Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng do chấn thương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:105

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn nhằm phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực thắt lưng do chấn thương. Một số giải pháp nhằm nhận diện chi phí trực tiếp điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lưng do chấn thương. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NGỌC TIẾN PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN GÃY CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG DO CHẤN THƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NGỌC TIẾN PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN GÃY CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG DO CHẤN THƢƠNG Chuyên ngành: Kinh tế phát triển Mã số: 60310105 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN TRỌNG HOÀI TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả của luận án này là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả HUỲNH NGỌC TIẾN
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình - Biểu đồ CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU .................................................................................... 1 VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 1 Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 2 Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................ 3 Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN VĂN ......................................................... 3 KẾT CẤU LUẬN VĂN ........................................................................................ 4 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC ................................................................................................................................... 5 2.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG ............ 5 2.1.1. Giải phẫu cột sống ngực-thắt lƣng ........................................................... 5 2.1.2. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng ................................... 6 2.2. ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA CỘT SỐNG .............................. 6 2.2.1. Khái niệm độ vững của Denis (1984) ...................................................... 6 2.2.2. Phân loại gãy cột sống của Denis ............................................................ 7
2.3. ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA TUỶ SỐNG .............................. 8 2.3.1. Các hội chứng thƣơng tổn tuỷ sống ......................................................... 8 2.3.2. Đánh giá Thƣơng tổn tủy sống theo Frankel ........................................... 8 2.4. ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƢNG ................................ 9 2.4.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................... 9 2.4.2. Bảo tồn hay phẫu thuật ............................................................................ 9 2.4.3. Các trƣờng hợp gãy vững....................................................................... 10 2.4.4. Các trƣờng hợp gãy không vững............................................................ 10 2.4.5. Lợi ích của điều trị phẫu thuật ............................................................... 10 2.4.6. Khó khăn của điều trị phẫu thuật ........................................................... 11 2.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ (COST-OF-ILLNESS) ... 11 2.5.1. Chi phí điều trị (cost-of-illness) ............................................................. 12 2.5.2. Các quan điểm khác nhau về chi phí (Perspective) ............................... 12 2.5.3. Các phƣơng pháp đánh giá chi phí trực tiếp (Segel J E ,2006) ............. 13 2.5.3.1. Phƣơng pháp tiếp cận từ trên xuống (Top-down approach) ............ 13 2.5.3.2. Phƣơng pháp tiếp cận từ dƣới lên (Bottom-up approach) ............... 13 2.5.3.3. Phƣơng pháp kinh tế lƣợng (Econometric approach)...................... 14 2.5.4. Các phƣơng pháp đánh giá chi phí gián tiếp.......................................... 14 2.5.4.1. Phƣơng pháp nguồn nhân lực (Human Capital Method) ................ 14 2.5.4.2. Phƣơng pháp Friction cost ............................................................... 14 2.5.4.3. Phƣơng pháp Willingnesss to pay ................................................... 15 2.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƢNG DO CHẤN THƢƠNG ............................... 15
2.6.1. Ngoài nƣớc ............................................................................................. 15 2.6.2. Trong nƣớc ............................................................................................. 17 2.7. BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUYỀN LỢI ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TRỊ.......... 20 2.7.1. Mã thẻ Bảo hiểm y tế ............................................................................. 20 2.7.2. Về hƣởng kỹ thuật cao (áp dụng cho năm 2014) ................................... 20 2.7.3. Danh mục kỹ thuật cao và giá trị kỹ thuật cao....................................... 21 2.8. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ........................... 21 2.9. TỔN THƢƠNG PHỐI HỢP VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ............................... 23 TÓM TẮT CHƢƠNG 2 ...................................................................................... 24 CHƢƠNG 3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 26 3.1. KHUNG PHÂN TÍCH ................................................................................. 26 3.1.1. Thời điểm phẫu thuật ............................................................................. 27 3.1.2. Tổn thƣơng phối hợp.............................................................................. 28 3.1.3. Bảo hiểm y tế (Kỹ thuật cao) ................................................................. 29 3.1.4. Yếu tố chẩn đoán (Denis) ...................................................................... 29 3.1.5. Yếu tố KTC (số Nẹp vít) ........................................................................ 30 3.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 30 3.2.1. Loại nghiên cứu ..................................................................................... 30 3.2.2. Phƣơng pháp phỏng vấn......................................................................... 30 3.2.3. Nơi lấy mẫu ............................................................................................ 31 3.2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................... 31
3.2.5 Xác định cỡ mẫu ..................................................................................... 31 3.2.6. Phƣơng pháp chọn mẫu.......................................................................... 33 3.2.6.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu....................................................................... 33 3.2.6.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 34 3.2.8. Thu thập dữ liệu ..................................................................................... 34 3.2.9. Danh sách biến quan sát và thang đo ..................................................... 35 3.3. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ................................................................................ 35 TÓM TẮT CHƢƠNG 3 ...................................................................................... 36 CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 37 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU QUAN SÁT ...................................................... 37 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................. 37 4.1.2 Phân bố theo giới .................................................................................... 39 4.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp ....................................................................... 39 4.1.4 Phân bố theo thu nhập ............................................................................. 41 4.1.5 Tham gia bảo hiểm y tế ........................................................................... 42 4.1.6. Phân bố theo khu vực ......................................................................... 44 4.1.7. Nguyên nhân chấn thƣơng ..................................................................... 45 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ......................................................................... 47 4.2.1 .Triệu chứng thần kinh (Frankel) ............................................................ 47 4.2.2. Tổn thƣơng phối hợp.............................................................................. 48 4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐOÁN THEO DENIS................ 50 4.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT........................................................................... 51
4.4.1 Thời điểm phẫu thuật .............................................................................. 51 4.4.2 Thời gian nằm viện (Số ngày nằm viện điều trị) .................................... 52 4.4.3 Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật ..................................................... 53 4.4.4. Số Vít đƣợc sử dụng trong phẫu thuật ................................................... 54 4.4.5. Biến chứng ............................................................................................. 55 4.5. KIỂM ĐỊNH GIẢ THIẾT ........................................................................ 56 4.5.1. Giả thiết H0 “Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đồng chiều đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”....................................................................................... 56 4.5.2. Giả thiết H0 “Bảo hiểm y tế có liên quan nghịch chiều đến chi phí thanh toán ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật” ............................................... 58 4.5.3. Giả thiết “Yếu tố BHYT - kỹ thuật cao (số vít) tác động nghịch chiều đến chi phí thanh toán ra viện” ........................................................................ 59 4.5.4. Giả thiết H0 “Yếu tố tổn thƣơng phối hợp tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”............. 61 4.5.5. Giả thiết H0 “Yếu tố chẩn đoán (Denis) tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng” ................... 62 4.5.6. Giả thiết H0 “Yếu tố kỹ thuật cao (số vít) tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”............. 64 TÓM TẮT CHƢƠNG 4 ...................................................................................... 66 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................... 67 5.1. KẾT LUẬN ............................................................................................... 67 5.1.1. Các kết luận đánh giá chung về mức độ trả lời từng câu hỏi nghiên cứu đã đặt ra ở phần mở đầu ........................................................................................... 67
5.1.1.1. Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng. . 67 5.1.2. Các kết luận từ mẫu nghiên cứu............................................................. 68 5.1.3. Kết luận từ kiểm định các yếu tố ảnh hƣởng đến chi phí điều trị .......... 69 5.2. CÁC GỢI Ý TỪ NGHIÊN CỨU .............................................................. 72 5.2.1. Khuyến cáo đối với ngƣời dân, thân nhân, gia đình bệnh nhân ......... 72 5.2.2. Khuyến cáo đối với nhà tuyển dụng lao động, công ty, xí nghiệp ..... 72 5.2.3. Khuyến cáo đối với nhân viên y tế, bệnh viện ................................... 73 5.3. GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế CC Ngƣời có công với cách mạng CK Ngƣời có công với cách mạng không nằm trong CC CN Cận nghèo CT CTscan DN Doanh nghiệp GD Gia đình HC Hội chứng HN Hộ nghèo HT Hƣu trí KTC Kỹ thuật cao NO Lao động nghỉ việc đang hƣởng chế độ đau ốm QĐ Quyết định TL Thân nhân của ngƣời lao động TTTS Thƣơng tổn tủy sống XQ Xquang XV Xã viên
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Đánh giá thƣơng tổn tủy sống theo Frankel ............................................. 8 Bảng 4.1. Bảng quan sát theo nhóm tuổi ................................................................ 38 Bảng 4.2. Phân bố theo giới .................................................................................... 39 Bảng 4.3. Mức hƣởng bảo hiểm kỹ thuật cao khi tham gia BHYT ........................ 43 Bảng 4.4. Phân bố theo khu vực ............................................................................. 44 Bảng 4.5. Phân loại tổn thƣơng phối hợp ............................................................... 48 Bảng 4.6. Phẫu thuật tổn thƣơng phối hợp ............................................................. 49 Bảng 4.7. Liên quan nguyên nhân chấn thƣơng và tổn thƣơng phối hợp............... 50 Bảng 4.7. Số Vít sử dụng trong phẫu thuật............................................................. 54 Bảng 4.8. Kiểm định giả thiết “thời điểm phẫu thuật tác động đến chi phí ngày giƣờng” ................................................................................................................... 57 Bảng 4.9. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “thời điểm phẫu thuật” và “chi phí ngày giƣờng” ................................................................................................................... 58 Bảng 4.10. Kiểm định giả thiết “Bảo hiểm y tế có liên quan đến chi phí thanh toán ra viện” .................................................................................................................... 58 Bảng 4.11. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Bảo hiểm y tế” và “Chi phí thanh toán ra viện” ............................................................................................................ 59 Bảng 4.16. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Bảo hiểm y tế - Kỹ thuật cao” và “Chi phí thanh toán ra viện” ................................................................................... 60 Bảng 4.17. Kiểm định giả thiết “Tổn thƣơng phối hợp tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng” ...................................... 61
Bảng 4.18. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Tổn thƣơng phối hợp” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” ................................................................................................. 62 Bảng 4.23. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Yếu tố chẩn đoán (Denis)” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” ........................................................................................... 63 Bảng 4.28. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Yếu tố kỹ thuật cao” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” ......................................................................................................... 65
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................ 38 Biểu đồ 4.2. Phân bố theo giới tính ngƣời bệnh ..................................................... 39 Biểu đồ 4.3. Phân bố theo nghề nghiệp .................................................................. 40 Biểu đồ 4.4. Phân bố theo thu nhập ........................................................................ 41 Biểu đồ 4.5. Tham gia Bảo hiểm y tế ..................................................................... 42 Biểu đồ 4.6. Phân bố theo nguyên nhân chấn thƣơng ............................................ 46 Biểu đồ 4.7. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel trƣớc phẫu thuật .......... 47 Biểu đồ 4.8. Tổn thƣơng phối hợp .......................................................................... 48 Biểu đồ 4.9. Đặc điểm hình ảnh học chẩn đoán ..................................................... 51 Biểu đồ 4.10. Phân bố theo thời điểm phẫu thuật ................................................... 52 Biểu đồ 4.11. Phân bố số ngày nằm viện ................................................................ 53 Biểu đồ 4.12. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel sau phẫu thuật ........... 54 Biểu đồ 4.13. Phân bố biến chứng .......................................................................... 55
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Các cột vững theo lý thuyết của Denis Hình 2: Các loại gãy lún theo Denis Hình 3: Các loại gãy nhiều mảnh theo Denis Hình 4: Các loại gãy trật Hình 5: Các loại gãy dây đai Hình 3.1. Mô hình nghiên cứu (khung phân tích)
1 CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU Tình trạng tổn thƣơng cột sống ngực - thắt lƣng ở Việt Nam ngày càng nhiều mà nguyên nhân gây ra từ tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt… Hậu quả để lại gánh nặng không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho gia đình ngƣời bệnh và xã hội. Gãy cột sống ngực-thắt lƣng có thể ảnh hƣởng đến sinh hoạt, việc làm thậm chí bị tàn phế mà chi phí điều trị cho bệnh nhân là rất lớn. Theo Nguyễn Trọng Tín (2008), nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2005: 184 trƣờng hợp tổn thƣơng cột sống ngực-thắt lƣng, trong đó có 50 trƣờng hợp (27,2%) có liệt và tổn thƣơng thần kinh. Theo Mirza (2002), thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trƣờng hợp chấn thƣơng cột sống trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bênh nhân. Tỉ lệ chấn thƣơng cột sống ngực-thắt lƣng khoảng 30- 60% trong chấn thƣơng cột sống nói chung và tỉ lệ liệt khoảng 26%. Chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống không đơn thuần là các chi phí cố định nhƣ chi phí nằm viện, chi phí chẩn đoán (xét nghiệm, Xquang, Ctscan…), chi phí thuốc, chi phí phẫu thuật (nẹp vít, thuốc mê, vật tƣ tiêu hao). Trong đó chi phí nẹp vít là tốn kém nhất. Những trƣờng hợp bị gãy cột sống đơn thuần thì đƣợc phẫu thuật sớm nên giảm đƣợc thời gian nằm viện dẫn đến chi phí giảm. Ngƣợc lại, những trƣờng hợp khác có thời gian kể từ khi bệnh nhân bị chấn thƣơng đến khi bệnh nhân nhập viện kéo dài làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn, phát sinh thêm nhiều chi phí khác, kéo theo thời gian nằm viện kéo dài hơn; tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện (Kèm theo tổn thƣơng các cơ quan khác nhƣ tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng, gãy xƣơng chi, chấn thƣơng sọ não, tràn máu màng phổi…), khi nhập viện cần ƣu tiên điều trị ổn định các tình trạng này trƣớc mới điều trị phẫu thuật cột sống nên làm kéo dài thời gian nằm viện và các chi phí khác phát sinh.
2 Các lý do trên dẫn đến làm tăng chi phí điều trị dẫn đến tăng gánh nặng chi phí do bệnh tật. Trong khi đó, các nạn nhân gãy cột sống thắt lƣng ở nƣớc ta đa số trong độ tuổi lao động, nghèo và là lao động chủ chốt của gia đình. Do đó gãy cột sống không những tạo nên gánh nặng cho gia đình nạn nhân mà còn là thảm họa cho xã hội. Vì vậy tác giả chọn đề tài “Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lƣng do chấn thƣơng”. Mục tiêu nghiên cứu 1. Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực- thắt lƣng do chấn thƣơng. 2. Một số giải pháp nhằm nhận diện chi phí trực tiếp điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng. Nghiên cứu này đƣợc thực hiện nhằm tìm ra nguyên nhân dẫn đến chi phí nằm viện trở thành gánh nặng cho bệnh nhân. Để giảm đƣợc tối đa chi phí phát sinh khi tai nạn xảy ra đòi hỏi ngƣời bệnh hoặc thân nhân bệnh nhân cần phải phối hợp với cơ sở y tế thực hiện các giải pháp sau: - Bệnh viện, bác sĩ cần phải triển khai phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật sớm trƣớc 72 giờ) các trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần. - Chẩn đoán sớm, nhanh chóng, chính xác tránh bỏ sót các tổn thƣơng phối hợp nhằm cứu sống ngƣời bệnh. - Nếu bệnh nhân cần thiết phải chuyển viện (không đủ điều kiện phẫu thuật) thì cơ sở y tế đang tiếp nhận bệnh nhân cần phải có quyết định nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị.
3 Câu hỏi nghiên cứu  Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng?  Yếu tố tổn thƣơng phối hợp tác động đến chi phí phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng?  Bảo hiểm y tế có liên quan đến chi phí thanh toán ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng?  Yếu tố chẩn đoán (Denis) tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng? Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN VĂN Thông qua kết quả nghiên cứu, xác định các yếu tố trực tiếp tác động đến chi phí làm tăng gánh nặng cho ngƣời bệnh, gia đình và xã hội nhằm đƣa ra các khuyến cáo tích cực nhằm cải thiện chi phí cho bệnh nhân. Khuyến cáo mọi ngƣời nên tích cực tham gia Bảo hiểm Y tế nhằm bảo vệ quyền lợi cho bản thân, gia đình. Nhà sử dụng lao động, lao động tự do nâng cao ý thức an toàn trong lao động trang bị đầy đủ trang thiết bị bảo hộ lao động. Khi tham gia giao thông cần nâng cao ý thức đội mũ bảo hiểm, tuân thủ luật lệ giao thông nhằm giảm thiểu những tổn thƣơng không đáng có khi xảy ra tai nạn. Cảnh báo các nguy cơ tiềm ẩn trong cuộc sống hằng ngày để mọi ngƣời có biện pháp phòng và chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho bản thân và những ngƣời thân sống đơn độc trong gia đình.
4 KẾT CẤU LUẬN VĂN Gồm có năm chƣơng Chương 1. Giới thiệu Trình bày các lý do chọn đề tài, mục tiêu nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu, ý nghĩa thực tiễn của luận văn. Chương 2. Tổng quan lý thuyết và các nghiên cứu trước Trình bày sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng, phân loại Frankel, Denis, các nguyên tắc điều trị phẫu thuật. Trình bày các lý thuyết về nghiên cứu chi phí chữa bệnh, cách đánh giá chi phí chữa bệnh và sơ lƣợc tình hình nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống trong và ngoài nƣớc. Chương 3. Phương pháp nghiên cứu Trình bày và giải thích khung phân tích, xác định cỡ mẫu, các biến quan sát và thang đo. Trình bày phƣơng pháp nghiên cứu, xem xét các vấn đề đạo đức khi thực hiện nghiên cứu này. Chương 4. Kết quả nghiên cứu Mô tả kết quả nghiên cứu về đặc điểm của mẫu quan sát, phân tích các yếu tố tác động lên chi phí điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhƣ: thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), yếu tố chẩn đoán (Denis), Yếu tố KTC (Số nẹp vít) bằng các phép kiểm thích hợp. Chương 5. Kết luận và kiến nghị Kết luận về các đặc điểm của mẫu quan sát, các kiểm định giả thiết của câu hỏi nghiên cứu. Kiến nghị các giải pháp nhằm cải thiện chi phí điều trị, giáo dục ngƣời dân về an toàn giao thông, an toàn trong lao động. Khuyến cáo nhà tuyển dụng lao động thực hiện các biện pháp an toàn lao động, có chế độ bảo hiểm y tế cho ngƣời lao động.
5 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC Chƣơng này trình bày sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng của cột sống ngực- thắt lƣng, đánh giá các thƣơng tổn của cột sống bằng khái niệm độ vững và phân loại gãy cột sống của Denis, đánh giá các thƣơng tổn của tuỷ sống theo Frankel. Trình bày các nguyên tắc điều trị, quan điểm bảo tồn hay phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật, lợi ích và khó khăn của điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng. Mô tả các lý thuyết về nghiên cứu chi phí chữa bệnh, cách đánh giá chi phí chữa bệnh và sơ lƣợc tình hình nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống trong và ngoài nƣớc. Trình bày các yếu tố bảo hiểm y tế và quyền lợi áp dụng cho điều trị, thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống. 2.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG 2.1.1. Giải phẫu cột sống ngực-thắt lƣng Cột sống đƣợc tạo thành bởi các đốt xƣơng sống và các đĩa đệm liên đốt sống. Chúng đƣợc liên kết lại với nhau bởi các dây chằng và còn đƣợc tăng cƣờng bởi hệ thống cơ vững chắc kéo dài từ xƣơng sọ xuống khung chậu. Cột sống có những đoạn gù, đoạn ƣỡn để thích nghi với tƣ thế đứng thẳng của con ngƣời. Mỗi đốt sống bao gồm thân sống ở trƣớc và cung sau. Cung sau đƣợc tạo bởi hai cuống cung, hai bản sống mà khi chúng liên kết lại với nhau ở sau tạo thành mỏm gai. Thân đốt sống có phần trƣớc cong lồi ra trƣớc, mặt sau thì lõm vào và cùng với cung sau tạo nên ống sống chứa tuỷ. Tuỷ sống nằm trong ống sống, chiếm khoảng 50% ống sống. Phần còn lại của ống sống chứa dịch não tủy, màng tủy và lớp mỡ ngoài màng cứng. Tấm tận cùng trên và tấm tận cùng dƣới của thân sống khá bằng phẳng là nơi bám của đĩa đệm. Đĩa đệm là cấu trúc nguyên phát truyền các lực ép giữa các thân sống kế cận nhau. Cuống cung là phần vững chắc nhất của đốt sống.
6 Roy-Camille (1986) đã sử dụng nẹp vít qua cuống cung để làm cứng cột sống. Ông cho rằng đây là phƣơng pháp làm vững rất chắc chắn vì làm cứng qua cả ba cột của đốt sống. 2.1.2. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng Harms J. (2007) đã mô tả cột sống hoạt động nhƣ một cầu trụ, gồm có 2 cột trụ: - Cột trụ trƣớc gồm có thân sống và đĩa đệm - Cột trụ sau gồm các cấu trúc nhƣ: cung sau, khớp, dây chằng liên gai Chức năng cột sống đƣợc coi nhƣ là tổng hợp của nhiều cầu trục, xếp chồng lên nhau. Mỗi cầu trục có những cánh tay đòn với tỷ lệ khác nhau. Khi cột trụ trƣớc bị tổn thƣơng, cột sống sẽ mất đi điểm tựa vững chắc và gây gù cột sống. Khi đó, phẫu thuật cần tái tạo cột trụ trƣớc. Các thành phần phía sau bị tổn thƣơng, cột sống sẽ mất chức năng căng ép, phẫu thuật cần dùng các dụng cụ phía sau để néo ép cột sống. 2.2. ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA CỘT SỐNG 2.2.1. Khái niệm độ vững của Denis (1984) Denis chia cột sống thành 3 cột theo chiều dọc của cột sống: cột trƣớc, cột giữa và cột sau (Phụ lục 3 - hình 1) và 3 độ vững: - Mất vững độ I (mất vững cơ học) khi có 1 trong các điều kiện sau: (1) 2 trong 3 cột bị tổn thƣơng, (2) thƣơng tổn cột giữa có mảnh rời, (3) các thƣơng tổn có nguy cơ gây biến dạng cột sống sau này. - Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các chấn thƣơng có thƣơng tổn thần kinh. - Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): Vừa có mất vững cơ học, vừa có mất vững thần kinh.