- Mẫu số 19 Phụ lục I CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Kính gửi: SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN Tên cơ sở: NHÀ THUỐC 80 Địa chỉ: 92 Hải Thượng Lãn Ông – phường Phú Trinh – Tp. - Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt(3. - Giấy chứng nhận “Thực hành tốt nhà thuốc” Số: 062-2/GPP. - Ngày cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt Số. - Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược (4. - Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Số: 1044/BTH-ĐKKDD. - Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Số. - Cơ sở đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược. - Loại hình cơ sở kinh doanh (5): Nhà thuốc + Phạm vi kinh doanh (6): Bán lẻ thuốc thành phẩm, thuốc dạng phối hợp có chứa chất gây nghiện, hướng thần tiền chất. - Địa điểm kinh doanh: 92 Hải Thượng Lãn Ông – phường Phú Trinh – Tp. - Phan Thiết – Bình Thuận Đề nghị cấp giấy chứng nhận thực hành tốt kèm theo Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh (7): Giấy chứng nhận thực hành tốt cơ sở bán lẻ (GPP) và giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược. - Hướng dẫn thực hành tốt áp dụng (8. - Chúng tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế/Sở Y tế. - Cơ sở xin gửi kèm theo đơn này. - Các tài liệu đề nghị cấp lại giấy CNĐĐKKDD quy định tại Điều 32 của Nghị định số: 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược(9. - Các tài liệu đề nghị cấp lại giấy CNĐĐKKDD quy định tại Điều 49 của Nghị định số: 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược (10). - Phan Thiết, ngày 22 tháng 4 năm 2019 NGƯỜI ĐẠI DIỆN TRƯỚC PHÁP LUẬT/ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có)) Võ Văn Thanh Ghi chú: (1) Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược. - (2) Chỉ áp dụng đối với cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định. - (3) Liệt kê Giấy chứng nhận GPs còn hiệu lực tại địa điểm kinh doanh nếu có. - (4) Liệt kê Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược còn hiệu lực nếu có. - (5) Ghi rõ loại hình cơ sở kinh doanh theo quy định tại khoản 2 Điều 32 của Luật dược. - (6) Liệt kê các phạm vi kinh doanh tương ứng với điều kiện kinh doanh dược mà cơ sở đề nghị và đáp ứng. - Là một hoặc một số phạm vi theo quy định tại các Điều 15 đến 22, Điều 33 và 34 của Luật dược. - Đối với phạm vi kinh doanh thuốc kiểm soát đặc biệt: Ghi rõ từng phạm vi kinh doanh thuốc kiểm soát đặc biệt theo quy định tại khoản 26 Điều 2 của Luật dược. - (9) Áp dụng đối với trường hợp nộp hồ sơ theo quy định tại Điều 32 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP. - (10) Áp dụng đối với trường hợp nộp hồ sơ theo quy định tại Điều 49 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP.