- Tên cơ quan (đơn vị. - Mã đơn vị . - DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP NGHỈ DSPHSK SAU THAI SẢN. - Tháng…..quý…..năm…….. - Tổng số lao động Trong đó nữ . - STT Họ và tên Số sổ BHXH Điều kiện tính hưởng Luỹ kế số ngày hưởng DSPHSK đối với sẩy thai, hút thai, thai chết lưu Số đơn vị đề nghị Ghi chú. - Số ngày nghỉ trong kỳ Số tiền. - Nghỉ tại gia đình Nghỉ tập trung. - Ghi chú: Trường hợp nghỉ tập trung phải ghi rõ địa chỉ cơ sở nghỉ và thời gian nghỉ từ ngày .....đến ngày...... - Ngày……tháng…..năm……. - Người lập Công đoàn cơ sở Kế toán trưởng Thủ trưởng đơn vị