BÍ TIỂU SAU SINH I.YHHĐ I.1 ĐỊNH NGHĨA Bí tiểu sau sanh là tình trạng không đi tiểu được sau sanh 6 giờ thường kèm đau vùng bụng dưới, có thể có cầu bàng quang hoặc thể tích nươc tiểu tồn lưu ≥150ml I.2 PHÂN LOẠI Bí tiểu sau sanh có triệu chứng: không đi tiểu được trong vòng 6 giờ sau sanh hay sau khi tháo ống thông tiểu. Bí tiểu sau sanh không triệu chứng: tăng thể tích nước tiểu tồn lưu ≥ 150 ml và thường không có triệu chứng bí tiểu rõ ràng. Bí tiểu sau sanh kéo dài: tình trạng không tự đi tiểu được kéo dài, phải đặt thông tiểu lưu nhiều ngày, chiếm tỉ lệ 0,05% I.3.YẾU TỐ THUẬN LỢI Con so. Sinh can thiệp. Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài. Tổn thương tầng sinh môn nặng. Chuyển dạ và sổ thai kéo dài. Con quá to ( > 3800 g). Đặt thông tiểu trong và sau khi sanh. Không hoàn toàn làm trống bàng quang Giảm đau sản khoa. Thay đổi cảm giác đi tiểu sau khi sanh. I.4 Nguyên nhân và cơ chế BTSS Đi tiểu là một động tác theo ý muốn do sự kết hợp hài hòa giữa sự co bóp mạnh của bàng quang và sự dãn nở thật rộng của cổ bàng quang, đó là cơ vòng trong và cơ vòng ngoài (cơ vòng niệu đạo). Cơ vòng trong còn có tên là cơ vòng nhẫn, chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật, còn cơ vòng ngoài chịu sự chi phối của não. Như vậy, muốn đi tiểu được phải có đủ các điều kiện: bàng quang co bóp đủ mạnh, các cơ vòng dãn nở đủ rộng, niệu đạo thông thương, không bị vướng mắc. Thiếu một trong các yếu tố trên sẽ dẫn đến bí tiểu  Niệu đạo phù nề vì đầu thai chèn ép trong thời gian khá lâu, khi người mẹ chuyển dạ và sổ thai kéo dài. Giảm hoặc mất trương lực cơ bức niệu bàng quang do gây tê tủy hoặc do đau. Bàng quang là một cơ rỗng, có 3 lớp, chịu sự chỉ huy của hệ thần kinh thực vật hay tự chủ, do vậy sự co bóp của bàng quang là hiện tượng phản xạ xảy ra ngoài ý muốn. Khi bàng quang có đủ lượng nước tiểu từ 300 – 400 ml là xuất hiện cung phản xạ muốn đi tiểu. Nhưng đi tiểu là một động tác theo ý muốn, nếu chưa muốn đi tiểu, não sẽ ức chế không cho cung phản xạ hoạt động, tức sẽ cắt đứt ngay luồng thần kinh của cung phản xạ thực vật, đồng thời không cho cơ vòng mở rộng. Ngược lại nếu muốn đi tiểu thì não sẽ thả lỏng cho cung phản xạ hoạt động và sai khiến cơ vòng mở rộng. Lúc đó bàng quang sẽ co bóp và tống nước tiểu thoát ra ngoài thành vòi. Cơ vòng nhẫn (cổ bàng quang) bị biến dạng và chèn ép. Cơ vòng nhẫn tức cổ bàng quang không dãn nở, cơ vòng bị biến dạng và chèn ép bởi u, bị bít kín do sỏi ở bàng quang... Bản chất của cơ vòng ngoài là luôn luôn co thắt lại. Lúc đi tiểu, não sẽ ức chế sự co thắt này và làm dãn nở. Một số sản phụ mới sinh con nhất là những sản phụ mới sinh lần đầu. Chủ yếu là do quá trình sinh đẻ, sản phụ phải chịu kích thích mạnh vào các cơ quan tổ chức ở tầng sinh môn, sản sinh ra những cơn đau, tâm lý hoảng sợ. Ngoài ra, thành bụng sau sinh không còn ở trạng thái căng thẳng (như khi mang thai) làm cho bàng quang mất đi sự hạn chế mà mở rộng, sức căng cơ của bàng quang giảm xuống, dung lượng nước tiểu tăng lớn, đến nỗi thiếu cảm giác bài tiết nước tiểu, đợi khi có ý muốn tiểu rõ ràng thì bàng quang đã căng to đến mức không thể co rút và không thể bài tiết nước tiểu, gây bí tiểu. Trong khi sản phụ sinh, phần lộ ra trước của thai nhi dễ gây ra sức ép đối với bàng quang và đường tiểu, làm cho niêm mạc của những cơ quan này xung huyết và phù. Làm bàng quang tăng dung tích và mất nhạy cảm tống thoát với áp lực của lượng nước tiểu trong bàng quang và làm đường thông nước tiểu trở nên hẹp và bị cản trở. Do đó quá trình bài tiết bị ngăn trở và làm tăng thêm quá trình ngưng tụ. Một số sản phụ do quá trình sinh quá mệt, kiệt sức sau sinh, tinh thần không tỉnh táo, chỉ muốn ngủ do đó quên việc bài tiết nước tiểu. Khi tỉnh dậy, bàng quang đã căng đến mức không thể bài tiết, gây tiểu khó. Sau sanh vết thương tầng sinh môn lớn gây đau tại chỗ và đau ở vùng bụng dưới sau sinh có thể làm giảm cảm giác của bàng quang, khi đã quá căng, cảm giác của bàng quang và chức năng của cơ bức niệu (làm cho mắc tiểu) bị suy giảm gây tiểu khó, bí tiểu. 1.1.5. Triệu chứng Triệu chứng cơ năng Đau vùng bụng dưới (dễ lầm đau vết mổ hay gò tử cung). Không thể tự đi tiểu được sau 6 giờ sanh sanh hoặc sau lấy ống thông tiểu. Cảm giác bàng quang còn nước tiểu sau thông tiểu. Đi tiểu lắt nhắt, tiểu ít. Tiểu đêm > 2 - 3 lần mà không liên quan việc cho bé bú. Khám thực thể: Có thể thấy cầu bàng quang, việc xác định cầu bàng quang đôi khi khó (nếu V < 300 ml). Đáy tử cung cao hoặc lệch vị trí. 1.1.6. Chẩn đoán - Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BTSS dựa vào xác định thể tích nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu. - Chẩn đoán khi thể tích nước tiểu tồn lưu ≥ 150 ml. Các phương tiện giúp chẩn đoán xác định thể tích nước tiểu tồn lưu: Siêu âm bàng quang: là phương pháp không xâm nhập, khuyến cáo nên sử dụng nhiều hơn . Phép đo thể tích nước tiểu tồn lưu (Post Void Residual = PVR), lượng nước tiểu trong bàng quang sau khi tiểu tự chủ, là phương pháp đo không xâm lấn để đánh giá rối loạn chức năng đi tiểu. Thông tiểu: là phương pháp xâm nhập. Điều trị bí tiểu sau sanh Phác đồ điều trị bí tiểu sau sanh theo y học hiện đại: Giai đoạn 1 (thể tích bàng quang < 500 ml): đảm bảo đủ lượng nước nhập vào 2-3 lít/ngày, khuyến khích sản phụ đi tiểu mỗi 30 phút, các biện pháp không xâm lấn như thuốc giảm đau, chống phù nề, tập tiểu: Các phương pháp hỗ trợ tập tiểu: Vận động đi lại sớm. Ngồi xổm. Uống nhiều nước ( 2 - 3 lít/ ngày). Tắm đứng với nước ấm. Ngồi trong chậu nước ấm. Lăn nước ấm vùng bụng dưới rốn. Ấn đáy bàng quang hỗ trợ khi tiểu. Nghe tiếng róc rách nước chảy. Điều trị táo bón. Chườm lạnh tầng sinh môn phù nề. Thuốc hỗ trợ: Thuốc giảm đau: dạng uống hoặc đặt hậu môn. Cho kháng sinh: Augmentin 625 mg 1 viên x 2 lần/ngày, trước các bữa ăn. Kháng viêm, giảm phù nề Alphachymotrypsine x 2 viên x 3 lần/ngày. Hỗ trợ tăng cường trương lực bàng quang: Xatral 2,5mg 1 viên x 2 lần/ngày. Sau 2 - 3 giờ, đánh giá kết quả: Giai đoạn 2 (thể tích bàng quang > 150 ml sau điều trị tập tiểu từ 2 - 3 giờ): Đặt thông tiểu giải áp khi thể tích bàng quang trên 150 ml. Đặt thông tiểu lưu 24 giờ khi thể tích bàng quang 500 ml - 700 ml. Đặt thông tiểu lưu 48 giờ khi thể tích bàng quang > 700 ml: có ưu điểm giải quyết tình trạng đau căng tức bàng quang; có hạn chế đặt thông tiểu nhiều lần dễ gây tổn thương niệu đạo, dễ gây nhiễm trùng tiểu, tháo ống thông tiểu cho sản phụ tập tiểu, tiểu được thì cho sản phụ xuất viện, chưa tiểu được thì lưu ống thông tiểu 7 ngày và liên hệ khám chuyên khoa. II.BÍ TIỂU SAU SANH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 2.1. Định nghĩa: Bí tiểu sau sanh thuộc phạm trù chứng Lung bế theo y học cổ truyền. Lung hiểu theo nghĩa rộng là tiểu tiện không thông lợi, thường tiểu rỉ rả từng giọt khó khăn, lung biểu hiện ở diễn biến bệnh từ từ. Bế là tình trạng bí tiêu, muốn tiểu mà tiểu không thông, trong khi bàng quang căng đầy, bế chỉ mức độ diễn tiến cấp thời, đột ngột, triệu chứng cấp bách. Lung bế có chung triệu chứng tiểu khó, nước tiểu có ra nhưng khó hoặc không ra được, hoặc số lượng nước tiểu ít. 2.2.Nguyên nhân và cơ chế: - Thực chứng: do thấp nhiệt, Hoả uất ở trung tiêu không hóa đi được, dồn xuống Bàng Quang làm cho khí cơ của Bàng Quang bị ngăn trở gây ra. - Hư chứng: do Thận khí bị suy, tinh huyết hao tổn, mệnh môn Hoả suy làm cho Bàng Quang khí hóa bất thường. - Hoặc do chấn thương hay gặp trong các trường hợp: sau sanh, sau mổ vùng sinh dục tiết niệu, do gây tê ở cột sống, làm khí cơ của Bàng Quang bị tổn thương gây nên tiểu bí Trên lâm sàng thường gặp loại sau : Thận khí bất túc : tiểu khó, tiểu gắt, muốn tiểu mà không có sức rặn, sắc mặt nhạt, tinh thần mệt mỏi, lưng đau, chân tay mỏi yếu, chất lưỡi nhạt, mạch Trầm Tế, bộ xích nhược. Thấp nhiệt dồn xuống dưới : tiểu gắt, tiểu khó, tiểu vàng đỏ, bụng dưới căng tức, khát, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch Hoạt sác. Khí trệ: + Nguyên nhân: sang chấn. Triệu chứng lâm sàng: Phụ nữ sau sanh tiểu bí, tiểu nhiều lần, lượng nước tiểu ít nước tiểu vàng sẻn,bụng dưới trướng đau, huyết ra lượng ít có mùi hôi, ngực sườn trướng đau, cảm giác ứ trệ, người mệt mỏi, bực tức, khó chịu, rêu lưỡi mỏng hoặc vàng, lưỡi đỏ, mạch huyền. Phương pháp điều trị: hoạt huyết hóa ứ, ích khí lợi thủy, thông điều thủy đạo Bài thuốc: Hóa ứ thông điều thang  Sài hồ 12g Đương quy 10g Đào nhân 10g Chỉ xác 12g Hoàng kỳ 30g Xa tiền tử 15g Trư linh 15g Xích thược 12g Xuyên khung 10g Hồng hoa 10g Ngưu tất 10g Đảng sâm 30g Trạch tả 15g Châm cứu: điều hòa khí cơ Những huyệt thường được sử dụng trong điều trị rối loạn chức năng bàng quang: Âm lăng tuyền, Khí hải, Tam âm giao, Trung cực, Thận du, Âm cốc, Quan nguyên (Châm cứu đại thành) Trung cực, Quan nguyên, Tam âm giao, Bàng quang du, Thứ liêu, Âm lăng tuyền (Châm cứu học – viện hàn lâm y học cổ truyềnTrung Hoa) Trung cực +, bàng quang du -, tam tiêu du ±, ủy dương ±, chung cả 3 thể Do thận dương hư :bổ thận du-, khí hải - Do thấp nhiệt tả tam âm giao, âm lăng tuyền Do sang chấn tả cách du, huyết hải Trung cực, bàng quang du để khai thông bàng quang, ủy dương là huyệt hợp ở dưới của Tam Tiêu, dùng với tam tiêu du để khai thông đường thủy Cách phòng tránh bí tiểu sau sinh Trong khi mang thai nếu bạn mắc chứng nhiễm trùng đường tiểu thì nên kịp thời điều trị dứt điểm. Sản phụ trong khoảng 4 – 6 tiếng sau khi sinh cần chủ động đi tiểu dù có cảm thấy buồn tiểu hay không buồn tiểu. Giữ tinh thần thư thái, thoải mái, ăn uống điều độ, đủ chất không quá no, quá đói. Hằng ngày đi lại, vận động nhẹ nhàng. Buổi tối không uống nhiều nước. Day bấm các huyệt theo quy trình dưới đây: - Sản phụ nằm ngửa thoải mái trên giường, toàn thân thư giãn, ổn định tư tưởng, dùng dầu nóng xoa toàn bụng, đặc biệt là bụng dưới. Tiếp đó, đặt hai bàn tay chồng lên nhau xoa bụng dưới theo chiều kim đồng hồ cho đủ 50 vòng với một lực vừa phải sao cho tại chỗ nóng lên là được. Lại dùng ngón tay cái miết dọc đường trục giữa từ rốn xuống điểm giữa bờ trên xương mu 30 lần. - Dùng ngón tay cái hoặc ngón tay giữa tiến hành day bấm các huyệt Khí hải, Quân nguyên và Thúc cốt, mỗi huyệt chừng nửa phút. Để tìm ba huyệt vị này chỉ cần vạch một đường từ rốn đến điểm giữ bờ trên xương mu, chia đường này làm 3 phần bằng nhau. - Dùng hai ngón tay cái hoặc ngón tay giữa day ấn đồng thời cả hai huyệt Túc tam lý trong 1 phút. Vị trí huyệt Túc tam lý: Sờ bờ trước xương ống chân (mào chày) từ dưới cổ chân ngược lên, đến gần khớp gối ngón tay bị mắc lại ở đâu thì đó là lồi củ trước xương chày, từ đây đo ngang ra ngoài 1 khoát ngón tay là vị trí của huyệt, ấn có cảm giác tê tức lan xuống bàn chân. - Dùng hai ngón tay cái day ấn đồng thời cả hai huyệt Âm lăng tuyền trong nửa phút. Vị trí huyệt Âm lăng tuyền: Sờ bờ trước xương ống chân (mào chày) từ dưới cổ chân ngược lên, đến gần khớp gối ngón tay bị mắc lại ở đâu thì đó là lồi củ trước xương chày, từ đây kẻ một đường ngang, đường này cắt bờ sau trong đầu trên xương chày ở đâu thì đó là huyệt. - Dùng hai ngón tay cái day ấn đồng thời cả hai huyệt Tam âm giao trong 1 phút. Vị trí huyệt Tam âm giao: Ở trên mắt cá chân trong 3 thốn, ngay sau bờ trong xương chày. - Cho sản phụ nằm sấp, dùng lòng bàn tay xát mạnh vùng xương cùng cụt trong 1 phút sao cho tại chỗ nóng lên là được. Tiếp đó dùng ngón tay giữa day ấn huyệt Ủy dương trong nửa phút. Vị trí huyệt Ủy dương: Xác định điểm giữa nếp ngang giữa khoeo chân, từ đây đo ra ngoài 1 thốn.