- V/v hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019. - Sau khi có ý kiến góp ý của Bộ Tài chính t i Công văn số 9741/BTC-HCSN ngày Bảo hi m xã hội Việt Nam t i công văn số 4176/BHXH-CSYT ngày về việc tham gia ý kiến dự thảo công văn hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện như sau:. - Việc t m ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý theo đúng quy định về t m ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT quy định t i khoản 1, các đi m a, b và c khoản 2 Điều 32 của uật Bảo hi m y tế[1] và các văn bản hướng dẫn thi hành uật.. - Về xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019. - Hệ số điều chỉnh (k) do biến động giá thuốc, hóa ch t, vật tư y tế t i cơ sở KCB dùng đ xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 t m thời áp dụng k = 1. - Xác định chi phí KCB BHYT năm trước iền kề và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm:. - a) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019:. - T 2018 à chi phí KCB BHYT năm 2018 t i cơ sở KCB đã được cơ quan bảo hi m xã hội thẩm định quyết toán, k cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019.. - C 2019 à chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của năm 2019 so với năm 2018 được xác định theo 09 nhóm nguyên nhân đã được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong đó:. - giá máu, chế phẩm máu mới, chi phí đ tính C 2019 được xác định như sau: Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng mà không phải à thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính à toàn bộ chi phí trong ph m vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT. - Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng hoặc cải tiến quy trình đ thay thế các yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm chỉ tính phần chi phí chênh ệch giữa việc sử dụng, áp dụng yếu tố mới so với việc sử dụng, áp dụng yếu tố cũ hoặc cải tiến quy trình trong ph m vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT.. - thay đổi ph m vi ho t động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của c p có thẩm quyền (nếu có). - thay đổi mô hình bệnh tật, chi phí đ tính C 2019 được xác định như sau:. - Yếu tố mới phát sinh mà không phải à thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính à toàn bộ chi phí trong ph m vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT. - Yếu tố mới phát sinh thay thế yếu tố đang thực hiện thì chi phí phát sinh chỉ được tính phần chênh giữa việc áp dụng yếu tố mới so với việc áp dụng yếu tố cũ;. - yếu tố không tiếp tục sử dụng thì giảm trừ toàn bộ chi phí của yếu tố đó được quỹ BHYT thanh toán năm trước.. - Đối với chi phí do thay đổi số ượt KCB:. - chi phí trung bình 1 ượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số ượt KCB BHYT chênh ệch giữa năm 2019 so với năm 2018.. - C KCB2019 , chi phí trung bình 1 ượt KCB năm 2018 và số ượt KCB chênh ệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngo i trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu t i cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu t i cơ sở KCB khác.. - b) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 không đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2019:. - T 2018 à chi phí KCB BHYT năm 2018 t i cơ sở đã được cơ quan bảo hi m xã hội thẩm định quyết toán k từ ngày hợp đồng có hiệu ực đến hết ngày k cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019.. - C 2019 (1) à toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng trong ph m vi được hưởng và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB t i cơ sở KCB BHYT trong năm 2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 chưa có hiệu ực;. - C 2019 (2) à chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu ực đến hết ngày cách tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm theo hướng dẫn t i tiết a đi m 2.2 khoản 2 nêu trên).. - Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu ực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày thì: C 2019 bao gồm toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng C 2019(1) trong ph m vi quyền ợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB t i cơ sở KCB BHYT trong thời gian từ ngày đến hết ngày 30/4/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán cộng. - với chi phí phát sinh tăng hoặc giảm C 2019(2) từ ngày 01/5/2019 đến hết ngày . - c) Đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, có ký hợp đồng KCB BHYT từ năm 2019:. - C 2019 à toàn bộ chi phí phát sinh trong ph m vi quyền ợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB t i cơ sở KCB BHYT tính từ ngày hợp đồng có hiệu ực đến hết ngày đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán.. - Chi phí vận chuy n: Thanh toán theo quy định t i Điều 26 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.. - Xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn:. - Trường hợp chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm do các nguyên nhân ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cơ sở KCB tổng hợp riêng gửi cơ quan bảo hi m xã hội đ tổng hợp gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính.. - Cách xác định Cn và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn (phụ ục đính kèm công văn này).. - Trên đây à hướng dẫn của Bộ Y tế đối với việc t m ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý theo quy định của uật BHYT và tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 theo quy t i Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đề nghị Bảo hi m xã hội Việt Nam, Sở Y tế các tỉnh/thành phố, Y tế các bộ ngành, các cơ sở KCB tổ chức thực hiện.. - p dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới;. - Thay đổi ph m vi ho t động của cơ sở KCB theo quyết định của c p có thẩm quyền (nếu có);. - Thay đổi số ượt KCB.. - Các chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP đề nghị cơ sở KCB tổng hợp riêng, gửi cơ quan BHXH tổng hợp đ báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính, bao gồm:. - Chi phí cho một ần KCB th p hơn 15% mức ương cơ sở tăng, do đó chi phí và số ượt KCB được hưởng 100% chi phí trong trường hợp này tăng;. - ức thanh toán tổng chi phí VTYT cho một ần sử dụng DVKT không vượt quá 45 tháng ương cơ sở tăng.. - Cơ sở KCB thực hiện DVKT mới mà không phải à DVKT thay thế DVKT khác;. - Cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác 1.2. - Cách xác định chi phí phát sinh. - Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới mà không phải à DVKT thay thế DVKT khác bằng. - Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác bằng. - chi phí trong ph m vi được hưởng, mức hưởng và tỷ ệ thanh toán của DVKT chia cho. - tổng chi phí của DVKT.. - Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa ch t, vật tư y tế mới mà không phải à thuốc, hóa ch t, vật tư y tế thay thế các thuốc, hóa ch t, vật tư y tế đã sử dụng.. - Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa ch t, vật tư y tế mới thay thế thuốc, hóa ch t, vật tư y tế đã sử dụng.. - Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa ch t, vật tư y tế mới mà không phải à thuốc, hóa ch t, vật tư y tế thay thế các thuốc, hóa ch t, vật tư y tế đã sử dụng bằng. - Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa ch t, vật tư y tế mới đ thay thế thuốc, hóa ch t, vật tư y tế đã sử dụng bằng. - chi phí thuốc, hóa ch t, vật tư y tế theo mức hưởng của người tham gia bảo hi m y tế và tỷ ệ thanh toán của thuốc, hóa ch t, vật tư y tế chia cho. - tổng chi phí của thuốc, hóa ch t, vật tư y tế.. - iá dịch vụ KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi h ng bệnh viện.. - Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ KCB, giá máu, chế phẩm máu được điều chỉnh theo quy định của Bộ Y tế bằng. - chi phí trong ph m vi được hưởng, mức hưởng và tỷ ệ thanh toán của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá chia cho. - tổng chi phí của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá.. - Thay đ i đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, thay đ i số ượt KCB.. - Số ượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu t i cơ sở KCB;. - Số ượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu t i các cơ sở KCB khác (g i à đa tuyến đến).. - Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do Số ượt KCB BHYT của đối tượng người có thẻ đăng ký KCB ban đầu t i cơ sở KCB tăng hoặc giảm bằng. - chi phí trung bình 1 ượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số ượt KCB BHYT chênh ệch của năm 2019 so với năm 2018 theo nhóm đối tượng quy định t i Chương của Nghị định số 146/2018/NĐ- CP hoặc tính chung cho t t cả các nhóm.. - Chi phí KCB phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi, số ượt KCB đa tuyến đến bằng. - chi phí trung bình 1 ượt KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018 nhân (x) số ượt KCB BHYT đa tuyến đến chênh ệch giữa năm 2019 so với năm 2018.. - Chi phí trung bình 1 ượt KCB BHYT à chi phí thuộc ph m vi được hưởng, mức hưởng của người có thẻ BHYT, tỷ ệ quỹ BHYT thanh toán của 01 ượt KCB.. - Chi phí trung bình 1 ượt KCB năm 2018 và số ượt KCB chênh ệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngo i trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu t i cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu t i cơ sở KCB khác.. - Thay đ i phạm vi hoạt đ ng của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền 5.1 Trường hợp áp dụng. - Cơ sở KCB có quyết định của c p có thẩm quyền về thay đổi ph m vi ho t động, như:. - 5.2 Cách xác định chi phí phát sinh. - Chi phí phát sinh tăng do cơ sở KCB có quyết định của c p có thẩm quyền về thay đổi ph m vi ho t động bằng. - tổng chi phí KCB BHYT trong ph m vi quyền ợi và mức hưởng của người có thẻ BHYT trong năm do thay đổi ph m vi ho t động.. - Chi phí phát sinh giảm do các khoa, phòng chuyên môn được giải th , thu hẹp ph m vi ho t động chuyên môn bằng. - tổng chi phí KCB BHYT trong ph m vi quyền ợi và mức hưởng của người bệnh có thẻ BHYT trong năm do thay đổi ph m vi ho t động.. - Có sự thay đổi về tỷ ệ ượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của cơ sở KCB trong năm 2019 so với năm 2018. - Tỷ ệ ượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của năm bằng. - Số ượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm đó chia cho. - Tổng số ượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm đó.. - Cách xác định chi phí. - Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của bệnh hoặc nhóm bệnh bằng. - tỷ ệ ượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018] nhân (x) chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018.. - Chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh à chi phí thuộc ph m vi được hưởng, mức hưởng của người có thẻ BHYT, tỷ ệ quỹ BHYT thanh toán của 01 ượt KCB.. - Số ượt KCB và Chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh tính riêng cho KCB ngo i trú hoặc nội trú.. - *L ý: T t cả các yếu tố xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm không tính trùng giữa các nhóm nguyên nhân./.. - M 1: ng hống kê chi phí ph inh ng ho c gi do p dụng DVK , h ốc, hóa chấ , V ới.. - Chi phí phát sinh tăng/giảm. - p dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới. - chi phí trong ph m vi được hưởng, mức hưởng và tỷ ệ quỹ BHYT thanh toán của DVKT, thuốc, hóa ch t, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá chia cho. - tổng chi phí của DVKT, thuốc, hóa ch t, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá.. - M 2: ng ính chi phí ph inh do ha⤴ ổi ối ng ng ၳi có hẻ H ng ký KC ban ầ , ha⤴ ổi ố l KC. - TT Tiêu chí Số ượt KCB. - 2018 Số ượt KCB 2019. - Chi phí bình quân ượt KCB. - Số ượt KCB 2018 và số ượt KCB 2019 à tổng số ượt KCB trong năm t i cơ sở KCB theo từng tiêu chí.. - Chi phí bình quân ượt KCB năm 2018 à chi phí bình quân của 01 ượt KCB trong ph m vi được hưởng, mức hưởng và tỷ ệ quỹ BHYT thanh toán theo từng tiêu chí M 3: ng hống kê chi phí ph inh ng ho c gi do ha⤴ ổi ô hình bệnh. - TT Tên bệnh hoặc nhóm bệnh ã Số ượt KCB 2018. - Chi phí bình quân năm. - Số ượt KCB 2018 à số ượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh của năm 2018.. - số ượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018 chia cho. - Tổng số ượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm 2018.. - số ượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2019 chia cho. - Tổng số ượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm 2019.. - Chi phí bình quân năm 2018 à chi phí bình quân của 01 ượt KCB nội trú hoặc ngo i trú của bệnh hoặc nhóm bệnh có thay đổi mô hình bệnh tật trong ph m vi được hưởng, mức hưởng và tỷ ệ quỹ BHYT thanh toán.