- ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TRIỂN KHAI QUY TRÌNH LIÊN HOÀN TÁI THÔNG MẠCH BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103. - Tóm tắt: Cơ sở: có 2 biện pháp cơ bản để tái thông mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não là dùng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Mục tiêu: đánh giá bước đầu quy trình liên hoàn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Phương pháp: mô tả ca lâm sàng. - Kết luận: việc triển khai quy trình liên hoàn là cần thiết và khả thi tại Bệnh viện Quân y 103. - Từ khóa: đột quỵ, tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Để đạt mục đích tái thông nhanh chóng động mạch bị tắc cho bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (NMN) cấp, hiện có 2 phương pháp cơ bản: điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Từ tháng 1 năm 2013 Khoa A14 đã tiến hành kỹ thuật điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp. - Kết quả bước đầu rất khả quan, tuy nhiên, nhiều trường hợp BN quá khoảng thời gian cửa sổ cho phép, tắc mạch lớn… không có khả năng tiến hành điều trị hoặc hiệu quả điều trị thấp. - Nếu triển khai điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch và phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học sẽ giúp mở rộng phạm vi cứu chữa, nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân.. - Với mục tiêu đó, khoa A14 đang nỗ lực hoàn tất công tác chuẩn bị để triển khai đồng bộ thêm 2 kỹ thuật mới: dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Tháng 7/2014 Khoa Đột quỵ được Bệnh viện thông qua quy trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Tháng 8/2014, chúng tôi triển khai điều trị ca đầu tiên, sử dụng biện pháp kết hợp thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. - Chúng tôi phân tích ca lâm sàng này nhằm đưa ra những nhận xét bước đầu giúp ích cho quá trình triển khai kỹ thuật trong thời gian tới. - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ca lâm sàng Thông tin chung về bệnh nhân:. - Bệnh nhân: Nguyễn Hùng M, nam giới, 55 tuổi, khởi phát lúc 12 giờ, ngày 20. - Bệnh viện Quân y 103. - Chẩn đoán vào viện: Rối loạn ý thức do đột quỵ nhồi máu não giờ thứ 2. - Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nam, 55 tuổi, BMI 27,8. - Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đã đặt stent động mạch vành 2 vị trí trước đó 1 năm.. - Khám lâm sàng lúc vào viện:. - NIHSS 21 điểm Cận lâm sàng:. - Điều trị:. - Thời gian bắt đầu tiến hành điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: 13h55 (20 phút từ khi nhập viện).. - Trong quá trình này, khoa A14 khẩn trương tiến hành hội chẩn bệnh viện và sẵn sàng triển khai chụp DSA để điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch cũng như lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.. - Hình 1: Tắc động mạch đốt sống phải. - Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng nặng hơn, quyết định tiến hành chụp DSA để lựa chọn phương án xử trí.. - Ø Hệ động mạch cảnh 2 bên bình thường. - Cả 2 động mạch đốt sống không ngấm thuốc.. - Ø Cố gắng luồn “mù” microwire vào động mạch đốt sống phải không thành công. - Hình 2: ĐM đốt sống trái ngấm thuốc kém - Luồn wire vào động mạch đốt. - sống trái và chụp thấy:gốc động mạch đốt sống trái hẹp và gấp khúc liên tiếp. - tắc động mạch thân nền. - có dòng cấp bù từ động mạch đốt sống trái sang động mạch đốt sống phải. - có dòng cấp bù từ động mạch thông sau phải. - Hình 3: Gốc ĐM đốt sống trái ngoằn ngoèo. - Phương hướng xử trí: Cố gắng tái thông càng sớm càng tốt động mạch thân nền và động mạch đốt sống bên trái, bảo đảm chức năng sống cho bệnh nhân. - Do tắc mạch lớn (động mạch thân nền) nên tiến hành ưu tiên xử trí ngay bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.. - Quá trình lấy huyết khối bằng Solitaire. - Đặt stent vào động mạch sống trái - Triển khai guiding lên động mạch đốt sống trái. - Triển khai Solitaire tại vị trí cục tắc, để chờ 5 phút.. - Hạ bóng đầu Guiding, chụp kiểm tra thấy tái thông mạch tốt, TICI 3. - Hình 4: DSA kiểm tra ĐM thân nền sau khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học: TICI = 3. - Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp:. - 2 bán cầu tiểu não Tình trạng 24h sau can thiệp:. - Hình ảnh tổn thương nhồi máu não vùng cầu não trái, đồi thị trái, tiểu não trái.. - BN nam giới, có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đã đặt stent động mạch vành 2 vị trí. - Như vậy BN có yếu tố nguy cơ cao mắc đột quỵ não.. - Ở những BN này, quá trình hình thành và phát triển vữa xơ động mạch thường nặng nề và nhiều vị trí.. - Các mốc thời gian đạt được:. - Thời gian khởi phát - vào viện: 1h35 phút - Thời gian vào viện - điều trị: 20 phút.. - Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Do BN có đủ tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên chúng tôi đã khẩn trương tiến hành áp dụng biện pháp điều trị này. - Tuy nhiên, với bệnh cảnh lâm sàng của BN diễn biến cấp tính như vậy gợi ý nguy cơ tắc mạch lớn, tiên lượng điều trị tiêu sợi huyết rất khó đạt kết quả.. - BN bị tắc hoàn toàn động mạch thân nền và 2 động mạch đốt sống. - Câu hỏi đặt ra là: tại sao tắc động mạch thân nền, một động mạch lớn quan trọng cấp máu cho cầu não, tiểu não mà sau gần 2 giờ BN chưa tử vong? Đây chính là nhờ vai trò của hệ thống tuần hoàn bàng hệ.. - BN bị tắc cả 2 vị trí: động mạch thân nền và động mạch đốt sống phải. - Tuy nhiên, luồng thông từ động mạch đốt sống trái sang đã giúp cứu vãn tình trạng ngừng cấp máu ở bên phải. - Động mạch thân nền tắc nhưng động mạch thông sau đã được cấp bù bằng từ hệ mạch cảnh thông qua đa giác Willis. - Quá trình triển khai kỹ thuật lấy huyết khối bằng Solitaire: kíp kỹ thuật chụp - can thiệp mạch não triển khai rất nhịp nhàng, đúng quy trình đã xây dựng. - Tái thông động mạch thân nền tốt, TICI =3. - Nỗ lực tái thông động mạch đốt sống phải không hiệu quả. - Khả năng gốc động mạch đốt sống bên trái đã bị vữa xơ động mạch gây chít hẹp nặng. - Mảng vữa xơ hình thành lâu dài theo thời gian rất vững chắc, không thể luồn thiết bị qua.. - Mặc dù kết quả tái thông động mạch thân nền tương đối tốt, nhưng hồi phục lâm sàng lại rất hạn chế. - Kích thước mạch máu bị tắc: trong trường hợp này bệnh nhân bị tắc động mạch thân nền là một động mạch lớn. - Chức năng vùng não bị tổn thương: động mạch thân nền cấp máu cho cầu não, chứa các trung khu chức năng sống quan trọng. - Dòng tồn lưu (hay mức độ tắc): bệnh nhân bị tắc hoàn toàn động mạch thân nền - Tuần hoàn bàng hệ: mặc dù hệ thống tuần hoàn bàng hệ được huy động, xong không đủ khả năng bù đắp cho tình trạng tắc. - Thời gian tồn tại cục tắc: thời gian tồn tại tình trạng tắc mạch càng lâu thì cơ hội hồi phục càng kém. - Do vậy, mục tiêu điều trị không chỉ là tái thông mạch mà còn phải rút ngắn thời gian điều trị tái thông.. - Do vậy, sau khi đã tái thông mạch tắc hiệu quả nhưng tình trạng lâm sàng và chức năng thần kinh của bệnh nhân không hồi phục đáng kể.. - Ở bệnh nhân này, kỹ thuật tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoàn toàn không hiệu quả. - Sau khi triển khai kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học mới tái thông được động mạch thân nền. - Điều đó cho thấy việc triển khai quy trình liên hoàn là cần thiết, đặc biệt với các trường hợp tắc mạch lớn.. - Qua phân tích ca lâm sàng đầu tiên triển khai quy trình liên hoàn điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng Solitaire tại Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi có kết luận như sau:. - Việc triển khai quy trình liên hoàn nhằm tái thông mạch cho bệnh nhân là cần thiết, sẽ giúp tăng cường hiệu quả tái thông mạch hiệu quả ở những trường hợp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại. - Xét về mặt kỹ thuật: Điều kiện nhân lực và trang bị cho phép triển khai quy trình điều trị liên hoàn tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện Quân y 103. - Cần tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện quy trình phối hợp liên hoàn kỹ thuật điều trị tái thông mạch cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. - Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, NXBYH, tr: 42-64. - Vũ Anh Nhị, Phạm Nguyên Bình Đánh giá tính an toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não", Hội nghị Đột quỵ Toàn quốc năm 2013, TP Hồ Chí Minh. - Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh,
Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn hoặc xem
Tóm tắt