ĐẶT VẤN ĐỀ

- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não được coi là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được.
- Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não.
- Bình thường áp lực nội sọ dưới 15 mmHg ở người lớn, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg là bệnh lý, cần phải được điều trị [3].
- Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng áp lực nội sọ là chủ đề của rất nhiều các nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng.
- Những tiến bộ về kỹ thuật đo áp lực nội sọ, các tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh và sự thành lập các trung tâm hồi sức thần kinh đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4].
- Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não là đề tài của các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tuy vậy, hầu hết các khuyến cáo đều dựa trên các kinh nghiệm lâm sàng.
- Để điều trị thành công tăng áp lực nội sọ cần phải có sự phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi bằng các kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo các phác đồ chuẩn đi kèm với xử trí nguyên nhân có thể giải quyết được như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp.
- 2 Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng các dung dịch thẩm thấu đã được áp dụng từ những năm 1960, tuy nhiên, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh luận.
- Bản thân cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu cũng chưa được hiểu biết đầy đủ.
- Có quan điểm cho rằng dung dịch mannitol có khả năng đi qua hàng rào máu não bị tổn thương và tích luỹ lại ở khoảng kẽ trong não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, vì vậy nếu có tổn thương một bên não thì dung dịch mannitol sẽ làm tăng đẩy lệch đường giữa [5].
- Dung dịch Na ưu trương đã được nghiên cứu để thay thế dung dịch mannitol trong một số trường hợp còn tranh luận như trên.
- Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương có thể thiếu một số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Dung dịch Na ưu trương ban đầu được sử dụng để hồi sức tuần hoàn cho các bệnh nhân choáng mất máu do có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng tim và cải thiện tỷ lệ tử vong.
- Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng áp lực nội sọ.
- Trên thế giới, việc sử dụng thể tích và dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo từng cơ sở điều trị và chưa có sự thống nhất .
- Trên thế giới hiện nay chưa có nhiều các nghiên cứu so sánh việc sử dụng dung dịch muối ưu trương với dung dịch mannitol trên lâm sàng mặc dù trên thực nghiệm đã được chứng minh cả hai đều có hiệu quả kiểm soát tăng áp lực nội sọ .
- Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch ưu trương (chủ yếu là mannitol) tại các cơ sở y tế, nhất là những tuyến cơ sở rất phổ biến.
- Trên thực tế, do có một số khó khăn về khả năng theo dõi áp lực nội sọ xâm nhập nên cho đến nay, chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh - sọ não nội khoa nào nghiên cứu về hiệu quả sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân mắc tai biến mạch não.
- Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “S ệ ể p lực ộ ọ bằ g d g dịc g d g dịc a lở ữ g bệ â a b c c g p lực ộ ọ c p ” với hai mục tiêu sau: 1- So s n iệu quả giảm p lực nội s ng ung c NaCl 3% v i ung c m nnitol 20% truy n t n m c tr n n ững ện n ân mắc t i i n m c n o có tăng p lực nội s cấp tín .
- 2- n gi c c t y đổi một số c ỉ số uy t động và xét ng iệm củ n ững ện n ân được sử ụng ung c ưu trương trong đi u tr tăng p lực nội s cấp tín .
- Đ ều trị bệ â tai bi n m c , g yê ắc chung Các thể tai biến mạch não thường gặp bao gồm: chảy máu não - não thất, thiếu máu não cục bộ, chảy máu dưới nhện.
- Các điều trị cấp cứu Bệnh nhân cần được điều trị tại đơn vị điều trị tích cực hoặc Đơn vị đột quỵ não để có thể xử trí các vấn đề bao gồm: tăng áp lực nội sọ, thở máy và các biến chứng.
- Duy trì thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch đẳng trương, tránh các dung dịch nhược trương.
- Kiểm soát huyết áp theo tài liệu hướng dẫn: đưa huyết áp xuống 140 mmHg được cho là an toàn.
- Phòng và điều trị co giật.
- Cân nhắc chỉ định dẫn lưu não thất đối với các trường hơp chảy máu não thất gây giãn não thất cấp.
- C ảy m u ư i n ện o vỡ túi p ìn m c n o - Điều trị phòng ngừa vỡ thì hai: kiểm soát tốt huyết áp.
- Cân nhắc giữa điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch.
- Điều trị dự phòng co thắt mạch não và thiếu máu não muộn sau vỡ túi phình mạch não: nimodipin cải thiện tiên lượng của bệnh nhân thông qua việc phòng co thắt của các mạch máu lớn [14].
- Khi thiếu máu não muộn đã được chẩn đoán, điều trị kinh điển bằng nghiệm pháp ba tăng (3H) bao gồm: tăng pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn và tăng huyết áp.
- Y văn hiện nay đang tập trung nghiên cứu chuyển nghiệm pháp ba tăng (3H) thành duy trì đẳng thể tích và tăng huyết áp [18.
- Dẫn lưu não thất để điều trị giãn não thất sau chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não.
- T g p lực nội sọ ở bệ â a b nm c 1.2.1.
- Áp lực nội sọ Ở người lớn, các thành phần trong sọ được bảo vệ xương hộp sọ cứng bảo vệ có thể tích cố định khoảng ml.
- Trong điều kiện sinh lý, thể tích này bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch não - tủy chiếm 10% và thể tích máu chiếm khoảng 10% [19].
- Áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg ở người lớn, áp lực nội sọ ở trẻ em thấp hơn của người lớn.
- Áp lực nội sọ được duy trì ổn định bởi cơ chế cân bằng nội môi, và có một số nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ sinh lý, tạm thời: ho, hắt hơi hoặc làm nghiệm pháp Valsalva [20].
- Vì xương hộp sọ kín và không giãn nở, khi một thành phần tăng thể tích thì các thành phần còn lại phải giảm thể tích để duy trì áp lực nội sọ theo nguyên lý sinh lý học của Monro-Kellie [21].
- Thể tích (V) máu + thể tích (V) dịch não - tủy + thể tích (V) não = Hằng định Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mô não hằng định, thể tích dịch não - tủy và máu có thể thay đổi nhiều.
- Nhờ dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phần khác trong thời gian nhất định (giai đoạn còn bù).
- Khi cơ chế này đã bão hòa hoặc không có hiệu quả, áp lực nội sọ sẽ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn mất bù) [22].
- 7 Hìn 1.1: Li n qu n giữ p lực nội s và t ể tíc c n o - tủy [23] Dịch não - tủy được sản xuất các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinh trung ương sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ, tổng số lượng dịch não - tủy khoảng 500 ml/ngày.
- Lưu lượng máu não Não là một trong những cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất.
- Lưu lượng máu não tại các vùng khác nhau là 20-80 ml/100 mg trọng lượng não (trung bình 50 ml/100 mg/phút) và chiếm 15-20% cung lượng tim.
- Lưu lượng máu não của chất xám cao gấp bốn lần chất trắng, của trẻ em cao hơn người lớn.
- Khi lưu lượng máu não giảm xuống còn 40-50%, điện não sẽ thay đổi và xuất hiện toan chuyển hóa ở não.
- Tự điều hòa của mạch não (autoregulation) là khả năng duy trì lưu lượng máu não hằng định trong sự thay đổi nhất định của huyết áp động mạch.
- Mạch não giãn ra khi huyết áp thấp và co lại khi huyết áp cao.
- Giới hạn tự điều hòa trong khoảng huyết áp động mạch trung bình từ 50 đến 150 mmHg.
- Tự điều hòa sẽ mất đi khi huyết áp động mạch trung bình dưới 50 mmHg hoặc trên 150 8 mmHg.
- Lúc này lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào huyết áp động mạch, nghĩa là: não có thể ứ máu (gây tăng áp lực nội sọ, phù não) khi huyết áp tăng cao hoặc thiếu máu khi huyết áp động mạch giảm thấp [24].
- Hìn 1.2: Li n qu n giữ p lực nội s Hìn 1.3: Bi n đổi p lực t n m c và t ể tíc c c t àn p ần nội s [24] n o và lưu lượng m u n o [24] Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lý của một số thuốc mê hoặc khi áp lực nội sọ trên 30 mmHg sẽ làm mất khả năng tự điều hòa.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não Tốc độ c uyển ó củ n o Áp lực k í c c onic trong m u (P CO2).
- “Hội chứng đoạt máu não”, khi máu ở vùng bệnh lý không đáp ứng với những thay đổi của CO2 trong khi phần còn lại vẫn đáp ứng bình thường.
- 9 Áp lực k í oxy trong m u động m c (PaO2) ộn t củ m u: N iệt độ cơ t ể: C c t uốc gây m : Đa số các thuốc mê ảnh hưởng rõ rệt tới lưu lượng máu não.
- Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm và người bệnh đã cho thấy ảnh hưởng của thuốc mê lên lưu lượng máu não và nhu cầu tiêu thụ oxy của não [26].
- Sự đàn hồi của não Từ đường cong áp lực-thể tích, ở một mức áp lực nội sọ sẽ cho biết tính đàn hồi của hệ thống.
- Tuân thủ/đáp ứng tốt có nghĩa là: sự thay đổi lớn một thể tích trong sọ chỉ làm thay đổi nhỏ áp lực nội sọ và đáp ứng/tuân thủ kém khi thay đổi một thể tích nhỏ sẽ làm thay đổi lớn áp lực nội sọ [19].
- Sự tuân thủ/đáp ứng rất có giá trị trong tiên lượng sớm nhất vì: khi áp lực trong sọ còn trong giới hạn bình thường không thể dự báo được áp lực nội sọ còn tăng hay không nếu không xác định được sự tuân thủ/đáp ứng.
- Ngoài ra sự tuân thủ/đáp ứng có thể cải thiện trước khi có giảm áp lực nội sọ trong điều trị [27].
- Nó có thể chịu đựng được thay đổi thể tích 10-5% thể tích trong vòng 15-30 phút.
- Những yếu tố quyết định sự thay đổi là: chuyển hóa, áp lực thẩm thấu, nội tiết và tính thấm của hàng rào máu-não… Dịch não-tủy có thể đáp ứng tăng hoặc giảm 50-100% thể tích, nhanh, tương đối nhanh hoặc chậm bằng cách: giảm tiết, tăng tái hấp thu và tăng tuần hoàn xuống khoang dưới nhện tủy sống.
- Giảm 8% thể tích máu động mạch (do co mạch sau tăng thông khí) sẽ làm giảm 30% lưu lượng máu não.
- Khác với động mạch, thể tích máu tĩnh mạch phụ thuộc vào các yếu tố cơ học như tư thế, áp lực khoang lồng ngực, sức cản đường tĩnh mạch trở về.
- Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não Khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg được gọi là tăng áp lực nội sọ bệnh lý.
- Áp lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg được xem là tăng áp lực nội sọ nhẹ.
- tuy nhiên khi có các khối choán chỗ trong não, thoát vị não có thể xảy ra với mức áp lực nội sọ dưới 20 mmHg [10].
- Áp lực nội sọ từ 20 đến 25 mmHg bắt buộc phải được điều trị.
- áp lực nội sọ tăng hơn 40 mmHg kéo dài là tình trạng đe dọa tính mạng .
- Các nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não K ối m u tụ trong s : tính chất hình thành nhanh và thể tích của chúng quyết định mức độ tăng áp lực nội sọ.
- Các bệnh cảnh hay gặp: chảy máu dưới nhện, chảy máu não, chảy máu não - não thất.
- Hai yếu tố quan trọng nhất làm nước từ tuần hoàn máu vào trong não là tổn thương tế bào nội mạch mao mạch (hàng rào máu-não) và tăng áp lực trong lòng mạch.
- Tăng áp lực trong lòng mạch là kết quả phối hợp của giãn động mạch và tăng huyết áp động mạch hệ thống [30].
- Khi đã hình thành và lan rộng, phù não sẽ tăng lên do bất kỳ yếu tố nào làm tăng áp lực trong lòng mạch.
- Tăng huyết áp động mạch, giảm sức cản mạch não do ứ CO2, thiếu oxy, tác dụng của thuốc mê sẽ thúc đẩy quá trình phù.
- Phù não lan rộng phụ thuộc vào sự chênh lệch của áp lực khoang ngoại bào của chất trắng.
- Phù tại chỗ và toàn bộ sẽ làm tăng áp lực nội sọ tương tự như các tổn thương chiếm chỗ khác.
- Đến lượt tăng áp lực nội sọ sẽ gây di lệch não, tắc tuần hoàn dịch não - tủy, cản trở vận chuyển dịch phù vào tuần hoàn dịch não- tủy làm phù nặng hơn.
- Có t ể có sự p ối ợp một trong c c ng p ù s u [30] Phù do mạch máu: huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ của não do tổn thương hàng rào máu-não.
- Sự lan rộng của phù não phụ thuộc vào huyết áp động mạch.
- 12 Phù do áp lực thủy tĩnh: do phối hợp tăng huyết áp động mạch và giãn động mạch não mặc dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn.
- Các dạng khác: do áp lực thẩm thấu huyết thanh nhỏ hơn áp lực thẩm thấu trong não sau khi truyền nhiều dịch đường ưu trương, làm giảm Na + máu.
- Hậu quả của tăng áp lực nội sọ P ân mức độ tăng p lực nội s theo Lundberg Có thể chia nhiều mức độ tăng áp lực nội sọ liên quan tới điều trị và tiên lượng như sau: Áp lực nội sọ bình thường 0 – 15 mmHg Áp lực nội sọ bất thường 16 – 20 mmHg Tăng áp lực nội sọ trung bình 21 – 40 mmHg Tăng áp lực nội sọ nguy hiểm Trên 40 mmHg Tăng p lực nội s làm giảm oặc ngừng òng m u t i n o.
- Tưới máu não đủ khi áp lực tưới máu não từ 60 đến 75 mmHg, để tránh tình trạng thiếu máu và tưới máu quá thừa.
- Tăng áp lực nội sọ làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép các động mạch não: động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch và tĩnh mạch thân não.
- Theo Victor Campkin [31] khi huyết áp động mạch bình thường, lưu lượng máu não sẽ giảm toàn bộ nếu áp lực nội sọ trên 30 mmHg.
- Phản ứng 13 Cushing gây tăng huyết áp động mạch nhằm duy trì lưu lượng máu não sẽ làm áp lực nội sọ tăng hơn và áp lực tưới máu não sẽ giảm nhiều hơn.
- Hơn nữa, thiếu máu não tại vùng tổn thương có thể xẩy ra do tăng áp lực nội sọ trong khi chưa có thiếu máu não toàn bộ.
- Tăng áp lực nội sọ trên 40 mmHg vẫn có thể không phối hợp với các triệu chứng thần kinh, trong khi áp lực nội sọ trên 30 mmHg bắt đầu làm tổn thương thần kinh.
- Khi áp lực nội sọ tăng bằng huyết áp động mạch trung bình, tuần hoàn não bị ngừng như trong ngừng tim.
- Khi áp lực nội sọ tăng cao hơn huyết áp động mạch trung bình trong 5-10 phút có thể coi như não đã chết.
- Đã có nhiều tác giả xác nhận mối liên quan giữa áp lực nội sọ và tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân có chấn thương sọ não nặng.
- Ngoài chèn ép não còn cản trở hoặc cắt đứt tuần hoàn dịch não - tủy, làm cho áp lực nội sọ tăng hơn và chèn ép nặng nề hơn.
- C c b ệ p p đ ều trị g p lực nội sọ ở bệ â a b nm c 1.3.1.
- Các biện pháp hồi sức - Đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân, cung cấp oxy, đảm bảo huyết áp và đảm bảo tưới máu các cơ quan đích là đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân chấn thương, nhưng cũng có vai trò quan trọng đối với tất cả các bệnh nhân .
- Hạn chế các thay đổi nhiều về huyết áp đặc biệt là không để tụt huyết áp.
- Thuốc vận mạch còn chứng tỏ là an toàn trong hầu hết các trường hợp có tăng áp lực nội sọ mà đòi hỏi duy trì áp lực tưới máu não trên 60mmHg.
- Bệnh sử gợi ý tăng áp lực nội sọ (ví dụ: chấn thương sọ não, nhức đầu đột ngột điển hình của chảy máu dưới nhện.
- Thăm khám thấy các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ (giãn đồng tử cố định một hoặc hai bên, tư thế duỗi cứng mất vỏ hay tư thế duỗi cứng mất não, nhịp chậm, tăng huyết áp và/hoặc suy hô hấp.
- Các tình huống tổn thương não có thể xử trí được, tụt huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 60 mmHg ở người lớn), thiếu oxy máu (PaO mmHg P