsequently identified
pathogen, if extrapulmonary infection is identified (eg, meningitis or endocarditis), or if
the patient has documented Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, or pneumonia caused
by some less common pathogens ( algorithm 6). (See 'Duration of therapy' above.)

● Most patients with clinical resolution after treatment do not require a follow-up chest
radiograph. (See 'Radiographic response' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES
1. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991.

2. Wunderink RG, Waterer GW. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N

Engl J Med 2014; 370:543.
 3. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;
371:1619.

4. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015;

386:1097.

5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with
Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the
American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med 2019; 200:e45.

6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of

America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

7. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.

8. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-
acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by
the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin
Infect Dis 2016; 63:e61.

9. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not

accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-
analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330.

10. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM, et al. Epidemiology and predictors of
multidrug-resistant community-acquired and health care-associated pneumonia.
Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:5262.

11. Yap V, Datta D, Metersky ML. Is the present definition of health care-associated
pneumonia the best way to define risk of infection with antibiotic-resistant
pathogens? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:1.

12. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validation of a clinical score for assessing
the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the
emergency department. Clin Infect Dis 2012; 54:193.

13. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the
Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents
Chemother 2016; 60:2652.
14. Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to
an intensive care unit: a descriptive study. Medicine (Baltimore) 2007; 86:103.

15. File TM Jr, Niederman MS. Antimicrobial therapy of community-acquired pneumonia.

Infect Dis Clin North Am 2004; 18:993.

16. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-acquired pneumonia due to gram-
negative bacteria and pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch
Intern Med 2002; 162:1849.

17. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in
community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2013; 188:985.

18. Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in

adults: a population-based study. Eur Respir J 2000; 15:757.

19. Restrepo MI, Babu BL, Reyes LF, et al. Burden and risk factors for Pseudomonas
aeruginosa community-acquired pneumonia: a multinational point prevalence study
of hospitalised patients. Eur Respir J 2018; 52.

20. Kuster SP, Rudnick W, Shigayeva A, et al. Previous antibiotic exposure and
antimicrobial resistance in invasive pneumococcal disease: results from prospective
surveillance. Clin Infect Dis 2014; 59:944.

21. Low DE. What is the relevance of antimicrobial resistance on the outcome of
community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae? (should
macrolide monotherapy be used for mild pneumonia?). Infect Dis Clin North Am 2013;
27:87.

22. Metlay JP. Update on community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance

on clinical outcomes. Curr Opin Infect Dis 2002; 15:163.

23. Falagas ME, Siempos II, Bliziotis IA, Panos GZ. Impact of initial discordant treatment
with beta-lactam antibiotics on clinical outcomes in adults with pneumococcal
pneumonia: a systematic review. Mayo Clin Proc 2006; 81:1567.

24. Fuller JD, McGeer A, Low DE. Drug-resistant pneumococcal pneumonia: clinical
relevance and approach to management. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:780.

25. File TM Jr. Clinical implications and treatment of multiresistant Streptococcus

pneumoniae pneumonia. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl 3:31.
26. File TM Jr. New diagnostic tests for pneumonia: what is their role in clinical practice?
Clin Chest Med 2011; 32:417.

27. Read RC. Evidence-based medicine: empiric antibiotic therapy in community-acquired

pneumonia. J Infect 1999; 39:171.

28. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and
outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia.
Arch Intern Med 2004; 164:637.

29. Battleman DS, Callahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate
antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-
acquired pneumonia: link between quality of care and resource utilization. Arch Intern
Med 2002; 162:682.

30. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With
Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. JAMA 2016; 315:593.

31. Daniel P, Rodrigo C, Mckeever TM, et al. Time to first antibiotic and mortality in adults
hospitalised with community-acquired pneumonia: a matched-propensity analysis.
Thorax 2016; 71:568.

32. Ruhe J, Mildvan D. Does empirical therapy with a fluoroquinolone or the combination
of a β-lactam plus a macrolide result in better outcomes for patients admitted to the
general ward? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:115.

33. File TM Jr, Marrie TJ. Does empiric therapy for atypical pathogens improve outcomes
for patients with CAP? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:99.

34. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Antibiotic treatment strategies for
community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372:1312.

35. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, et al. A worldwide perspective of atypical
pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;
175:1086.

36. Nie W, Li B, Xiu Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for
the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and
meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014; 69:1441.

37. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, et al. Macrolide-based regimens and mortality in
hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and
meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55:371.
38. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone versus
combined with β-lactams for adults with community-acquired pneumonia: Systematic
review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2015; 46:242.

39. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibiotics for bacteremic pneumonia:
Improved outcomes with macrolides but not fluoroquinolones. Chest 2007; 131:466.

40. Martínez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a beta-lactam-
based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for
patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36:389.

41. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, et al. Impact of macrolide therapy on
mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009; 33:153.

42. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with

macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired
pneumonia. Intensive Care Med 2010; 36:612.

43. US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: Increased ri
sk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat simila
r infections. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm224370.htm (Accessed Septe
mber 2, 2010) (Accessed on September 02, 2010).

44. Prasad P, Sun J, Danner RL, Natanson C. Excess deaths associated with tigecycline
after approval based on noninferiority trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1699.

45. US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA warns
of increased risk of death with IV antibacterial Tygacil (tigecycline) and approves new
boxed warning. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm369580.htm (Accessed on
October 09, 2013).

46. Fiore AE, Fry A, Shay D, et al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis
of influenza --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1.

47. Sibila O, Restrepo MI, Anzueto A. What is the best antimicrobial treatment for severe
community-acquired pneumonia (including the role of steroids and statins and other
immunomodulatory agents). Infect Dis Clin North Am 2013; 27:133.

48. Lode H, Aronkyto T, Chuchalin AG, et al. A randomised, double-blind, double-dummy

comparative study of gatifloxacin with clarithromycin in the treatment of community-
acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2004; 10:403.
49. Moola S, Hagberg L, Churchyard GA, et al. A multicenter study of grepafloxacin and
clarithromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia.
Chest 1999; 116:974.

50. Bratzler DW, Ma A, Nsa W. Initial antibiotic selection and patient outcomes:
observations from the National Pneumonia Project. Clin Infect Dis 2008; 47 Suppl
3:S193.

51. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, et al. Respiratory fluoroquinolones for the
treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized
controlled trials. CMAJ 2008; 179:1269.

52. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. The Clinical Utility of Methicillin-
Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Nasal Screening to Rule Out MRSA
Pneumonia: A Diagnostic Meta-analysis With Antimicrobial Stewardship Implications.
Clin Infect Dis 2018; 67:1.

53. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients
Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-
analysis. Ann Intern Med 2015; 163:519.

54. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, et al. Adjunctive Systemic Corticosteroids for

Hospitalized Community-Acquired Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis
2015 Update. Sci Rep 2015; 5:14061.

55. Wan YD, Sun TW, Liu ZQ, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-
Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2016; 149:209.

56. Wu WF, Fang Q, He GJ. Efficacy of corticosteroid treatment for severe community-
acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Emerg Med 2018; 36:179.

57. Marti C, Grosgurin O, Harbarth S, et al. Adjunctive Corticotherapy for Community

Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;
10:e0144032.

58. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al. Corticosteroids in Patients Hospitalized

With Community-Acquired Pneumonia: Systematic Review and Individual Patient Data
Metaanalysis. Clin Infect Dis 2018; 66:346.

59. Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database
Syst Rev 2017; 12:CD007720.

60. Restrepo MI, Anzueto A, Torres A. Corticosteroids for Severe Community-Acquired

Pneumonia: Time to Change Clinical Practice. Ann Intern Med 2015; 163:560.
61. Torres A, Ferrer M. What's new in severe community-acquired pneumonia?
Corticosteroids as adjunctive treatment to antibiotics. Intensive Care Med 2016;
42:1276.

62. Restrepo MI, Angel LF, Mortensen EM, Anzueto A. Steroid infusion for severe
pneumonia: not so fast... Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:781; author reply 782.

63. Chalmers JD. Corticosteroids for community-acquired pneumonia: a critical view of

the evidence. Eur Respir J 2016; 48:984.

64. Wunderink RG. Corticosteroids for severe community-acquired pneumonia: not for
everyone. JAMA 2015; 313:673.

65. Wunderink RG, Waterer G. Advances in the causes and management of community
acquired pneumonia in adults. BMJ 2017; 358:j2471.

66. Lloyd M, Karahalios A, Janus E, et al. Effectiveness of a Bundled Intervention Including

Adjunctive Corticosteroids on Outcomes of Hospitalized Patients With Community-
Acquired Pneumonia: A Stepped-Wedge Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med
2019.

67. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Short term use of oral corticosteroids and related
harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ 2017;
357:j1415.

68. Parody R, Martino R, Sánchez F, et al. Predicting survival in adults with invasive
aspergillosis during therapy for hematological malignancies or after hematopoietic
stem cell transplantation: Single-center analysis and validation of the Seattle, French,
and Strasbourg prognostic indexes. Am J Hematol 2009; 84:571.

69. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive

therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3:CD010406.

70. Clinical Trials.gov. Extended Steroid in CAP(e) (ESCAPe). http://clinicaltrials.gov/ct2/sho

w/record/NCT01283009 (Accessed on December 18, 2017).

71. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with
community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998;
279:1452.

72. Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, et al. Reaching stability in community-

acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the
characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004; 39:1783.
73. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with
community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes
Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999; 159:970.

74. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, et al. Patterns of resolution of chest radiograph
abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin
Infect Dis 2007; 45:983.

75. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630.

76. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-
acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52:224.

77. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Comparison between pathogen
directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in
patients with community acquired pneumonia: a prospective randomised study.
Thorax 2005; 60:672.

78. Dangerfield B, Chung A, Webb B, Seville MT. Predictive value of methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) nasal swab PCR assay for MRSA pneumonia.
Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:859.

79. Carr AL, Daley MJ, Givens Merkel K, Rose DT. Clinical Utility of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Nasal Screening for Antimicrobial Stewardship: A Review of
Current Literature. Pharmacotherapy 2018; 38:1216.

80. Ramirez JA, Srinath L, Ahkee S, et al. Early switch from intravenous to oral
cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired
pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155:1273.

81. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics
and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive
patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:2449.

82. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM, et al. Effectiveness of early switch from
intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre
randomised trial. BMJ 2006; 333:1193.

83. Carratalà J, Garcia-Vidal C, Ortega L, et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce
duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired
pneumonia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012; 172:922.
84. Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized
patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae
pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161:848.

85. Dunn AS, Peterson KL, Schechter CB, et al. The utility of an in-hospital observation
period after discontinuing intravenous antibiotics. Am J Med 1999; 106:6.

86. Nathan RV, Rhew DC, Murray C, et al. In-hospital observation after antibiotic switch in
pneumonia: a national evaluation. Am J Med 2006; 119:512.e1.

87. Dagan E, Novack V, Porath A. Adverse outcomes in patients with community acquired
pneumonia discharged with clinical instability from Internal Medicine Department.
Scand J Infect Dis 2006; 38:860.

88. el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing
antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe
community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;
332:1355.

89. Hayashi Y, Paterson DL. Strategies for reduction in duration of antibiotic use in
hospitalized patients. Clin Infect Dis 2011; 52:1232.

90. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for
community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:783.

91. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Short- versus long-course
antibacterial therapy for community-acquired pneumonia : a meta-analysis. Drugs
2008; 68:1841.

92. Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-
Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults.
Antimicrob Agents Chemother 2018; 62.

93. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-
Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;
176:1257.

94. Yi SH, Hatfield KM, Baggs J, et al. Duration of Antibiotic Use Among Adults With
Uncomplicated Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization in the
United States. Clin Infect Dis 2018; 66:1333.

95. Vaughn VM, Flanders SA, Snyder A, et al. Excess Antibiotic Treatment Duration and
Adverse Events in Patients Hospitalized With Pneumonia: A Multihospital Cohort
Study. Ann Intern Med 2019; 171:153.
 96. Avdic E, Cushinotto LA, Hughes AH, et al. Impact of an antimicrobial stewardship
intervention on shortening the duration of therapy for community-acquired
pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54:1581.

97. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al. Linezolid in methicillin-resistant
Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study. Clin
Infect Dis 2012; 54:621.

98. Kalil AC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME. Treatment of hospital-acquired

pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta-analysis. BMJ
Open 2013; 3:e003912.

99. Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant

Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 5:S378.

100. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, et al. Severe community-acquired pneumonia due
to Staphylococcus aureus, 2003-04 influenza season. Emerg Infect Dis 2006; 12:894.

101. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe community-onset pneumonia in
healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the
Panton-Valentine leukocidin genes. Clin Infect Dis 2005; 40:100.

102. Labandeira-Rey M, Couzon F, Boisset S, et al. Staphylococcus aureus Panton-Valentine

leukocidin causes necrotizing pneumonia. Science 2007; 315:1130.

103. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococcus aureus

strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising
pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359:753.

104. Graves SF, Kobayashi SD, Braughton KR, et al. Relative contribution of Panton-
Valentine leukocidin to PMN plasma membrane permeability and lysis caused by
USA300 and USA400 culture supernatants. Microbes Infect 2010; 12:446.

105. Li M, Diep BA, Villaruz AE, et al. Evolution of virulence in epidemic community-
associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;
106:5883.

106. Diep BA, Chan L, Tattevin P, et al. Polymorphonuclear leukocytes mediate

Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin-induced lung inflammation and
injury. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107:5587.

107. Bubeck Wardenburg J, Palazzolo-Ballance AM, Otto M, et al. Panton-Valentine

leukocidin is not a virulence determinant in murine models of community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease. J Infect Dis 2008; 198:1166.
108. Peyrani P, Allen M, Wiemken TL, et al. Severity of disease and clinical outcomes in
patients with hospital-acquired pneumonia due to methicillin-resistant
Staphylococcus aureus strains not influenced by the presence of the Panton-Valentine
leukocidin gene. Clin Infect Dis 2011; 53:766.

109. Bernardo K, Pakulat N, Fleer S, et al. Subinhibitory concentrations of linezolid reduce

Staphylococcus aureus virulence factor expression. Antimicrob Agents Chemother
2004; 48:546.

110. Stevens DL, Ma Y, Salmi DB, et al. Impact of antibiotics on expression of virulence-
associated exotoxin genes in methicillin-sensitive and methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Infect Dis 2007; 195:202.

111. Vesga O, Agudelo M, Salazar BE, et al. Generic vancomycin products fail in vivo
despite being pharmaceutical equivalents of the innovator. Antimicrob Agents
Chemother 2010; 54:3271.

112. Kallen AJ, Brunkard J, Moore Z, et al. Staphylococcus aureus community-acquired

pneumonia during the 2006 to 2007 influenza season. Ann Emerg Med 2009; 53:358.

113. File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, et al. Macrolide therapy for community-acquired
pneumonia due to atypical pathogens: outcome assessment at an early time point.
Int J Antimicrob Agents 2017; 50:247.

114. Garin N, Genné D, Carballo S, et al. β-Lactam monotherapy vs β-lactam-macrolide

combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a
randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med 2014; 174:1894.

115. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, et al. Empiric antibiotic coverage of atypical

pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane
Database Syst Rev 2012; :CD004418.

116. Dooley KE, Golub J, Goes FS, et al. Empiric treatment of community-acquired
pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis. Clin
Infect Dis 2002; 34:1607.

117. Yoon YS, Lee HJ, Yoon HI, et al. Impact of fluoroquinolones on the diagnosis of
pulmonary tuberculosis initially treated as bacterial pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis
2005; 9:1215.

118. Ginsburg AS, Grosset JH, Bishai WR. Fluoroquinolones, tuberculosis, and resistance.
Lancet Infect Dis 2003; 3:432.
119. Long R, Chong H, Hoeppner V, et al. Empirical treatment of community-acquired
pneumonia and the development of fluoroquinolone-resistant tuberculosis. Clin
Infect Dis 2009; 48:1354.

120. Wang JY, Hsueh PR, Jan IS, et al. Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the
treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas.
Thorax 2006; 61:903.

121. Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, et al. Causes and risk factors for rehospitalization
of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;
46:550.

122. Capelastegui A, España Yandiola PP, Quintana JM, et al. Predictors of short-term
rehospitalization following discharge of patients hospitalized with community-
acquired pneumonia. Chest 2009; 136:1079.

123. Stets R, Popescu M, Gonong JR, et al. Omadacycline for Community-Acquired Bacterial
Pneumonia. N Engl J Med 2019; 380:517.

124. Ramirez JA, Tzanis E, Curran M, et al. Early Clinical Response in Community-acquired
Bacterial Pneumonia: From Clinical Endpoint to Clinical Practice. Clin Infect Dis 2019;
69:S33.

125. Veve MP, Wagner JL. Lefamulin: Review of a Promising Novel Pleuromutilin Antibiotic.
Pharmacotherapy 2018; 38:935.

126. Paukner S, Gelone SP, Arends SJR, et al. Antibacterial Activity of Lefamulin against
Pathogens Most Commonly Causing Community-Acquired Bacterial Pneumonia:
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2015-2016). Antimicrob Agents
Chemother 2019; 63.

127. File TM, Goldberg L, Das A, et al. Efficacy and Safety of Intravenous-to-oral Lefamulin,
a Pleuromutilin Antibiotic, for the Treatment of Community-acquired Bacterial
Pneumonia: The Phase III Lefamulin Evaluation Against Pneumonia (LEAP 1) Trial. Clin
Infect Dis 2019; 69:1856.

128. Alexander E, Goldberg L, Das AF, et al. Oral Lefamulin vs Moxifloxacin for Early Clinical
Response Among Adults With Community-Acquired Bacterial Pneumonia: The LEAP 2
Randomized Clinical Trial. JAMA 2019.

129. Saravolatz LD, Stein GE. Delafloxacin: A New Anti-methicillin-resistant Staphylococcus

aureus Fluoroquinolone. Clin Infect Dis 2019; 68:1058.
130. Horcajada JP, Salata RA, Álvarez-Sala R, et al. A Phase 3 Study to Compare Delafloxacin
With Moxifloxacin for the Treatment of Adults With Community-Acquired Bacterial
Pneumonia (DEFINE-CABP). Open Forum Infect Dis 2020; 7:ofz514.

Topic 7027 Version 112.0