KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG TRẦM CẢM SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI KHOA NỘI THẦN KINH-NỘI TIẾT BỆNH VIÊN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU NĂM 2019 BS. Huỳnh Ngọc Lan Vy Bệnh viện Tâm thần Bến Tre TÓM TẮT Đặt vấn đề: TBMMN đang là vấn nạn cấp bách trong cộng đồng y khoa vì tỉ lệ hiện mắc cao, là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật trên Thế giới, cũng là nguyên nhân gây sa sút trí tuệ và rối loạn trầm cảm. Trầm cảm ở những bệnh nhân TBMMN gây khó khăn trong công tác hồi phục, dự phòng biến chứng và gia tăng tỉ lệ tử vong. Do đó việc phát hiện sớm có ý nghĩa điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, tại Bến Tre, việc đánh giá gánh nặng bệnh tật do TBMMN chỉ dừng lại ở khuyết tật và tổn thất kinh tế, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng trầm cảm sau tai biến mạch máu não tại khoa nội thần kinh-nội tiết bệnh viên Nguyễn Đình Chiểu năm 2019” nhằm mục đích xác định tỉ lệ trầm cảm ở những bệnh nhân đã mắc TBMMN và một số yếu tố liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 109 bệnh nhân TBMMN đang điều trị tại khoa nội thần kinh-nội tiết bệnh viên Nguyễn Đình Chiểu từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2019, áp dụng bệnh án mẫu để mô tả đặc điểm lâm sàng, phỏng vấn xác định các đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử, và dùng bảng PHQ9 để đánh giá trầm cảm ở bệnh nhân. Sử dụng phần mềm SPSS22 để phân tích xử lý số liệu để phát hiện các yếu tố liên quan. Kết quả: Trong 109 bệnh nhân tham gia nghiên cứu tuổi trung bình 63,23 ± 13,312 tuổi, nam nữ chiếm tỉ lệ xấp xỉ nhau (54,1% và 45,9%). Hầu hết sống ở vùng nông thôn, đã mất sức lao động và có sự ủng hộ từ gia đình. 67,9% có Tăng huyết áp, 26,6% tiền sử đái tháo đường, 33,9% hút thuốc lá, 39,4% uống rượu bia, khuyết tật sau TBMMN là 75,25%, tỉ lệ trầm cảm từ nghiên cứu này là 35,8% trong đó trầm cảm nhẹ chiếm 23,9%. Gặp nhiều nhất là triệu chứng tuyệt vọng (47 trường hợp), có 15 trường hợp có ý định tự sát. Xác định được hút thuốc lá, tổn thương bán cầu trái và có khuyết tật sau TBMMN là những yếu tố liên quan tăng tỉ lệ trầm cảm. Kết luận: Tỉ lệ trầm cảm sau TBMMN khá cao, cần quan tâm đến nhóm bệnh nhân có tổn thương bán cầu não trái, hút thuốc lá và có khuyết tật để có biện pháp can thiệp sớm và phù hợp. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não đang trở thành vấn nạn cấp bách trong cộng đồng y khoa. Trong bốn thập kỉ qua, tỉ lệ tai biến mạch máu não (TBMMN) đã tăng gấp đôi ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Ở các nước này, TBMMN xảy ra sớm hơn 15 năm với mức độ trầm trọng hơn so với các nước có thu nhập cao. Theo WHO, TBMMN đang là nguyên nhân gây tử vong xếp hạng thứ hai và nguyên nhân gây khuyết tật xếp hạng thứ ba trên toàn thế giới [1]. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 20.000 ca mới mắc [2]. TBMMN cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sa sút trí tuệ và rối loạn trầm cảm [1]. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân sau TBMMN vào khoảng 30-33%, gây khó khăn trong việc điều trị, hồi phục và dự phòng những biến chứng của TBMMN góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [3]. Việc phát hiện và điều trị sớm trầm cảm giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế thương tật và tăng tỉ lệ hồi phục cho bệnh nhân. PHQ9 là bảng kiểm tự đánh giá của người bệnh, thông qua việc trả lời 9 câu hỏi đơn giản, nhà lâm sàng có thể sàng lọc nhanh những nguy cơ trầm cảm ở bệnh nhân, thang điểm này được đánh giá là công cụ sàng lọc hiệu quả và tiết kiệm, được lựa chọn nhiều trong việc sàng lọc nhanh trầm cảm [1, 4, 5]. Tại Bến Tre, gánh nặng của TBMMN được báo cáo chủ yếu về vấn đề khuyết tật vận động, suy giảm khả năng lao động và về lĩnh vực kinh tế, chưa có nghiên cứu cũng như sự quan tâm đến vấn đề rối loạn trầm cảm sau TBMMN. Vì những lí do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng trầm cảm sau tai biến mạch máu não tại khoa nội thần kinh-nội tiết bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu năm 2019” với hai mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ trầm cảm sau TBMMN ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa NTK-Nội tiết 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm sau TBMMN ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa Nội thần kinh – Nội tiết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tai biến mạch máu não (Đột quỵ) đang điều trị nội trú tại khoa nội thần kinh Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu năm 2019. Tiêu chí chọn vào: chọn vào những đối tượng thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau đây: Bệnh nhân được chẩn đoán tai biến mạch máu não Có hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não. Tiêu chí loại ra: - Bệnh nhân từ chối tham gia. - Bệnh nhân kích động, không làm chủ suy nghĩ và hành vi của bản thân. - Không thể nghe, không thể nói, không thể giao tiếp bằng ngôn ngữ và chữ viết. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: khoa nội thần kinh bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, từ 05/2019 đến 9/2019. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ: = (*) Với p=0,365 (6), Z2=1,96, c=0,07 tính được n=92,71~93 người. Thực tế tiến hành thu mẫu được 109 mẫu đưa vào nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ: chọn tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chí chọn vào và loại bỏ các mẫu thuộc tiêu chí loại ra, đưa vào nghiên cứu. Thu thập số liệu, công cụ thu thập số liệu: Bệnh án mẫu và bảng điểm PHQ9. Nội dung nghiên cứu: Thông tin chung, đặc điểm lâm sàng, điểm PHQ, một số yếu tố liên quan. Xử lí số liệu: bằng phần mềm SPSS 22. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới và trình độ học vấn mẫu nghiên cứu (n=109) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Phân nhóm Tần số Tỷ lệ Tuổi 40-60 40 36.7 Trên 60 69 63.3 Tuổi trung bình 63,23 ± 13,312 tuổi nhỏ nhất 40 lớn nhất 88 Giới tính Nam 59 54.1 Nữ 50 45.9 Nghề nghiệp Có nghề nghiệp 42 38.5 Mất sức lao động/ hưu trí 67 61.5 Nơi sinh sống Nông thôn 70 64.2 Thành thị 39 35.8 Ủng hộ gia đình Có 70 64.2 không 39 35.8 Nghiên cứu thực hiện trên 109 đối tượng mắc TBMMN, nhóm đối tượng có tuổi trung bình 63,23± 13,312 tuổi, thấp nhất 40 tuổi cao nhất 88 tuổi, nam nữ chiếm tỉ lệ tương đương (54,1% và 454,9%). Hầu hết mất sức lao động, hưu trí (61,5%), sống chủ yếu ở nông thôn (64,2%). Trong nhóm đối tượng có đến 35,8% không nhận được sự ủng hộ, thiếu yếu tố nâng đỡ từ gia đình. Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử mẫu nghiên cứu (n=109) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Phân nhóm Tần số Tỉ lệ Bệnh lý kèm theo THA 74 67,9 ĐTĐ 29 26,6 Tiền sử thói quen Hút thuốc lá 37 33,9 Uống rượu 43 39,4 Trong 109 đối tượng có đến 67,9% mắc Tăng huyết áp và 26,6% mắc đái tháo đường kèm theo TBMMN. Có đến 33,9% có thói quen hút thuốc lá trên 20 gói/năm và 39,4% có thói quen thường xuyên sử dụng rượu. Bảng 3.3. Đặc điểm về mức độ thương tật (n=109) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tần số Tỉ lệ Không khuyết tật 27 24,8 Khuyết tật nhẹ 40 36,7 Khuyết tật trung bình 33 30,3 Khuyết tật trung bình nặng 7 6,4 Khuyết tật nặng 2 1,8 Sử dụng thang điểm đánh giá khuyết tật của Rankin trong nghiên cứu này sau khi bị TBMMN thì có 24,8% không có khuyết tật, khuyết tật chiếm tỉ lệ 75,2% (chủ yếu là khuyết tật nhẹ 36,7%) Bảng 3.4. Đặc điểm về vị trí tổn thương (n=109) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ Bán cầu trái 48 44 Bán cầu phải 40 36,7 Vị trí khác 21 19,3 109 đối tượng mắc TBMMN thì có 44% tổn thương bán cầu não trái, 36,7% tổn tương bán cầu não phải và các vị trí khác 19,3% 3.2. Kết quả test PHQ9: Điểm PHQ9: trung bình 3,72 ± 4,669 điểm nhỏ nhất 0 điểm, điểm lớn nhất 21 điểm. Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân sau TBMMN Trầm cảm được xác định khi có tổng điểm PHQ từ 5 điểm trở lên, trong mẫu 109 đối tượng tham gia nghiên cứu có đến 39 trường hợp (35,8%) được xác định trầm cảm từ thang PHQ9 Biểu đồ 3.2: Mô tả tần số triệu chứng trầm cảm Triệu chứng bệnh nhân gặp nhiều nhất là cảm giác tuyệt vọng, tiếp theo là mất quan tâm hứng thú và khó đi vào giấc ngủ. Có đến 15 trường hợp có ý tưởng tự tử. Bảng 3.5. Phân loại trầm cảm theo điểm số PHQ9 Kết quả MMSE Tần số Tỉ lệ (n=109) Trầm cảm nhẹ 26 23,9 Trầm cảm trung bình 9 8,3 Trầm cảm trung bình nặng 2 1,8 Trầm cảm nặng 2 1,8 Tổng 39 35,8 Đa số bệnh nhân mắc trầm cảm nhẹ (23,9%), trầm cảm trung bình nặng và trầm cảm nặng chiếm 3,6%. 3.3. Một số yếu tố liên quan Bảng 3.6: Các yếu tố liên quan đến SGNT Có TC Không TC OR (95%CI) p Nam 20 (33,9) 39 (66,1) 0,836 (0,545-2,621) 0,692 Nữ 19 (38) 31 (62) Nông thôn 28 (40) 42 (60) 1,696 (0,253-1,373) 0,298 Thành thị 11 (28,2) 28 (71,8) Không có việc làm 20 (29,9) 47 (70,1) 0,515 (0,231-1,149) 0,150 Có việc làm 19 (45,2) 23 (54,8) Hút thuốc trên 20 gói/năm 19 (51,4) 18 (48,6) 2,744 (1,202-6,266) 0,020 Không hút thuốc 20 (27,8) 52 (72,2) Uống rượu 20 (46,5) 23 (53,5) 2,151 (0,965-4,796) 0,068 Không uống rượu 19 (28,8) 47 (71,2) Có khuyết tật 34 (41,5) 48 (58,5) 3,117 (1,074-9,048) 0,038 Không khuyết tật 5 (18,5) 22 (81,5) Có bệnh THA 24 (32,4) 50 (67,6) 0,64 (0,280 -1,464 0,295 Không có bệnh THA 15 (42,9) 20 (57,1) Có bệnh ĐTĐ 11 (37,9) 18 (62,1) 1,135 (0,471-2,735) 0,823 Không có bệnh ĐTĐ 28 (35) 52 (65) Tổn thương Bán cầu trái 26 (54,2) 22 (45,8) 5,023 (1,471-17,15) 0,01 Bán cầu phải 9 (22,5) 31 (77,5) 1,234 (0,330-4,610) 0,755 Vị trí khác 4 (19) 17 (81) - - Những người hút thuốc trên 20 gói/năm có nguy cơ mắc trầm cảm (51,4%) gấp 2,744 lần những người không hút thuốc lá (27,8%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Những người có khuyết tật sau TBMMN co nguy cơ mắc trầm cảm (41,5%) cao gấp 3,117 lần những người không có khuyết tật (18,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Những người tổn thương bán cầu não trái có nguy cơ trầm cảm (54,2%) cao gấp 5 lần những người tổn thương ở vị trí khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 tuy nhiên những người tổn thương bán cầu não phải có nguy cơ trầm cảm không khác biệt với những người tổn thương ở vị trí khác (p>0,05). Chưa ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm ở các nhóm khác do p>0,05. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu: độ tuổi trung bình mắc TBMMN trong nghiên cứu này là 63,23 ± 13,3 tuổi cao hơn độ tuổi báo cáo trong nghiên cứu của Sarfo FS với độ tuổi trung bình là 55 ± 12,7 tuổi, độ tuổi này cũng phù hợp trong y văn với độ tuổi dịch tễ xảy ra TBMMN là 50—70 tuổi, và nguy cơ nhân đôi mỗi 10 năm [2,7]. Cũng theo y văn, các báo cáo ghi nhận nam giới mắc TBMMN nhiều hơn nữ cụ thể trong nghiên cứu này là tỉ lệ 54,1% và 45,9%. Nơi cư ngụ cho thấy đa số bệnh nhân TBMMN cư ngụ tại vùng nông thôn (64,2% so với 35,8%) điều này được giải thích do Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu là bệnh viện đa khoa của tỉnh chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh mà tỉnh Bến Tre về địa giới hành chính được phân ra nhiều huyện với tình hình kinh tế chủ yếu là nông nghiệp, độ tuổi mẫu nghiên cứu cũng khá cao, đa số mất sức lao động, hưu trí (61,5%) nên có sự đặc thù về nghề nghiệp, độ tuổi và nơi sinh sống. Một số nguy cơ liên quan TBMMN trong nghiên cứu này THA 67,9% và ĐTĐ 26,6%, hút thuốc lá 33,9% và uống rượu là 39,4%. Sau TBMMN đa số để lại khuyết tật cho bệnh nhân, có đến 75,2% có khuyết tật đủ các cấp độ, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Đỗ Tư Duy là 70,1%, điều này cho thấy gánh nặng của TBMMN đối với bệnh nhân, gia đình và xã hội rất lớn. do một số lí do khách quan, Nghiên cứu cắt ngang này chưa đề cập đến một số yếu tố như thời gian mắc TBMMN, trình độ văn hóa đối tượng và tình trạng hôn nhân cũng như thu nhập cá nhân. Tình trạng trầm cảm: Tỉ lệ trầm cảm trong nghiên cứu này là 35,8% phù hợp với các báo cáo về tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân sau TBMMN là dao động từ 30-50% [2], cụ thể khi so sánh thì tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Đỗ Tư Duy là 36,5% (p=0,876>0,05) nhưng cao hơn nghiên cứu của Gyagenda JO (2015) là 31,5% (Triệu chứng trầm cảm theo thứ tự tần số thường gặp từ cao đến thấp trong nghiên cứu này là tuyệt vọng-mất quan tâm hứng thú- khó ngủ-mệt mỏi- chán ăn-khó tập trung-bồn chồn- cảm thấy vô dụng- ý nghĩ tự tử. Triệu chứng lâm sàng tương đồng với mô tả trong y văn và tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Tư Duy với tỉ lệ cao mất hứng thú-cảm xúc trầm- khó ngủ. Tỉ lệ có ý tưởng tự tử trong nghiên cứu này là 13,7% thấp hơn rất nhiều nghiên cứu của Đỗ Tư Duy là 44% nhưng tương tự y văn là 15% [2,6]. Mức độ trầm cảm phân theo thang PHQ9 ghi nhận đa phần là trầm cảm nhẹ 66,7% - một dấu hiệu đáng mừng trong tiên lượng điều trị và phục hồi với bệnh nhân tuy nhiên chúng ta không thể bỏ qua 10,1% bệnh nhân mắc trầm cảm trung bình nặng và nặng với triệu chứng có ý định tự tử đi kèm. Điều này cho thấy mô hình trầm cảm sau TBMMN khá rõ ràng về triệu chứng lâm sàng, đa số bệnh nhân tuyệt vọng, mất niềm vui vào cuộc sống, một số ít bệnh nhân rơi vào trầm cảm nặng có đi kèm nguy cơ tự sát. Yếu tố liên quan: nghiên cứu này xác định người hút thuốc lá trên 20 gói/năm nguy cơ trầm cảm sau đột quỵ nhiều hơn gấp 2,744 lần người không hút thuốc lá. Người có khuyết tật sau TBMMN thì nguy cơ trầm cảm gấp 3,117 lần người không gặp khuyết tật điều này tương tự nghiên cứu của Đỗ Tư Duy, thêm lần nữa khẳng định gánh nặng bệnh tật của TBMMN không chỉ là gánh nặng vê thể chất mà còn là gánh nặng về tâm thần [6]. Tổn thương bán cầu não trái thì nguy cơ trầm cảm sau TBMMN gấp 5,023 lần so với tổn thương các vị trí khác. Điều này được thống nhất từ rất nhiều báo cáo, bán cầu đại não trái chi phối và ảnh hưởng đến tình trạng trầm cảm của bệnh nhân [6, 7, 8, 9]. Chưa ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm giữa hai giới dù tỉ lệ trầm cảm ở nữ cao hơn nam, một số nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn, thực hiện khoảng thời gian đủ dài với thiết kế phân tích gộp cũng ghi nhận tỉ lệ trầm cảm sau TBMMN ở nữ cao hơn nam [10]. Bệnh lý đi kèm như THA và ĐTĐ có mối liên quan nhân quả với TBMMN trên lâm sàng nhưng về khác biệt tỉ lệ trầm cảm ở nhóm bệnh nhân có hoặc không có bệnh kèm theo chưa được xác định. Việc chưa xác định được mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở những yếu tố trên có thể do cỡ mẫu và quy mô của đề tài chưa đủ lớn, chỉ khảo sát một số bệnh nhân có nhu cầu nằm điều trị nội viện, một số bệnh nhân khác đang điều trị ngoại viện với diễn biến đa dang và phong phú vẫn chưa được khai thác. Trong nghiên cứu này chưa ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm sau TBMMN giữa nông thôn và thành thị, và giữa những người có việc làm và những người về hưu, mất sức lao động, điều này cũng tương tự kết quả mà nhóm nghiên cứu của Đỗ Tư Duy thực hiện [6]. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, sử dụng bảng điểm PHQ9 để khảo sát trầm cảm thì sau TBMMN có đến 35,8% mắc trầm cảm trong đó chủ yếu là trầm cảm nhẹ 23,9% , 1,8% trầm cảm nặng, tỉ lệ bệnh nhân có ý tưởng tử tự đến 13,7%. Nghiên cứu xác định hút thuốc lá trên 20 gói/năm, tổn thương bán cầu não trái và có khuyết tật sau đột quỵ là những yếu tố có liên quan đến tình trạng trầm cảm, cần các nghiên cứu chuyên sâu và can thiệp để đánh giá và có biện pháp điều trị dự phòng trầm cảm ở những bệnh nhân TBMMN. Tài liệu tham khảo 1. Walter Johnson, Oyere Onuma, Mayowa Owolabic & Sonal Sachdeva (2016), Stroke: a global response is needed, WHO. 2. Vũ Anh Nhị (2017), Sổ tay thần kinh học sau đại học 3. AHA/ASA Statement Released on Depression After Stroke (2017) 4. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB (2001), The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. 5. Sahni A, Agius M (2017), The Use of the PHQ9 self-rating scale to assess depression within Primary Care, UK 6. Đỗ Tư Duy, Trần Minh Thư (2015), khảo sát tỉ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 1, TP. HCM. 7. Sarfo FS, Agbenorku M và cs (2019), The dynamics of Poststroke depression among Ghanaians, pubmed. 8. Gyagenda JO, et al (2015), Post-stroke depression among stroke survivors attending two hospitals in Kampala Uganda. Afr Health Sci. 2015. 9. Levada OA, et al (2006), Post-stroke depression Review article, Correlative study on risk factors of depression among acute stroke patients, The association between lesion location, sex and poststroke depression: Meta-analysis, pubmed. 10. Volz et al (2019), The association between lesion location, sex and poststroke depression: Meta-analysis. Review article và Gender differences in post-stroke depression: A longitudinal analysis of prevalence, persistence and predictive value of known risk factors, pubmed. 9