- BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN GEN TRONG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ CÁC NHÂN GIÁP CÓ KẾT QUẢ TẾ. - Đặt vấn đề: Nhân giáp không xác định được tính chất là những nhân giáp thuộc nhóm Bethesda III, IV và V. - Đặc điểm chung của nhóm nhân giáp này là có nguy cơ ác tính không rõ ràng dao động từ 10 - 75% gây khó khăn trong việc điều trị và xử trí. - Hiện nay, nhiều khuyến cáo cho phép thực hiện xét nghiệm sinh học phân tử nhằm chẩn đoán trước mổ các nhân giáp không xác định, trong đó bộ xét nghiệm đột biến 7 gen thường gặp nhất trong ung thư tuyến giáp thường được sử dụng vì kĩ thuật đơn giản và giá thành thấp.. - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt 30 nhân giáp có kết quả tế bào học thuộc nhóm III, IV và V được làm xét nghiệm đột biến 7 gen và được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.. - Kết quả: Tỉ lệ nhân giáp mang đột biến gen trong mẫu nghiên cứu là 76%, trong đó đột biến gen BRAF V600E là 63% và đột biến gen NRAS là 13%. - Có sự tương quan giữa loại đột biến gen và kết quả tế bào học (p<0,001). - Nhóm Bethesda V thường có đột biến gen BRAF V600E và nhóm IV thường có đột biến gen RAS. - Các đột biến gen BRAF V600E có kiểu hình nhú, còn đột biến gen NRAS có kiểu hình nang. - Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của đột biến gen nói chung lần lượt là 91%. - Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của đột biến BRAF V600E là . - Kết luận: Xét nghiệm sinh học phân tử trong các nhân giáp không xác định có thể giúp ích trong chẩn đoán trước mổ các nhân giáp này. - Tuy nhiên, giá trị còn tuỳ thuộc vào từng loại đột biến gen phát hiện được.. - Từ khoá: Đột biến 7 gen, tế bào học, nhân giáp không xác định.. - nhân giáp này chưa nhất quán và nhiều khi điều trị quá tay hoặc quá thấp [2]. - Gần đây, các hướng dẫn lâm sàng của các hiệp hội lớn trên thế giới như NCCN hay ATA có đề cập đến vai trò của xét nghiệm sinh học phân tử trong chẩn đoán các nhân giáp không xác định. - Trong số các loại xét nghiệm sinh học phân tử hiện nay, loại xét nghiệm đầu tiên ứng dụng cho các nhân giáp không xác định phải kể đến bộ đột biến 7 gen, gồm có BRAF V600E, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, và PAX8/PPARG. - Bảy đột biến gen này rất hiếm khi xuất hiện đồng thời trên cùng một nhân giáp và do đó, khi thực hiện như một bộ sẽ làm tăng độ nhạy của xét nghiệm lên đáng kể. - Tuy nhiên các báo cáo từ châu Á lại cho thấy tỉ lệ đột biến gen BRAF V600E cao hơn nhiều tại châu lục này, lên đến 80% [11. - Từ đó cho thấy, việc thực hiện bộ đột biến 7 gen sẽ cho những giá trị khác nhau tại các vùng địa lý khác nhau. - Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích chính đó là đánh giá sự khả thi của việc tìm đột biến trên mẫu tế bào học và đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh và phân loại của FNA với kết quả của đột biến gen.. - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ba mươi nhân giáp có nhóm Bethesda III, IV và V đã có chỉ định phẫu thuật và được chọn thuận tiện theo nhu cầu của bác sĩ lâm sàng. - Sau khi giải thích và nhận được sự đồng ý từ bệnh nhân, các ca bệnh sẽ được chọc hút FNA lần 2 nhằm lấy mẫu phục vụ cho việc thực hiện tìm đột biến gen. - Bác sĩ siêu âm sẽ khảo sát tuyến giáp và chọc đúng nhân giáp cần thực hiện sinh học phân tử trong trường hợp bệnh nhân có nhiều nhân giáp. - Tiếp theo, mẫu DNA sẽ dùng kit Thyroid Cancer Mutation Detection để tìm các đột biến gen BRAF V600E, NRAS, HRAS, KRAS. - đột biến đều được thực hiện bằng kĩ thuật real-time PCR và các kit đều đạt chuẩn CE/IVD của Châu Âu.. - Sau khi thực hiện đột biến gen, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh sẽ được nghiên cứu viên đánh giá và xếp loại lành tính hay ác tính nhằm đánh giá sự tương quan giữa kết quả đột biến gen với nhóm tế bào học và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. - Giá trị của đột biến gen, thể hiện qua độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, sẽ được tính chung cho cả 3 nhóm không xác định do cỡ mẫu nhỏ.. - KẾT QUẢ. - Số lượng nhân giáp đa ổ là 11 trường hợp (chiếm 37. - và 19 trường hợp còn lại chỉ có 1 nhân giáp (chiếm 63. - Tất cả các nhân giáp không xác định đều thuộc nhóm TIRADS 3, 4 và 5. - Ngoài ra, biến số kích thước nhân giáp có trung vị là 14,5 (khoảng tứ phân vị, 7 - 29), trong đó, số lượng nhân giáp <10mm là 11 trường hợp (chiếm 37%) và trên 10 mm là 19 trường hợp (chiếm 63. - Tổng cộng 30 nhân giáp có tế bào học không xác định trong nghiên cứu này gồm có 1 ca nhóm III, 7 ca nhóm IV và 22 ca nhóm V và tỉ lệ ác tính trên giải phẫu bệnh sau mổ là ca). - Kích thước nhân giáp. - Trong số 30 ca được thực hiện xét nghiệm tìm đột biến gen, có 19 ca đột biến BRAF V600E, 4 ca đột biến NRAS chiếm tỉ lệ lần lượt là 63% và 13%.. - Bảy trường hợp không phát hiện được đột biến gen nào, trong đó có một nhân giáp kích thước chỉ 3mm.. - Khi xét tỉ lệ đột biến trong từng nhóm Bethesda, tỉ lệ có đột biến gen tăng dần theo từng nhóm tế bào học và có sự khác biệt loại đột biến gen giữa các nhóm Bethesda (Fisher, p <0,001). - Phần lớn các trường hợp có đột biến gen BRAF V600E đều rơi vào nhóm Bethesda V (19/22 trường hợp). - Ngược lại, 75% đột biến gen NRAS chủ yếu thuộc nhóm IV (3/4 ca), và nhân giáp còn lại thuộc nhóm V (chiếm 25. - Ngoài ra, có sự tương quan giữa đột biến gen và kết quả giải phẫu bệnh (Fisher, p<0,001). - Khi đánh giá giá trị của đột biến gen, nếu tính chung cho tất cả đột biến được tìm thấy thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương lần lượt là . - Vì mẫu ban đầu chọn vào có khuynh hướng thiên về nhóm V (sai số do chọn mẫu- selection bias), cùng với đó là đột biến gen BRAF V600E chiếm tỉ lệ cao trong nhóm này, do đó có thể nói các giá trị trên đều bị. - ảnh hưởng bởi đột biến này. - Khi tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương cho riêng đột biến gen BRAF V600E thì kết quả là . - Ngược lại, số lượng đột biến gen NRAS quá thấp nên các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương nếu được tính sẽ không đại diện (Bảng 3).. - Bảng 2x2 thể hiện giá trị của đột biến gen trong chẩn đoán trước mổ các nhân giáp không xác. - Đột biến gen nói chung trong nhóm nhân giáp không xác định. - Đột biến Ác tính Lành tính Tổng. - Đột biến + 20 3 23. - Đột biến - 2 5 7. - Đột biến gen BRAF V600E Chẩn đoán giải phẫu bệnh. - Đối với đột biến gen BRAF V600E , hai kết quả giải phẫu bệnh chính là carcinôm tuyến giáp dạng nhú vi thể và carcinôm tuyến giáp dạng nhú kinh điển. - Đối với đột biến gen NRAS, kết quả giải phẫu bệnh chủ yếu là u tuyến dạng nang và carcinôm tuyến giáp dạng nhú biến thể nang. - Mối tương quan giữa biến số đột biến gen và kết quả giải phẫu bệnh là có ý nghĩa thống kê (Fisher, p <. - Qua đó, có thể thấy rằng nhóm Bethesda V thường gặp nhất chiếm trong các nhân giáp không xác định, theo sau đó là nhóm Bethesda IV và III.. - Khi xét sự tương quan giữa đột biến gen và nhóm Bethesda, nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu khác đều cho thấy tỉ lệ đột biến gen BRAF V600E chiếm tỉ lệ cao trong nhóm Bethesda V, còn đột biến gen RAS thì chiếm tỉ lệ lớn trong nhóm IV. - thực hiện nghiên cứu trên 1172 nhân giáp không xác định với bộ kit tương đồng với nghiên cứu này và ghi nhận, tỉ lệ có đột biến theo từng nhóm Bethesda III, IV, V lần lượt là . - Tương tự, nhóm đột biến giống- BRAF V600E trong nhóm Bethesda V là 80% và nhóm đột biến giống-RAS trong nhóm III và IV lần lượt là 18% và 27% [1. - Kết quả như trên là hoàn toàn phù hợp, nhóm III có tỉ lệ âm tính với đột biến cao nhất (80%) là vì tế bào học của nhóm này thường có số lượng tế bào ít và phết tế bào không đạt chất lượng dẫn đến những thay đổi bất thường trong nhóm này có thể là do artifact. - Mặt khác, với nhóm IV là tổn thương dạng nang, một phần ba các trường hợp trong nhóm này là phình giáp và do đó sẽ âm tính với đột biến gen. - Các nhân giáp thuộc nhóm. - Bethesda IV còn lại có đột biến gen RAS và có kết quả là bướu lành tính. - Tuy nhiên, vì tỉ lệ nhóm IV trong nghiên cứu này còn quá thấp và không đại diện cho nên tỉ lệ lành ác trong nhóm này và giá trị của các đột biến gen đi kèm với nó chưa thể đánh giá được.. - Độ nhạy của đột biến tính chung cho cả 3 nhóm Bethesda đối với chẩn đoán ác tính là 91%, tuy nhiên, độ đặc hiệu không cao, chỉ đạt 62%. - Tuy nhiên, khi các giá trị trên tính riêng cho đột biến gen BRAF V600E thì độ nhạy giảm, chỉ còn 83%, nhưng độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương đạt 100%. - Nói cách khác, nếu có đột biến gen BRAF V600E thì nguy cơ ác tính trước mổ của nhân giáp không xác định đó là 100%. - Khi so sánh giá trị của đột biến BRAF V600E với những nghiên cứu khác, độ nhạy có thay đổi nhưng giá trị tiên đoán dương đều cao từ . - Tuy nhiên, vì giá trị tiên đoán âm chỉ đạt 73% cho nên nếu âm tính với đột biến này thì cũng không có nghĩa là lành tính, vì nhân giáp có thể có những đột biến khác hoặc có thể âm giả do kích thước quá nhỏ (1 ca chỉ. - có 3mm) nên đủ số lượng tế bào để khuyếch đại DNA của gen đột biến.. - Đột biến gen RAS gồm có KRAS, NRAS và HRAS, nhưng trong nghiên cứu này chỉ phát hiện được đột biến gen NRAS, vì mẫu nhỏ và vì đột biến gen NRAS là đột biến gen thường gặp thứ hai sau BRAF V600E. - Trong nghiên cứu này, tỉ lệ NRAS trong nhân giáp không xác định tính chất là 13%. - Khi so sánh với các báo cáo khác, tỉ lệ RAS nói chung trong nhóm nhân giáp không xác định tính chất là 34,4%. - Sở dĩ tỉ lệ đột biến gen RAS thấp trong nghiên cứu này là vì số mẫu lệch về phía nhóm V (22/30 ca), trong khi đó tỉ lệ đột biến gen RAS nằm chủ yếu trong nhóm Bethesda III và IV [1]. - Nhìn chung, giá trị tiên đoán dương của đột biến gen RAS rất dao động giữa các báo cáo.. - Người đọc kết quả giải phẫu bệnh biết trước tình trạng đột biến gen và nhóm Bethesda của nhân giáp nên có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán kết quả. - Cụ thể, các bác sĩ giải phẫu bệnh có khuynh hướng trả lời các nhân giáp có kiểu hình nang là lành tính hơn là ác tính, nhất là trong bối cảnh các nhân giáp kiểu hình nang, có vỏ bao và xâm lấn tối thiểu [5. - Vì vậy, các nghiên cứu cho thấy đột biến gen RAS không giúp ích nhiều trong chẩn đoán trước mổ các nhân giáp không xác định [3. - tuy nhiên, việc có đột biến gen RAS cho thấy nhân giáp này có khả năng cao là một tổn thương u có kiểu hình nang và có khuynh hướng tiến triển chậm, tiên lượng tốt, cho dù tổn thương đó có thể là carcinôm [9]. - Nhằm tăng độ đặc hiệu cũng như giá trị tiên đoán dương của đột biến gen RAS, các bác sĩ lâm sàng có thể phối hợp kết quả của đột biến gen với tế bào học.. - Điều này cũng đã được cho thấy qua nghiên cứu của Gaun cùng cs., tỉ lệ ác tính trong nhóm Bethesda III và IV có đột biến gen RAS lần lượt là 15,6% và 12,5%. - Nhân giáp ác tính duy nhất mang đột biến gen NRAS trong nghiên cứu này có Bethesda V. - Do đó, cùng mang đột biến gen NRAS nhưng nguy cơ ác tính sẽ cao hơn nếu là nhóm Bethesda V. - Do đó, nếu thực hiện SHPT có đột biến gen RAS sẽ giúp chúng ta loại được nhóm bướu này.. - Thứ nhất là tỉ lệ đột biến gen BRAF và RAS được cho là hai xác suất xung khắc, do đó, những nhân giáp có đột biến gen BRAF V600E thì không có đột biến gen RAS [6. - Thứ hai là cỡ mẫu của nghiên cứu này khá nhỏ nên không tìm được các đột biến gen có tần suẩt thấp hơn như PAX8/PPARγ hoặc HRAS và KRAS trong nhóm đột biến gen RAS. - Thứ ba là các đột biến gen tổ hợp như RET/PTC1 và RET/PTC3 thường gặp ở nhóm bệnh nhân trẻ em hoặc thanh thiếu niên có tiền căn tiếp xúc với phóng xạ [12. - Ngoài ra, các đột biến gen tổ hợp không phát hiện được có thể do khâu ly trích RNA không đạt yêu cầu về số lượng và chất lượng, dẫn đến kết quả bị âm tính giả.. - Hầu hết các nhân giáp mang đột biến gen BRAF V600E đều cho kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là PTC vi thể hoặc PTC thể kinh điển. - Các nhân giáp có đột biến gen NRAS đều có kiểu hình nang, cụ thể là bướu tuyến dạng nang và PTC biến thể nang. - Điều này tương đồng với báo cáo của Bản đồ bộ gen ung thư của PTC năm 2014 khi ghi nhận có sự tương quan về kiểu gen và kiểu hình của PTC đối với đột biến gen BRAF V600E. - Theo đó, đột biến gen BRAF V600E có biểu hiện kiểu hình là dạng nhú và kém nhạy với i-ốt phóng xạ. - Nghiên cứu về Bản đồ bộ gen ung thư của PTC còn đề xuất, các đột biến gen khác mà có biểu hiện kiểu hình là nhú trên giải phẫu bệnh sẽ thuộc phân nhóm phân tử giống- BRAF (như RET/PTC1&3), ngược lại với kiểu hình nang sẽ thuộc phân nhóm phân tử giống-RAS (gồm có H/K/NRAS và PAX8/PPARγ).. - Nhân giáp không xác định được tính chất bao gồm nhóm Bethesda III, IV, và V và là vấn đề khó xử của các bác sĩ lâm sàng. - Việc ứng dụng xét nghiệm sinh học phân tử vào các nhân giáp này sẽ giúp phân tầng nguy cơ các nhân giáp này và góp phần đưa ra hướng xử trí thích hợp hơn. - Tuy nhiên, giá trị còn lại tuỳ thuộc vào loại đột biến gen phát hiện được. - Sự biểu hiện đột biến gen BRAF V600E được cho là một bằng chứng tin cậy của PTC trong chẩn đoán trước mổ.. - Tuy nhiên, sinh học phân tử là một xét nghiệm có giá thành cao, do đó, chẩn đoán trước mổ các nhân giáp nên có sự kết hợp giữa khám lâm sàng, kết quả siêu âm và tế bào học trước khi tiến hành. - Vì các đột biến gen không phải lúc nào cũng đại diện cho ác tính, kết quả lành hay ác còn tuỳ thuộc vào giá trị tiên đoán dương của từng loại đột biến. - Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần hiểu rõ các giá trị của từng loại đột biến gen để có thể đưa ra quyết định phù hợp cho từng bệnh nhân.
Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn hoặc xem
Tóm tắt