CẬP NHẬT XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÀ DỰ PHÒNG NGỪNG TIM ĐỘT NGỘT PGS.TS Phạm Quốc Khánh. FHRS Viện Tim mạch Việt nam Bộ môn Nội Khoa Y Dược ĐHQG hà nội Rối loạn nhịp thất • Xuất phát từ thất • Có thể đe doạ tính mạng • Hầu hết BN có bệnh tim – Bệnh mạch vành – NMCT từ trước – Bệnh cơ tim Cơ chế của rối loạn nhịp • Vòng vào lại – Vào lại (đường nhanh và đường chậm) được giới hạn trong thất và/hoặc các bó nhánh • Tự động – Ổ tự động xẩy ra trong thất • Hoạt động nẩy cò – Hậu khử cực sớm (phase 3) – Hậu khử cực muộn (phase 4) Chẩn đoán rối loạn nhịp thất • Chẩn đoán phân biệt nhịp có QRS rộng – Thất – NNTT có dẫn truyền lệch hướng – Hội chứng tiền kích thích • Xác định bởi – ĐTĐ – ĐTĐ qua thực quản – Điện sinh lý tim Chẩn đoán rối loạn nhịp thất • • • • • • • • • • • Điện giải đồ ECG SAECG Holter Thiết bị cấy theo dõi NPGS Siêu âm tim MRI Chụp mạch vành Điện sinh lý tim Xét nghiệm gen, các marker sinh học Chiến lược quản lý • Đánh giá triệu chứng • Chẩn đoán chính xác loạn nhịp • Hình thái ổ ngoại vị • Bất thường điện giải đồ • Mức độ rối loạn nhịp thất • Đánh giá mức độ bệnh tim cơ bản • Xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim không thiếu máu cục bộ • Đánh giá chức năng thất trái • Đánh giá nguy cơ ngừng tim đột ngột hoặc cần ICD • Điều trị cụ thể Phương thức điều trị • • • • • • • • Không cần điều trị Điều trị nội khoa chung– Điều chỉnh toan kiềm, điện giải… Điều trị bệnh tim cơ bản Thuốc chống rối loạn nhịp tim Pacemaker ( nhịp nhanh thất phụ thuộc vào nhịp chậm/ Torsade ICD Triệt đốt qua catheter Ngoại khoa 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột Phương thức điều trị và dự phòng rối loạn nhịp thất COR: Loại khuyến cáo LOE: Mức độ bằng chứng R: Sàng lọc ngẫu nhiên NR: Không sàng lọc ngẫu nhiên LD: Số liệu hạn chế EO: Quan điểm chuyên gia Phòng ngừng tim đột ngột bằng các thuốc chống suy tim COR I LOE A Khuyến cáo dự phòng ngừng tim đột ngột bằng thuốc 1. Ở BN có suy tim với LVEF ≤40%, điều trị bằng thuốc chẹn bêta, kháng aldosterone, ức chế men chuyển, ức thế thụ thể angiotensine hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin receptor-neprilysin có thể làm giảm tỷ lệ đột tử và tất cả nguyên nhân tử vong. Phẫu thuật và can thiệp tái tạo mạch ở BN có bệnh tim thiếu máu cục bộ COR I I Khuyến cáo cho phẫu thuật và can thiệp tái tạo mạch ở LOE bệnh nhân BTTMCB. 1. Bệnh nhân bị RLN thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng B-NR tim nên được kiểm tra BTTMCB và nên xét can thiệt tái tại mạch nếu thích hợp. 2. Ở BN có bất thường ĐMV mà nghi ngờ là nguyên nhân C-EO của ngừng tim đột ngột, Khuyến cáo nên sửa chữa hoặc tái tạo mạch Phẫu thuật và thủ thuật tái tạo mạch ở BN có BTTMCB Phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất COR IIb LOE Khuyến cáo cho điều trị rối loạn nhịp 1. BN có nhịp nhanh thất đa dạng trơ với điều trị thuốc và C-LD thất bại điều trị bằng triệt đốt thì nên xem xét phẫu thật. Điều chỉnh tự chủ COR IIa IIb LOE Khuyến cáo cho điều chỉnh tự chủ 1. Ở BN có rối loạn nhịp thất có triệu chứng nhưng không đe doạ tính mạng thì nên điều trị bằng chẹn bêta C-LD 2. Ở BN có cơn bão nhịp nhanh thất và rung thất mà đã sử dụng chẹn bêta, các thuốc chống rối loạn nhịp và triệt đốt C-LD không có hiệu quả, không dung nạp hoặc không có khả năng thì nên xét đến huỷ giao cảm tim. 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt COR LOE I A I I I I Khuyến cáo cho xử trí ngừng tim 1. Ở BN ngừng tim, Hồi sức tim phổi nên được thực hiện theo chế độ cơ bản và nâng cao. 2. Ở những bệnh nhân có RLN thất không ổn định huyết động tồn tại hoặc tái phát sau lần sốc điện năng lượng tối A đa, amiodarone tĩnh mạch nên được dùng để giữ nhịp ổn định để tiếp tục sốc điện thêm. 3. Bệnh nhân có RLN thất không ổn định huyết động nên A thực hiện sốc điện trực tiếp. 4. BN nhồi máu cơ tim với ST chênh lên có NNT đa dạng hoặc rung thất, thi được khuyến cáo chụp vành và can B-NR thiệp 5. BN nhịp tim nhanh với QRS giãn rộng nên xem là nhịp C-EO nhanh thất nếu chẩn đoán chưa rõ ràng. Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt COR IIa IIa IIa IIa IIb LOE A B-R Khuyến cáo quản lý ngừng tim 6. Bệnh nhân có nhịp nhanh thất với huyết động ổn định, nên sử dụng procainamide tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích để cắt cơn nhịp nhanh thất. 7. BN có bằng chứng ngừng tim do nhịp nhanh thất đa dạng hoặc rung thất không đáp ứng với hồi sức tim phổi, sốc điện thì dùng Lidocaine tĩnh mạch có thể có lợi. 8. BN có nhịp nhanh thất đa dạng do BTTMCB, dùng chẹn beta tĩnh mạch là hữu ích 9. BN bị NMCT mới có nhịp nhanh thất/rung thất bị tái phát nhiều lần mặc dù đã sốc điện và dùng các thuốc chống rối B-NR loạn nhịp tịm (cơn bão nhịp nhanh thất/rung thất), dùng chẹn beta tĩnh mạch có thể hữu ích 10. BN bị ngừng tim, dùng epinephrine (1 mg mỗi 3 to 5 minutes) A trong hồi sức tim phổi có thể hợp lý. B-R Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt COR IIb III: Không có lợi III: Không có lợi III: Có hại III: Có hại LOE Khuyến cáo quản lý ngừng tim B-R 11. BN bị nhịp nhanh thất có huyết động ổn định có thể xem xét dùng amiodrone hoặc sotalol tĩnh mạch để cắt cơn. A 12. BN bị ngừng tim, dùng epinephrine liều cao (>1 mg boluses) được xem như liều chuẩn là không có lợi. A 13. BN rung thất bị trơ không liên quan tới xoắn đỉnh dùng magnesium tĩnh mạch là không có lợi. B-R 14. BN nghi ngờ có NMCT cấp, dùng dự phòng lidocaine và amiodarone liều cao có thể có hại . 15. BN có cơn nhịp nhanh với QRS giãn rộng không rõ nguồn gốc dùng thuốc chẹn kênh canxi có thể có hại . C-LD 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột Quản lý liên tục nguy cơ của loạn nhịp thất và Chết tim đột ngột liên quan đến bệnh đặc hiệu Bệnh tim thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ COR LOE Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ 1. BN bị BTTMCB sống sót sau ngừng tim đột ngột do nhịp nhanh B-R thất /rung thất hoặc nhịp nhanh thất không ổn định huyết động (LOE: B-R) hoặc nhanh thất ổn đinh huyết động(LOE: B-NR) không I do những nguyên nhân có thể sửa chữa được, nên gắn ICD nếu B-NR tiên lượng tuổi thọ còn > 1 năm. 2. Cấy ICD qua đường nội mạch cho một giá trị trung bình trong dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột đặc biệt nguy cơ chết của bệnh Tuyên bố giá trị: nhân do loạn nhịp thất được cho là cao và nguy cơ chết không do giá trị trung bình RLN tim được cho là thấp dựa trên đánh giá tình trạng chức năng (LOE: B-R) và bệnh tật của bệnh nhân. I B-NR 3. BN bị BTTMCB ngất không rõ nguyên nhân khi thăm dò ĐSL tim gây ra nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ . Cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB Co thắt ĐMV COR I IIa IIb LOE Bệnh nhân co thắt ĐMV 1. BN có loạn nhịp thất do co thắt ĐMV, điều trị liều tối đa liều dung nạp của chẹn kênh canxi và ngừng hút thuốc làm giảm B-NR thiếu máu tái phát và rối loạn nhịp thất. 2. BN sau cấp cứu ngừng tim đột ngột do co thắt ĐMV điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc không dung nạp, nên cấy ICD B-NR nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 3. BN sau cấp cứu ngừng tim đột ngột do co thắt ĐMV , gắn ICD kết hợp với điều trị nội khoa nếu tiên lượng thời gian sống > 1 B-NR năm. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB COR I I Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân LOE BTTMCB 1. BN có LVEF ≤ 35% do BTTMCB có ít nhất 40 ngày sau NMCT và ít nhất 90 ngày sau can thiệp tái tạo mạch, suy A tim NYHA II hoặc III mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. A 2. BN có LVEF ≤ 30% có ít nhất 40 ngày sau NMCT và ít nhất 90 ngày sau can thiệp tái tạo mạch, suy tim NYHA I mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB COR LOE Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB 3. Cấy ICD qua đường tĩnh mạch có giá trị cao trong dự phòng cấp I ngừng tim đột ngột đặc biệt nguy cơ tử vong của bệnh Tuyên bố giá nhân do rối loạn nhịp thất được cho là cao và nguy cơ tử trị: giá trị cao vong do không phải loạn nhịp tim được cho là thấp dựa trên (LOE: B-R) phân tích tình trạng chức năng và tình trạng bệnh lý. I B-R 4. BN bị nhịp nhanh thất không bền bỉ do NMCT trước đó, LVEF ≤ 40% và thăm dò ĐSLtim có thể gây nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc rung thất, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB COR IIa LOE Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB 5. Những BN không nhập viện bị suy tim NYHA IV cần phải ghép tim hoặc LVAD, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian B-NR sống > 1 năm.. III: Không C-EO có lợi 6. ICD không được cấy cho BN bị suy tim NYHA IV trơ với điều trị nội khoa không là ứng viên cho ghép tim và LVAD, hoặc cấy CRT-D cần có sự kết hợp cả khả năng tạo nhịp và chống rung. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB COR I LOE B-R 1. BN bị BTTMCB và loạn nhịp thất tái phát với triệu chứng rõ ràng hoặc sốc điện ICD mặc dù lập trình thiết bị tối ưu thì điều trị liên tục chẹn beta, amiodarone hoặc sotalol là hữu ích để ức chế loạn nhịp thất tái phát. 2. BN có NMCT trước đó có giai đoạn tái phát nhịp nhanh thất bền bỉ có triệu chứng, hoặc có cơn bão về nhanh thất hoặc rung thất và thất bại hoặc không dung nạp với amiodarone (LOE: B-R) hoặc các thuốc chống loạn nhịp B-NR khác (LOE: B-NR), nên triệt đốt qua catheter. B-R I Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB COR IIb III: có hại III: có hại LOE Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB 3. BN bị BTTMCB có sốc ICD cho nhanh thất đơn dạng bền bỉ và nhanh thất đơn dạng bền bỉ có triệu chứng, còn C-LD dung nạp về huyết động, nên xem xét triệt đốt qua cathether là lựa chọn đầu tiên để giảm tái phát loạn nhịp thất 4. BN có NMCT trước đó, thuốc điều trị chống loạn nhịp tim B-R nhóm IC (e.g., flecainide and propafenone) không nên sử dụng. 5. BN có nhịp nhanh thất hoặc rung thất không dừng, không C-LD nên cấy ICD tới khi kiểm soát có hiệu quả rối loạn nhip thất để đề phòng sốc ICD liên tục. Bệnh tim thiếu máu cục bộ Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB COR III: không có lợi LOE Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB 6. BN bị BTTMCB và nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ, tái tạo mạch vành đơn thuần là điều trị không hiệu quả để C-LD phòng nhanh thất tái phát. Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ COR I IIa IIa BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ 1. BN bị nghi ngờ bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ từ quá trình thâm nhiễm cơ tim, chụp cộng hưởng từ tim B-NR bằng ngấm đối lưu quang từ muộn là hữu ích cho chẩn đoán. 2. BN bị nghi ngờ bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, chụp cộng hưởng từ tim bằng ngấm đối lưu quang từ B-NR muộn là hữu ích cho đánh giá nguy cơ của ngừng tim đột ngột/ chết tim đột ngột. 3. BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ xuất hiện bệnh dẫn truyền hoặc suy thất trái ở người < 45 tuổi, hoặc những người có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim không do C-EO thiếu máu cục bộ hoặc chết tim đột ngột trong họ hàng thế hệ thứ nhất (< 50 tuổi), nên được tư vấn và xét nghiệm về gen để phát hiện bệnh di truyền có thể làm sáng tỏ tiên lượng và tạo điều kiện sàng lọc nguy cơ của người thân. LOE Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp hai chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ COR LOE B-R I B-NR IIa B-NR IIb B-R Dự phòng cấp hai chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ 1. BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ sống sót sau ngừng tim đột ngột do rung thất/ nhịp nhanh thất hoặc nhanh thất không ổn định huyết động (LOE: B-R) hoặc nhanh thất ổn định huyết động (LOE: B-NR) không do những nguyên nhân có thể thay đổi , cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm.. 2. BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ có ngất được cho là do RLN thất và những người không có chỉ định cấy ICD dự phòng cấp một, cấy ICD hoặc thăm dò ĐSL tim để phân tầng nguy cơ của ngừng tim đột ngột nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm.. 3. BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ sống sót sau ngừng tim đột ngột có nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc RLN thất có triệu chứng không có chỉ định ICD (do thời gian sống, tình trạng chức năng hoặc đường vào ICD), amiodarone có thể được xem xét dự phòng chết tim đột ngột. Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp một chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ COR I IIa LOE A Dự phòng cấp một chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ 1. BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ, suy tim NYHA II-III và LVEF of ≤ 35 mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu , nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 2. BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ do đột biến Lamin A/C có 2 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (NSVT, LVEF <45%, đột biến nonmissense, và giới tính nam), nên cấy B-NR ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ Dự phòng cấp một chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ COR IIb III: Không có Dự phòng cấp một chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ 3. BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, suy tim NYHA I và LVEF of ≤ 35% , mặc dù đã điều trị nội khoa B-R tối ưu , nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 4. BN suy tim NYHA IV trơ với điều trị nội khoa không là ứng viên cho ghép tim, LVAD, hoặc cấy CRT-D để kết C-EO hợp cả khả năng tạo nhịp và chống rung, thì không nên cấy ICD. LOE Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ Điều trị rối loạn nhịp thất tái phát ở BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ COR IIa IIa Điều trị rối loạn nhịp thất tái phát ở BN bị Bệnh cơ tim LOE không có thiếu máu cục bộ 1. BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ đã cấy ICD mà vẫn xuất hiện RLN thất tự phát và ICD cũng đã sốc điện thích hợp mặc dù đã lập trình thiết bị tối đa và điều trị B-R chẹn beta thì sử dụng amiodarone hoặc sotalol có thể có lợi. 2. BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ có nhanh thất đơn dạng bền bỉ tái phát thất bại hoặc không dung nạp với B-NR các thuốc chống rối loạn nhịp tim thì triệt đốt qua catheter là hữu ích để làm giảm nhanh thất tái phát và sốc của ICD. Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim COR LOE Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim I 1. Họ hàng thế hệ một của bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải, nên được sàng lọc lâm sàng và xét nghiệm và tư vấn về gen nếu nghĩ là có bệnh gây đột biến. B-NR I 2. BN nghi ngờ bệnh cơ tim thất phải gây RLN tim và RLN thất hoặc bất thường về ĐTĐ, chụp MRI là hữu ích cho chẩn đoán B-NR và phân tầng nguy cơ. I 3. BN bị bệnh cơ tim thất phải gây RLN tim và có thêm yếu tố chỉ dẫn của nguy cơ chết tim đột ngột (ngừng tim đột ngột được cấp cứu, nhanh thất bền bỉ, suy tâm thất rõ với RVEF or LVEF B-NR ≤ 35%), nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm.. Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim COR LOE I B-NR I 5. BN được chẩn đoán lâm sàng Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim và RLN thất, nên tránh những gắng sức nhiều. B-NR IIa 6. BN được chẩn đoán lâm sàng hoặc nghi ngờ Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim, xét nghiệm và tư vấn gen là hữu ích B-NR cho chẩn đoán và sàng lọc gia đình. IIa 7. BN bị bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim và ngất được cho là do RLN thất , nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 B-NR năm. Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim 4. Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim và RLN thất, nên sử dụng chen beta. Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim COR LOE Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim 8. BN có bằng chứng lâm sàng bệnh cơ tim thất phải không có rối IIa B-NR loạn nhịp thất , sử dụng chẹn beta là hữu ích. 9. BN có bệnh cơ tim thất phải và nhịp nhanh thất bền bỉ tái phát có triệu chứng đã sử dụng chẹn beta không có hiệu quả và không dung nạp, triệt đốt qua cathether kết hợp hướng nội và ngoại mạc là có lợi. IIa B-NR IIa 10. BN nghi ngờ bệnh cơ tim thất phải, ghi signal averaged ECG có thể hữu ích cho chẩn đoán và phân tầng nguy cơ. B-NR IIb 11. BN có biểu hiện lâm sàng của bệnh cơ tim thất phải không có triệu chứng, thăm dò ĐSL tim có thể được xem xét để phân B-NR tầng nguy cơ. Bệnh cơ tim phì đại COR I I I I LOE Bệnh cơ tim phì đại 1. BN bị bệnh cơ tim phì đại, nên phân tầng nguy cơ về chết tim đột ngột và sau đó là tiến hành định kỳ. 2. BN bị bệnh cơ tim phì đại sống sót sau ngừng tim đột ngột do nhịp nhanh/rung thất , hoặc có nhanh thất bền bỉ tự phát B-NR gây ngất hoặc tổn thương huyết động, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 3. Thế hệ một của người thân BN bị BCT phì đại, nên làm B-NR ĐTĐ và siêu âm tim 4. Thế hệ một của người thân BN bị BCT phì đại do đột biến B-NR gây ra, nên được làm xét nghiệm gen và tư vấn về gen. B-NR Bệnh cơ tim phì đại COR LOE IIa B-NR IIa Bệnh cơ tim phì đại 5. BN có nghi ngờ hoặc chẩn đoán lâm sàng BCT phì đại, xét nghiệm gen và tư vấn gen là hợp lý. 6. BN có BCT phì đại với 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, nên B-NR cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. a. Dầy thành thất trái ≥30 mm (LOE: B-NR). b. Chết tim đột ngột ở một hoặc nhiều người thân thế hệ C-LD một được cho là do BCT phì đại (LOE: C-LD). c. 1 hoặc nhiều lần ngất không rõ nguyên nhân trong vòng 6 tháng trước đó (LOE: C-LD). C-LD Bệnh cơ tim phì đại COR IIa IIb IIb LOE Bệnh cơ tim phì đại 7. BN bị BCT phì đại có nhanh thất không bền bỉ (LOE: CB-NR LD) hoặc đáp ứng H A bất thường khi gắng sức (LOE: BNR), có yếu tố nguy cơ chết tim đột ngột hoặc biểu hiện nguy cơ cao, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống C-LD > 1 năm.. 8. BN bị BCT phì đại có nhanh thất không bền bỉ (LOE: BB-NR NR) hoặc đáp ứng H A bất thường khi gắng sức (LOE: BNR) nhưng không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào về chết tim đột ngột, có thể xem xét đặt ICD nhưng lợi ích không B-NR chắc chắn. 9. BN bị BCT phì đại và có tiền sử nhịp nhanh thất bền bỉ C-LD hoặc rung thất, có thể xem xét dùng amiodarone khi ICD không khả thi và BN không muốn. Bệnh cơ tim phì đại COR III: Không có lợi III: Không có lợi LOE Bện cơ tim phì đại 10. BN bị BCT phì đại thăm dò ĐSL tim với kích thích thất có B-NR chương trình không nên làm để phân tầng nguy cơ. 11. BN bị BCT phì đại đã xác định được genotype mà không B-NR có yếu tố nguy cơ ngừng tim, không nên cấy ICD. Viêm cơ tim COR I IIb LOE Viêm cơ tim 1. BN có nhịp nhanh thất hoặc rung thất nguy hiểm kết hợp với viên cơ tim được khẳng định hoặc nghi ngờ trên lâm sàng C-LD phải chuyển đến những trung tâm có hỗ trợ về huyết động và quản lý về rối loạn nhịp nâng cao. 2. BN bị viêm cơ tim với tế bào khổng lồ có nhanh thất không ổn định về huyết động hoặc rung thất được điều trị và quản lý theo hướng dẫn , ICD và/hoặc thuốc chống loạn nhịp tim C-LD được xem xét nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Sarcoidosis tim COR I IIa LOE Sarcoidosis tim 1. BN bị sarcoidosis tim có nhanh thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng tim hoặc có LVEF ≤ 35%, nên cấy ICD nếu tiên B-NR lượng thời gian sống > 1 năm. 2. BN bị sarcoidosis tim có nhanh thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng tim hoặc có LVEF > 35%, có ngất và/hoặc bằng chứng về sẹo cơ tim trên MRI hoặc PET, chỉ định cấy ICD B-NR là hợp lý nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Sarcoidosis tim COR IIa IIa IIa LOE Sarcoidosis tim 3. BN bị sarcoidosis tim và LVEF > 35%, nên thăm dò ĐSL C-LD tim để xét cấy ICD, Nếu rối loạn nhịp thất bền bỉ được gây ra, nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 4. Bn bị sarcoidosis tim có chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn, cấy C-LD ICD có thể có lợi. 5. BN bị sarcoidosis tim có rối loạn nhịp thất có triệu chứng thường xuyên và bằng chứng về viêm cơ tim, điều trị C-LD thuốc ức chế miễn dịch kết hợp với thuốc chống loạn nhịp tim có thể hữu ích để làm giảm rối loạn nhịp thất. Suy tim Suy tim với phân suất tống máu giảm COR IIa HFrEF 1. BN suy tim HFrEF đang chờ ghép tim và nếu không sẽ không đủ điều kiện cấy ICD (e.g., NYHA class IV and/or B-NR use of inotropes) có kế hoạch xuất viện thì cấy ICD là hợp lý. LOE Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) COR IIa LVAD 1. BN sử dụng LVAD và có rối loạn nhịp thất bền bỉ gắn ICD C-LD có thể có lợi. LOE Suy tim Cấy ICD sau ghép tim COR LOE IIb B-NR Cấy ICD sau ghép tim 1. Ở BN ghép tim và bệnh mạch máu nặng có suy thất trái thì gắn ICD là hợp lý nếu tiên lượng khả năng sống > 1 năm. Rối loạn thần kinh cơ COR I IIa IIa IIb LOE B-NR B-NR B-NR B-NR Rối loạn thần kinh cơ 1. BN Rối loạn thần kinh cơ, nên cấy ICD cho dự phòng cấp I và cấp II chỉ định tương tự như những BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ nếu tiên lượng khả năng sống > 1 năm. 2. BN bị Emery-Dreifuss và loạn dưỡng cơ limb-girdle type IB có tổn thương tim tiến triển, gắn ICD là hợp lý nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 3. BN bị loạn dưỡng cơ, theo dõi tiến triển của tổn thương tim là hợp lý nếu hiện tại BN không có triệu chứng. 4. BN rối loạn trương lực cơ type 1 có chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn thì có thể xem xét gắn ICD để hạn chế tối thiểu nguy cơ ngừng tim đột ngột do nhanh thất nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. Bệnh lý các kênh của tim COR I I LOE Bệnh lý các kênh của tim 1. Thế hệ họ hàng thứ nhất của BN có nguyên nhân đột biến gây hội chứng QT dài, nhịp nhanh thất đa ổ do catecholaminergic, hội chứng QT ngắn, hoặc hội chứng B-NR brugada khuyến cáo làm xét nghiệm gen và tư vấn gen. 2. BN có bệnh lý các kênh của tim có ngừng tim đột ngột, khuyến cáo cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. B-NR Bệnh lý kênh của tim Hội chứng các kênh của tim đặc biệt Hội chứng QT dài bẩm sinh COR I I LOE Hội chứng QT dài 1. BN có hội chứng QT dài với QTc lúc nghỉ > 470 ms, nên dùng chẹn beta. 2. BN có nguy cơ cao với h/C QT dài có triệu chứng mà đã dùng chẹn beta không hiệu quả hoặc không dung nạp thì tăng cường điều trị với các thuốc bổ sung (theo hướng dẫn B-NR cho loại QT dài đặc biệt), nên hủy giao cảm tim trái và/hoặc cấy ICD. B-NR Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng QT dài bẩm sinh COR I I LOE Hội chứng QT dài 3. BN có hội chứng QT dài có sốc điện thích hợp của ICD mặc dù đã sử dụng liều chẹn beta tối đa, nên tăng cường B-NR điều trị nội khoa với các thuốc phối hợp (theo hướng dẫn cho loại hội chứng QT dài đặc biệt) hoặc hủy giao cảm tim trái. 4. BN có hội chứng QT dài được chẩn đoán trên lâm sàng, B-NR nên làm các xét nghiệm gen và tư vấn gen. Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng QT dài bẩm sinh COR IIa IIa LOE Hội chứng QT dài 5. BN có nghi ngờ hội chứng QT dài, theo dõi hoter ĐTĐ, ghi ĐTĐ khi nằm và ngay khi đứng, và hoặc NPGS treamill có thể hữu ích để cho chẩn đoán và theo dõi đáp ứng với điều B-NR trị. 6. BN có hội chứng QT dài không triệu chứng và QTc khi nghỉ ≤ 470 ms, điều trị lâu dài với chẹn beta là hợp lý. B-NR Bệnh lý kênh của tim Hội chứng kênh của tim đặc biệt Hội chứng QT dài bẩm sinh COR IIb LOE Hội chứng QT dài 7. BN hội chứng QT dài không có triệu chứng và QTc lúc nghỉ > 500 ms trong khi sử dụng chẹn beta, có thể tăng cường điều trị các thuốc (theo hướng dẫn cho loại hội chứng QT B-NR dài đặc biệt), hủy giao cảm tim trái hoặc cấy ICD. 8. BN có hội chứng QT dài, các thuốc làm kéo dài QT có thể III: Có B-NR có hại. hại Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Nhịp nhanh thất đa dạng do Catecholaminergic COR LOE I B-NR I B-NR IIa B-NR Nhịp nhanh thất đa dạng do Catecholaminergic 1. BN nhịp nhanh thất đa dạng do catecholaminergic thì nên sử dụng chẹn beta. 2. BN nhịp nhanh thất đa dạng do catecholaminergic và có nhịp nhanh thất bền bỉ tái phát hoặc ngất, trong khi vẫn đang dùng liều chẹn beta thích hợp và được dung nạp tối đa nên tăng cường điều trị kết hợp thuốc (e.g., beta blocker, flecainide), hủy giao cảm tim trái và hoặc cấy ICD. 3. BN nhịp nhanh thất đa dạng do catecholaminergic với nhịp nhanh thất lâm sàng hoặc ngất khi gắng sức nên làm xét nghiệm gen và tư vấn gen. Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng Brugada COR I I I LOE Hội chứng Brugada 1. BN không triệu chứng với kiểu ĐTĐ type 1 Brugada, nên theo dõi không điều trị. B-NR 2. BN hội chứng Brugada với kiểu ĐTĐ type 1 Brugada và có ngừng tim , rối loạn nhịp thất bền bỉ hoặc tiền sử ngất gần đây được cho là do rối loạn nhịp thất, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời B-NR gian sống > 1 năm. 3. BN hội chứng Brugada có nhiều nhát sốc điện của ICD do nhịp nhanh thất da dạng, Tăng cường điều trị bằng Quinidin hoặc triệt B-NR đốt qua catheter. Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng Brugada COR I IIa LOE Hội chứng Brugada 4. BN với kiểu ĐTĐ type 1 Brugada tự phát có rối loạn nhịp thất có triệu chứng, những người không phải là ứng viên B-NR cho hoặc từ chối một ICD, sử dụng quinidine hoặc triệt đốt qua catheter . 5. BN nghi ngờ hội chứng Brugada không có biểu hiện kiểu ĐTĐ type 1 Brugada tự phát, sử dụng thuốc chẹn kênh natri có thể hữu ích cho chẩn đoán. B-NR Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng Brugada COR IIb IIb Hội chứng Brugada LOE B-NRSR 6. BN hội chứng Brugada không triệu chứng BN với kiểu ĐTĐ type 1 Brugada tự phát , Thăm dò ĐSL tim với kích thích thất có chương trình bằng đơn hoặc đa kích thích có thể được xem xét giúp thêm cho phân tầng nguy cơ. 7. BN có nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán hội chứng C-EO Brugada, xét nghiện gen và tư vấn gen là hữu ích giúp cho sàng lọc phân tầng của những người họ hàng. SR  indicates  systema.c  review.   Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng tái cực sớm “sóng J” COR I I III: Không có lợi LOE Hội chứng tái cực sớm 1. BN không triệu chứng với kiểu biểu hiện trên ĐTĐ, Theo B-NR dõi và không điều trị. 2. BN với kiểu tái cực sớm trên ĐTĐ có ngừng tim hoặc rối B-NR loạn nhịp thất bền bỉ , chỉ định cấy ICD. 3. BN với kiểu tái cực sớm trên ĐTĐ, không làm xét B-NR nghiệm gen. •Bệnh lý kênh của tim Hội chứng bệnh lý kênh của tim đặc biệt Hội chứng QT ngắn COR LOE I B-NR I IIa IIa IIb Hội chứng QT ngắn BN có khoảng QTc ngắn không triệu chứng, theo dõi và không điều trị. 2. BN hội chứng QT ngắn có ngừng tim hoặc rối loạn nhịp thất B-NR bền bỉ, gắn ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 3. BN có hội chứng QT ngắn và RLN thất bền bỉ tái phát, điều trị bằng quinidine có thể hữu ích.. 4. BN có hội chứng QT ngắn và cơn bão nhịp nhanh thất/rung C-LD thất, truyền isoproterenol có thể có hiệu quả. 5. Bn có hội chứng QT ngắn, xét nghiệm gen có thể được C-EO xem xét để dễ dàng cho sàng lọc những người họ hàng. C-LD 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột Rối loạn nhịp thất ở người có cấu trúc tim bình thường Rối loạn nhịp thất – Không có bệnh tim cấu trúc COR I IIa LOE B-R B-R Rối loạn nhịp thất không có bệnh tim cấu trúc 1. BN có ngoại tâm thu thất không có bệnh tim cấu trúc điều trị chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine là hữu ích để giảm loạn nhịp thất và cải thiện triệu chứng. 2. BN có ngoại tâm thu thất không có bệnh tim cấu trúc điều trị bằng thuốc chống rối loạn nhịp là hợp lý để giảm rối loạn nhịp có triệu chứng và cải thiện triệu chứng nếu chẹn beta và chẹn canxi không có hiệu quả và không dung nạp. Rối loạn nhịp thất ở đường ra và vòng van nhĩ thất COR I I LOE Loạn nhịp thất ở đường ra 1. BN có loạn nhịp thất ở đường ra có cấu trúc tim bình thường các thuốc chống loạn nhịp không có hiệu quả B-NR hoặc không dung nạp thì triệt đốt qua catheter là hữu ích. 2. BN có loạn nhịp thất ở đường ra có cấu trúc tim bình thường , dùng chẹn beta và chẹn kênh canxi là hữu ích. B-NR Rối lạn nhịp thất ở cơ nhú COR I LOE Rối loan nhị thất ở cơ nhú (NTT/T và nhanh thất) 1. BN có rối loạn nhịp thất triệu chứng xuất phát từ cơ nhú các thuốc chống loạn nhjp không hiệu quả hoặc không B-NR dung nạp thì triệt đốt qua catheter là hữu ích. Nhanh thất vào lại trong nhánh (Belhassen Tachycardia) COR I I IIa LOE Nhịp nhanh thất vào lại trong nhánh (Belhassen Tachycardia) 1. BN nhịp nhanh thất trái tự phát và nhịp nhanh thất nhậy cảm với verapamil liên quan đến vòng vào lại nhánh các B-NR thuốc chống loạn nhịp không có hiệu quả hoặc không dung nạp thì triệt đốt qua catheter là hữu ích. 2. BN nhịp nhanh thất trái tự phát và nhịp nhanh thất bền bỉ nhậy cảm với verapamil huyết động ổn định , sử dụng B-NR verapamil tĩnh mạch để cắt cơn là hợp lý. 3. BN nhịp nhanh thất nhậy cảm với verapamil tái phát, điều C-LD trị lâu dài bằng verapamil uống là hữu ích. Nhịp nhanh thất đa ổ tự phát / rung thất COR I I I LOE Nhịp nhanh thất đa ổ / rung thất 1. BN trẻ < 40 tuổi có ngừng tim đột ngột không rõ nguyên nhân , ngất hoặc gần ngất do gắng sức không rõ nguyên B-NR nhân không có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim cấu trúc, Đánh giá thêm các xét nghiệm về loạn nhịp do gen 2. BN sống sót sau cấp cứu ngừng tim do nhanh thất đa ổ B-NR hoặc rung thất, cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm. 3. BN có rung thất tái phát khởi đầu bằng NTT/T với hình B-NR dạng QRS ổn định, triệt đốt qua catheter là hữu ích. 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột Bệnh cơ tim do NTT/T Bệnh cơ tim do NTT/T COR I IIa LOE Bệnh cơ tim do NTT/T 1. BN cần ức chế rối loạn nhịp do triệu chứng hoặc chức năng thất trái giảm nghi do NTT/T ( tổng số > 15% số nhịp đập và chủ yếu là 1 dạng) và sử dụng thuốc chống loạn B-NR nhịp không hiệu quả và không dung nạp,và do yêu cầu của bệnh nhân, triệt đốt qua catheter là hữu ích. 2. BN bị bệnh cơ tim do NTT/T, điều trị bằng thuốc (e.g. beta blocker, amiodarone) là hợp lý để làn giảm tái phát loạn B-NR nhịp, và cải thiện triệu chứng và chức năng thất trái. 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột Rối loạn nhịp thất và chết tim đột ngột liên quan đến quần thể đặc biệt Có thai COR I LOE Có thai 1. Bà mẹ có hội chứng QT dài, chẹn beta nên tiếp tục duy trì trong khi có thai và trong suốt thời kỳ hậu sản kể cả khi B-NR cho con bú. I 2. BN có thai bị rối loạn nhịp thất bền bỉ , sốc điện an toàn và hiệu quả và nên được sử dụng với bản điện cực chuẩn. C-EO IIa 3. BN có thai cần đặt ICD hoặc triệt đốt nhanh thất qua catheter, có thể thực hiện thủ thuật này sau 3 tháng đầu. B-NR Bệnh nhân già với nhiều bệnh COR IIa LOE BN già với nhiều bệnh 1. BN già và có nhiều bệnh, cần có chỉ định đặt ICD để dự B-NR phòng cáp 1, thì đặt ICD là hợp lý nếu tiên lượng thời SR gian sống còn > 1 năm. Rối loạn nhịp do thuốc COR I COR I I Digoxin LOE Khuyến cáo 1. Sử dụng kháng thể digoxin được khuyến cáo cho những bệnh B-NR nhân có rối loạn nhịp thất bền bỉ có khả năng do ngộ độc digoxin. Kéo dài QT và xoắn đỉnh gây ra do thuốc LOE Khuyến cáo 2. BN có xoắn đỉnh kết hợp với QT kéo dài mắc phải và nhịp chậm dùng magnesium tĩnh mạch không ức chế được, khuyến cáo làm tăng tần số tim bằng tạo nhịp thất hoặc nhĩ hoặc truyền B-NR isoproterenol để ức chế rối loạn nhịp. 3. BN có QT kéo dài do thuốc, hạ kali máu, hạ magnesium máu, hoặc các yếu tố mắc phải khác và xoắn đỉnh tái phát, khuyến cáo C-LD sử dụng magnesium sulfate tĩnh mạch để ức chế rối loạn nhịp. Rối loạn nhịp do thuốc COR I Xoắn đỉnh và QT kéo dài gây ra do thuốc LOE Khuyến cáo 4. BN có xoắn đỉnh kết hợp với QT kéo dài mắc phải, bồi phụ kali 4.0 mmol/ L hoặc hơn và bồi phụ magnesium tới mức bình C-LD thường (, ≥ 2.0 mmol/L) là có lợi. IIa Ngộ độc liên quan đến thuốc chẹn kênh natri LOE Khuyến cáo 5. BN đang dung thuốc chẹn kênh natri biểu hiện tăng ngưỡng sốc điện và ngưỡng tạo nhịp, ngừng các thuốc đang dùng và lập C-LD trình lại ICD là hữu ích để phục hồi lại điều trị ICD có hiệu quả. III: Có hại 6. BN có hội chứng QT dài bẩm sinh hoặc mắc phải , các thuốc làm B-NR kéo dài QT có khả năng có hại. COR Bệnh tim bẩm sinh người lớn COR I I I LOE Khuyến cáo cho bệnh tim bẩm sinh người lớn 1. BN người lớn bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp được sửa chữa biểu hiện rối loạn nhịp thất thường xuyên, phức tạp và B-NR bền bỉ , hoặc ngất không rõ nguyên nhân sẽ được đánh giá có khả năng bất thường giải phẫu và bất thường ĐMV 2. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có rối loạn nhịp thất phức tạp và bền bỉ có biểu hiện tổn thương huyết động, B-NR điều trị bất thường về huyết động qua catheter hoặc can thiệp ngoại khoa là chỉ định khả thi trước khi xem xét triệt đốt qua catheter hoặc cấy ICD. 3. BN bệnh tim bẩm sinh người lớn có nhanh thất không ổn định về huyết động, khuyến cáo cấy ICD sau khi đánh giá B-NR và điều trị thích hợp các tổn thương có khả năng /suy chức năng thất nếu tiên lượng khả năng sống > 1 năm. Bệnh tim bẩm sinh người lớn COR I IIa IIa IIa LOE Khuyến cáo cho bệnh tim bẩm sinh người lớn 4. Bn bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có ngừng tim đột ngột do nhanh thất hoặc rung thất khi không có nguyên nghân B-NR có thể thay đổi, khuyến cáo cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1năm. 5. BN tứ chứng Fallot với đặc tính nguy cơ cao và rối loạn nhịp thất thường xuyên, thăm dò ĐSL tim có thể hữu ích để B-NR đánh giá nguy cơ của nhịp nhanh thất bền bỉ/ rung thất.. 6. BN tứ chứng Fallot được sửa chữa có nhịp nhanh thất/ rung thất có thể gây ra hoặc nhịp nhanh thất bền bỉ tự phát, B-NR cấy ICD là hợp lý. 7. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ tái phát hoặc nhưng sốc ICD tái phát do nhịp B-NR nhanh thất, triệt đốt qua catheter có thể có hiệu quả. Bênh tim bẩm sinh người lớn COR IIa IIa IIb LOE Khuyến cáo cho bệnh tim bẩm sinh người lớn 8. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn phức tạp nặng đã được sửa chữa có rối loạn nhịp thất phức tạp và thường xuyên, B-NR chẹn beta có thể có lợi làm giảm nguy cơ ngừng tim đột ngột. 9. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn phức tạp nặng hoặc trung bình đã được sửa chữa có ngất không rõ nguyên nhân và suy thất trái ít nhất là trung bình hoặc phì đại rõ B-NR rệt, chỉ định cấy ICD hoặc thăm dò ĐSL tim để cấy ICD do rối loạn nhịp thất có thể gây ra nếu tiên lượng thời gian sống > 1năm. 10.BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn và suy thất nặng (LVEF ≤35%) và triệu chứng của suy tim mặc dù điều trị nội khoa B-NR theo hướng dẫn hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ bổ sung, có thể xem xét cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1năm. Bệnh tim bẩm sinh người lớn COR LOE Khuyến cáo bệnh tim bẩm sinh người lớn 11. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có rối loạn nhịp thất không triệu chứng, điều trị dự phòng bằng các thuốc chống III: Có rối loạn nhịp nhóm 1C (i.e., flecainide, propafenone) hoặc B-NR hại amiodarone có thể có hại. ! C¶m ¬n sù chó ý l¾ng nghe cña c¸c ®¹i biÓu! !