- ĐAU BỤNG CẤP DO NHỒI MÁU MẠC NỐI LỚN:. - Từ khóa: mạc nối lớn, nhồi máu, nhồi máu mạc nối lớn, đau bụng cấp, phẫu thuật nội soi.. - Nhồi máu hoại tử mạc nối là một nguyên nhân hiếm gặp gây đau bụng cấp do xoắn, tắc mạch mạc nối hoặc nhiễm trùng ổ bụng. - Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu nên nhiều bệnh nhân được chỉ định mổ với chẩn đoán trước mổ là viêm túi mật, viêm ruột thừa hay thủng tạng rỗng. - Với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính, nhồi máu mạc nối được chẩn đoán xác định nhiều hơn trước khi phẫu thuật. - Chúng tôi báo cáo 2 ca lâm sàng nhồi máu mạc nối lớn vào viện vì đau bụng dưới sườn phải. - Chụp cắt lớp vi tính có dấu hiệu thâm nhiễm, dày mạc nối.. - Hai bệnh nhân đều được mổ nội soi cấp cứu cắt bỏ phần mạc nối lớn bị nhồi máu, cả 2 bệnh nhân khỏi, ra viện sau 3 ngày điều trị. - Kết luận: phẫu thuật nội soi ổ bụng nên được chỉ định vừa để chẩn đoán nguyên nhân, vừa điều trị cho kết quả tốt.. - Nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp gây đau bụng cấp được mô tả lần đầu bởi Bush vào năm 1896 sau đó là trường hợp xoắn mạc nối đầu tiên được ghi nhận bởi Eitel năm 1899. - 2,3,4 Mạc nối lớn có nhiều mạch và mỡ, nối từ bờ cong lớn dạ dày và phần xuống tá tràng che phủ phần lớn ruột non, sau đó vòng lên bám vào bờ tự do của đại tràng ngang. - Đau bụng do nhồi máu mạc nối lớn có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau của ổ bụng, cần phân biệt với một số bệnh lý ngoại khoa hay gặp như viêm túi mật cấp, viêm phần phụ cấp, viêm túi thừa đại tràng, viêm ruột thừa tùy vào vị trí đau. - 3,5 Chẩn đoán xác định cần phải dựa vào đặc điểm lâm sàng và tổn thương trên. - phim chụp cắt lớp vi tính, nhiều khi chỉ được chẩn đoán trong mổ. - 3,6 Theo y văn, nhồi máu mạc nối có thể được điều trị nội khoa trước tiên (kháng sinh, giảm đau, kháng viêm) và theo dõi. - Nếu diễn biến lâm sàng không giảm thì nên chỉ định phẫu thuật. - 7,8,9 Chúng tôi thông báo 2 ca bệnh nhồi máu mạc nối lớn có triệu chứng đau bụng cấp, được chẩn đoán xác định trong mổ. - Hai bệnh nhân được chúng tôi cắt phần mạc nối hoại tử qua mổ nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả tốt.. - Từ chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi cấp cứu cho 2 bệnh nhân bị nhồi máu hoại tử mạc nối lớn.. - Bệnh nhân Phạm Thị S, nữ, 58 tuổi. - Bệnh nhân vào Trung tâm chống độc. - điều trị với chẩn đoán ngộ độc thức ăn, rối loạn tiêu hóa. - Chụp cắt lớp vi tính thấy thâm nhiễm mỡ dưới sườn phải (mũi tên trắng) Chẩn đoán trước mổ: đau bụng ngoại khoa (nghi thủng ổ loét tá tràng). - Bệnh nhân được mổ nội soi. - bụng chướng, phản ứng thành bụng dưới sườn phải. - Hình ảnh 1. - Bệnh nhân được mổ nội soi.. - Hình ảnh 2. - Phần mạc nối lớn tím đen, hoại tử kích thước khoảng 4x5 cm dính vào thành bụng trước và dây chằng tròn. - 2021 Phần mạc nối lớn tím đen, hoại tử kích thước khoảng 4x5 cm dính vào thành bụng trước và dây chằng tròn. - Hình ảnh 3. - Mạc nối lớn hoại tử tím đen (mũi tên trắng). - Chẩn đoán trong mổ: hoại tử mạc nối lớn do nhồi máu. - Điều trị: phẫu thuật nội soi cắt phần mạc nối lớn hoại tử. - Về đại thể: tổ chức mạc nối lớn có nhiều vùng chảy máu.. - Chẩn đoán mô bệnh học là tổ chức xơ mỡ viêm hoại tử (Hình ảnh 4). - Sau mổ 3 ngày, bệnh nhân hết đau, không sốt.. - Hình ảnh 4. - Mạc nối lớn hoại tử (mũi tên trắng) Ca bệnh 2:. - Bệnh nhân Mai Thị C, giới: nữ, 56 tuổi, mã số bệnh án: BM 200315250. - Thâm nhiễm mỡ rất rộng gần toàn bộ mạc nối vùng dưới sườn phải. - Cắt lớp vi tính: dưới sườn phải có tổn thương dạng khối 22x60 mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, sau tiêm ngấm thuốc kém, có dấu hiệu “xoáy nước” ở mạch máu trung tâm nghi xoắn mạc nối lớn (Hình ảnh 5).. - Mạc nối lớn hoại tử tím đen (mũi tên trắng). - Về đại thể: tổ chức mạc nối lớn có nhiều vùng chảy máu. - Chẩn đoán mô bệnh học là tổ chức xơ mỡ viêm hoại tử. - Mạc nối lớn hoại tử (mũi tên trắng) Ca bệnh 2:. - Cắt lớp vi tính: dưới sườn phải có tổn thương dạng khối 22x60 mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, sau tiêm ngấm thuốc kém, có dấu hiệu “xoáy nước” ở mạch máu trung tâm nghi xoắn mạc nối lớn.. - Chụp cắt lớp vi tính thấy khối dưới sườn phải 6 x 6 cm nghi mạc nối (mũi tên trắng) Chẩn đoán trước mổ: hoại tử mạc nối lớn. - Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng, ổ bụng không có dịch, mạc nối lớn vùng dưới gan bị nhồi máu hoại tử một phần. - Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi cắt phần mạc nối lớn hoại tử bằng dao Ligasure.. - Hình ảnh 5. - Chụp cắt lớp vi tính thấy khối dưới sườn phải 6 x 6 cm nghi mạc nối (mũi tên trắng). - Chẩn đoán trước mổ: hoại tử mạc nối lớn. - Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi cắt phần mạc nối lớn hoại tử bằng dao Ligasure (Hình ảnh 6).. - Hình ảnh 6. - Phẫu thuật nội soi cắt phần mạc nối lớn hoại tử bằng Ligasure. - Mạc nối lớn hoai tử (mũi tên trắng),. - Giải phẫu bệnh: đại thể thấy tổ chức mạc nối lớn có nhiều vùng chảy máu, tắc mạch. - Sau mổ, bệnh nhân hết đau, ăn tốt, không sốt, vết mổ khô, không biến chứng ra viện sau 3 ngày.. - Mặc dù có khoảng 400 ca bệnh được báo cáo liên quan đến nhồi máu mạc nối lớn. - 1,2,4 Nhồi máu mạc nối thường được chia thành hai loại chính là nhồi máu nguyên phát và thứ phát.. - Dù là tổn thương dạng gì thì tiến triển bệnh lý trên mô bệnh học từ viêm phù nề, tắc nghẽn mạch, hoại tử và thoát dịch vào ổ bụng. - 4,5 Hai bệnh nhân chúng tôi gặp đều là nữ và trên 50 tuổi, cũng phù hợp với đặc điểm dịch tễ hay gặp.. - Về nguyên nhân, nhồi máu mạc nối lớn cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân và tại sao bên phải mạc nối lớn thường bị hơn 1,4,5 Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối lớn dưới bên phải nên dễ gây nhồi máu, nghiên cứu khác cho rằng do sự khác biệt về nguồn gốc phôi thai nên mạch máu vùng bờ phải mạc nối lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ bị kéo dài và tắc nghẽn hơn. - 8 Những yếu tố thuận lợi bao gồm: chấn thương, tập thể thao quá mức, tiền sử phẫu thuật bụng, bệnh tim mạch, tăng áp lực ổ bụng đột ngột và tình trạng tăng đông máu, đặc biệt là tình trạng béo phì làm tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung cấp cho mạc. - 1,2,7 Hai ca bệnh chúng tôi gặp phải đều bị ở phần mạc nối lớn bên phải, đồng thời trên xét nghiệm. - Phẫu thuật nội soi cắt phần mạc nối lớn hoại tử bằng Ligasure. - Mạc nối lớn hoại tử (mũi tên trắng), đại tràng góc gan (mũi tên xanh).. - 2021 Giải phẫu bệnh: đại thể thấy tổ chức mạc nối lớn có nhiều vùng chảy máu, tắc mạch. - 1,2,4 Nhồi máu mạc nối thường được chia thành hai loại chính là nhồi máu nguyên phát và thứ phát. - Về nguyên nhân, nhồi máu mạc nối lớn cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân và tại sao bên phải mạc nối lớn thường bị hơn. - 1,4,5 Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối lớn dưới bên phải nên dễ gây nhồi máu, nghiên cứu khác cho rằng do sự khác biệt về nguồn gốc phôi thai nên mạch máu vùng bờ phải mạc nối lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ bị kéo dài và tắc nghẽn hơn. - 8 Những yếu tố thuận lợi bao gồm: chấn thương, tập thể thao quá mức, tiền sử phẫu thuật bụng, bệnh tim mạch, tăng áp lực ổ bụng đột ngột và tình trạng tăng đông máu, đặc biệt là tình trạng béo phì làm tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung cấp cho mạc nối. - 1,2,7 Hai ca bệnh chúng tôi gặp phải đều bị ở phần mạc nối lớn bên phải, đồng thời trên xét nghiệm đông máu của 2 bệnh nhân có chỉ số fibrinogen tăng hơn bình thường 5,98 g/L và 6,37 g/L, cho thấy tình trạng tăng đông máu của bệnh nhân có thể là nguyên nhân gây nhồi máu mạc nối lớn.. - Về chẩn đoán: lâm sàng nhồi máu mạc nối. - Khám thực thể thường có phản ứng thành bụng ở nửa bụng tương ứng với vị trí mạc nối bị nhồi máu. - Vì vậy, nhồi máu mạc nối lớn thường khó phân biệt về lâm sàng với các bệnh bụng ngoại khoa thường gặp như viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, viêm túi thừa manh tràng. - 5,6,7,10 Hai bệnh nhân chúng tôi gặp phải đều có triệu chứng đau bụng vùng dưới sườn phải, nôn nên ban đầu chẩn đoán nhầm với ngộ độc thức ăn và thủng tạng rỗng hay viêm túi mật cấp.. - Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng là phương tiện chẩn đoán tin cậy. - Cắt lớp vi tính ổ bụng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu mạc nối lớn, chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa manh tràng, viêm tụy cấp hay thủng tạng rỗng. - Hình ảnh tổn thương thường thấy như thâm nhiễm mỡ không đều, giãn tĩnh mạch trong khối mạc nối tổn thương, nếu xoắn có dấu hiệu “lốc xoáy”. - Để chẩn đoán xác định nhiều tác giả đề nghị nội soi ổ bụng chẩn đoán và kết hợp điều trị. - 3,4,8 Hai bệnh nhân chúng tôi gặp trên siêu âm đều có đặc điểm thâm nhiễm mỡ vùng dưới gan, có. - khối tổn thương ở mạc nối, đặc biệt rõ ở bệnh nhân thứ hai. - Do bệnh lý hiếm gặp, ít được quan tâm nên chỉ một bệnh nhân được chẩn đoán chính xác trước mổ.. - Về mô bệnh học, nhồi máu mạc nối có nhiều hình ảnh khác nhau tùy theo thời gian, đầu tiên là sung huyết với hoại tử mỡ, kế đến là thâm nhiễm lympho và mô bào, cuối cùng là nguyên bào sợi xơ hóa và tạo sẹo. - Nhồi máu mạc nối có thể có biến chứng áp xe hóa, gây dính và nhiễm trùng trong ổ bụng. - Về điều trị, phẫu thuật hay điều trị không mổ vẫn chưa có sự thống nhất. - Một số tác giả ủng hộ việc không mổ cho rằng, nhồi máu là bệnh tự giới hạn và hết triệu chứng sau khoảng 2 tuần nên có thể điều trị thuốc (kháng sinh, giảm đau, chống viêm). - Còn các nhà phẫu thuật cho rằng, mổ sớm sẽ làm giảm thời gian nằm viện và cải thiện triệu chứng đau của bệnh nhân, hơn nữa phẫu thuật cũng có ít biến chứng như áp xe, dính hay nhiễm trùng. - Ứng dụng phẫu thuật nội soi có một số ưu điểm như: (1) kiểm tra toàn bộ ổ bụng để chẩn đoán xác định. - 1,2,3,4,8 Khi mổ nội soi, dao siêu âm và dao hàn mạch được sử dụng rộng rãi có thể thực hiện cắt bỏ mạc nối tổn thương rất hiệu quả, giảm chảy máu.. - Chúng tôi chỉ định mổ hai ca bệnh này vì lâm sàng bệnh nhân rất đau, không loại trừ được bệnh lý thủng tá tràng hay viêm túi mật cấp với việc sử dụng 3 trocar (trocar 10 mm rốn cho camera, 2 trocar 5mm ở mạng sườn phải và dưới sườn trái) cắt phần mạc nối lớn hoại tử bằng dao Ligasure. - Nhồi máu mạc nối lớn là một trong những nguyên nhân đau bụng cấp hiếm gặp. - lý này nên được nghĩ đến khi đứng trước một bệnh nhân đau bụng cấp và có tổn thương nghi ngờ trên chụp cắt lớp vi tính. - Phẫu thuật nội soi nên được chỉ định vừa để chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp, đồng thời điều trị cắt mạc nối lớn hoại tử với kết quả tốt.. - Nhồi máu mạc nối lớn: Đặc điểm lâm sàng và điều trị