- TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC. - ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG. - LIÊN TỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM. - Từ khóa: gây tê cơ vuông thắt lưng, thay khớp háng, hướng dẫn của siêu âm, giảm đau sau mổ Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá tác dụng giảm đau và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê liên tục cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật thay khớp háng. - 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng theo chương trình được được giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn của siêu âm tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngooại khoa – Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2019. - Thời gian thực hiện kĩ thuật, vùng phong bế cảm giác, điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động, mức độ hài lòng của bệnh nhân và số lượng morphin tiêu thụ và một số tác dụng không mong muốn được ghi lại trong 48 giờ sau mổ. - Thời gian thực hiện kĩ thuật trung bình là phút). - 100% người bệnh phong bế được thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị. - 96,7% phong bế được thần kinh đùi và thần kinh bì đùi ngoài;. - 70% phong bế được thần kinh sinh dục đùi và 50% phong bế được thần kinh bịt. - Điểm VAS trung bình khi nghỉ đều <. - 3 và khi vận động đều xấp xỉ 4 ở tất cả các thời điểm. - Có 1 bệnh nhân phải giải cứu bằng morphin với tổng liều 36 mg và 96,7% bệnh nhân có mức độ hài lòng và rất hài lòng. - Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gây tê cơ vuông thắt liên tục dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả giảm đau tốt sau mổ cho các phẫu thuật thay khớp háng.. - Đau sau phẫu thuật thay khớp háng (TKH) có mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt đau ở mức độ rất nhiều trong 24 giờ phẫu thuật đầu tiên. - Để giảm đau sau phẫu thuật chi dưới nói chung và phẫu thuật khớp háng nói riêng, trên thế giới đã có nhiều phương pháp được nghiên cứu như giảm đau toàn thân qua đường tĩnh mạch (PCA), gây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục và gây tê thân thần kinh (TK) ngoại vi. - 2 Gần đây, trên thế giới gây tê cơ vuông thắt lưng là phương pháp mới đang rất được quan tâm nghiên cứu. - Gây tê cơ vuông thắt lưng lần đầu tiên được mô tả trong năm 2007 bởi Blanco. - 3, 4, 5 Tác giả Parras và Blanco gần đây đã báo cáo việc sử dụng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng như là một lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi để giảm đau hậu phẫu sau phẫu thuật thay khớp háng. - 6 Tác giả Ueshima gần đây cũng đã báo cáo hiệu quả tác dụng giảm đau bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục cho phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ (TKHTB). - 7 Ở Việt Nam, phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng vẫn còn là một vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. - Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm”.. - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP. - Các bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi 18 - 80, không có chống chỉ định gây tê vùng và có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng theo chương trình tại Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4 - 8 năm 2019.. - Bệnh nhân bị loại trừ ra khỏi nghiên cứu bao gồm: nhiễm trùng tại vùng chọc kim, dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, người bệnh rối loạn tâm thần khó khăn giao tiếp, bệnh nhân hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu.. - Phương pháp. - Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng.. - Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn được thu thập trong khoảng thời gian nghiên cứu. - 30 bệnh nhân được thực hiện với phương pháp gây tê gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn của siêu âm.. - Các bước tiến hành nghiên cứu:. - Chuẩn bị BN và phương tiện gây tê: BN được thăm khám trước mổ, giải thích về kỹ thuật gây tê, các biến chứng có thể xảy ra và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu. - được hướng dẫn cách đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS. - máy siêu âm với đầu dò phẳng có tần 5 - 12 MHz của hãng GE Healthcare, kim gây tê. - thần kinh có luồn catheter, thuốc tê Ropivacain 0,1% (Astra Zeneca) và các thuốc cấp cứu.. - Kĩ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm:. - Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng về phía bên lành, bộc lộ vùng thắt lưng bên phẫu thuật.. - Dùng đầu dò siêu âm thẳng, tần số cao 10 - 12 MHz, đầu dò đặt ở vùng thắt lưng ngang rốn, tìm hình ảnh 3 lớp cơ thành bụng, tiếp tục di chuyển đầu dò theo mặt phẳng cắt ngang ở phía trên mào chậu, rồi trượt ra sau đến khi thấy toàn bộ cơ vuông thắt lưng.. - qua catheter vào khoang cơ vuông thắt lưng, kiểm tra sự lan toả thuốc tê dưới siêu âm.. - Sau phẫu thuật, khi hết tác dụng của thuốc tê tủy sống và điểm VAS >. - Giảm đau bằng dung dịch hỗn hợp ropivacain 0,1%+ fentanyl 2 mcg/ml, bolus 10ml cách nhau mỗi 8h và duy trì với tốc độ 4 ml/h, điều chỉnh theo điểm VAS.. - Gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm. - Tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ:. - Thời gian thực hiện kĩ thuật, tổng liều thuốc tê - Vùng phong bế cảm giác. - Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động tại các thời điểm.. - Mức độ hài hòng của bệnh nhân và lượng morphin tiêu thụ trong 48h.. - Đạo đức nghiên cứu. - Nghiên cứu được thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học của Bộ môn Gây mê hồi sức và hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu của trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa – bệnh viện Việt Đức. - Cơ vuông thắt lưng Cơ ngang bụng. - Thời gian thực hiện kĩ thuật, tổng liều thuốc tê.. - Vùng phong bế cảm giác.. - Mức độ hài lòng của bệnh nhân và lượng morphin tiêu thụ trong 48h.. - Đạo đức nghiên cứu. - Nghiên cứu được thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học của Bộ môn Gây mê hồi sức và hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu của Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức. - Thời gian phẫu thuật (phút . - Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên. - Điểm đau VAS tĩnh và động ở các thời điểm nghiên cứu. - Tất cả BN trong nghiên cứu sau phẫu thuật (tại thời điểm H0) đều có mức độ đau nhiều (VAS trung bình >. - Khi nghỉ, tại các thời điểm nghiên cứu trong 48 giờ sau mổ, điểm VAS trung bình chỉ ở mức độ đau ít (VAS <. - Ở các thời điểm khi bệnh nhân tập vận động, điểm VAS trung bình tại các thời điểm nghiên cứu đều giảm so với thời điểm H0 (VAS gần như ở mức 4) cho thấy hiệu quả giảm đau ở mức độ tương đối.. - Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm QL. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% người bệnh đều phong bế được thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị. - 96,7% phong bế được thần kinh đùi và thần kinh bì đùi ngoài. - có 70% phong bế được thần kinh sinh dục đùi và 50% phong bế thần kinh bịt.. - Hiệu quả giảm đau:. - Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm QL 96,7 96,7. - Vùng phong bế cảm giác. - Điểm đau VAS tĩnh và động ở các thời điểm nghiên cứu Tất cả BN trong nghiên cứu sau phẫu thuật (tại thời điểm H0) đều có mức độ đau nhiều (VAS trung bình >. - Mức độ hài lòng. - Các thời điểm nghiên cứu Khi vận động Khi nghỉ. - Nhóm gây tê cơ vuông thắt. - Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng. - Mức độ hài lòng của BN. - Hầu hết số BN trong nghiên cứu đều rất hài lòng hoặc hài lòng với phương pháp giảm đau gây tê cơ vuông thắt lưng, chiếm tỉ lệ 96,7% và chỉ có 3,3 % (1 BN) không hài lòng.. - Tác dụng không mong muốn và số lượng morphin tiêu thụ. - Tác dụng không mong muốn và lượng morphin tiêu thụ. - Tác dụng không mong muốn Số NB Tỷ lệ. - Vùng phong bế cảm giác: Sau tiêm liều test lidocaine, chúng tôi tiến hành vùng phong bế cảm giác của nhóm nghiên cứu. - Theo các nghiên cứu gần đây, gây tê cơ vuông thắt lưng với thể tích thuốc tê đủ cho thấy thuốc tê lan truyền tốt sau khi tiêm. - Tác giả Elsharkawy H và các cộng sự (2019) nghiên cứu sự lan toả của thuốc tê trên xác tươi cho thấy thuốc màu thấm vào các nhánh chính của đám rối thắt lưng bao gồm thần kinh đùi, thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị và tất cả người bệnh có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng với mức phong bế cảm giác từ T11-L3 sau liều bolus ban đầu thuốc tê cũng như truyền thuốc liên tục qua catheter. - 8 Nghiên cứu của Margaret Mhockett (2016) cũng cho thấy thuốc tê lan vào khoang. - cạnh sống từ T10 đến L2, phong bế được cảm giác vùng phẫu thuật, nhánh cảm giác của thần kinh ngực T12, thần kinh chậu hạ vị và thần kinh bì đùi ngoài. - 9 Tác giả Carney J nghiên cứu sự phân bố của thuốc tê sau khi tiêm dung dịch levobupivacain và chất chỉ thị màu trong gây tê cơ vuông thắt lưng typ I (QL I) cho thấy huốc lan xung quanh cơ vuông thắt lưng tới khoang cạnh sống từ T5 đến L1. - 10 Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% phong bế được vùng chi phối cảm giác của thần kinh chậu bẹn-hạ vị. - 96,7% phong bế được thần kinh đùi và bì đùi ngoài. - phong bế được thần kinh bịt và 70% phong bế được thần kinh sinh dục đùi.. - Điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động:. - Ngay tại thời điểm 30 phút sau khi tiêm. - thuốc tê (H0.3), điểm VAS trung bình khi nghỉ giảm xuống là và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với điểm VAS tĩnh ở thời điểm H0 với p <. - Tác giả Margaret MHockett, Sheena Hembrador cũng cho thấy kết quả tương tự khi điểm đau VAS ở trạng thái nghỉ trong ngày thứ 1 và thứ 2 sau mổ thay khớp háng toàn bộ chỉ dao động từ 1 đến 3. - 9 Đánh giá ở trạng thái vận động, điểm VAS khi vận động trung bình có cao hơn so với VAS tĩnh ở cùng một thời điểm là với p >. - Lý giải về sự chênh lệch của điểm VAS, đặc biệt khi vận động đùi, chúng tôi cho rằng trong nhóm QL có thể phong bế không hoàn toàn hết các dây thần kinh chi phối cảm giác của khớp háng và cũng không biết chắc chắn được sự lan truyền của thuốc trong các bao cân cũng như nồng độ thuốc ropivacain 0,1% sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngoài (dùng ropivacain 0,2%).. - Các tác dụng không mong muốn:. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh có mức độ hài lòng đến rất hài lòng với phương pháp gây tê QL là 96,7%. - có 01 người bệnh có chất lượng giảm đau không tốt và phải dùng PCA morphin giải cứu với tổng lượng 36 mg.. - Trường hợp này, người bệnh bị đau nhiều ở mặt ngoài và sâu bên trong khớp háng.. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có người bệnh nào có điểm ức chế vận động Bromage 2-3. - Trong báo cáo ca lâm sàng thực hiện giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ bằng QL typ 2, tác giả Margaret M.Hockett và cộng sự cũng không ghi nhận bất kỳ sự ức chế vận động nào của người bệnh khi truyền thuốc tê Ropivacain 0,2% liên tục qua catheter. - 9 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 người bệnh (3,3%) bị buồn nôn/nôn, 4 người bệnh nào bí tiểu (13,3. - không có người bệnh nào bị ngứa, suy. - Phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp giảm đau sau mổ hiệu quả sau phẫu thuật thay khớp háng.