- Bệnh sử: Bệnh nhân khai từ nhỏ đến lớn bệnh nhân phát triển thể chất, tinh thần bình thường. - Trước khi mắc bệnh, bệnh nhân bán vịt quay khoảng thời gian dài, làm ca đêm và ngủ rất ít vào sáng hôm sau, có những đêm đi nhậu với bạn thì xỉn và ngủ được. - Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân phát hiện mắc bệnh tăng huyết áp và tiểu đường, bệnh nhân bỏ bia rượu và giao lại cho con bán vịt quay. - Từ lúc được nghỉ ngơi, bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, cảm giác bứt rứt, đến khám nhiều lần ở bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ với chẩn đoán rối loạn lo âu. - Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân không ngủ được cả đêm lẫn ngày, thấy lo lắng, bứt rứt và khó chịu, bệnh nhân có suy nghĩ muốn tự sát, uống 43 viên thuốc huyết áp hằng ngày (không rõ loại), nhưng huyết áp chỉ giảm 60/30mmHg và rối loạn huyết áp những ngày sau đó. - Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân khó ngủ với các triệu chứng như trên và nhập viện bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ, điều trị 7 ngày tại bệnh viện, bệnh nhân ngủ được, các triệu chứng giảm, bệnh xin về. - Cách nhập viện 8 ngày đến nay, bệnh nhân ngủ không được cả đêm lẫn ngày, cảm thấy lo lắng vì sợ mất ngủ sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe, người mệt mỏi, uể oải, khó chịu, đau đầu, ăn không ngon, lâu lâu có suy nghĩ muốn tự sát, luôn có suy nghĩ tiêu cực. - Bệnh nhân thường có sở thích chơi cờ tướng mỗi chiều cùng bạn, khi mắc bệnh, bệnh nhân vẫn còn sở thích chơi cờ tướng nhưng kém tập trung chú ý vào ván cờ, lo lắng đến chiều tối sẽ không ngủ được. - Được người nhà đưa vào nhập viện bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ. - Bản thân: Rối loạn lo âu 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ bằng thuốc uống (không rõ loại) Đái tháo đường type 2 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121 bằng thuốc uống (không rõ loại) Tăng huyết áp 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121 bằng thuốc uống (không rõ loại) (HAmax=150mmHg) Thói quen: đã bỏ rượu 10 năm, không hút thuốc. - Hình thức: Nhịp vừa + Nội dung: liên quan- Hành vi tác phong: Không có rối loạn hành vi tại thời điểm khám- Trí nhớ. - TÓM TẮT BỆNH ÁN:Bệnh nhân nam , 66 tuổi, vào viện vì lý do mất ngủ kéo dài. - Rối loạn lo âu 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ bằng thuốc uống (không rõ loại. - Đái tháo đường type 2 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121 bằng thuốc uống (không rõ loại. - Tăng huyết áp 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121 bằng thuốc uống (không rõ loại) (HAmax=150mmHg)VI. - CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1) (theo DSM 5)Chẩn đoán phân biệt: Trầm cảm (F32)Biện luận:Nghĩ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa vì theo DSM 5:- Bệnh nhân lo lắng quá mức về giấc ngủ, số ngày có nhiều hơn không có, xảy ra cáchđây 5 tháng.- Lo lắng có liên quan với cảm giác khó chịu, bứt rứt, dễ mệt mỏi, kém tập trung, khôngngủ được.- Bệnh nhân không sử dụng rượu bia hoặc chất kích thích trước đó- Bệnh nhân không có các sang chấn tâm lý, không có hoang tưởng.Phân biệt với trầm cảm (F32) vì bệnh nhân có khí sắc trầm, giảm năng lượng tuy nhiênvẫn còn các sở thích và hứng thú trước khi mắc bệnh. - Bệnh nhân có giảm sự tập trungchú ý, rối loạn giấc ngủ, có suy nghĩ hoặc hành vi tự sát. - Tuy nhiên cho bệnh nhân làm test Beck và test Zung để chẩn đoánxác định.7. - Bệnh nhân có tình trạng tổn thương gan, cân nhắc khi sử dụng thuốc điều trị- Thang đánh giá ZUNG 31Thang đánh giá BECK 12=> Trong giới hạn bình thườngIX. - CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1)X. - Hướng điều trị: Quan sát, theo dõi bệnh nhân mỗi ngàyĐiều trị triệu chứngTư vấn tâm lý2
Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn hoặc xem
Tóm tắt