ĐẶT VẤN ĐỀ

- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy cấp phân đàm máu hay bệnh lỵ là một thể lâm sàng của tiêu chảy cấp trẻ em, chiếm 10 - 20% các bệnh tiêu chảy [34].
- coli) là tác nhân quan trong gây tiêu chảy cấp phân đàm máu, đặc biệt chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển [17, 62].
- Tại bệnh viện Nhi đồng 1 trong năm 2012, số bệnh nhân tiêu chảy cấp phân đàm máu điều trị tại bệnh viện là 815 ca, trong đó có 794 trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 97% [1].
- Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu này là mô tả hàng loạt ca và cỡ mẫu nhỏ nên tỷ lệ này chưa được thuyết phục và vi khuẩn E.
- Cho đến nay, ở khu vực các tỉnh phía Nam chưa có nghiên cứu nào về phân nhóm vi khuẩn E.
- Câu hỏi nghiên cứu của đề tài này là đặc điểm các chủng Escherichia coli trong tiêu chảy cấp đàm máu ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1 về dịch tể học, lâm sàng và vi sinh học như thế nào? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn E.
- coli trong tiêu chảy cấp phân đàm máu ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1.
- Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm nhiễm các chủng Escherichia coli trong tiêu chảy cấp phân đàm máu ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1.
- coli và các phân nhóm STEC, EHEC, O157:H7, EIEC, EPEC, ETEC, EAEC và DAEC trong tiêu chảy cấp phân đàm máu ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1.
- CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo phân loại tiêu chảy cấp của Tổ chức Y tế thế giới, hội chứng lỵ là thể đặc biệt nặng và có chỉ định dùng kháng sinh.
- coli là một vi khuẩn thường trú tại đường ruột của các loài động vật máu nóng bao gồm con người.
- SƠ LƯỢC THỂ LÂM SÀNG TIÊU CHẢY CẤP PHÂN ĐÀM MÁU I.1.
- Tiêu chảy cấp phân đàm máu Danh từ viêm dạ dày ruột (gastroenteritis) dùng để chỉ tình trạng viêm nhiễm đường tiêu hóa do các tác nhân vi trùng, siêu vi trùng và ký sinh trùng.
- Vì vậy, từ viêm dạ dày ruột bao hàm cả các bệnh tiêu chảy.
- Danh từ bệnh tiêu chảy (diarrheal disorders) thường sử dụng trong y tế cộng đồng dùng để chỉ các tiêu chảy do nhiễm trùng (infectious diarrhea) mặc dù có một số trường hợp nôn và tiêu chảy không do nhiễm trùng.
- Ký sinh trùng: chủ yếu Entamoeba histolytica, các tác nhân khác thường gây đau bụng và tiêu chảy phân nước.
- Siêu vi trùng: hầu hết gây đau bụng, nôn ói, tiêu chảy phân nước, không tiêu phân máu.
- Tác nhân ngộ độc như nấm độc, độc chất, kim loại nặng thường ghi nhận tiêu chảy phân nước.
- Tuy nhiên, bệnh tiêu chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea) có thể phân loại tùy 4 theo cơ chế sinh bệnh là tiết độc tố, xâm nhập, bám dính bề mặt tế bào ruột theo bảng sau [30]: Bảng: So sánh 3 dạng nhiễm trùng đường ruột Dạng nhiễm trùng Chỉ số I II III Không viêm (độc tố Viêm (xâm nhập, gây Thâm nhập Cơ chế ruột hay bám dính) độc tế bào) (penetrating) Vị trí Đoạn trên ruột non Đại tràng Đoạn dưới ruột non Bệnh cảnh Tiêu chảy phân nước Tiêu đàm máu Sốt đường ruột Không có BC.
- histolytica Yếu tố nguy cơ bệnh tiêu chảy quan trọng là tình trạng môi trường nhiễm bẩn và yếu tố lây lan mầm bệnh.
- Tình trạng thiếu vitamin A và thiếu kẽm làm tăng nguy cơ mắc và tử vong do tiêu chảy [17.
- Về mặt lâm sàng, các triệu chứng của bệnh tiêu chảy liên quan đến tác nhân vi sinh vật, nồng độ vi khuẩn hay độc tố và thời gian ủ bệnh [71].
- Hầu hết các biến chứng của bệnh tiêu chảy liên quan đến chẩn đoán muộn và xử trí không thích hợp bù nước và điều chỉnh cơ địa bệnh nhân như suy dinh dưỡng, thiếu kẽm, nhiễm HIV.
- Triệu chứng bệnh tiêu chảy thường là tiêu chảy, đau bụng co thắt và ói.
- Xét nghiệm phân ở bệnh nhân tiêu chảy nhằm tìm chất nhầy, bạch cầu, hồng cầu và ký sinh trùng gây bệnh trên kính hiển vi.
- Cấy phân được chỉ định ở trẻ bệnh tiêu chảy phân có máu hoặc tìm thấy bạch cầu trong phân, khi nghi ngờ HUS, trẻ suy giảm miễn dịch [17].
- Các điều trị hỗ trợ được khuyến cáo bao gồm chế độ dinh dưỡng, bổ sung kẽm và probiotics> Thuốc chống tiêu chảy không khuyến cáo, dùng bao gồm cả racecadotril [17].
- Kháng sinh được khuyến cáo chỉ định trong một số trường hợp tiêu chảy cấp vì giảm độ nặng và ngăn ngừa biến chứng: do Shigella, EIEC, EPEC, ETEC, Salmonella, Yersinia spp., Campylobacter jejuni, Entemoeba histolytica, Gardia lambia [17].
- Vi khuẩn được phóng thích khỏi đại thực bào tiếp tục xâm nhập các tế bào khác.
- Một số độc tố này có thể gặp ở một số vi khuẩn E.
- Các độc tố này gây nhiều hậu quả như ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế tái hấp thu nước ở ruột và gây tiêu chảy phân nước trong giai đoạn đầu [62].
- Sau thời gian ủ bệnh khoảng 12 giờ, lâm sàng đặc trưng ở hầu hết trẻ bệnh lỵ là tiêu chảy phân nước giai đoạn đầu với số lượng lớn, sau đó lượng phân giảm dần và xuất hiện đàm máu.
- Biến chứng tiêu chảy kéo dài thường do cơ địa suy dinh dưỡng, nhiễm 7 HIV.
- Về điều trị bù nước, hỗ trợ tương tự như phần tiêu chảy chung.
- SƠ LƯỢC VỀ VI KHUẨN ESCHERICHIA COLI II.1.
- Sự hình thành và phát triển hệ vi khuẩn chí đường ruột ở trẻ em Trong bào thai, đường tiêu hóa không có vi khuẩn.
- Lúc sanh và ngay lập tức sau sanh, vi khuẩn đường ruột bắt đầu hình thành.
- Trẻ bú sữa mẹ có hệ vi khuẩn khác hơn trẻ được nuôi bằng sữa công thức.
- Nhóm trẻ này hình thành hệ vi khuẩn thường trú giống người trưởng thành sớm hơn.
- coli trong phân bệnh nhân tiêu chảy không đồng nghĩa với E.
- Vi khuẩn E.
- Cho đến nay, vi khuẩn E.
- coli gây bệnh đường tiêu hóa được chia làm 6 nhóm lớn dựa trên phân loại về lâm sàng, sự chuyển hóa và đặc tính di truyền của vi khuẩn [22]: III.1.
- Lâm sàng bệnh do ETEC là tiêu chảy cấp, phân nhiều nước, không gây xâm nhập nên không có hồng cầu và bạch cầu trong phân.
- Lâm sàng bệnh do EPEC là tiêu chảy cấp có thể gây tiêu chảy kéo dài, phân nhiều nước, không gây xâm nhập nên không có hồng cầu và bạch cầu trong phân.
- Đây là nhóm vi khuẩn E.
- coli gây bệnh tiêu chảy không điển hình, tiêu phân máu và hội chứng tán huyết tăng urê huyết (hemolytic uremic syndrome, HUS) do tiết độc tố Shiga tương tự như Shigella dysenteriae týp .
- coli O157:H7, một tác nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy phân máu có biến chứng hội chứng tán huyết tăng urê huyết (hemolytic uremic syndrome, HUS) và có thể gây suy thận cấp ở trẻ em .
- Do đó, EHEC được xem là nhóm vi khuẩn đặc biệt của STEC.
- STEC là danh từ dùng để chỉ nhóm vi khuẩn E.
- coli gây bệnh có tiết độc tố Shiga.
- Biểu hiện lâm sàng điển hình nhiễm STEC là tiêu chảy phân nước vài ngày, có thể nôn, đau bụng, sốt ít gặp, sau đó tiêu phân có hồng cầu và bạch cầu.
- coli (EIEC) là nhóm vi khuẩn E.
- Ở các nước đang phát triển chiếm 5% bệnh tiêu chảy.
- Sau thời gian ủ bệnh từ 1 đến 7 ngày, các triệu chứng lỵ bao gồm sốt, đau bụng kiểu co thắt nặng, mót rặn, tiêu chảy kèm theo đàm và dây máu.
- Phân này chứa nhiều vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính.
- Giai đoạn này phản ánh hiện tượng nhân đôi thoáng qua của vi khuẩn tại ruột non.
- Giai đoạn lỵ toàn phát liên quan đến việc tạo khúm quá mức của vi khuẩn tại niêm mạc đại tràng.
- Biến chứng: Lỵ có thể rất đau và bệnh khó kiểm soát được và là lý do nhập viện nhiều hơn các bệnh tiêu chảy khác.
- Dịch tể học: Ngưỡng gây bệnh của EIEC là 108 cao hơn so với Shigella, từ vi khuẩn [46, 47].
- Triệu chứng thường không sốt hoặc sốt nhẹ, tiêu chảy không có máu.
- Một số tác giả khác thì cho rằng Shigella đã truyền gen bệnh qua plasmid cho vi khuẩn E.
- coli, quá trình này làm mất đi một số gen ức chế sự nhạy cảm với tế bào ký chủ, do đó tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và gây bệnh [38, 56].
- 16 Tất cả gen cần cho vi khuẩn xâm nhập vào tế bào ký chủ (IpaH và ial) thuộc vùng 30-kb của plasmid gây bệnh và được biết là tương tự với gen trong plasmid gây bệnh của Shigella.
- coli (EAEC) liên quan đến bệnh tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ dưới 2 tuổi.
- EAEC thường gây tiêu chảy phân nước có đàm, đôi khi sốt nhẹ và nôn ói.
- Tuy nhiên có nhiều bằng chứng tại các nước phát triển và các nước đang phát triển báo cao DAEC gây bệnh tiêu chảy ở trẻ em trên 1 tuổi và du khách.
- DAEC gây tiêu chảy cấp không đàm máu và không gây tiêu chảy kéo dài.
- Trong họ vi khuẩn đượng ruột Bacteriaceae, vi khuẩn E.
- Với sự phát triển của sinh học phân tử từ cuối thế kỷ XX, hệ thống phân loại vi khuẩn E.
- 19 Biểu đồ 2: Minh họa sự phân bố vi khuẩn E.
- Mặt khác, cùng một kiểu gen di truyền nhưng có một số vi khuẩn mang gen bệnh còn một số khác thì không, vì hầu hết gen gây bệnh nằm trên plasmid.
- coli (EAEC) gây tiêu chảy cấp và kéo dài do tính chất kết dính đặc hiệu khác hơn AEEC.
- Chủng ETEC gây tiêu chảy cấp bằng cách tiết độc tố LT và ST tương tự độc tố của vi khuẩn tả.
- coli (EAEC) gây tiêu chảy cấp và kéo dài do tính chất kết dính đặc hiệu.
- Chủng ETEC gây tiêu chảy cấp bằng cách tiết độc tố LT và ST.
- Bảng 1: Đặc tính lâm sàng, bệnh học và chẩn đoán bệnh tiêu chảy do Escherichia coli [22] Bệnh Dân số Đặc tính tiêu Yếu tố chính gây bệnh Chẩn 23 nguyê nguy cơ chảy đoán phân phân Thời Yếu tố kết dính Độc tố Gen mục n nước máu gian tiêu của PCR ETEC > 1 tuổi.
- ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP DO E.
- Nếu trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, chỉ định kẽm bằng đường uống có thể để nhanh hồi phục và ngăn ngữa tái phát tiêu chảy.
- 24 Kháng sinh trị liệu trong tiêu chảy do E.
- coli là vấn đề khó khăn vì không có test chẩn đoán nhanh xác định vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn.
- Các nghiên cứu tại các nước đang phát triển, tiêu chảy do E.
- Một báo các hàng loạt ca, những du khách bị tiêu chảy do ETEC còn đáp ứng với cotimoxazole, ciprofloxacin, azithromycin hay rifaximin.
- Các chủng ETEC, EPEC và EIEC chỉ định trong một số ca tiêu chảy chứng tỏ giảm độ nặng và biến chứng, kháng sinh được khuyến cáo là cotrimoxazol và ciprofloxacin .
- Nhiều kháng sinh gây tăng sản xuất độc tố và một số ly giải vi khuẩn gây phát tán độc tố làm tăng nguy cơ HUS làm bệnh cảnh nặng hơn.
- Do đó, kháng sinh khuyên nên tránh dùng khi tiêu chảy do STEC [83].
- Ciprofloxacin hay rifaximin được dùng cho tiêu chảy do EAEC.
- coli gây bệnh được biết, nhóm STEC và nhóm EIEC cùng với các chủng Shigella chủ yếu gây thể bệnh tiêu chảy cấp phân có đàm máu.
- Biểu hiện lâm sàng của các nhóm vi khuẩn thường không khác nhau nhiều.
- coli hiện nay được phân loại khác hơn trước đây là chỉ dựa trên kháng nguyên O ở thành tế bào vi khuẩn và kháng nguyên H ở flagella.
- Phương pháp phản ứng khuếch đại chuỗi gen (Polymerase chain reaction, PCR) được xem là phương pháp chẩn đoán xác định tối ưu vì phát hiện trực tiếp gen gây bệnh trên nhiều týp huyết thanh O và H khác nhau của vi khuẩn E.
- Tuy nhiên, trong nghiên cứu ít được chấp nhận vì không xác định được vi khuẩn còn sống hay đã chết vì phương pháp này chỉ phát hiện được chất liệu di truyền.
- Phương pháp PCR trên các khúm vi khuẩn E.
- Với nghiên cứu này, chúng tôi có thể phát hiện hiện tượng đồng nhiễm cùng lúc nhiều vi khuẩn gây bệnh.
- Dân số mục tiêu - Dân số nghiên cứu  Dân số mục tiêu: trẻ từ 1 đến dưới 5 tuổi khu vực các tỉnh phía Nam mắc bệnh tiêu chảy cấp phân đàm máu.
- Dân số nghiên cứu hay dân số chọn mẫu: trẻ từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi mắc bệnh tiêu chảy cấp phân đàm máu nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 1.
- Chẩn đoán tiêu chảy cấp khi nhập viện: đi tiêu phân lỏng từ 3 lần trở lên trong 24 giờ, thời gian dưới 14 ngày theo Tổ chức Y tế thế giới [4].
- Tiêu chảy cấp phân đàm máu do bệnh lý ngoại khoa như lồng ruột, xoắn ruột.
- Bảng 2: Chẩn đoán bệnh tiêu chảy do phân nhóm Escherichia coli Phân nhóm Yếu tố chính gây bệnh Gen chẩn đoán đặc hiệu E.
- Các biến số độc lập: Bảng 3: Định nghĩa các biến số độc lập stt Biến số Đặc tính Giá trị Định nghĩa 1 Tuổi Liên tục từ 1 – 59 (tháng) tính tháng tuổi = ngày nhập viện – ngày sinh 2 Giới Nhị giá nam, nữ Giới tính bệnh nhân 3 Địa chỉ Định tính tỉnh, quận, huyện Quận, huyện/TP.HCM 4 Ngày bắt đầu, hết: phân Liên lục Số ngày Ngày khởi bệnh là ngày bắt đàm, phân máu, phân nước, đầu có triệu chứng tiêu chảy sốt, đau bụng, mót rặn…các hoặc số, ký hiệu N0