XỬ TRÍ LÂM SÀNG VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG

(SARI) NGHI NGỜ DO NHIỄM COVID-19

Hướng dẫn tạm thời

Ngày 13 tháng 3 năm 2020

Ds Trần Linh Chi (dịch)

Ds Trần Anh Vũ (dịch)
Ts.Bs Trần Thị Hoàng (hiệu đính)
Tài liệu này là phiên bản thứ hai (phiên bản 1.2), được điều chỉnh từ tài liệu Xử trí lâm sàng
đối với viêm đường hô hấp cấp tính nặng khi nghi ngờ nhiễm MERS-CoV (WHO, 2019).
Tài liệu này dành cho các bác sĩ lâm sàng tham gia chăm sóc bệnh nhân người lớn, phụ nữ
mang thai và trẻ em có hoặc có nguy cơ bị viêm đường hô hấp cấp tính nặng (Severe Acute
Respiratory Infection - SARI) nghi ngờ do nhiễm virus COVID-19. Những cân nhắc đối với
bệnh nhân nhi và phụ nữ mang thai được nhấn mạnh xuyên suốt tài liệu. Tài liệu này không
nhằm thay thế đánh giá lâm sàng hoặc tư vấn của các chuyên gia mà để tăng cường xử trí lâm
sàng ở những bệnh nhân nói trên và cung cấp hướng dẫn cập nhật. Tài liệu này đưa ra thực hành
tốt nhất về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (IPC), phân loại và tối ưu hóa việc chăm sóc
hỗ trợ.
Tài liệu được tổ chức thành các phần sau:
1. Tổng quan
2. Sàng lọc và phân loại: nhận biết sớm bệnh nhân SARI có liên quan đến COVID-19
3. Thực hiện kịp thời các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (Infection
prevention and control - IPC) thích hợp
4. Thu thập mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm chẩn đoán
5. Xử trí COVID-19 thể nhẹ: Theo dõi và điều trị triệu chứng.
6. Xử trí COVID-19 thể nặng: Liệu pháp thở oxy và theo dõi
7. Xử trí COVID-19 thể nặng: Điều trị đồng nhiễm (co-infections)
8. Xử trí COVID-19 thể nghiêm trọng: Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

1
 9. Xử trí bệnh nguy kịch và COVID-19: Phòng ngừa các biến chứng
10. Xử trí bệnh nguy kịch và COVID-19: Sốc nhiễm trùng
11. Phương pháp điều trị bổ sung cho COVID-19: Corticosteroid
12. Chăm sóc phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19
13. Chăm sóc trẻ sơ sinh và bà mẹ nhiễm COVID- 19: phòng ngừa và kiểm soát nhiễm
khuẩn và cho con bú
14. Chăm sóc người lớn tuổi nhiễm COVID-19
15. Nghiên cứu lâm sàng và phương pháp điều trị COVID-19 cụ thể
Phụ lục: Tài liệu về điều trị hỗ trợ viêm đường hô hấp cấp tính nặng ở tr ẻ em
Những biểu tượng này được sử dụng để đánh dấu các can thiệp:

Nên: can thiệp là có lợi (khuyến nghị mạnh mẽ) HOẶC can thiệp được thừa nhận là thực
hành tốt nhất.

Không nên: can thiệp được biết là có hại.

Cân nhắc: can thiệp có thể có lợi ở nhóm bệnh nhân cụ thể (khuyến nghị có điều kiện)
HOẶC thận trọng khi xem xét áp dụng can thiệp này.
Tài liệu này cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng các hướng dẫn cập nhật về điều trị hỗ trợ kịp
thời, hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân nghi ngờ và xác nhận nhiễm COVID-19. Các định nghĩa
về bệnh nhẹ và nặng nằm trong Bảng 2. Những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch được xác
định là người mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) hoặc nhiễm trùng huyết với rối loạn
chức năng cơ quan cấp tính.
Các khuyến nghị trong tài liệu này được lấy từ các ấn phẩm của WHO. Khi không có hướng
dẫn của WHO, các hướng dẫn dựa trên bằng chứng được khuyến nghị nên dùng. Các thành viên
trong mạng lưới toàn cầu của WHO bao gồm các bác sĩ lâm sàng và các bác sĩ đã điều trị bệnh
nhân mắc SARS, MERS hoặc cúm nặng đã xem xét các khuyến nghị (xem Lời cảm ơn). Nếu có
câu hỏi, xin vui lòng gửi email tới outbreak@who.int và đặt tiêu đề mail là “Câu hỏi lâm sàng về
COVID-19”.

Tổng quan
Bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do một loại
coronavirus mới xuất hiện, lần đầu tiên được ghi nhận lần đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc, vào

2
tháng 12 năm 2019 (1). Trình tự gen của virus cho thấy đây là một betacoronavirus có mối liên
hệ chặt chẽ với virus SARS (1).
Trong khi hầu hết những người nhiễm COVID-19 chỉ biểu hiện bệnh nhẹ hoặc không có
biến chứng, khoảng 14% trường hợp tiến triển thành bệnh nặng cần nhập viện và hỗ trợ oxy, và
5% cần nhập vào khoa hồi sức tích cực (1). Trong trường hợp nghiêm trọng, COVID-19 có thể
diễn tiến thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng,
suy đa cơ quan, bao gồm tổn thương thận cấp và tổn thương tim (2). Tuổi cao và bệnh lý nền đã
được báo cáo là những yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong, và một phân tích đa biến gần đây đã xác
nhận tuổi cao, điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự (Sequential Organ Failure Assessment - SOFA)
cao và D-dimer > 1 ug/L khi nhập viện có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Nghiên cứu này
cũng cho thấy thời gian trung bình để phát hiện RNA của virus là 20,0 ngày (IQR 17.- 24.0) ở
những người sống sót, nhưng virus COVID-19 vẫn có thể được phát hiện đến lúc tử vong ở
những bệnh nhân không may. Thời gian lâu nhất ghi nhận được sự phát tán virus ở những người
sống sót là 37 ngày (3, 4).
Dựa trên các hướng dẫn chứng minh bởi bằng chứng, được phát triển bởi hội đồng chuyên
gia chăm sóc y tế đa ngành có kinh nghiệm trong quản lý lâm sàng bệnh nhân nhiễm COVID-19
và các bệnh nhiễm virus khác, bao gồm SARS và MERS, cũng như nhiễm trùng huyết và ARDS,
hướng dẫn này nên được dùng như một nền tảng nhằm tối ưu hóa việc chăm sóc hỗ trợ, đảm bảo
cơ hội sống sót cao nhất có thể và cho phép so sánh đáng tin cậy các can thiệp trị liệu như một
phần của các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (5, 6).
Có ít dữ liệu về biểu hiện lâm sàng của COVID-19 trong các nhóm dân số cụ thể, chẳng hạn
như trẻ em và phụ nữ mang thai. Ở trẻ em nhiễm COVID-19, các triệu chứng thường ít nghiêm
trọng hơn so với người lớn; chủ yếu là ho và sốt, và có quan sát thấy tình trạng đồng nhiễm (7,
8). Một số ít trường hợp tương đối đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh xác nhận nhiễm COVID-19; đối
tượng này chỉ xuất hiện bệnh nhẹ (9). Hiện tại không ghi nhận sự khác biệt về các biểu hiện lâm
sàng của COVID-19 giữa phụ nữ mang thai và người không mang thai hoặc người trưởng thành
trong độ tuổi sinh sản. Phụ nữ mang thai và có thai gần đây đang nghi ngờ hoặc đã xác nhận
nhiễm COVID-19 nên được điều trị bằng các liệu pháp quản lý và hỗ trợ, như được mô tả dưới
đây, trong đó có tính đến các thay đổi miễn dịch và sinh lý trong và sau khi mang thai.

1. Sàng lọc và phân loại: nhận biết sớm bệnh nhân SARI liên quan đến COVID-19

3
 Sàng lọc và phân loại: Sàng lọc và cách ly tất cả các bệnh nhân nghi ngờ COVID-19
tại điểm tiếp xúc đầu tiên với hệ thống chăm sóc y tế (như khoa cấp cứu hoặc khoa/ phòng
khám bệnh nhân ngoại trú). Xem COVID-19 như một căn nguyên bệnh có thể của bệnh
nhân mắc bệnh hô hấp cấp tính trong một số điều kiện nhất định (xem Bảng 1). Phân loại
bệnh nhân bằng cách sử dụng các công cụ phân loại tiêu chuẩn hóa và tiến hành điều trị
đầu tay.
Lưu ý 1: Mặc dù phần lớn những người mắc COVID-19 chỉ có bệnh nhẹ hoặc không biến
chứng (81%), một số sẽ tiến triển nặng cần liệu pháp oxy (14%) và khoảng 5% sẽ cần điều trị tại
khoa hồi sức tích cực. Hầu hết các bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng sẽ cần thở máy (2,
10). Chẩn đoán phổ biến nhất ở bệnh nhân COVID-19 nặng là viêm phổi nặng.
Lưu ý 2: Nhận biết sớm các bệnh nhân nghi ngờ sẽ giúp bắt đầu kịp thời các biện pháp IPC
thích hợp (xem Bảng 3). Xác định sớm những ca bệnh nặng, như viêm phổi nặng (xem Bảng 2)
sẽ cho phép điều trị chăm sóc hỗ trợ tối ưu cũng như cho phép việc chuyển tuyến và nhập viện/
nhập khoa hồi sức tích cực an toàn, nhanh chóng và theo quy trình của quốc gia hoặc tại cơ sở.
Lưu ý 3: Bệnh nhân lớn tuổi và những người mắc bệnh kèm như bệnh tim mạch và đái tháo
đường có nguy cơ tiến triển nặng và tử vong. Có thể chỉ biểu hiện các triệu chứng nhẹ nhưng có
nguy cơ diễn tiến xấu đi và nên được nhập vào một cơ sở y tế có khả năng theo dõi chặt chẽ.
Lưu ý 4: Đối với những người bị bệnh nhẹ, có thể không cần nhập viện trừ trường hợp có lo
ngại về diễn tiến bệnh xấu đi nhanh chóng hoặc không có khả năng quay lại bệnh viện kịp thời,
tuy nhiên việc cách ly để ngăn chặn/giảm thiểu lây truyền virus vẫn nên được ưu tiên. Tất cả
bệnh nhân được chăm sóc ở bên ngoài phạm vi bệnh viện (ví dụ như ở nhà hoặc tại các cơ sở
không thường quy) nên được hướng dẫn cách tự chăm sóc phù hợp theo các phác đồ y tế công
cộng của địa phương/khu vực về cách ly tại nhà và khi nào nên quay lại bệnh viện điều trị
COVID-19 được chỉ định nếu bệnh nặng hơn (https://www.who.int/publications-detail/home-
care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infectionpresenting-with-mild-
symptoms-and-management-of-contacts).
Bảng 1. Định nghĩa về SARI và định nghĩa các trường hợp giám sát COVID-19 *
Định nghĩa Trường hợp nghi ngờ
các trường Xem định nghĩa mới nhất của WHO về trường hợp nghi ngờ COVID-19
Trường hợp được xác định
hợp cần giám
Một người có kết quả xét nghiệm nhiễm COVID-19, bất kể các dấu hiệu và triệu
sát COVID-19

4
* chứng lâm sàng.
* Xem tài liệu Giám sát toàn cầu về nhiễm trùng ở người với coronavirus (COVID-19)
https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-
ncov) để biết các định nghĩa trường hợp mới nhất.

Bảng 2. Các hội chứng lâm sàng liên quan đến COVID-19
Bệnh nhẹ Bệnh nhân nhiễm virus đường hô hấp trên không biến chứng có thể có các triệu
chứng không đặc hiệu như sốt, mệt mỏi, ho (có hoặc không có đờm), chán ăn, khó
chịu, đau cơ, đau họng, khó thở, nghẹt mũi hoặc đau đầu. Trong một số trường hợp
hiếm, bệnh nhân cũng có thể bị tiêu chảy, buồn nôn và nôn (3, 11-13).
Người cao tuổi và suy giảm miễn dịch có thể có triệu chứng không điển hình.
Các triệu chứng do thay đổi sinh lý của thai kỳ hoặc do tác dụng phụ của thai kỳ,
như khó thở, sốt, triệu chứng đường tiêu hóa hoặc mệt mỏi, có thể trùng lặp với
các triệu chứng COVID-19.
Viêm phổi Người lớn bị viêm phổi nhưng không có dấu hiệu viêm phổi nặng và không
cần hỗ trợ oxy.
Trẻ em với viêm phổi không nặng, ho hoặc khó thở + thở nhanh: thở nhanh
(nhịp thở/phút):
<2 tháng: ≥60; 2-11 tháng: ≥50; 1-5 tuổi: ≥ 40 và không có dấu hiệu viêm phổi
nặng.
Viêm phổi Vị thành niên hoặc người lớn: sốt hoặc nghi ngờ viêm đường hô hấp, cộng
nặng với một trong những điều sau: nhịp thở > 30 lần/phút; suy hô hấp nặng; hoặc SpO 2
≤ 93% khi thở với khí trời (tham khảo từ 14).
Trẻ em bị ho hoặc khó thở, cộng với ít nhất một trong những điều sau đây: tím
tái trung tâm hoặc SpO2 <90%; suy hô hấp nặng (ví dụ như thở rên, rút lõm lồng
ngực rất nặng); các dấu hiệu viêm phổi với một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: bỏ
bú, lơ mơ hoặc hôn mê, hoặc co giật (15). Các dấu hiệu viêm phổi khác có thể xuất
hiện: rút lõm lồng ngực, thở nhanh (nhịp thở/phút): <2 tháng: ≥60; 2-11 tháng:
≥50; 1-5 tuổi: ≥ 40 (16). Chẩn đoán được thực hiện dựa trên cơ sở lâm sàng; hình
ảnh X quang ngực có thể xác định hoặc loại trừ một số biến chứng phổi.
Hội chứng Khởi phát: trong vòng 1 tuần kể từ khi có xác định tác nhân gây tổn thương
suy hô hấp lâm sàng (known clinical insult) hoặc có các triệu chứng hô hấp mới hoặc triệu
cấp tính chứng xấu đi.

5
(ARDS) (17- Chẩn đoán hình ảnh ngực (X quang, CT scan hoặc siêu âm phổi): mờ hai phế
19) trường, không giải thích được đầy đủ bằng quá tải thể tích, xẹp phổi hoặc thuỳ
phổi, hoặc hình ảnh dạng nốt.
Nguồn gốc của thâm nhiễm phổi: suy hô hấp không được giải thích đầy đủ do
suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (ví dụ: siêu âm tim) để loại trừ
nguyên nhân thủy tĩnh của thâm nhiễm / phù nếu không có yếu tố nguy cơ.
Suy giảm oxy hóa ở người lớn (17, 19):
• ARDS nhẹ: 200 mmHg <PaO2/FiO2a ≤ 300 mmHg (với PEEP hoặc CPAP ≥ 5
cmH2O, hoặc không thông khí)
• ARDS mức độ trung bình: 100 mmHg <PaO2/FiO2a ≤ 200 mmHg (với PEEP ≥
5 cmH2O hoặc không thông khí)
• ARDS nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (với PEEP ≥ 5 cmH 2O hoặc không
thông khí)
• Khi PaO2 không có sẵn, SpO2/FiO2 ≤ 315 thì nghĩ đến ARDS (kể cả với bệnh
nhân không thở máy).
Suy giảm oxy ở trẻ em: lưu ý OI = Chỉ số oxy hóa và OSI = Chỉ số oxy hóa sử
dụng SpO2. Sử dụng số liệu dựa trên PaO 2 khi có sẵn. Nếu không có PaO 2, hãy cai
FiO2 để duy trì SpO2 ≤ 97% nhằm tính OSI hoặc SpO2 / FiO2:
• Bilevel (NIV hoặc CPAP) ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ toàn mặt: PaO2/ FiO2 ≤ 300
mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤ 264
• ARDS nhẹ (thông khí xâm lấn): 4 ≤OI <8 hoặc 5≤ OSI <7.5
• ARDS trung bình (thông khí xâm lấn): 8 ≤ OI <16 hoặc 7.5 ≤ OSI <12.3
• ARDS nặng (thông khí xâm lấn): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12.3
Nhiễm trùng Người lớn: rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng không
huyết (5, 6) được điều tiết của bệnh nhân (dysregulated host response) trước nhiễm trùng (nghi
ngờ hoặc đã được chứng minh)b. Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan bao gồm:
thay đổi trạng thái ý thức, khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp, giảm
lượng nước tiểu (5 , 20), nhịp tim nhanh, mạch yếu, tứ chi lạnh hoặc huyết áp thấp,
da nổi vân tím, hoặc bằng chứng xét nghiệm về rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu,
nhiễm toan, tăng lactate hoặc tăng bilirubin máu.
Trẻ em: nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc đã được chứng minh) và có ≥ 2 tiêu chí về

6
 hội chứng đáp ứng viêm toàn thân theo tuổi ( age- based systemic inflammatory
response syndrome criteria), mà một trong số tiêu chí đó phải có nhiệt độ cơ thể
hoặc số lượng bạch cầu bất thường.
Sốc nhiễm Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức thể tích, cần dùng thuốc vận
khuẩn (5, 6) mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg và mức lactate huyết thanh> 2 mmol / L.
Trẻ em: bất kỳ hạ huyết áp nào (huyết áp tâm thu <5 bách phân vị hoặc> 2 SD
dưới mức bình thường theo tuổi) hoặc hai hoặc ba trong số những điều sau đây:
thay đổi trạng thái ý thức; nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm (nhịp tim <90
lần/phút hoặc> 160 lần/phút ở trẻ sơ sinh và nhịp tim <70 lần/phút hoặc> 150
lần/phút ở trẻ em); thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây) hoặc mạch yếu;
thở nhanh; da nổi bông hoặc lạnh hoặc chấm hoặc nốt xuất huyết dạng purpura;
tăng lactate; thiểu niệu; tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt (21)
a
Nếu sống ở khu vực có độ cao lớn hơn 1000 m, thì hệ số hiệu chỉnh phải được tính như sau: PaO 2/FiO2 x áp
suất khí quyển / 760.
b
Điểm SOFA dao động từ 0 đến 24 và bao gồm các điểm liên quan đến sáu hệ cơ quan: hô hấp (giảm oxy máu
được xác định bằng PaO2 / FiO2 thấp); đông máu (tiểu cầu thấp); gan (bilirubin cao); tim mạch (hạ huyết áp); hệ
thần kinh trung ương (mức ý thức thấp được xác định theo thang điểm hôn mê của Glasgow); và thận (lượng nước
tiểu thấp hoặc creatinine cao). Nhiễm trùng huyết được xác định bằng việc tăng số điểm SOFA liên quan đến nhiễm
trùng huyết là ≥ 2 điểm. Giả sử điểm cơ bản là 0 nếu dữ liệu không có sẵn (22).
Chữ viết tắt: ARI nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính; HA Huyết áp; CPAP thở áp lực dương liên tục; FiO2 tỉ lệ
oxy hít vào ; MAP huyết áp động mạch trung bình; NIV Thở không xâm lấn ; OI Chỉ số oxy hóa; OSI Chỉ số oxy
hóa sử dụng SpO2; PaO2 phân áp oxy máu động mạch; PEEP Áp lực dương tính cuối thì thở ra; SBP Huyết áp tâm
thu; SD Độ lệch chuẩn; SIRS Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; SOFA Đánh giá suy cơ quan tuần tự; SpO 2 Độ bão
hòa oxy.

2. Triển khai ngay các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp
Kiểm soát nhiễm khuẩn là một phần quan trọng và không thể thiếu trong xử trí lâm sàng
bệnh nhân và đã có sẵn hướng dẫn của WHO về vấn đề này
(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-
guidance/infection-prevention-and-control).
Bắt đầu kiểm soát nhiễm khuẩn tại điểm nhập viện của bệnh nhân. Sàng lọc nên
được thực hiện tại điểm tiếp xúc đầu tiên tại khoa cấp cứu hoặc khoa/phòng khám ngoại
trú. Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm COVID-19 nên được đeo khẩu trang và đưa đến khu vực
riêng. Giữ khoảng cách ít nhất 1 m giữa các bệnh nhân nghi ngờ.

7
 Các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn phải luôn được áp dụng trong tất cả các khu
vực của các cơ sở chăm sóc y tế. Các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn bao gồm vệ sinh tay
và sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) khi tiếp xúc gián tiếp và trực tiếp với máu, dịch
cơ thể, dịch tiết (bao gồm cả dịch tiết hô hấp) và vùng da tổn thương của bệnh nhân. Các
biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn cũng bao gồm phòng ngừa chấn thương do kim tiêm
hoặc vật nhọn; quản lý chất thải an toàn; vệ sinh và khử trùng thiết bị; và làm sạch môi
trường.
Ngoài các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, nhân viên y tế nên thực hiện đánh giá
rủi ro tại điểm chăm sóc đối với mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân để xác định xem có cần
phải có biện pháp phòng ngừa bổ sung (ví dụ như giọt bắn, tiếp xúc hoặc không khí).
Bảng 3. Cách thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn cho
bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận nhiễm COVID-19
Hướng dẫn cho bệnh nhân
Cho bệnh nhân nghi ngờ đeo khẩu trang y tế và đưa bệnh nhân đến khu vực riêng; phòng cách
ly - nếu có. Giữ khoảng cách ít nhất 1 m giữa bệnh nhân nghi ngờ và bệnh nhân khác. Hướng dẫn
tất cả bệnh nhân che mũi và miệng trong khi ho hoặc hắt hơi bằng khăn giấy hoặc vào khuỷu tay đã
gập và thực hiện vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp.
Áp dụng biện pháp phòng ngừa giọt bắn
Phòng ngừa giọt bắn giúp ngăn chặn sự lây truyền qua giọt bắn lớn của virus đường hô hấp.
Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong vòng 1 m với bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trong phòng đơn,
hoặc theo nhóm những người có cùng chẩn đoán nguyên nhân (etiological diagnosis). Nếu không
thể chẩn đoán nguyên nhân, gộp bệnh nhân theo nhóm có cùng chẩn đoán lâm sàng và dựa trên các
yếu tố nguy cơ dịch tễ, có chia tách không gian. Khi chăm sóc phải tiếp xúc gần với bệnh nhân có
triệu chứng hô hấp (ví dụ như ho hoặc hắt hơi), hãy sử dụng biện pháp bảo vệ mắt (tấm che mặt
hoặc kính bảo hộ), vì có thể xảy ra sự bắn dịch tiết. Hạn chế di chuyển bệnh nhân trong cơ sở y tế
và đảm bảo rằng bệnh nhân luôn đeo khẩu trang y tế khi ra ngoài phòng bệnh.
Áp dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc
Phòng ngừa tiếp xúc giúp ngăn chặn truyền trực tiếp hoặc gián tiếp qua việc chạm vào bề mặt
hoặc thiết bị nhiễm bẩn (ví dụ tiếp xúc với bộ dây thở/mặt nạ bị nhiễm bẩn). Sử dụng phương tiện
bảo hộ cá nhân (khẩu trang y tế, bảo vệ mắt, găng tay và áo choàng) khi vào phòng và loại bỏ
phương tiện bảo hộ cá nhân khi rời khỏi phòng; thực hành vệ sinh tay sau khi loại bỏ phương tiện

8
bảo hộ cá nhân. Nếu có thể, hãy sử dụng thiết bị dùng một lần hoặc chuyên dụng (ví dụ: ống nghe,
máy đo huyết áp, máy đo SpO2 và nhiệt kế). Nếu thiết bị cần được chia sẻ giữa các bệnh nhân, hãy
làm sạch và khử trùng giữa mỗi lần sử dụng. Đảm bảo rằng nhân viên y tế không để chạm vào mắt,
mũi và miệng bằng tay không, hoặc tay có đeo găng bị nhiễm bẩn. Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt
môi trường không liên quan trực tiếp đến chăm sóc bệnh nhân (ví dụ: tay nắm cửa và công tắc đèn).
Tránh di chuyển bệnh nhân nếu không cần thiết về mặt y tế. Thực hiện vệ sinh tay.
Áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây lan qua không khí khi thực hiện quy trình tạo khí
dung
Đảm bảo rằng nhân viên y tế thực hiện các quy trình tạo khí dung (ví dụ: hút đường hô hấp mở,
đặt nội khí quản, nội soi phế quản, hồi sức tim phổi) được sử dụng phương tiện bảo hộ cá nhân
thích hợp, bao gồm găng tay, áo choàng dài tay, bảo vệ mắt và mặt nạ phòng độc được kiểm tra độ
phù hợp (N95 hoặc tương đương, hoặc mức độ bảo vệ cao hơn). Không nên nhầm lẫn một kiểm tra
độ phù hợp (fit test) theo lịch trình với kiểm tra độ kín của mặt nạ trước mỗi lần sử dụng. Bất cứ khi
nào có thể, hãy sử dụng các phòng đơn thông gió đầy đủ khi thực hiện các quy trình tạo khí dung,
nghĩa là phòng áp suất âm với tối thiểu 12 lần thay đổi không khí mỗi giờ hoặc ít nhất 160 L/
giây/bệnh nhân trong các cơ sở có thông gió tự nhiên. Tránh sự hiện diện của những cá nhân không
cần thiết trong phòng. Sau khi bệnh nhân bắt đầu thở máy, thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân trong
cùng loại phòng.

3. Thu thập mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm chẩn đoán

Hướng dẫn của WHO về thu thập, xử lý và xét nghiệm mẫu bệnh phẩm đã có sẵn tại
https://www.who.int/publicationsdetail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-
suspected-human-cases-20200117. Ngoài ra, hướng dẫn về các quy trình an toàn sinh học có liên
quan cũng đã được ban hành (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331138/WHO-
WPE-GIH-2020.1-eng.pdf).
Thu thập mẫu cấy máu cho vi khuẩn gây viêm phổi và nhiễm trùng huyết, lý tưởng
nhất là trước khi điều trị bằng kháng sinh. KHÔNG trì hoãn điều trị bằng kháng sinh để
thu thập mẫu cấy máu.
Thu thập mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp trên (hầu mũi nasopharynx và hầu họng
oropharynx) VÀ, khi nghi ngờ lâm sàng vẫn còn và mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp trên
âm tính, thu thập mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới khi sẵn có (đường hô hấp dưới:

9
đờm khạc, dịch hút nội khí quản, hoặc dịch rửa phế quản ở bệnh nhân thở máy) để xét
nghiệm vi rút COVID-19 bằng RT-PCR và nhuộm / nuôi cấy vi khuẩn.
Ở những bệnh nhân nhập viện đã được xác nhận nhiễm COVID-19, lặp lại việc thu
thập các mẫu từ đường hô hấp trên và dưới để chứng minh độ thanh thải của virus. Tần
suất thu thập mẫu bệnh phẩm sẽ phụ thuộc vào đặc điểm dịch tễ cũng như nguồn lực tại
chỗ. Để được xuất viện đối với một bệnh nhân đã hồi phục lâm sàng, nên đạt hai xét
nghiệm âm tính, cách nhau ít nhất 24 giờ.
Lưu ý 1: Sử dụng phương tiện bảo hộ cá nhân phù hợp cho việc thu thập mẫu bệnh phẩm
(biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và giọt bắn đối với mẫu đường hô hấp trên; biện pháp phòng
ngừa qua không khí đối với mẫu đường hô hấp dưới). Khi thu thập các mẫu đường hô hấp dưới,
sử dụng phết virus (Dacron vô trùng hoặc rayon, không phải bông) và dùng môi trường vận
chuyển virus (viral transport media). Không lấy mẫu ở lỗ mũi hoặc amidan. Ở một bệnh nhân
nghi ngờ nhiễm COVID-19, đặc biệt là khi bệnh nhân có viêm phổi hoặc bệnh nặng, một mẫu
đường hô hấp trên không thể loại suy chẩn đoán và nên dùng thêm các mẫu đường hô hấp trên và
dưới bổ sung. Các mẫu đường hô hấp dưới (so với đường hô hấp trên) có nhiều khả năng cho
dương tính và cho dương tính trong thời gian dài hơn (23). Bác sĩ lâm sàng có thể chọn chỉ thu
thập các mẫu đường hô hấp dưới khi chúng có sẵn (ví dụ, ở bệnh nhân thở máy). Nên tránh việc
tạo đờm (sputum induction) do tăng nguy cơ lây truyền qua khí dung.
Lưu ý 2 cho bệnh nhân mang thai: Xét nghiệm COVID-19 đối với phụ nữ mang thai và có
triệu chứng có thể cần được ưu tiên để cho phép tiếp cận chăm sóc chuyên khoa.
Lưu ý 3: Nhiễm trùng kép với các virus và vi khuẩn đường hô hấp khác đã được tìm thấy ở
bệnh nhân SARS, MERS và COVID-19 (8). Do đó, xét nghiệm dương tính đối với mầm bệnh
không phải là COVID-19 không loại trừ khả năng nhiễm COVID-19. Ở giai đoạn này, các khảo
sát vi sinh chi tiết là cần thiết trong tất cả các trường hợp nghi ngờ. Cả hai mẫu đường hô hấp
trên và dưới đều có thể dùng để xét nghiệm các loại virus đường hô hấp khác, chẳng hạn như
cúm A và B (bao gồm cả cúm gia cầm tuýp A - zoonotic influenza A), virus hợp bào hô hấp,
virus parainfluenza, rhovovirus, adenovirus, enterovirus (ví dụ EVD68), metapirusovirus ở người
tức là HKU1, OC43, NL63 và 229E). Mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới cũng có thể dùng để
xét nghiệm vi khuẩn, bao gồm Legionella pneumophila. Ở những vùng có sốt rét lưu hành, bệnh
nhân bị sốt nên được kiểm tra với sốt rét hoặc các bệnh đồng nhiễm khác bằng các xét nghiệm
chẩn đoán nhanh (RDTs) hoặc nhuộm mẫu máu trên lam kính dày và mỏng và được điều trị khi

10
thích hợp. Trong những vùng có bệnh, arbovirus (sốt xuất huyết / chikungunya) cũng nên được
xem xét trong chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là khi có giảm tiểu cầu. Đồng nhiễm với virus
COVID-19 cũng có thể xảy ra và xét nghiệm chẩn đoán dương tính với sốt xuất huyết (ví dụ test
nhanh sốt xuất huyết) không loại trừ xét nghiệm COVID-19 (24).

4. Xử trí COVID-19 thể nhẹ: điều trị và theo dõi triệu chứng
Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ không cần can thiệp ở bệnh viện, nhưng việc cách ly là cần
thiết để ngăn chặn sự lây truyền virus và sẽ phụ thuộc vào chiến lược và nguồn lực quốc
gia.
Lưu ý: Mặc dù hầu hết bệnh nhân mắc bệnh nhẹ có thể không có chỉ định nhập viện, nhưng
cần phải thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn (IPC) thích hợp để ngăn chặn và giảm thiểu lây
truyền. Điều này có thể được thực hiện tại bệnh viện nếu chỉ xuất hiện các trường hợp bệnh lẻ tẻ
hay các cụm bệnh nhỏ, hoặc tại các cơ sở không thường quy, được tái sửa chữa; hoặc tại nhà.
Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 thể nhẹ, ví dụ như thuốc hạ sốt
khi bị sốt.
Tư vấn cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 thể nhẹ về các dấu hiệu và triệu chứng của
bệnh nặng. Nếu phát triển bất kỳ triệu chứng nào trong số này, bệnh nhân nên tìm kiếm sự
chăm sóc khẩn cấp thông qua các hệ thống chuyển tuyến quốc gia.

5. Xử trí COVID-19 dạng nặng: liệu pháp thở oxy và theo dõi
Cung cấp liệu pháp oxy bổ sung ngay lập tức cho bệnh nhân SARI và suy hô hấp,
thiếu oxy hoặc sốc với mục tiêu đạt được là SpO2 > 94%.
Lưu ý cho người lớn: Người lớn có dấu hiệu cấp cứu (tắc nghẽn hoặc không thở được, suy
hô hấp nặng, tím tái trung tâm, sốc, hôn mê hoặc co giật) nên được điều trị đường thở và liệu
pháp oxy trong quá trình hồi sức với mục tiêu nhắm đến là SpO 2 ≥ 94%. Bắt đầu liệu pháp oxy
với tốc độ 5 L / phút và chuẩn độ tốc độ dòng khí để đạt được SpO 2 ≥ 93% trong quá trình hồi
sức; hoặc sử dụng mặt nạ có túi dự trữ (ở mức 10-15 L / phút) nếu bệnh nhân trong tình trạng
nguy kịch. Khi bệnh nhân ổn định, mục tiêu là> 90% SpO2 ở người không mang thai và ≥ 92
-95% ở người mang thai (16, 25).
Lưu ý cho trẻ em: Trẻ em có dấu hiệu cấp cứu (tắc nghẽn hoặc không thở được, suy hô hấp
nặng, tím tái trung tâm, sốc, hôn mê hoặc co giật) nên được xử trí đường thở và hỗ trợ oxy trong
quá trình hồi sức để nhắm mục tiêu SpO2 ≥ 94%; còn trong trường hợp khác, SpO 2 mục tiêu là ≥

11
90% (25). Sử dụng ngạnh mũi hoặc ống thông mũi được ưa dùng ở trẻ nhỏ, vì chúng được dung
nạp tốt hơn.
Lưu ý 3: Tất cả các khu vực mà bệnh nhân SARI được chăm sóc nên được trang bị máy đo
oxy qua mạch nảy (SpO2), hệ thống oxy hoạt động và các giao diện cung cấp oxy sử dụng một
lần (ống thông mũi, ngạnh mũi, khẩu trang đơn giản và mặt nạ với túi dữ trữ). Xem Phụ lục để
biết thêm chi tiết.
Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân nhiễm COVID-19 để biết các dấu hiệu tiến triển xấu
trên lâm sàng, như suy hô hấp tiến triển nhanh và nhiễm trùng huyết và xử trí ngay lập tức
bằng các can thiệp chăm sóc hỗ trợ.
Lưu ý 1: Bệnh nhân nhập viện với COVID-19 yêu cầu theo dõi thường xuyên các dấu hiệu
sinh tồn và, nếu có thể, sử dụng điểm cảnh báo sớm y tế (ví dụ NEWS2) nhằm trợ giúp nhận biết
sớm và lên thang điều trị cho bệnh nhân có diễn tiến xấu đi (26).
Lưu ý 2: Xét nghiệm huyết học & hóa sinh và ECG nên được thực hiện khi nhập viện và khi
được chỉ định lâm sàng để theo dõi các biến chứng, chẳng hạn như tổn thương gan/ thận cấp tính,
tổn thương tim cấp tính hoặc sốc. Sử dụng các liệu pháp hỗ trợ kịp thời, hiệu quả và an toàn là
nền tảng trong điều trị cho những bệnh nhân phát sinh biểu hiện nặng của COVID-19.
Lưu ý 3: Sau khi hồi sức và ổn định cho bệnh nhân đang mang thai, cần theo dõi tình trạng
thai nhi.
Hiểu được tình trạng bệnh nền của bệnh nhân để điều chỉnh việc điều trị cho bệnh
nghiêm trọng.
Lưu ý 1: Xác định nên tiếp tục điều trị các bệnh mãn tính nào và nên dừng điều trị tạm thời
các bệnh nào. Theo dõi các tương tác thuốc.
Xử trí dịch ở bệnh nhân SARI khi không có bằng chứng sốc.
Lưu ý: Bệnh nhân SARI nên được điều trị thận trọng với dịch truyền tĩnh mạch, vì hồi sức
truyền dịch tích cực có thể làm xấu đi sự oxy hóa, đặc biệt là ở những nơi hạn chế về máy thở
(27). Điều này áp dụng cho việc chăm sóc trẻ em và người lớn.

6. Xử trí COVID-19 thể nặng: điều trị đồng nhiễm (co-infections)

Cho kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị tất cả các mầm bệnh có khả năng gây ra
SARI và nhiễm trùng huyết càng sớm càng tốt, trong vòng 1 giờ sau khi đánh giá ban đầu
cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết.

12
 Lưu ý 1: Mặc dù bệnh nhân có thể đang nghi ngờ nhiễm COVID-19, hãy sử dụng hợp lý
thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng 1 giờ sau khi xác định nhiễm trùng huyết (5).
Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên chẩn đoán lâm sàng (viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng, viêm phổi bệnh viện [nếu nhiễm khuẩn mắc phải trong môi trường chăm sóc
y tế] hoặc nhiễm trùng huyết), dịch tễ học địa phương và dữ liệu về độ nhạy thuốc, và hướng dẫn
điều trị quốc gia.
Lưu ý 2: Khi đang có cúm mùa lưu hành cục bộ, nên điều trị theo kinh nghiệm với thuốc ức
chế neuraminidase để điều trị cho bệnh nhân bị cúm hoặc có nguy cơ mắc bệnh nặng (5).
Xuống thang điều trị theo kinh nghiệm trên cơ sở kết quả vi sinh và đánh giá lâm
sàng.

7. Xử trí COVID-19 thể nghiêm trọng: hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)
Nhận biết suy hô hấp thiếu oxy nghiêm trọng khi bệnh nhân bị suy hô hấp không đáp
ứng với liệu pháp oxy chuẩn và chuẩn bị cung cấp hỗ trợ thở máy.
Lưu ý: Bệnh nhân có thể tiếp tục thể hiện thở gắng sức hoặc giảm oxy máu ngay cả khi oxy
được cho qua mặt nạ với túi dự trữ (tốc độ khí 10- 15 L/phút, đây thường là lưu lượng tối thiểu
cần thiết để duy trì sự phồng túi; FiO 2 0,60-0,95). Suy hô hấp do thiếu oxy trong ARDS thường
xuất phát từ sự không tương hợp giữa thông khí-tưới máu trong phổi hoặc có shunt và thường
yêu cầu phải thở máy (5).
Đặt nội khí quản phải được thực hiện bởi một bác sỹ được đào tạo và có kinh nghiệm,
xuyên suốt quá trình cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa qua không khí.
Lưu ý: Bệnh nhân có ARDS, đặc biệt là trẻ nhỏ hoặc những người béo phì hoặc đang mang
thai, có thể nhanh chóng bị giảm oxy trong khi đặt nội khí quản. Liệu pháp tiền oxy hóa (Pre-
oxygenation) với 100% FiO2 trong 5 phút, qua mặt nạ với túi dự trữ, mặt nạ túi van, thở oxy
dòng cao qua gọng mũi (HFNO) hoặc thở không xâm lấn (NIV). Đặt nội khí quản nhanh theo
tuần tự là thích hợp sau khi đánh giá đường thở để xác định không có dấu hiệu của đặt nội khí
quản khó (28, 29, .30).

Các khuyến nghị sau đây liên quan đến thở máy cho bệnh nhân người lớn và trẻ em có
ARDS (5, 31).

13
 Thực hiện thở máy bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông – tidal volume thấp hơn
(4 - 8 mL/kg cân nặng phỏng đoán) và áp lực thở vào thấp hơn (áp lực bình nguyên
Pplateau <30 cmH2O).
Lưu ý cho người lớn: Đây là khuyến nghị mạnh từ hướng dẫn lâm sàng cho bệnh nhân có
ARDS (5) và được đề xuất cho bệnh nhân suy hô hấp do nhiễm trùng huyết nhưng không đáp
ứng tiêu chí ARDS (5). Thể tích khí lưu thông ban đầu là 6 mL/kg; thể tích khí lưu thông lên tới
8 mL/kg được cho phép nếu xảy ra tác dụng phụ không mong muốn (ví dụ: rối loạn đồng bộ, pH
<7,15). Có thể chấp nhận tăng CO2 (Permissive hypercapnia) ở mức cho phép. Phương thức thở
máy đã có hướng dẫn trước đây (32). Việc sử dụng thuốc an thần sâu có thể được yêu cầu để
kiểm soát hô hấp và để đạt được các mục tiêu về thể tích khí lưu thông.
Lưu ý cho trẻ em: Ở trẻ em, đặt mục tiêu mức áp lực bình nguyên thấp hơn (Pplateau<28
cmH2O) và cho phép mục tiêu pH thấp hơn (7,15-7.30). Thể tích khí lưu thông phải tương ứng
với mức độ nghiêm trọng của bệnh: 3-6 mL/kg trong trường hợp compliance kém và 5–8 mL/kg
nếu compliance tốt hơn (31).
Ở những bệnh nhân người lớn bị ARDS nặng, nên thở máy tư thế nằm sấp từ 12-16
giờ mỗi ngày.
Lưu ý cho người lớn và trẻ em: Áp dụng thông khí nằm sấp – prone ventilation được
khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân người lớn và có thể xem xét cho bệnh nhân trẻ em có ARDS
nặng nhưng cần có đủ nhân lực và chuyên môn để thực hiện an toàn; các quy trình (bao gồm
video) đã có sẵn (33, 34) (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103).
Lưu ý cho phụ nữ mang thai: Có rất ít bằng chứng về thông khí nằm sấp ở phụ nữ mang
thai. Phụ nữ mang thai có thể được hưởng lợi từ việc được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên.
Sử dụng chiến lược quản lý dịch chặt chẽ (conservative) cho bệnh nhân ARDS mà
không có giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion).
Lưu ý cho người lớn và trẻ em: Đây là một khuyến cáo mạnh (5); tác dụng chính là rút
ngắn thời gian thông khí. Xem tài liệu tham khảo (35) để biết chi tiết về quy trình mẫu.
Ở những bệnh nhân có ARDS vừa hoặc nặng, đề xuất một PEEP cao hơn thay vì
PEEP thấp.
Lưu ý 1: Chuẩn độ PEEP đòi hỏi phải xem xét các lợi ích (giảm xẹp phổi và cải thiện huy
động phế nang) so với rủi ro (làm quá căng phế nang (overdistention) cuối thì thở vào dẫn đến
tổn thương phổi và tăng sức cản mạch máu phổi). Các bảng có sẵn để hướng dẫn chuẩn độ PEEP

14
dựa vào FiO2 cần thiết để duy trì SpO2 (32). Ở trẻ nhỏ, PEEP tối đa là 15 cmH2O. Mặc dù áp lực
đẩy cao - driving pressure (áp lực bình nguyên Pplateau - PEEP) có thể dự đoán chính xác hơn
tỷ lệ tử vong tăng trong ARDS so với thể tích khí lưu thông cao hoặc áp lực đỉnh (36), dữ liệu từ
nghiên cứu ngẫu nhiên về các phương pháp thông khí nhắm vào áp lực vận động hiện không có
sẵn.
Lưu ý 2: Một can thiệp liên quan đến liệu pháp huy động phế nang (recruitment manoeuvre-
RM) được đưa ra như là thở áp lực dương liên tục (CPAP) cao theo đợt (30 - 40 cmH 2O), tăng
PEEP liên tục với áp lực đẩy không đổi hoặc với áp lực đẩy cao; cân nhắc lợi ích và rủi ro là
tương tự nhau. PEEP và RM cao hơn đều là các khuyến nghị có điều kiện trong một hướng dẫn
thực hành lâm sàng. Đối với PEEP, hướng dẫn đã xem xét một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh
nhân riêng lẻ (37) của ba thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát RCT. Tuy nhiên, một RCT sau đó
về PEEP cao và RM trong khi kéo dài áp lực cao cho thấy có tác hại, do vậy quy trình trong RCT
này nên được tránh sử dụng (38). Theo dõi bệnh nhân để xác định những người có đáp ứng ban
đầu với PEEP cao hoặc một quy trình RM khác và dừng các liệu pháp này ở những người không
đáp ứng (39).
Ở những bệnh nhân có ARDS vừa và nặng (PaO 2 / FiO2 <150), không nên dùng thuốc
ức chế thần kinh cơ bằng đường truyền TM liên tục – (neuromuscular blockade)
Lưu ý: Một thử nghiệm cho thấy chiến lược này đã cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân
người lớn bị ARDS nặng (PaO2/FiO2 <150) mà không gây ra suy yếu đáng kể (40), nhưng kết
quả của một thử nghiệm lớn hơn gần đây cho thấy sử dụng ức chế thần kinh cơ kết hợp với chiến
lược PEEP cao không có lợi ích sinh tồn khi so sánh với chiến lược an thần nhẹ mà không ức chế
thần kinh cơ (41). Ức chế thần kinh cơ liên tục vẫn có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị
ARDS, cả người lớn và trẻ em, trong một số tình huống nhất định, như là: chống máy mặc dù đã
dùng thuốc an thần, khi mà việc đạt được giới hạn thể tích khí lưu thông là không tin cậy; hoặc
thiếu oxy máu hoặc tăng CO2.

Tránh ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở, điều này dẫn đến mất PEEP và xẹp
phổi.
Sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín để hút đường thở và kẹp ống nội khí quản khi
cần ngắt kết nối (ví dụ khi chuyển sang máy thở vận chuyển).

15
 Các khuyến nghị sau đây liên quan đến bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc ARDS
được điều trị bằng hỗ trợ thở không xâm lấn hoặc oxy lưu lượng cao.
Oxy mũi dòng cao (HFNO) chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy hô hấp
thiếu oxy.
Thông khí không xâm lấn (NIV) chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy hô
hấp thiếu oxy.
Bệnh nhân được điều trị bằng HFNO hoặc NIV nên được theo dõi chặt chẽ về tình
trạng diễn tiến lâm sàng.
Lưu ý 1: Hệ thống HFNO dành cho người lớn có thể cung cấp 60 L/ phút lưu lượng khí và
FiO2 lên tới 100%. Các hệ thống dây thở nhi thường chỉ xử lý tối đa được 25 L/phút và nhiều trẻ
em sẽ cần một hệ thống người lớn để cung cấp lưu lượng đầy đủ.
Lưu ý 2: Do không chắc chắn về khả năng tạo khí dung, HFNO, NIV, bao gồm CPAP cột
nước, nên được sử dụng với các biện pháp phòng ngừa qua không khí cho đến khi có thể hoàn
thành đánh giá an toàn.
Lưu ý 3: So với liệu pháp oxy tiêu chuẩn, HFNO làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản (42).
Bệnh nhân bị tăng CO2 (do tình trạng trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn, phù phổi do tim), rối
loạn huyết động, suy đa cơ quan, hoặc có tình trạng thay đổi tri giác thường không nên dùng
HFNO, mặc dù dữ liệu mới đây cho thấy HFNO có thể an toàn ở bệnh nhân nhẹ- trung bình và
không có tăng CO2 tiến triển nặng. (42, 43, 44). Bệnh nhân đang dùng HFNO phải được theo dõi
và chăm sóc bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm có khả năng thực hiện đặt nội khí quản trong
trường hợp bệnh nhân diễn tiến xấu đi nhanh chóng hoặc không cải thiện sau một khi thử trong
vòng 1 giờ. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về HFNO là chưa có và các báo cáo về HFNO ở
những bệnh nhân bị nhiễm các loại coronavirus khác là rất hạn chế (44).
Lưu ý 4: Các hướng dẫn không khuyến khích sử dụng NIV trong suy hô hấp thiếu oxy
(ngoài trừ trường hợp phù phổi do suy tim và suy hô hấp sau phẫu thuật) hoặc đại dịch do virus
(tham khảo các nghiên cứu về SARS và cúm đại dịch) (5). Rủi ro bao gồm chậm trể đặt nội khí
quản, thể tích khí lưu thông lớn và áp lực xuyên phổi gây tổn thương. Một số dữ liệu hạn chế cho
thấy tỷ lệ thất bại cao khi dùng NIV trên những bệnh nhân bị nhiễm virus khác như MERS-CoV
(45).
Lưu ý 5: Bệnh nhân được thử NIV nên được theo dõi và chăm sóc bởi nhân viên y tế có
kinh nghiệm có khả năng thực hiện đặt nội khí quản trong trường hợp bệnh nhân xấu đi hoặc

16
không cải thiện sau khi thử thời gian ngắn (khoảng 1 giờ). Trên những bệnh nhân bị rối loạn
huyết động, suy đa cơ quan hoặc tình trạng tâm thần bất thường, không nên sử dụng NIV thay
cho các lựa chọn khác như thở máy xâm lấn.
Lưu ý 6: Trong trường hợp chưa có máy thở, CPAP cột nước có thể được sử dụng cho trẻ sơ
sinh và trẻ bị thiếu oxy nặng, và có thể là phương pháp thay thế sẵn có hơn trong các cơ sở hạn
chế nguồn lực (46).

Các khuyến nghị sau đây liên quan đến bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc ARDS khi
chiến lược thông khí bảo vệ phổi thất bại.
Trong trường hợp có thể tiếp cận về Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO),
hãy xem xét chuyển tuyến các bệnh nhân bị thiếu oxy máu không đáp ứng với thông khí
bảo vệ phổi.
Lưu ý cho người lớn và trẻ em: trong một thử nghiệm RCT của ECMO cho bệnh nhân
người lớn bị ARDS đã được đình chỉ sớm, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê
trong kết quả tử vong 60 ngày giữa phương pháp ECMO và điều trị y tế chuẩn (bao gồm nằm sấp
và ức chế thần kinh cơ) (47). Tuy nhiên, ECMO có liên quan đến việc giảm nguy cơ tổng hợp cả
tử vong và chuyển nhóm từ điều trị chuẩn sang ECMO (47), và một phân tích Bayes sau nghiên
cứu về RCT này cho thấy ECMO rất có khả năng giảm tỷ lệ tử vong trong một loạt các giả định
trước đó (48). Ở những bệnh nhân mắc MERS, ECMO so với điều trị thông thường có liên quan
đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong một nghiên cứu đoàn hệ (49). ECMO chỉ nên được cung cấp
tại các trung tâm chuyên khoa có khối lượng ca bệnh đủ để duy trì chuyên môn và có thể áp dụng
các biện pháp IPC cần thiết cho bệnh nhân nhiễm COVID-19, bao gồm cả người lớn và trẻ em
(50, 51).

8. Xử trí bệnh nguy kịch và COVID-19: phòng ngừa biến chứng

Thực hiện các biện pháp can thiệp sau (Bảng 4) để phòng ngừa các biến chứng liên quan đến
bệnh nguy kịch. Những can thiệp này dựa trên Hướng dẫn Điều trị nhiễm trùng huyết (Surviving
Sepsis) (5) hoặc các hướng dẫn khác (52-55), và thường giới hạn ở các khuyến cáo có tính khả
thi dựa trên những bằng chứng có chất lượng cao.
Bảng 4. Phòng ngừa biến chứng
Kết quả dự kiến Các biện pháp can thiệp
Giảm số ngày thở máy • Sử dụng các quy trình cai máy thở bao gồm đánh giá hàng ngày khả năng

17
xâm lấn tự thở của bệnh nhân.
• Giảm thiểu an thần ngắt quãng hoặc liên tục, đặt nồng độ thuốc mục tiêu tối
ưu (an thần nhẹ trừ khi chống chỉ định) hoặc sử dụng phương pháp ngắt
quãng hàng ngày khi truyền thuốc an thần liên tục.
Giảm tỷ lệ mắc phải viêm • Đặt nội khí quản đường miệng tối ưu hơn so với đặt nội khí quản đường
phổi do thở máy mũi ở thanh thiếu niên và người lớn.
• Giữ bệnh nhân ở tư thế đầu cao (nâng đầu giường 1 góc 30, 45o).
• Sử dụng hệ thống hút kín; định kỳ rút và loại bỏ các chất ngưng tụ trong
dây.
• Sử dụng hệ thống dây thở mới cho mỗi bệnh nhân; Khi bệnh nhân thở máy,
thay đổi hệ thống dây thở nếu bị nhiễm bẩn hoặc hư hỏng, nhưng không nên
thực hiện quá thường xuyên
• Thay đổi bộ trao đổi nhiệt và làm ẩm (heat moisture exchanger) khi trục
trặc, khi bị nhiễm bẩn hoặc mỗi 5-7 ngày.
Giảm tỷ lệ mắc phải huyết • Sử dụng biện pháp dự phòng bằng thuốc (heparin trọng lượng phân tử thấp
khối tĩnh mạch [ưu tiên nếu có] hoặc heparin 5000 IU tiêm dưới da 2 lần/ngày) ở thanh thiếu
niên và người lớn không có chống chỉ định. Ở những bệnh nhân có chống chỉ
định, sử dụng biện pháp dự phòng cơ học (intermittent pneumatic
compression devices máy nén áp lực ngắt quãng).
Giảm tỷ lệ nhiễm trùng • Sử dụng bảng kiểm đi kèm với việc giám sát thời gian thực để nhắc nhở
huyết liên quan đến từng bước cần thiết để đảm bảo vô trùng khi đặt catheter và nhắc nhở hàng
catheter ngày việc rút catheter khi không cần thiết.
Giảm tỷ lệ gặp phải loét • Thay đổi tư thế bệnh nhân sau mỗi 2 giờ.
do tỳ đè
Giảm tỷ lệ loét do căng • Nuôi ăn đường ruột sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)
thẳng và xuất huyết tiêu • Dùng thuốc chẹn thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân có
hóa yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu
hóa bao gồm thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, sử dụng liệu pháp thay
thế thận, bệnh gan, đa bệnh lý và điểm số suy tạng cao.
Giảm tỷ lệ yếu thần kinh • Bệnh nhân tích cực vận động sớm trong quá trình điều trị nếu đảm bảo an
cơ khi nằm ở ICU (ICU- toàn.
related weakness)

18
9. Xử trí bệnh nguy kịch và COVID-19: Sốc nhiễm trùng
Nhận biết sốc nhiễm trùng ở người lớn khi nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm trùng
huyết VÀ dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65
mmHg VÀ lactate ≥ 2 mmol/L, khi không giảm thể tích.
Nhận biết sốc nhiễm trùng ở trẻ em có hạ huyết áp (huyết áp tâm thu [SBP] < 5 bách
phân vị hoặc> 2 SD dưới ngưỡng bình thường so với tuổi), hay có 2 hoặc nhiều hơn những
tình trạng sau đây: thay đổi tri giác; nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh (nhịp tim <90
lần/phút hoặc >160 lần/phút ở trẻ nhỏ và nhịp tim <70 lần/phút hoặc >150 lần/phút ở trẻ
em); kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch (> 2 giây) hoặc mạch yếu; thở nhanh; da nổi vân
tím hoặc lạnh hoặc nổi ban xuất huyết; tăng lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.
Lưu ý 1: Trong trường hợp không theo dõi lactate, nên sử dụng huyết áp trung bình (MAP)
và các dấu hiệu tưới máu lâm sàng để xác định sốc.
Lưu ý 2: Chăm sóc cơ bản bao gồm nhận biết sớm và sử dụng các phương pháp điều trị sau
trong vòng 1 giờ sau khi xác định: điều trị kháng sinh, và khởi sự bolus dịch và sử dụng thuốc
vận mạch để điều trị hạ huyết áp (5). Việc sử dụng catheter động mạch và tĩnh mạch trung tâm
nên dựa trên nguồn lực sẵn có và nhu cầu của từng bệnh nhân. Hướng dẫn chi tiết của Surviving
Sepsis Campaign và WHO để xử trí sốc nhiễm trùng ở người lớn (5) và trẻ em (6, 16). Trong
điều kiện hạn chế về nguồn lực, liệu pháp dịch thay thế được khuyến cáo khi chăm sóc người lớn
và trẻ em (56, 57).

Các khuyến cáo sau đây phù hợp với chiến lược hồi sức cho bệnh nhân người lớn và
trẻ em bị sốc nhiễm trùng.
Trong hồi sức sốc nhiễm trùng ở người lớn, dùng 250-500mL dịch tinh thể bằng
đường truyền bolus nhanh trong 15 phút đầu tiên và đánh giá lại các dấu hiệu quá tải dịch
sau mỗi liều bolus.
Trong hồi sức sốc nhiễm trùng ở trẻ em, dùng 10-20ml/kg dịch tinh thể bằng đường
truyền bolus trong 30-60 phút đầu tiên và đánh giá lại các dấu hiệu về dịch sau mỗi liều
bolus.
Hồi sức bằng dịch truyền có thể gây ra tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn, bao gồm
suy hô hấp, đặc biệt với ARDS. Nếu không có đáp ứng với dịch tải hoặc xuất hiện các dấu
hiệu quá tải thể tích tuần hoàn (ví dụ: phình tĩnh mạch cảnh (jugular venous distension),

19
nghe ran phổi, phù phổi trên hình ảnh, hoặc gan to ở trẻ em), nên giảm hoặc ngừng truyền
dịch. Bước này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị suy hô hấp do thiếu oxy máu.
Lưu ý 1: Các dịch tinh thể bao gồm muối đẳng trương và Ringer Lactate.
Lưu ý 2: Xác định nhu cầu dịch bolus bổ sung (250-500 mL ở người lớn hoặc 10-20 ml/kg
ở trẻ em) dựa trên đáp ứng lâm sàng và cải thiện mục tiêu tưới máu. Các mục tiêu tưới máu bao
gồm MAP (> 65 mmHg hoặc các mục tiêu tùy theo lứa tuổi ở trẻ em), lượng nước tiểu (> 0,5
ml/kg/giờ ở người lớn, 1 ml/kg/giờ ở trẻ em) và cải thiện tình trạng da nổi vân tím và tưới máu tứ
chi, thời gian đổ đầy mao mạch, nhịp tim, mức độ nhận thức và lactate.
Lưu ý 3: Xem xét các chỉ số huyết động về đáp ứng dịch để điều chỉnh lượng dịch truyền
ngoài phương diện hồi sức ban đầu dựa trên nguồn lực và kinh nghiệm tại địa phương (5).
Những chỉ số này bao gồm nâng chân thụ động, thử dịch kèm đo thể tích tim nhát bóp nhiều lần,
hoặc sự thay đổi của huyết áp tâm thu, áp lực mạch, kích thước tĩnh mạch chủ dưới hoặc thể tích
nhát bóp để đáp ứng với những thay đổi về áp lực lồng ngực trong quá trình thở máy.
Lưu ý 4: Ở phụ nữ mang thai, sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới có thể làm giảm dịch trở về lại
tĩnh mạch và tiền tải trước tim và có thể gây ra hạ huyết áp. Vì lý do này, phụ nữ mang thai bị
nhiễm trùng huyết và/hoặc sốc nhiễm trùng có thể cần phải đặt ở tư thế nằm nghiêng bên để
giảm tải tĩnh mạch chủ dưới (58).
Lưu ý 5: Các thử nghiệm lâm sàng tiến hành trong các nghiên cứu giới hạn về nguồn lực so
sánh liệu pháp dịch bảo tồn so với tích cực cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân
được điều trị bằng liệu pháp dịch tích cực (56, 57).

Không sử dụng dịch tinh thể nhược trương, starch hoặc gelatin để hồi sức.
Lưu ý 1: Starch có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong và tổn thương thận cấp tính so
với dịch tinh thể. Tác dụng của gelatin còn ít rõ ràng hơn, nhưng chúng đắt hơn dịch tinh thể (5,
59). Các dung dịch nhược trương (so với đẳng trương) ít hiệu quả hơn trong việc tăng thể tích
nội mạch. Hướng dẫn Surviving Sepsis cũng khuyến cáo sử dụng albumin để hồi sức khi bệnh
nhân cần một lượng đáng kể dịch tinh thể, nhưng khuyến cáo không bắt buộc và dựa trên bằng
chứng chất lượng thấp (5).
Ở người lớn, sử dụng thuốc vận mạch khi sốc vẫn tiếp diễn trong hoặc sau khi hồi sức
dịch. Huyết áp ban đầu mục tiêu là MAP ≥65 mmHg ở người trưởng thành và cải thiện các
dấu hiệu tưới máu.
Ở trẻ em sử dụng thuốc vận mạch nếu:

20
 1. Dấu hiệu sốc ví dụ như thay đổi tri giác; nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh (nhịp
tim <90 lần/phút hoặc> 160 lần/phút ở trẻ nhỏ và nhịp tim<70 lần/phút hoặc> 150 lần/phút
ở trẻ em); kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch (> 2 giây) hoặc mạch yếu; thở nhanh; da nổi
vân tím hoặc lạnh hoặc nổi ban xuất huyết; tăng lactate; thiểu niệu vẫn tiếp diễn sau hai
liều dịch bolus ; hoặc
2. Không đạt được mục tiêu huyết áp theo lứa tuổi; hoặc
3. Dấu hiệu quá tải dịch rõ ràng (6).
Nếu không có sẵn catheter tĩnh mạch trung tâm, có thể truyền thuốc vận mạch qua
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, nhưng nên truyền qua tĩnh mạch lớn và theo dõi chặt chẽ
các dấu hiệu của sự thoát mạch và hoại tử mô cục bộ. Nếu xảy ra tình trạng thoát mạch,
cần ngưng truyền. Thuốc vận mạch cũng có thể được dùng qua kim tiêm qua xương.
Nếu các dấu hiệu tưới máu kém và rối loạn chức năng tim vẫn tiếp diễn bất kể đã đạt
được huyết áp trung bình MAP mục tiêu bằng truyền dịch và thuốc vận mạch, cần xem xét
sử dụng 1 thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope) ví dụ như Dobutamine.
Lưu ý 1: Thuốc vận mạch (như norepinephrine, epinephrine, vasopressin và dopamine) là
những thuốc an toàn nhất khi truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm với tốc độ truyền được
kiểm soát chặt chẽ, nhưng chúng cũng an toàn khi truyền qua tĩnh mạch ngoại vi (60) và kim
tiêm tủy xương. Theo dõi huyết áp thường xuyên và điều chỉnh thuốc vận mạch đến liều tối thiểu
cần thiết để duy trì tưới máu và ngăn ngừa tác dụng phụ xảy ra. Một nghiên cứu gần đây cho
thấy ở người lớn từ 65 tuổi trở lên, MAP mục tiêu từ 60-65 mmHg tương tự như ≥ 65 mmHg
(61).
Lưu ý 2: Norepinephrine được xem là thuốc điều trị đầu tay ở người trưởng thành;
epinephrine hoặc vasopressin có thể được thêm vào nhằm đạt được MAP mục tiêu. Do nguy cơ
loạn nhịp, chỉ dùng dopamine cho những bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp tim nhanh thấp hoặc
những bệnh nhân bị nhịp tim chậm.
Lưu ý 3: Ở trẻ em, epinephrine được xem là thuốc điều trị đầu tay, trong khi norepinephrine
có thể được thêm vào nếu sốc kéo dài mặc dù đã sử dụng liều tối ưu của epinephrine.
Lưu ý 4: Không có nghiên cứu RCT nào so sánh hiệu quả lâm sàng giữa Dobutamine và giả
dược.
Lưu ý 5: Tham khảo Phần 11 về các biện pháp điều trị bổ sung ở những lưu ý về
corticosteroid và nhiễm trùng huyết.

21
10. Phương pháp điều trị bổ sung cho COVID-19: Corticosteroid

Không sử dụng corticosteroid đường toàn thân một cách thường quy để điều trị
viêm phổi do virus ngoài phạm vi các thử nghiệm lâm sàng.
Lưu ý 1: Một bài tổng quan hệ thống về các nghiên cứu quan sát về sử dụng corticosteroid
cho bệnh nhân SARS không ghi nhận được lợi ích sống còn và những tác dụng có hại có thể xảy
ra (hoại tử vô mạch (avascular necrosis), rối loạn tâm thần, tiểu đường và làm chậm quá trình
thải trừ virút) (62). Một bài tổng quan hệ thống về các nghiên cứu quan sát ở bệnh cúm cho thấy
nguy cơ tử vong và nhiễm trùng thứ phát khi sử dụng corticosteroid cao hơn; chất lượng bằng
chứng được cho là từ rất thấp đến thấp do chứa nhiều yếu tố nhiễu ở chỉ định (63). Một nghiên
cứu khác đã giải quyết giới hạn này bằng cách điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu thay đổi theo thời
gian, không phát hiện được ảnh hưởng liên quan đến tỷ lệ tử vong (64). Cuối cùng, một nghiên
cứu gần đây ở bệnh nhân sử dụng corticosteroid để điều trị MERS đã sử dụng một phương pháp
thống kê tương tự và không phát hiện ảnh hưởng của việc sử dụng corticosteroid đối với tỷ lệ tử
vong nhưng làm chậm thải trừ của MERS-CoV ở đường hô hấp dưới (65). Do thiếu hiệu quả và
các tác dụng có hại có thể xảy ra, nên tránh sử dụng corticosteroid một cách thường quy trừ khi
chúng được chỉ định bởi lý do khác. Các lý do khác này có thể bao gồm bùng phát cơn hen hoặc
COPD, sốc nhiễm trùng, và cần đánh giá nguy cơ/lợi ích đối với từng bệnh nhân.
Lưu ý 2: Hướng dẫn gần đây được công bố bởi một Hội đồng quốc tế và dựa trên những
phát hiện từ hai nghiên cứu RCT lớn gần đây, đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng
corticosteroid cho tất cả bệnh nhân nhiễm trùng huyết (bao gồm sốc nhiễm trùng) (66). Hướng
dẫn Surviving Sepsis, được biên soạn trước khi các nghiên cứu RCT này được công bố, chỉ
khuyến cáo sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân đã bù đủ dịch và điều trị bằng thuốc vận
mạch nhưng không phục hồi huyết động (5). Các bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc sử dụng
corticosteroid cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 và nhiễm trùng huyết để đảm bảo cân bằng giữa
giảm tỷ lệ tử vong tiềm tàng thấp với nguy cơ tiềm tàng về sự nhân lên của Coronavirus trong
đường hô hấp, như đã ghi nhận được ở những bệnh nhân mắc MERS (65). Nếu corticosteroid
được chỉ định sử dụng, theo dõi và điều trị tăng đường huyết, tăng kali máu và hạ kali máu. Theo
dõi khả năng tái phát của quá trình viêm và dấu hiệu của suy tuyến thượng thận sau khi ngừng
corticosteroid, và nếu có thể cần phải giảm liều từ từ. Vì nguy cơ nhiễm giun strongyloides
stercoralis khi điều trị với steroid, cần xem xét chẩn đoán hoặc điều trị theo kinh nghiệm ở các
khu vực có dịch lưu hành nếu sử dụng steroid (67).

22
 Lưu ý 2 đối với phụ nữ mang thai: WHO khuyến cáo điều trị corticosteroid trước sinh đối
với những phụ nữ có nguy cơ sinh non từ 24 đến 34 tuần nếu không có bằng chứng lâm sàng về
nhiễm trùng ở mẹ, và ở cơ sở có đầy đủ dịch vụ chăm sóc lúc sinh và chăm sóc sơ sinh. Tuy
nhiên, trong trường hợp người phụ nữ có biểu hiện nhiễm COVID-19 nhẹ, lợi ích lâm sàng của
corticosteroid trước sinh có thể lớn hơn nguy cơ gây hại cho mẹ. Trong tình huống này, nên trao
đổi với mẹ về cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ cho mẹ và cho trẻ sơ sinh non tháng, để đưa ra sự
đồng thuận trong điều trị, vì việc đánh giá này có thể khác biệt tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng
của người mẹ, mong muốn của bản thân và của gia đình người mẹ, và các nguồn lực chăm sóc
sức khỏe sẵn có
(https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/preterm-birth-
highlights/en/).
Lưu ý 3: WHO ưu tiên đánh giá corticosteroid trong các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá
tính an toàn và hiệu quả. (https://www.who.int/blueprint/priority-
diseases/keyaction/Global_Research_Forum_FINAL_VERSION_for_web_14_feb_2020.pdf?
ua=1).

11. Chăm sóc phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19

Cho đến nay, dữ liệu về biểu hiện lâm sàng và kết quả chu sinh sau nhiễm COVID-19 trong
khi mang thai và sau sinh còn hạn chế. Không có bằng chứng cho thấy phụ nữ mang thai có các
dấu hiệu hoặc triệu chứng khác biệt hoặc có nguy cơ cao tiến triển bệnh nặng hơn so với các
nhóm bệnh nhân khác. Cho đến nay, không có bằng chứng về sự lây truyền từ mẹ sang con khi
bệnh biểu hiện ở tam cá nguyệt thứ ba, dựa trên các mẫu cấy âm tính từ dịch ối, máu cuống rốn,
dịch tiết âm đạo, mẫu phết hầu họng ở trẻ sơ sinh hoặc sữa mẹ. Tương tự, cũng chưa có bằng
chứng nào được báo cáo về bệnh nặng hơn ở bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh, và chỉ giới hạn tới i nhiễm
trùng trong tam cá nguyệt thứ ba, ở một số trường hợp vỡ ối sớm, suy thai và sinh non (68, 69).

Phần này dựa trên các khuyến cáo hiện có của WHO về thai kỳ và các bệnh truyền
nhiễm và cung cấp những lưu ý bổ sung trong điều trị đối với phụ nữ mang thai và có thai
gần đây.
Cần xem xét khả năng lây truyền COVID-19 mà không biểu hiện triệu chứng có thể
xảy ra ở phụ nữ mang thai hoặc có thai gần đây, cũng giống như dân số nói chung, tất cả
phụ nữ có tiền sử dịch tễ về tiếp xúc cần được theo dõi cẩn thận.

23
 Phụ nữ mang thai có nghi ngờ, có thể hoặc đã được xác nhận nhiễm COVID-19,
bao gồm cả những phụ nữ bị cách ly, nên nhận được sự chăm sóc chuyên khoa tốt, bao gồm
chăm sóc sản khoa với sự tôn trọng, chăm sóc thai nhi và trẻ sơ sinh, cũng như hỗ trợ về
sức khỏe tâm thần và tâm lý xã hội, và sẵn sàng xử trí các biến chứng ở mẹ và trẻ sơ sinh.
Lưu ý 1: Các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp và phòng ngừa các
biến chứng như mô tả ở trên cũng áp dụng đối với phụ nữ mang thai và mang thai gần đây, bao
gồm cả những người bị sẩy thai, sẩy thai muộn và phụ nữ sau sinh/sau phá thai. Những biện pháp
dự phòng kiểm soát nhiễm khuẩn này nên được áp dụng cho tất cả mối quan hệ giữa người chăm
sóc bị nhiễm và trẻ em.
Lưu ý 2: Hình thức sinh đẻ nên được cá nhân hóa dựa trên chỉ định sản khoa và mong muốn
của người mẹ. WHO khuyến cáo mổ lấy thai chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định y khoa
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?
resultence = 1).
Sinh đẻ cấp cứu và quyết định chấm dứt thai kỳ là một thách thức và dựa trên nhiều yếu tố
như tuổi thai, mức độ nghiêm trọng của tình trạng người mẹ, và khả năng sống và cuộc sống sau
này của trẻ.
Lưu ý 3: Cần thiết nên có sự hội chẩn đa ngành từ các chuyên gia sản khoa, chu sinh, sơ
sinh và hồi sức.
Tất cả phụ nữ mang thai gần đây nhiễm COVID-19 hoặc đã khỏi bệnh nên được
cung cấp thông tin và tư vấn về nuôi dưỡng trẻ an toàn và các biện pháp phòng ngừa kiểm
soát nhiễm khuẩn thích hợp để phòng ngừa sự lây truyền virút COVID-19.
Cho đến thời điểm hiện tại, không có bằng chứng cho thấy phụ nữ mang thai có
nguy cơ mắc bệnh nặng hoặc tổn hại đến thai nhi. Phụ nữ mang thai và mang thai gần đây
đã khỏi bệnh COVID-19 nên được và khuyến khích định kỳ tham gia chăm sóc tiền sản,
sau sinh hoặc sau phá thai thích hợp. Nên tiến hành chăm sóc bổ sung nếu có bất kỳ biến
chứng.
Lưu ý 1: Tất cả phụ nữ mang thai nhiễm hoặc khỏi bệnh COVID-19 cần được tư vấn và
cung cấp thông tin liên quan đến nguy cơ tiềm ẩn về hậu quả bất lợi.
Lưu ý 2: Nên tôn trọng sự lựa chọn và quyền của người phụ nữ về chăm sóc sức khỏe sinh
sản và tình dục bất kể tình trạng COVID-19, bao gồm các biện pháp tránh thai và phá thai an
toàn trong phạm vi của pháp luật.

24
12. Chăm sóc trẻ sơ sinh và bà mẹ nhiễm COVID-19: phòng ngừa kiểm soát nhiễm
khuẩn và cho con bú
Đã có một vài trường hợp được báo cáo ở trẻ sơ sinh được xác nhận nhiễm COVID-19; trên
những trẻ này chỉ xuất hiện bệnh nhẹ. Không ghi nhận được sự lây truyền dọc. Dịch ối từ 06 bà
mẹ dương tính với COVID-19 và máu cuống rốn và dịch phết hầu họng từ trẻ được sinh bằng
phương pháp mổ lấy thai đều có kết quả xét nghiệm âm tính với virút COVID-19 bằng phương
pháp RT-PCR. Các mẫu bệnh phẩm sữa mẹ từ các bà mẹ sau khi cho con bú lần đầu cũng đều
cho kết quả âm tính với virút COVID-19 (68, 69).
Nuôi con bằng sữa mẹ bảo vệ trẻ chống lại bệnh tật và tử vong trong giai đoạn sơ sinh và
trong suốt thời thơ ấu. Các tác dụng bảo vệ mạnh mẽ chống lại các bệnh truyền nhiễm thông qua
cả việc truyền trực tiếp các kháng thể và các yếu tố chống nhiễm trùng khác và chuyển giao dài
hạn khả năng miễn dịch và khả năng nhớ. Tham khảo Chăm sóc sơ sinh thiết yếu và cho con bú
của WHO (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf). Vì vậy, nên
tuân thủ hướng dẫn tiêu chuẩn về nuôi dưỡng trẻ kết hợp với các biện pháp dự phòng thích hợp
về kiểm soát nhiễm khuẩn.
Trẻ sinh ra từ mẹ nghi ngờ, có thể hoặc được xác nhận nhiễm COVID-19 nên được
nuôi dưỡng theo hướng dẫn tiêu chuẩn về nuôi dưỡng trẻ đồng thời áp dụng các biện pháp
dự phòng cần thiết về chống nhiễm khuẩn.
Lưu ý: Nên bắt đầu cho con bú trong vòng 1 giờ sau sinh. Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ
nên tiếp tục trong 6 tháng, kết hợp với cho ăn dặm kịp thời, an toàn và đúng cách từ sau 6 tháng
tuổi, và tiếp tục cho bú sữa mẹ đến hai tuổi hoặc hơn. Bởi vì hiệu quả bú sữa mẹ phụ thuộc liều
lượng, trong đó việc cho con bú sớm hơn mang lại lợi ích lớn hơn, những bà mẹ không thể cho
con bú trong giờ đầu tiên sau sinh vẫn nên được hỗ trợ cho con bú càng sớm càng tốt ngay khi có
thể. Vấn đề này có thể xảy ra ở những bà mẹ sinh mổ, sau gây mê hoặc những người có bất ổn về
sức khỏe làm hạn chế việc cho con bú trong vòng một giờ đầu tiên sau sinh. Khuyến cáo này phù
hợp với Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf), nhận được sự đồng
thuận bởi Hội nghị Y tế Thế giới lần thứ 55, trong nghị quyết WHA54.2 năm 2002, nhằm tăng
cường nuôi dưỡng tối ưu cho tất cả trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Cũng như tất cả các trường hợp xác nhận nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19,
các bà mẹ có triệu chứng đang cho con bú hoặc thực hành tiếp xúc da kề da hoặc chăm sóc

25
kangaroo nên thực hành vệ sinh đường hô hấp, kể cả trong khi nuôi dưỡng trẻ (ví dụ: sử
dụng khẩu trang y tế khi ở gần trẻ nếu mẹ có triệu chứng về hô hấp), thực hành vệ sinh tay
trước và sau khi tiếp xúc với trẻ, và thường xuyên làm sạch và khử trùng bề mặt mà người
mẹ có triệu chứng đã tiếp xúc.
Nên tiến hành tư vấn cách cho con bú, hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản và hỗ trợ thực
hành nuôi dưỡng trẻ đối với tất cả phụ nữ mang thai và những bà mẹ có trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ, bất kể họ hoặc trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ của họ nghi ngờ hoặc đã xác nhận nhiễm
COVID-19.
Lưu ý 1: Tất cả các bà mẹ nên nhận được hỗ trợ về mặt thực hành để giúp họ bắt đầu và
thực hiện việc cho con bú và xử lý những khó khăn thường gặp khi cho con bú, bao gồm các
biện pháp liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn. Hỗ trợ này nên được cung cấp bởi các chuyên
gia chăm sóc sức khỏe đã được đào tạo phù hợp và những nhân viên tư vấn nuôi con bằng sữa
mẹ và cộng đồng. Xem Hướng dẫn: tư vấn cho bà mẹ để tăng cường thực hành nuôi con bằng
sữa mẹ (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/280133/9789241550468-eng.pdf) và
Hướng dẫn: Bảo vệ, tăng cường và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại các cơ sở cung cấp các dịch
vụ thai sản và trẻ sơ sinh của WHO
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf).
Trong trường hợp khi người mẹ nhiễm COVID-19 đang bị bệnh nặng hoặc gặp
phải các biến chứng khác hạn chế việc chăm sóc con hoặc hạn chế việc tiếp tục cho con bú
trực tiếp, người mẹ nên được khuyến khích và hỗ trợ để vắt sữa, và cho trẻ uống sữa mẹ
một cách an toàn, đồng thời áp dụng các biện pháp liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn
một cách thích hợp.
Lưu ý: Trong trường hợp người mẹ không đủ sức khỏe để cho con bú hoặc vắt sữa mẹ, hãy
tìm giải pháp về khả năng tái kích sữa, nhũ mẫu, ngân hàng sữa mẹ, hoặc các sản phẩm thay thế
sữa mẹ thích hợp khác, phù hợp với bối cảnh văn hóa, sự chấp thuận của người mẹ và các dịch
vụ sẵn có. Không nên khuyến khích các sản phẩm thay thế sữa mẹ, bình sữa, núm vú giả hoặc
núm vú cao su ở bất cứ khu vực nào trong các cơ sở chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh, hoặc bởi
bất kỳ nhân viên nào. Các cơ sở y tế và nhân viên không nên cho trẻ bú bình hoặc các sản phẩm
khác trong phạm vi Điều lệ quốc tế về quảng cáo các sản phẩm thay thế sữa mẹ và các nghị
quyết WHA liên quan, đối với trẻ bú sữa mẹ. Khuyến cáo này phù hợp với Hướng dẫn của WHO
về Những lý do y khoa được chấp thuận khi sử dụng các sản phẩm thay thế sữa mẹ

26
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69938/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf;jsessi
onid=709AE28402D49263C8DF6D50048A0E58? sequence = 1).
Khuyến cáo bà mẹ và trẻ sơ sinh nên ở gần nhau và thực hành tiếp xúc da kề da,
chăm sóc kangaroo và thực hành trong phòng suốt cả ngày lẫn đêm, đặc biệt là ngay sau
khi sinh trong khoảng thời gian bắt đầu cho con bú, bất kể bà mẹ hoặc con của họ bị nghi
ngờ, có thể, hoặc đã xác nhận nhiễm COVID-19.
Lưu ý: Hạn chế tối đa việc gián đoạn cho con bú trong suốt khoảng thời gian ở tại các cơ sở
chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh và cần có các biện pháp chăm sóc y tế để đảm bảo người mẹ
cho con bú nhiều nhất, thường xuyên nhất và vào bất cứ khi nào bà mẹ muốn. Tham khảo
Hướng dẫn: bảo vệ, tăng cường và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại các cơ sở cung cấp dịch vụ
thai sản và trẻ sơ sinh của WHO
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf).
Bố mẹ và người chăm sóc nếu cần phải cách ly với con và những trẻ có thể cần phải
cách ly với những người chăm sóc chính, nên được tiếp cận với các nhân viên y tế hoặc
nhân viên không liên quan đến y tế đã được đào tạo phù hợp để được hỗ trợ về sức khỏe
tâm thần và tâm lý xã hội.
Lưu ý: Vì tỷ lệ cao của các rối loạn tâm thần phổ biến ở phụ nữ trong thời kỳ tiền sản và sau
sinh, và sự đồng thuận của các chương trình liên quan đến đối tượng này, nên triển khai rộng rãi
hơn các biện pháp can thiệp đối với những phụ nữ thuộc nhóm đối tượng này. Nên có sẵn các
dịch vụ liên quan dự phòng cùng với các dịch vụ liên quan đến việc giải quyết các khó khăn về
sức khỏe tâm thần. Khuyến cáo này phù hợp với nhóm tham chiếu IASC về Hỗ trợ sức khỏe tâm
thần và tâm lý ở môi trường cấp cứu 2020 Ghi chép rút gọn về các khía cạnh liên quan đến sức
khỏe tâm thần và tâm lý của dịch COVID-19 – phiên bản 1.1
(https://interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/MHPSS
%20COVID19%20Briefing%20Note%202%20March%202020-English.pdf) và Cải thiện sự
phát triển trong thời thơ ấu: Hướng dẫn của WHO (https://www.who.int/publications-
detail/improving-early-childhood-development-who-guideline).

13. Chăm sóc người lớn tuổi nhiễm COVID-19

Tuổi cao và các bệnh kèm theo như tiểu đường và tăng huyết áp được báo cáo là một trong
các yếu tố nguy cơ tử vong ở những người mắc bệnh COVID-19 (4). Do đó, người lớn tuổi có

27
nguy cơ tử vong cao nhất và là một trong những nhóm dân số dễ bị tổn thương nhất. Điều quan
trọng cần nhận thức được là người lớn tuổi cũng có quyền lợi tương tự như tất cả mọi người
khác, được chăm sóc sức khỏe chất lượng cao, bao gồm chăm sóc hồi sức. Tham khảo hướng
dẫn Chăm sóc tích hợp đối với người lớn tuổi (ICOPE)
(https://www.who.int/ageing/publications/icopehandbook/en/).
Đối với người lớn tuổi nghi ngờ, có thể hoặc xác nhận nhiễm COVID-19, cần tiến
hành đánh giá theo từng bệnh nhân, không chỉ về khai thác tiền sử đơn thuần, mà cần sự
hiểu biết sâu về cuộc sống, giá trị, ưu tiên và sở thích đối với chăm sóc sức khỏe.
Đảm bảo sự hợp tác đa ngành nghề giữa các bác sĩ, y tá, dược sĩ và các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe khác để đưa ra quyết định để giải quyết các vấn đề về nhiều bệnh lý
kèm theo và suy giảm chức năng.
Lưu ý 1: Thay đổi chức năng sinh lý theo tuổi dẫn đến sự suy giảm năng lực nội tại, thể hiện
ở suy dinh dưỡng, suy giảm nhận thức, và các triệu chứng trầm cảm; những điều này nên được
chăm sóc toàn diện.
Khuyến cáo phát hiện sớm những sai sót kê đơn thuốc không phù hợp để phòng
ngừa các tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc ở những người đang điều trị COVID-
19.
Lưu ý 2: Người cao tuổi có nguy cơ sử dụng nhiều thuốc hơn, là kết quả của việc kê thêm
thuốc mới, không tiến hành đánh giá thuốc đầy đủ, và thiếu sự phối hợp trong chăm sóc, tất cả
đều này làm tăng nguy cơ gặp phải các biến cố có hại đối với sức khỏe.
Khuyến khích người chăm sóc và các thành viên trong gia đình tham gia vào việc
đưa ra quyết định và xác định mục tiêu trong suốt quá trình điều trị COVID-19 ở bệnh
nhân lớn tuổi.

14. Nghiên cứu lâm sàng và phương pháp điều trị COVID-19 cụ thể
Hiện tại không có đủ bằng chứng để đưa ra các khuyến cáo điều trị COVID-19 cụ thể nào
cho bệnh nhân được xác nhận nhiễm COVID-19. Hiện có nhiều thử nghiệm lâm sàng thử
nghiệm các loại thuốc chống virút tiềm năng khác nhau đang được tiến hành; và được đăng ký
trên https://clinicaltrials.gov/ hoặc trên Đăng ký thử nghiệm lâm sàng của Trung Quốc
(http://www.chictr.org.cn/abouten.aspx).

28
 Thu thập dữ liệu lâm sàng tiêu chuẩn trên tất cả các bệnh nhân nhập viện để cải
thiện hiểu biết của chúng ta về lịch sử tự nhiên của bệnh.
Lưu ý 1: Đóng góp dữ liệu ẩn danh cho Nền tảng dữ liệu lâm sàng toàn cầu COVID-19 của
WHO; liên hệ với EDCARN@who.int để nhận thông tin đăng nhập. Các dữ liệu trên đối tượng
riêng biệt như trẻ em và phụ nữ mang thai là cần thiết.
Lưu ý 2: Nhu cầu cấp thiết là thu thập dữ liệu được chuẩn hóa về đặc điểm lâm sàng của
COVID-19 để hiểu rõ hơn lịch sử tự nhiên của bệnh với nhiều mẫu sinh học. Quy trình nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng sẵn có tại (https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-
infection-data-tools/)
Các liệu pháp điều trị COVID-19 đang được nghiên cứu chỉ nên được sử dụng
trong các thử nghiệm đã được phê duyệt, ngẫu nhiên, có đối chứng.
Lưu ý 1: Tham khảo website R&D của WHO về các lựa chọn điều trị cập nhật nhất
(https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus/en/)
Lưu ý 2: Tham khảo Quy trình thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của WHO để
sử dụng trong việc đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các thuốc điều trị đang được nghiên cứu,
kết hợp với chăm sóc cho tiêu chuẩn trong điều trị bệnh nhân nhập viện với bệnh coronavirus
mới (COVID-19) (https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/multicenter-
adaptive-RCT-ofinvestigational-therapeutics-for-COVID-19.pdf?ua=1)
Lưu ý 3: Nếu không thể tiến hành nghiên cứu RCT, nên sử dụng các liệu pháp điều trị đang
nghiên cứu theo Khuôn khổ sử dụng cấp cứu có giám sát các biện pháp can thiệp chưa được
đăng ký (MEURI), cho đến khi nghiên cứu RCT có thể được tiến hành
(https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/)

29
Phụ lục: Tài liệu về điều trị hỗ trợ viêm đường hô hấp cấp tính nặng ở trẻ em

Tài liệu bỏ túi về chăm sóc tại bệnh viện đối với trẻ em: Hướng dẫn
điều trị các bệnh lý thường gặp ở trẻ em (tái bản lần thứ 2) (2013).
Sử dụng cho các bác sĩ, y tá và nhân viên y tế khác trong chăm sóc trẻ
em ở các bệnh viện đến khám ban đầu với cơ sở vật chất điều trị cơ bản
và các thuốc thiết yếu. Những hướng dẫn này tập trung vào việc điều trị
các nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em ở hầu hết các nước đang
phát triển, bao gồm viêm phổi, và cũng đề cập đến các thủ thuật thông
thường, theo dõi bệnh nhân và chăm sóc hỗ trợ tại các khoa.
https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospit
al_care/en/

Liệu pháp oxy ở trẻ em (2016).

Sổ tay bên giường bệnh dành cho nhân viên y tế để hướng dẫn sử dụng
liệu pháp oxy ở trẻ em.
Hướng dẫn tập trung vào tính sẵn có và sử dụng lâm sàng của liệu pháp
oxy ở trẻ em trong cơ sở y tế nhằm hướng dẫn nhân viên y tế, kỹ sư y
sinh, s và cán bộ quản lý. Hướng dẫn này đề cập đến việc nhận biết thiếu
oxy máu, sử dụng máy đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy (pulse
oximetry), sử dụng oxy trên lâm sàng, hệ thống phân phối, và theo dõi
bệnh nhân sử dụng liệu pháp oxy. Hướng dẫn cũng đề cập đến thực tế sử
dụng máy đo nhịp tim oxy, và máy làm giàu oxy và xi lanh.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-
oxygen-therapy/en/.

30
 Thông số kỹ thuật của máy tạo oxy (2015).
Cung cấp một cái nhìn tổng quan về các máy tạo oxy và thông số kỹ
thuật để hỗ trợ việc lựa chọn, mua sắm, và đảm bảo chất lượng. Hướng
dẫn này cũng nêu bật yêu cầu hiệu suất tối thiểu và đặc tính kỹ thuật đối
với máy tạo oxy và các thiết bị liên quan phù hợp với việc sử dụng trong
các cơ sở y tế.
https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxygen-
concentrators/en/.

Thông số và hướng dẫn kỹ thuật của WHO-UNICEF đối với các

thiết bị trị liệu oxy (2019)
Mục đích của tài liệu này nhằm tăng khả năng tiếp cận với các sản phẩm
chất lượng để đảm bảo nguồn cung cấp oxy, đặc biệt là ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình và môi trường hạn chế về nguồn lực ở các
quốc gia ở tất cả các mức thu nhập. Tài liệu này nhằm mục đích hỗ trợ
các Bộ y tế để đảm bảo cung cấp oxy sẵn có, cũng như để nâng cao nhận
thức về tầm quan trọng của việc lựa chọn, mua sắm, bảo dưỡng thích
hợp và sử dụng các thiết bị y tế, kể cả thiết bị cơ bản và các thiết bị sử
dụng một lần.
https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxygen_t
heracco_devices/en/

Tài liệu gốc tiếng Anh

https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-
infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

31