- ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC. - Tổn thương gan do thuốc (Drug induced liver injury – DILI) là bệnh lý không phổ biến, nhưng có nguy cơ tiến triển thành tổn thương mạn tính, gây ra hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong. - Nhận biết kịp thời thuốc gây ra tổn thương gan là khía cạnh quan trọng nhất trong quản lý DILI, góp phần giảm nguy cơ bệnh tiến triển thành suy gan cấp hoặc mạn tính. - Một số công cụ hỗ trợ trong việc đánh giá DILI thường được sử dụng là thang Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM), Drug Induced Liver Injury Network (DILIN) của Hoa Kỳ, thang đánh giá Maria and Victorino (M&V), thang đo bệnh tiêu hóa Nhật Bản (DDW–J), thang đo Naranjo và thang WHO. - Trong đó, thang đo RUCAM là công cụ đắc lực được sử dụng phổ biến nhất trong việc đánh giá nguyên nhân DILI.. - Từ khóa: đánh giá, tổn thương gan do thuốc (DILI), Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM), Drug Induced Liver Injury Network (DILIN). - DRUG INDUCED LIVER INJURY ASSESMENT. - T Ổ NG QUAN T ỔN THƯƠNG GAN DO THUỐ C Định nghĩa. - Tổn thương gan do thuốc (Drug induced liver injury – DILI) còn được gọi là độc tính trên gan do thuốc. - DILI là tình trạng tổn thương gan gây ra do thuốc, dược liệu hoặc các chất ngoại. - Bên cạnh đó, còn có các thuật ngữ như tổn thương gan do dược liệu (Herb induced liver injury) và tổn thương gan do dược liệu và thực phẩm bảo vệ sức khỏe (Herbal and dietary supplement. - Chẩn đoán DILI là chẩn đoán loại trừ nên việc xác định DILI còn gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi kiến thức chuyên môn và loại trừ cẩn thận các nguyên nhân gây tổn thương gan khác. - Dịch tễ tổn thương gan do thuốc. - Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và quản lý DILI, ngày càng nhiều nghiên cứu về tổn thương gan được tiến hành. - Phân loại tổn thương gan do thuốc. - Ngoài ra, theo hướng dẫn năm 2014 của ACG và năm 2019 của EASL, có thể phân loại DILI dựa trên biểu hiện lâm sàng gồm tổn thương tế bào gan, ứ mật và hỗn hợp (5,10. - DILI tổn thương tế bào gan (hepatocellular):. - Những nguồn thông tin trực tuyến về tổn thương gan do thuốc. - Năm 2003, Viện nghiên cứu Quốc gia về bệnh đái tháo đường, tiêu hóa và thận Hoa Kỳ (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases ̶ NIDDK) đã thành lập mạng lưới nghiên cứu tổn thương gan do thuốc (Drug induced liver injury network ̶ DILIN) và cơ sở dữ liệu Livertox (http://livertox.nih.gov) để thu thập, phân tích và cung cấp thông tin về các trường hợp tổn thương gan nghiêm trọng do thuốc theo toa, thuốc không kê đơn và thuốc thay thế, ví dụ như các sản phẩm dược liệu, thực phẩm bổ sung và bảo vệ sức khỏe (7,8). - Nhận thấy tầm quan trọng của việc tầm soát và quản lý DILI, Hiệp hội thuốc cổ truyền Trung Quốc (China association of traditional chinese medicine) đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị DILI vào năm 2017, đồng thời xây dựng cơ sở dữ liệu Hepatox (http://hepatox.org) nhằm tra cứu trực tuyến các thuốc và dược liệu liên quan đến tổn thương gan (13). - Cơ chế tổn thương gan do thuốc. - Sau đó đánh giá nguyên nhân của 59 trường hợp theo thang RUCAM (16). - quan đến tổn thương gan nhiều nhất.. - Sau đó tiến hành đánh giá nguyên nhân của 37 trường hợp. - tiến hành đánh giá theo thang RUCAM (14). - Sau khi đánh giá 47 trường hợp theo thang RUCAM, chỉ có 9 ca khẳng định là DILI do micafungin, chủ yếu là tổn thương loại ứ mật.. - Tiến hành sàng lọc 29.478 bệnh nhân DILI thông qua các chẩn đoán: tổn thương gan/viêm gan/xơ gan/suy gan do thuốc… Sau đó tiến hành đánh giá. - nguyên nhân theo thang RUCAM (19). - DILI tổn thương tế bào gan chiếm tỷ lệ cao (51,39. - Ghi nhận 311 ca nghi ngờ có tổn thương gan từ hệ thống DILIN. - tầm soát và đánh giá nguyên nhân dựa trên tiêu chí của DILIN (3). - điểm tốt nhất để đánh giá DILI.. - Sau đó tiến hành đánh giá. - nguyên nhân theo thang RUCAM (20). - Có 32 trường hợp tổn thương gan do HDS (4%).. - trường hợp. - Các bác sĩ tiêu hóa báo cáo 23 ca nghi ngờ có tổn thương gan lên hệ thống DILIN. - Sau đó các chuyên gia sẽ tiến hành tầm soát và đánh giá. - nguyên nhân dựa trên tiêu chí của DILIN (21). - Các thuốc liên quan đến tổn thương gan do thuốc Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2014 của ACG, các thuốc sử dụng phổ biến được mô tả chi tiết về thời gian tiềm tàng và loại tổn thương gan trong Bảng 4 (10). - clavulanat Ng ắn đến trung bình Ứ mật, có thể là tổn thương tế. - Isoniazid Trung bình đến dài Tổn thương tế bào gan cấp tính Fluoroquinolon Ngắn Tổn thương tế. - Tổn thương tế bào gan Nitrofurantoin. - Macrolid Ngắn Tổn thương tế. - Carbamazepin Trung bình Tổn thương tế bào gan, ứ mật. - Lamotrigin Trung bình Tổn thương tế bào gan Valproat Trung bình đến dài. - Azathioprin Trung bình đến dài Tổn thương tế bào gan, ứ mật Interferon–α Trung bình. - Tổn thương tế bào gan Interferon–β Trung bình đến dài. - Allopurinol Ngắn đến trung bình Tổn thương tế bào gan hoặc. - hỗn hợp Amiodaron (uống) Trung bình đến dài Tổn thương tế. - Trung bình đến dài Tổn thương tế bào gan Thuốc mê dạng hít Ngắn Tổn thương tế. - Sulfasalazin Ng ắn đến trung bình Hỗn hợp, tổn thương tế bào. - Liều dùng của thuốc đóng vai trò quan trọng trong DILI, điển hình như quá liều paracetamol tạo NAPQI gây tổn thương gan. - Nhóm thuốc thường gây tổn thương gan bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc trị lao, thuốc trị động kinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc trị ung thư… Kháng sinh và chống động kinh là các nhóm thuốc thường gây DILI nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 60% các trường hợp (10). - Tuy nhiên, sự phục hồi này không diễn ra ngay lập tức và liên tục, mà có thể tổn thương gan sẽ tiến triển nặng hơn dù đã ngừng tác nhân gây bệnh (3. - Điều tra nguyên nhân: nếu DILI tổn thương tế bào gan thì xét nghiệm HCV–RNA (virus viêm gan C) và IgM anti–HAV (virus viêm gan A), HBV (virus viêm gan B), HEV (virus viêm gan E) và huyết thanh tự miễn.. - Đánh giá nguyên nhân: sử dụng thang CIOMS/RUCAM, tuy nhiên không chỉ dựa vào đây để kết luận nguyên nhân.. - Carnitin được dùng trong tổn thương gan do valproat (11. - Các sản phẩm có nguồn gốc tự nhiên như silymarin, resveratrol, curcumin và ginkgo đang được đánh giá về hiệu quả bảo vệ gan, mặc dù dữ liệu chỉ ở mức sơ bộ ban đầu (2). - Nhiều nghiên cứu đoàn hệ quy mô lớn ở Hoa Kỳ và Châu Âu đã xác nhận độ chính xác của quy tắc Hy và chứng minh rằng hơn 10% bệnh nhân DILI tổn thương tế bào gan kèm vàng da sẽ tử vong hoặc cần ghép gan.. - ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐ C. - Không giống như trong viêm gan A hoặc B, không có xét nghiệm chẩn đoán cụ thể xác định nguyên nhân gây tổn thương gan do thuốc 4 . - Vì những lý do này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để chuẩn hóa việc đánh giá nguyên nhân tổn thương gan do tác động bất lợi của thuốc.. - Một số công cụ hỗ trợ trong việc đánh giá DILI thường được sử dụng là thang RUCAM được phát triển bởi Hội đồng các tổ chức quốc tế về y học (CIOMS), DILIN của Hoa Kỳ, thang đánh giá Maria and Victorino (M&V), thang đo bệnh tiêu hóa Nhật Bản (DDW–J), thang đo Naranjo và thang WHO . - Trong đó, thang RUCAM là công cụ đáng tin cậy nhất được sử dụng rộng rãi bởi các nhà lâm sàng, công ty dược và các cơ quan quản lý để đánh giá nguy cơ DILI (1,4. - Do đó, phương pháp tối ưu được lựa chọn để đánh giá mối quan hệ nhân quả trong các trường hợp nghi ngờ DILI là thang CIOMS/RUCAM (23). - Thang đo RUCAM là công cụ đắc lực để đánh giá nguyên nhân ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc DILI (1,4. - Do có độ đặc hiệu cao, tính minh bạch và dễ áp dụng nên thang RUCAM đã nhận được sự đánh giá cao trên toàn thế giới. - Gần đây, một số yếu tố quan trọng đã được đề xuất thêm vào thang RUCAM để tăng khả năng ứng dụng và đánh giá chất lượng của các nghiên cứu (25. - Thang RUCAM cập nhật năm đánh giá nguyên nhân thuốc gây ra tổn thương gan dựa trên cách tính điểm của bảy tiêu chí sau:. - Thời gian khởi phát tổn thương sau khi dùng/ngừng thuốc.. - Diễn tiến tổn thương gan sau khi ngừng thuốc.. - Các thuốc dùng đồng thời có khả năng gây tổn thương gan.. - Loại trừ các nguyên nhân khác.. - Thông tin về thuốc gây tổn thương gan được ghi nhận trong y văn.. - Tổng số điểm đánh giá theo thang RUCAM nằm trong khoảng từ âm 9 (–9) đến 14. - Đánh giá theo Mạng lưới nghiên cứu tổn thương gan do thuốc (DILIN). - Các chuyên gia sẽ tiến hành chấm điểm độc lập về khả năng mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và tổn thương gan. - Hệ thống tính điểm này khá phức tạp và phụ thuộc nhiều vào ý kiến chuyên gia, nên đánh giá nguyên nhân DILIN chỉ được áp dụng chủ yếu tại Hoa Kỳ (1). - Thang đo Naranjo phát triển vào năm 1991 và được sử dụng như một phương tiện để đánh giá nguyên nhân của bất kỳ hình thức phản ứng có hại của thuốc. - Thang WHO là một thang chung được sử dụng rộng rãi để đánh giá các phản ứng có hại của thuốc. - Tuy nhiên, thang này không chấm điểm mà dựa trên các tiêu chuẩn đánh giá, không xem xét các yếu tố liên quan đến tổn thương gan nên hiện nay không dùng để đánh giá DILI (5). - So sánh các thang điểm đánh giá nguyên nhân tổn thương gan do thuốc. - Trong các công cụ hỗ trợ việc đánh giá DILI, thang RUCAM cập nhật năm 2015 có nhiều ưu điểm hơn được trình bày trong Bảng 6 (12). - So sánh các thang đánh giá DILI. - Loại trừ các nguyên nhân khác (điểm. - Đánh giá bệnh lý gan thứ phát sau bệnh tim (điểm. - Tổn thương gan được biết đến trước đó (điểm. - Tiêu chuẩn tổn thương gan thông qua xét nghiệm. - Phân loại tổn thương gan thông qua xét nghiệm. - Phương pháp đặc hiệu cho tổn thương gan. - Phương pháp có cấu trúc, liên quan đến tổn thương gan. - Phương pháp định lượng, liên quan đến tổn thương gan. - Hầu hết các thuốc dược liệu và HDS đều có thể gây ra tổn thương gan. - Một trong những công cụ thường được sử dụng nhất để đánh giá nguyên nhân DILI là thang đo RUCAM do có độ đặc hiệu cao, tính minh bạch và dễ áp dụng. - Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong góp phần phát hiện sớm và ngăn ngừa DILI thông qua đánh giá đơn thuốc, tầm soát các xét nghiệm lâm sàng và theo dõi điều trị bằng thuốc khi nhập viện.. - Drug–induced liver injury. - Drug-induced liver injury:. - Tầm soát tổn thương gan do hóa chất ở bệnh nhân bệnh máu ác tính tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. - Tầm soát tổn thương gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị.
Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn hoặc xem
Tóm tắt