BỆNH SÁN LÁ GAN (Bệnh sán lá gan nhỏ: Clonorchiasis)

Thứ bảy, 27 Tháng 10 2012 23:59 Quản trị viên

ICD-10 B66.1: Clonorchiasis

(Bệnh sán lá gan lớn: Fascioliasis)
ICD-10 B66.3: Fascioliasis
Bệnh sán lá gan gồm bệnh sán lá gan nhỏ (Clonorchiasis,
Opisthorchiasis) và bệnh sán lá gan lớn (Fascioliasis) thuộc nhóm C
trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
1. Đặc điểm của bệnh:
1.1. Định nghĩa ca bệnh:
- Ca bệnh lâm sàng:
+ Bệnh sán lá gan nhỏ: thường có triệu chứng đau tức vùng gan, rối loạn
tiêu hóa (kém ăn, bụng ậm ạch khó tiêu); đôi khi có biểu hiện sạm da,
vàng da và dấu hiệu gan to hay xơ gan tùy theo mức độ của bệnh.
+ Bệnh sán lá gan lớn: thường có các triệu chứng đau vùng hạ sườn phải
lan về phía sau hoặc đau vùng thượng vị và mũi ức; tính chất đau không
đặc hiệu, có thể âm ỉ, đôi khi đau dữ dội, cũng có trường hợp không đau
bụng. Bệnh nhân mệt mỏi, có cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu
hóa, buồn nôn, có thể sốt hoặc đau khớp, đau cơ và mẩn ngứa...
- Ca bệnh xác định
+ Bệnh sán lá gan nhỏ: xét nghiệm tìm thấy trứng sán trong phân hoặc
dịch tá tràng.
+ Bệnh sán lá gan lớn: xét nghiệm tìm thấy trứng sán trong phân hoặc
xét nghiệm máu bằng kỹ thuật miễn dịch (ELISA) tìm thấy kháng thể
kháng sán lá gan lớn trong huyết thanh bệnh nhân.
1.2. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tương tự: Viêm gan siêu vi, áp
xe gan do các loại ký sinh trùng khác (amíp, giun đũa, toxocara...) hoặc
do vi khuẩn (áp xe đường mật), ung thư gan (u gan), cơn đau dạ dày...
1.3. Xét nghiệm:
- Loại mẫu bệnh phẩm:
+ Bệnh phẩm là phân để tìm trứng sán lá gan nhỏ, sán lá gan lớn.
+ Bệnh phẩm là máu trong xét nghiệm ELISA tìm kháng thể kháng sán
lá gan lớn trong huyết thanh người bệnh.
- Phương pháp xét nghiệm: xét nghiệm phân theo phương pháp Kato, xét
nghiệm máu theo kỹ thuật miễn dịch ELISA.
2. Tác nhân gây bệnh:
- Tên tác nhân:
+ Sán lá gan nhỏ: có 3 loại Clonorchis sinensis; Opisthorchis viverrini;
Opisthorchis felineus
+ Sán lá gan lớn: có 2 loại Fasciola hepatica; Fasciola gigantica
- Hình thái: Sán lá gan lớn và nhỏ đều có hình lá, thân dẹt và kích thước
khác nhau tùy loài; loài sán lá gan lớn kích thước lớn hơn rất nhiều so
với sán lá gan nhỏ. Cơ thể sán đều là lưỡng giới, vừa có tinh hoàn và
buồng trứng trên một cơ thể sán.
- Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài: Trứng sán lá gan có vỏ
mỏng nên tồn tại ở môi trường bên ngoài rất kém, nhiệt độ ánh sáng mặt
trời trên 700C trứng sẽ bị hỏng. Tuy nhiên, trứng sán muốn phát triển
thành ấu trùng phải có môi trường nước, nếu trên cạn trứng sẽ bị hỏng
và không phát triển được, khả năng tồn tại của sán lá gan trưởng thành ở
ngoại cảnh cũng rất kém.
3. Đặc điểm dịch tễ học:
- Bệnh sán lá gan nhỏ: phân bố rộng khắp trên thế giới; theo Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) có khoảng 3 triệu người ở các nước Thái Lan, Lào,
Cămpuchia, miền Nam Việt Nam nhiễm sán lá gan nhỏ Opisthorchis
viverrini; trên 19 triệu người ở các nước Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài
Loan, Nhật Bản, và Bắc Việt Nam nhiễm Clonorchis sinensis. Riêng ở
Việt Nam, đã xác định phân bố ít nhất ở 21 tỉnh/thành phố miền Bắc
(Nam Định, Ninh Bình, Hà Nam, Thái Bình, Hải Phòng, Quảng Ninh,
Bắc Giang, Hà Tây, Hòa Bình, Hà Giang, Thanh Hóa, Nghệ An); miền
Trung (Thừa Thiên-Huế, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú
Yên, Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum, Đắk Nông). Tỷ lệ nhiễm tùy theo
từng vùng, có nơi nhiễm cao từ 15-37% như Ninh Bình, Nam Định, Phú
Yên và Bình Định.
- Bệnh sán lá gan lớn: loài Fasciola hepatica phân bố chủ yếu ở Châu Âu
(Anh, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ), Nam Mỹ (Achentina,
Bôlivia, Ecuado, Pêru), châu Phi (Ai Cập, Etiopia), châu Á (Hàn Quốc,
Papua-niu-ghinê, Iran và một số vùng của Nhật Bản). Loài Fasciola
gigantica phân bố chủ yếu ở Châu Á (Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản,
Hàn quốc, Philippines và Việt Nam. Ở Việt Nam cho đến nay bệnh sán
lá gan lớn đã xuất hiện ở 47 tỉnh, thành phố; tỷ lệ nhiễm cao nhất ở một
số tỉnh miền Trung, Tây Nguyên (Bình Định, Phú Yên, Quảng Nam,
Quảng Ngãi, Khánh Hòa, Gia Lai và TP. Đà Nẵng).
4. Nguồn truyền nhiễm:
- Ổ chứa:
+ Bệnh sán lá gan nhỏ: vật chủ chính là người và một số động vật như
chó, mèo, hổ báo, cáo chồn, rái cá, chuột; vật chủ trung gian truyền bệnh
là các loài ốc Bythinia, Melania...
+ Bệnh sán lá gan lớn: vật chủ chính là động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu;
người chỉ là vật chủ ngẫu nhiên, tình cờ mắc bệnh; vật chủ trung gian
truyền bệnh là ốc họ Lymnaea.
- Thời gian ủ bệnh:
+ Thời gian ủ bệnh của sán lá gan nhỏ không rõ ràng và phụ thuộc vào
cường độ nhiễm sán, thường nhiễm trên 100 sán triệu chứng mới rõ rệt.
+ Thời gian ủ bệnh của sán lá gan lớn phụ thuộc vào số lượng ấu trùng
ăn vào và đáp ứng của vật chủ. Ở người, giai đoạn này không xác định
được chính xác nhưng có một số tác giả cho rằng giai đoạn này là vài
ngày, vài tuần hoặc vài ba tháng, thậm chí lâu hơn.
- Thời kỳ lây truyền:
+ Đối với sán lá gan nhỏ, sau khi xâm nhập vào nhu mô gan, sán non sẽ
phát triển thành sán trưởng thành và đẻ trứng trong các đường dẫn mật,
trứng được bài xuất ra ngoài theo phân và xuống nước phát triển theo
chu kỳ khép kín rồi lây truyền qua đường ăn cá sống có nang trùng.
+ Đối với sán lá gan lớn, sau giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan từ 2-3
tháng, sán tiếp tục xâm nhập vào đường mật, trưởng thành và đẻ trứng,
trứng được bài xuất ra ngoài theo phân và xuống nước nở thành ấu trùng
lông rồi qua ốc và phát triển thành ấu trùng đuôi và nang trùng bám vào
rau thủy sinh hoặc bơi trong nước, nếu người hoặc động vật ăn cỏ ăn
phải nang trùng sẽ vào dạ dày tới ruột rồi lên gan và ký sinh tại gan. Tại
gan, sán trưởng thành có thể ký sinh và gây bệnh trong nhiều năm.
5. Phương thức lây truyền:
- Bệnh sán lá gan nhỏ: người hoặc động vật ăn phải ấu trùng nang chưa
được nấu chín thì sau khi ăn ấu trùng này vào dạ dày, xuống tá tràng rồi
ngược theo đường mật lên gan, phát triển thành sán lá gan trưởng thành
ký sinh và gây bệnh ở đường mật.
- Bệnh sán lá gan lớn: người bị nhiễm bệnh do ăn sống các loại rau mọc
dưới nước (rau ngổ, rau rút, rau cần, cải xoong...) hoặc uống nước lã có
nhiễm ấu trùng sán.
6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:
- Thử test trong da với kháng nguyên C.sinensis cho thấy độ nhậy
83,1%, độ đặc hiệu 77,85; có 145 dương tính giả ở nhiễm nhẹ, 3%
dương tính giả ở nhiễm trung bình và 2% dương tính giả ở nhiễm nặng.
- Khi nhiễm sán lá gan lớn trong huyết thanh bệnh nhân, lượng IgG, IgM
và IgE luôn luôn tăng. Kháng thể đặc hiệu IgE tăng tới 48% ở bệnh
nhân, kháng thể IgE đặc hiệu và tổng số ở mức cao tùy thuộc cường độ
nhiễm, đáp ứng lâm sàng và mức độ tăng bạch cầu ái toan.
7. Các biện pháp phòng chống dịch:
7.1. Biện pháp dự phòng:
- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe: về tác hại và đường lây truyền của
bệnh sán lá gan lớn và sán lá gan nhỏ; không ăn cá chưa nấu chín như
gỏi cá, cá rán hoặc nấu chưa chín dưới mọi hình thức nào; không ăn rau
sống mọc dưới nước, không uống nước lã, không ăn gan sống.
- Vệ sinh phòng bệnh: ăn chín, uống chín, không dùng phân người nuôi
cá, không phóng uế bừa bãi xuống các nguồn nước.
7.2. Biện pháp phòng chống dịch:
- Tổ chức: nếu có dịch xảy ra phải thành lập ngay Ban chỉ đạo các cấp
khoanh vùng dập dịch.
- Chuyên môn: thu dung bệnh nhân tới cơ sở y tế để điều trị diệt mầm
bệnh; kiểm soát trâu, bò vùng có dịch, kiểm tra nguồn bò lai nhập khẩu
vào trong nước; tuyên truyền người dân không ăn gỏi cá, không ăn rau
sống mọc dưới nước. Người nghi ngờ nhiễm bệnh phải đến cơ sở khám
chữa bệnh để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, chủ động phát hiện và
điều trị sớm bệnh sán lá gan tại vùng có dịch.
7.3. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị sớm, đủ liều và dùng thuốc đặc hiệu.
- Điều trị hỗ trợ khi cần thiết để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân.
- Lưu ý những trường hợp chống chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai,
những người đang bị bệnh cấp tính hoặc suy tim, suy gan, suy thận, bệnh
tâm thần..., cơ địa dị ứng với thuốc cần dùng.
- Thuốc điều trị:
+ Điều trị sán lá gan nhỏ: thuốc lựa chọn là Praziquantel viên nén 600
mg liều 75 mg/kg, dùng trong 1 ngày chia 3 lần uống cách nhau từ 4-6
giờ sau khi ăn no. Có thể điều trị 1-2 ngày đối với từng trường hợp
nhiễm nặng và được theo dõi điều trị tại cơ sở điều trị. Đối với những
trường hợp nhiễm nhẹ và trung bình: điều trị Praziquantel 600 mg với
liều 40mg/kg/24 giờ (liều duy nhất), uống sau khi ăn no.
+ Điều trị sán lá gan lớn: thuốc lựa chọn là Triclabendazole 250 mg, liều
10 mg/kg cân nặng, uống một lần duy nhất sau khi ăn no.
7.4. Kiểm dịch y tế biên giới: Kiểm tra nguồn bò lai nhập khẩu vào trong
nước

Bệnh sán lá gan lớn ở người

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3420/QĐ-BYT ngày 13 tháng 9 năm
2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Nguyên nhân gây bệnh

- Sán lá gan lớn (SLGL) có hai loài: Fasciola hepattca và Fasciola
gigantlca gây nên.
Loài Fasciola hepatica phân bố chủ yếu ở Châu Âu (Anh, Bồ Đào Nha,
Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ),Nam Mỹ (Ác-hen-ti-na. Bô-li-vi-a, Ê-cu-a-
đo, Pê-ru). Châu Phi (Ai Cập, Ê-ti-ô-pia), Châu Á (Hàn Quốc, Pa-pua-
niu-ghi-nê, I-ran và một số vùng của Nhật Bản).
Loài Fasciola gigantica phân bố chủ yếu ở Châu Á: Trung Quốc, Đài
Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines và Việt Nam.
- Vật chủ chính là động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu. Người là vật chủ
ngẫu nhiên, tình cờ mắc bệnh.
- Vật chủ trung gian: ốc họ Lymnaea
- Người bị nhiễm bệnh do ăn sống các loại rau mọc dưới nước (như rau
ngổ, rau rút/nhút, rau cần, cải xoong...) hoặc uống nước có nhiễm ấu
trùng sán chưa nấu chín.

2. Chu kỳ phát triển của sán lá gan lớn

Sán lá gan lớn có kích thước 30 x 10-12mm. Ở người, sán ký sinh trong
gan mật, trường hợp bất thường sán có thể ký sinh trong cơ, dưới da...
(ký sinh lạc chỗ). Sán trưởng thành đẻ trứng theo đường mật xuống ruột
và ra ngoài theo phân. Trứng sán lá gan lớn có kích thước 140 x 80µm.
Trứng xuống nước, nở ra ấu trùng lông và ký sinh trong ốc, phát triển
thành ấu trùng đuôi, ấu trùng đuôi rời khỏi ốc và bám vào các loại rau
mọc dưới nước tạo nang trùng hoặc bơi tự do trong nước. Người hoặc
trâu bò ăn phải thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có ấu trùng sẽ bị
nhiễm sán lá gan lớn.

3. Sinh bệnh học của Sán lá gan lớn

3.1. Giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan
- Khi người ăn sống rau mọc dưới nước hoặc uống nước có nhiễm ấu
trùng sán, ấu trùng sán vào dạ dày, xuống tá tràng, tự tách vỏ và xuyên
qua thành tá tràng vào khoang phúc mạc đến gan, đục thủng bao gan và
xâm nhập vào nhu mô gan gây tổn thương gan. Đây cũng chính là giai
đoạn kích thích cơ thể phản ứng miễn dịch mạnh nhất.
- Kháng thể xuất hiện trong máu 2 tuần sau khi sán xâm nhập, sự tồn tại
kháng thể trong máu là cơ sở của các phản ứng miễn dịch giúp cho chẩn
đoán bệnh. Các kháng thể trong giai đoạn này chủ yếu là IgG.
- SLGL ký sinh chủ yếu ở mô gan, nhưng trong giai đoạn xâm nhập sán
có thể đi chuyển lạc chỗ và gây các tổn thương ở các cơ quan khác như
thành ruột, thành dạ dày, thành bụng, đôi khi có trong bao khớp.

3.2. Giai đoạn xâm nhập vào đường mật

Sau giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan từ 2-3 tháng, sán xâm nhập vào
đường mật trưởng thành và đẻ trứng. Tại đây sán trưởng thành có thể ký
sinh và gây bệnh trong nhiều năm (có thể tới 10 năm) nếu không được
phát hiện và điều trị.
- Tại đường mật: sán gây tổn thương biểu mô đường mật, tắc mật, viêm
và xơ hoá đường mật thứ phát, có thể gây ung thư biểu mô đường mật.
- Viêm tụy cấp.
- Là yếu tố gây bội nhiễm.

4. Triệu chứng
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh do sán lá gan lớn gây nên thường
không đặc hiệu, tùy thuộc vào giai đoạn phát triển và vị trí sán ký sinh,
cũng như số lượng ấu trùng sán xâm nhập vào cơ thể người.

4.1. Lâm sàng

a) Triệu chứng toàn thân:
- Mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút.
- Sốt: sốt thất thường, có thê sốt cao, rét run hoặc sốt chỉ thoáng qua rồi
tự hết, đôi khi sốt kéo dài.
- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt gặp ở các trường hợp nhiễm kéo
dài đặc biệt ở trẻ em.
b) Các triệu chứng tiêu hoá: là các triệu chứng thường gặp nhất.
- Đau bụng: đau vùng hạ sườn phải lan về phía sau hoặc vùng thượng vị
- mũi ức. Tính chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ, đôi khi dữ dội,
cũng có trường hợp không đau bụng.
- Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn.
- Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của một số biến chứng: tắc
mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hoá...
- Khám lâm sàng:
+ Gan to hoặc bình thường, mật độ mềm, ấn đau, có dấu hiệu ấn kẽ liên
sườn.
+ Có thể có dịch trong ổ bụng, đôi khi có viêm phúc mạc.
c) Các triệu chứng khác (hiếm gặp):
- Phản ứng viêm: đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
- Ho, khó thở hoặc có ban dị ứng mẩn ngứa ngoài da (biểu hiện nhiễm
ký sinh trùng).
- Tràn dịch màng phổi
- Các triệu chứng biểu hiện sự tổn thương tổ chức nơi sán ký sinh lạc
chỗ như khớp vú, hoặc các cơ quan khác.

4.2. Cận lâm sàng:

a) Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi có
thể tăng hoặc bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao.
b) Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương gan là
những ổ âm hỗn hợp hình tổ o¬ng hoặc có thể thấy hình ảnh tụ dịch
dưới bao gan. Trong một số trường hợp cần thiết có thể chụp cắt lớp vi
tính gan (những hình ảnh này chỉ có tính chất gợi ý).
c) Phát hiện kháng thể kháng sán lá gan lớn (chủ yếu bằng kỹ thuật
ELISA) .
d) Xét nghiệm phân:
- Tìm trứng SLGL trong phân hay dịch mật (tuy nhiên tỷ lệ phát hiện
được trứng sán rất thấp và còn phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm).
Cần xét nghiệm phân trong 3 ngày liên tục.
- Chú ý phân biệt trứng SLGL với trứng sán lá ruột lớn.

5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Yếu tố dịch tễ: người bệnh sống trong vùng SLGL lưu hành
- Lâm sàng: có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng nêu trên.
- Cận lâm sàng:
Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao trên 8% (có thể tới 80%)
Chẩn đoán hình ảnh cho các trường hợp nghi có áp xe gan: siêu âm hoặc
chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) ổ bụng thấy gan có các ổ âm hỗn hợp
hình tổ ong hoặc hình ảnh dày bao gan tương ứng với vị trí tổn thương
hoặc hình ảnh tụ dịch dưới bao gan.
Chẩn đoán miễn dịch học: ELISA phát hiện có kháng thể kháng SLGL
trong huyết thanh (theo hướng dẫn của nhà sản xuất).
Xét nghiêm phân hoặc dịch mật tìm thấy trứng SLGL.

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe gan do các loại ký sinh trùng khác (amip, giun đũa, Toxocara...)
hoặc do vi khuẩn (áp xe đường mật...).
- Ung thư gan (u gan).

6. Điều trị
6.1. Điều trị đặc hiệu
Thuốc được lựa chọn để điều trị đặc hiệu SLGL
là Triclabendazole 250mg
- Liều lượng: 10 mg/kg cân nặng. Liều duy nhất. Uống với nước đun sôi
để nguội. Uống sau khi ăn no.
- Chống chỉ định: người đang bị bệnh cấp tính khác; phụ nữ có thai; phụ
nữ đang cho con bú; người có tiền sử mẫn cảm với thuốc hoặc một trong
các thành phần của thuốc; người đang vận hành máy móc, tàu xe; người
bệnh trong giai đoạn cấp của các bệnh mạn tính về gan, thận, tim mạch. .
.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc: ngay sau uống thuốc (ngày
điều trị đầu tiên) có thể gặp các triệu chứng:
+ Đau bụng vùng hạ sườn phải, có thể đau âm ỉ hoặc thành cơn.
+ Sốt nhẹ
+ Đau đầu nhẹ.
+ Buồn nôn, nôn
+ Nổi mẩn, ngứa.
- Xử trí tác dụng không mong muốn
+ Sử dụng thuốc giảm đau khi đau dữ dội.
+ Thuốc hạ sốt.
+ Thuốc chống dị ứng.
+ Xử trí tuỳ theo các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Tuy nhiên hầu hết các triệu chứng trên chỉ thoáng qua, không phải xử trí.

6.2. Điều trị hỗ trợ

- Sử dụng kháng sinh nếu có bội nhiễm. .
- Với các trường hợp có ổ áp xe gan kích thước lớn trên 6 cm mà điều trị
bằng thuốc theo hướng dẫn không có hiệu quả, có thể phối hợp với chọc
hút ổ áp xe.

6.3. Theo dõi và đánh giá kết quả

- Thời gian theo dõi: người bệnh được theo dõi tại cơ sở khám chữa
bệnh ít nhất 03 ngày kể từ ngày uống thuốc; khám lại sau 3 tháng, 6
tháng điều trị.
- Các chỉ số đánh giá sau 3, 6 tháng điều trị:
+ Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết.
+ Số lượng bạch cầu ái toan trở về bình thường hoặc giảm
+ Siêu âm gan: kích thước ổ tổn thương gan giảm.
+ Xét nghiệm phân hoặc dịch mật không còn trứng SLGL.
- Các triệu chứng trên không giảm:
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác. Nếu xác định là
SLGL, cần điều trị bằng Triclabendazole lần thứ 2 với liều 20mg/kg cân
nặng, chia 2 lần uống cách nhau 12 đến 24 giờ.
Chú ý: kháng thể có thể tồn tại lâu dài sau điều trị.

7. Phòng chống bệnh sán lá gan lớn

Nhiễm SLGL liên quan đến thói quen và tập quán ăn uống của người
dân, vì vậy phòng bệnh là vấn đề hết sức quan trọng và cần thiết.
- Truyền thông, giáo dục sức khoẻ:
+ Không ăn sống các loại rau mọc dưới nước;
+ Không uống nước lã;
+ Người nghi ngờ nhiễm SLGL phải đến cơ sở khám chữa bệnh để được
chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Chủ động phát hiện và điều trị sớm bệnh SLGL tại vùng lưu hành
bệnh.