- GIÁ TRỊ CỦA TEST DA VÀ KẾT QUẢ GIẢM MẪN CẢM NHANH VỚI HUYẾT THANH KHÁNG DẠI TINH CHẾ SAR. - Từ khóa: Dị ứng huyết thanh kháng dại, SAR, giảm mẫn cảm, test da.. - Nghiên cứu nhằm xác định giá trị của test da và kết quả giảm mẫn cảm nhanh với SAR, một huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa sản xuất tại Việt Nam. - 192 bệnh nhân (BN) có test da dương tính hoặc quá mẫn nhanh với SAR ở cơ sở tiêm phòng được làm test nội bì ở 3 độ pha loãng và 1:1000) với chứng âm. - Nếu kết quả dương tính, test kích thích được thực hiện và giảm mẫn cảm khi có bất kì phản ứng dị ứng nào. - Trong 184 bệnh nhân có test dương tính ở cơ sở tiêm phòng, chỉ 15,6% dương tính ở cùng nồng độ khi test tại Trung tâm Dị ứng.. - Giảm mẫn cảm là phương pháp có hiệu quả nếu bệnh nhân dị ứng SAR.. - Mặc dù nước ta đã và đang nỗ lực phòng chống bệnh dại nhưng hàng năm vẫn có nhiều bệnh nhân mắc dại. - 1 Tuy nhiên ERIG có thể gây ra một số phản ứng dị ứng như phản vệ hay bệnh huyết thanh. - Tỉ lệ dị ứng khác nhau tùy từng sản phẩm, phụ thuộc vào độ tinh khiết (<. - Test da (bao gồm test lẩy da và test nội bì) từ. - Các nghiên cứu của các tác giả như Sunitha, 3 Sudarshan, 4 Tantawichien 5 khác nhau về nồng độ huyết thanh làm test, thời gian đọc kết quả, tiêu chuẩn test dương tính, và cũng không tuân theo các nguyên tắc cơ bản về test da trong dị ứng học như vai trò của nồng độ không kích ứng, chứng âm tính (Bảng 1). - Trong một số trường hợp, khi bệnh nhân có biểu hiện dị ứng nhưng chưa dùng đủ liều huyết thanh kháng dại, giảm mẫn cảm với SAR được tiến hành khi không có các lựa chọn thay thế như. - huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ người hay huyết thanh kháng dại phân đoạn F(ab’)2 siêu tinh chế từ ngựa. - Đánh giá giá trị của test da với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR.. - Đánh giá hiệu quả của giảm mẫn cảm với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR.. - nội bì (ml) Chứng âm Thời gian đọc test (phút). - Các bệnh nhân có chỉ định tiêm SAR, có test nội bì dương tính ở cơ sở tiêm phòng nên chưa được tiêm SAR, hoặc test nội bì âm tính ở cơ sở tiêm phòng nên đã được tiêm một phần liều SAR, hoặc có tiền sử phản vệ nặng được chuyển thẳng lên trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng và có biểu hiện dị ứng Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định có dị ứng SAR nhưng vẫn có chỉ định tiêm SAR sẽ được giảm mẫn cảm.. - Bệnh nhân đang có tình trạng nặng hay cơn dị ứng cấp tính:. - Bệnh nhân đang có tổn thương trên da tại các vị trí làm test.. - Bệnh nhân đang dùng các thuốc điều trị dị. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.. - Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.. - Chúng tôi đã chọn được 192 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.. - Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn đã đề ra.. - Bệnh nhân được xác định là có dị ứng với SAR nếu sau khi sử dụng SAR có ít nhất một trong các biểu hiện: mày đay, phù quincke, đau bụng, tụt huyết áp, co thắt đường thở.. - Giảm mẫn cảm nếu bệnh nhân được chẩn. - đoán dị ứng với SAR nhưng vẫn có chỉ định dùng SAR.. - Thực hiện tại Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng, bao gồm test lẩy da với SAR nguyên chất, test nội bì với SAR ở 3 độ pha loãng và 1:1000.. - IDT: test nội bì. - BN: bệnh nhân. - Các bệnh nhân được khai thác tiền sử dị ứng, các bệnh lí dị ứng – miễn dịch, kết quả test da và tiêm phòng dại tại cơ sở ban đầu.. - Đọc kết quả sau 20 Bệnh nhân có chỉ định tiêm SAR tại cơ sở tiêm phòng. - Theo dõi sau dùng SAR đánh giá dị ứng nhanh IDT. - Test da*. - Giảm mẫn cảm (27 BN) Tiêm bình thường (165). - Phác đồ giảm mẫn cảm được tối ưu hóa cho từng bệnh nhân dựa trên nồng độ test da dương tính, mức độ phản ứng dị ứng đã xảy ra, liều cần tiêm. - Nguyên tắc giảm mẫn cảm là tăng dần liều dùng cho bệnh nhân sau mỗi khoảng thời gian nhất định. - Tất cả BN dùng SAR đều được theo dõi sát trong ít nhất 3 giờ sau khi tiêm và ghi lại phản ứng dị ứng nếu xảy ra. - Nếu bệnh nhân dị ứng với huyết thanh kháng dại SAR, các lựa chọn thay thế như huyết thanh nguồn gốc từ người hay huyết thanh ngựa siêu tinh chế phân đoạn F(ab’)2 sẽ được ưu tiên. - Trong trường hợp bắt buộc phải giảm mẫn cảm, phác đồ được xây dựng cá nhân hóa tối đa cho từng bệnh nhân nhằm hạn chế các nguy cơ có thể xảy ra.. - Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. - Nghiên cứu có 192 bệnh nhân bao gồm 184 bệnh nhân đã làm test nội bì cho kết quả dương tính với SAR tại các cơ sở tiêm phòng dại, 6 bệnh nhân có test âm tính đã tiêm một phần liều huyết thanh SAR và xuất hiện phản ứng quá mẫn (4 bệnh nhân bị mày đay được điều trị bằng kháng histamin H1 thế hệ 1, 1 bệnh nhân phản vệ độ 2 và 1 bệnh nhân phản vệ độ 3 được điều trị bằng adrenalin, kháng histamin H1 thế hệ 1 và corticoid tĩnh mạch), và 2 trường hợp có tiền sử phản vệ nguy kịch với kháng sinh.Những bệnh nhân được dùng thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1 đều được chờ đủ 24 giờ trước khi làm lại test da.. - Đặc điểm Không dị ứng SAR (n = 162). - Dị ứng SAR (n =31). - Số bệnh nhân có tiền sử dị. - Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử. - bệnh lí dị ứng 7 (4,3%) 0. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31 bệnh nhân (16,15%) được chẩn đoán xác định quá mẫn nhanh với SAR, đặc biệt, ghi nhận 2 trường hợp sốc phản vệ với SAR. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính, độ tuổi trung bình, tiền sử bệnh lí dị ứng hay tiền sử dị ứng thuốc giữa nhóm dị ứng và không dị ứng với huyết thanh kháng dại SAR (Bảng 2).. - Kết quả test da với huyết thanh kháng dại SAR.. - Trong số 184 bệnh nhân có test nội bì dương tính ở cơ sở tiêm phòng, có 28 bệnh nhân (15,2%) có test nội bì dương tính ở cùng nồng độ 1:100 khi tiến hành tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai.. - IDT: intradermal test, test nội bì. - Chỉ có 1 trường hợp test lẩy da dương tính trong tổng số 192 bệnh nhân được làm test, đây là bệnh nhân đã được tiêm một phần SAR ở cơ sở tiêm phòng và có biểu hiện mày đay. - Bệnh nhân này sau đó được làm test nội bì có kết quả dương tính ở độ pha loãng 1/10, âm tính ở độ pha loãng 1:100 và 1:1000.Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị phản ứng âm tính, dương tính của test nội bì ở các độ pha loãng và 1:1000 được mô tả trong Bảng 3.. - Kết quả giảm mẫn cảm. - Các trường hợp có phản ứng trong giảm mẫn cảm (Phần kết quả) Bệnh nhân Phản ứng Thời điểm Nồng độ tối đa. - Sau giảm mẫn cảm 1. - GMC: giảm mẫn cảm IDT: test nội bì BN: Bệnh nhân. - Có 27 bệnh nhân được giảm mẫn cảm, trong đó có 6 trường hợp do đã tiêm một phần liều và có biểu hiện dị ứng ở cơ sở tiêm phòng, 21 bệnh nhân do xuất hiện phản ứng dị ứng khi thử thách theo phương pháp Besredka (chủ yếu là ban mày đay). - Kết cục giảm mẫn cảm có 1 bệnh thất bại khi xảy ra sốc phản vệ sau khi kết thúc giảm mẫn cảm 1 giờ, 3 bệnh nhân xảy ra phản ứng dị ứng nhẹ trong quá trình giảm mẫn cảm nhưng vẫn hoàn thành giảm mẫn cảm, 23 bệnh nhân hoàn thành giảm mẫn cảm mà không có phản ứng dị ứng nào. - Nhóm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân đã làm test nội bì với huyết thanh kháng dại SAR tại tuyến dưới cho kết quả dương tính, hoặc đã tiêm ở tuyến dưới và xuất hiện phản ứng dị ứng, hoặc có tiền sử dị ứng nặng nề. - Những bệnh nhân này được xếp vào nhóm có nguy cơ dị ứng cao hơn so với quần thể dân số chung và không đại diện cho quần thể bệnh nhân có chỉ định tiêm huyết thanh kháng dại. - là lí do tỉ lệ bệnh nhân dị ứng nhanh với huyết thanh kháng dại SAR của chúng tôi (16,15%) cao hơn nhiều so với tỉ lệ chung mà WHO đưa ra (tỉ lệ phản vệ ở tất cả mức độ khoảng 1/150.000 lần tiêm). - Các trường hợp phản vệ nặng với huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa rất hiếm gặp trên y văn thế giới, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi đã gặp 2 trường hợp (biểu hiện tụt huyết áp, ban mày đay toàn thân).. - Do các trường hợp bệnh nhân đã làm test da dương tính đều được chuyển đến Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng ngay trong ngày, thời gian giữa 2 lần test da là rất ngắn nên sẽ không đủ thời gian để tạo mẫn cảm mới trong trường hợp kết quả ở cơ sở tiêm phòng là dương tính giả.. - Khi phân tích về tuổi, giới, tiền sử bệnh lí dị ứng (hen phế quản, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa, viêm kết mạc mùa xuân), tiền sử dị ứng thuốc trước đây giữa 2 nhóm dị ứng và không dị ứng với SAR, chúng tôi không nhận thấy mối liên quan nào. - Các yếu tố này không có ý nghĩa thống kê cho tiên lượng dị ứng với huyết thanh kháng dại SAR trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi – một quần thể có nguy cơ cao hơn thông thường.. - Trong dị ứng học, test lẩy da là một xét nghiệm cần phải làm trước khi chỉ định test nội bì, do nguy cơ gây phản vệ và dương tính giả ở test nội bì cao hơn so với test lẩy da. - 9 Tuy nhiên với huyết thanh kháng dại SAR, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy test lẩy da không có ý nghĩa trong tiên lượng dị ứng, do đó, có thể không cần làm test lẩy da trước khi làm test nội bì.. - Việc chọn lựa nồng độ làm test mẫn cảm trên da là tùy thuộc vào nhà sản xuất hay từng quốc gia mà không có bất kì một bằng chứng khoa học hay nghiên cứu thực nghiệm nào để dựa vào, có thể dẫn đến kết quả test không phản ánh chính xác tình trạng dị ứng. - Việc hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện bởi các tác giả ở lĩnh vực y tế dự phòng, y tế công cộng, bệnh truyền nhiễm hay dược sĩ, ở các nước mà chuyên ngành Dị ứng chưa thực sự được chú trọng vào thời điểm đó có thể là một nguyên nhân mấu chốt. - Độ nhạy và độ đặc hiệu của test nội bì với huyết thanh kháng dại ở độ pha loãng 1:10 trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu lần lượt là 87,1% và 89,4%. - 4 Có khác biệt này có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được xếp vào nhóm có nguy cơ cao hơn, trong khi Sudarshan chọn tất cả các bệnh nhân có phơi nhiễm độ 3 đến tiêm phòng (N=2008 bệnh nhân).. - 5 Trong nghiên cứu của Tantawichien, không có bệnh nhân nào trong số 150 bệnh nhân có test da dương tính có phản ứng phản vệ với huyết thanh kháng dại mà họ sử dụng. - Rõ ràng, có sự khác biệt trong tỉ lệ dị ứng giữa huyết thanh kháng dại tinh chế SAR và sản phẩm từ viện Pasteur Paris.. - Đặc biệt, test nội bì ở độ pha loãng 1:100 được khuyến cáo là test mẫn cảm trong hướng dẫn sử dụng của Huyết thanh kháng dại tinh chế SAR. - Do đó đây cũng là nồng độ được tiến hành tại các cơ sở tiêm phòng khi test da với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR. - Lí do đa số bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng là do có test nội bì dương tính (184 bệnh nhân). - Tuy nhiên khi thực hiện lại test nội bì ở cùng độ pha loãng 1:100 tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trong số 184 bệnh nhân này chỉ có 28 bệnh nhân có. - Chưa có sự thống nhất trong nhận định kết quả dương tính ở các tuyến cơ sở và tại trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng. - Thực tế cho thấy, trong số 184 bệnh nhân có test da dương tính tại cơ sở tiêm phòng chỉ có 25 bệnh nhân thực sự có dị ứng nhanh với SAR, tỉ lệ dương tính giả của test nội bì ở các cơ sở này lên đến 86,4%.. - Với kết quả này, test nội bì với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR được làm lâu nay tại các cơ sở tiêm phòng theo hướng dẫn của nhà sản xuất IVAC thực sự có rất ít ý nghĩa trong dự đoán phản ứng quá mẫn nhanh. - Kết hợp với việc không dự đoán được mức độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng nhanh, khi không thể chuẩn hóa và đảm bảo kĩ thuật test chính xác, ý nghĩa thực tiễn và sự cần thiết của test da với huyết thanh SAR ở cơ sở tiêm phòng cần phải được đánh giá kĩ hơn.. - Khi tiến hành test nội bì ở độ pha loãng 1:1000, chỉ có 14 trường hợp dương tính, chiếm 7,29% tổng số bệnh nhân làm test. - Trong đó, có 9 bệnh nhân dương tính nhẹ và 5 bệnh nhân dương tính vừa hoặc mạnh.. - Có thể thấy theo nồng độ huyết thanh làm test giảm dần, độ nhạy của test nội bì cũng giảm dần. - Tỉ lệ thành công của phương pháp giảm mẫn cảm nhanh với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR là 96,30%. - Trường hợp thất bại duy nhất là bệnh nhân Trần Văn P., nam, 42 tuổi.. - BN có test nội bì ở độ pha loãng 1:100.000 cho kết quả dương tính 1+. - Bệnh nhân sau đó đã. - Tuy nhiên, 1 giờ sau khi hoàn thành giảm mẫn cảm, bệnh nhân xuất hiện khó thở, huyết áp 90/60 mmHg (trước giảm mẫn cảm là 130/80 mmHg). - Bệnh nhân sau đó đã phải nhập viện điều trị nội trú. - Xét về mặt Dị ứng học, đây là một trường hợp thất bại do bệnh nhân xảy ra sốc sau khi giảm mẫn cảm. - nhưng nếu xét về khía cạnh dự phòng bệnh dại, bệnh nhân đã thành công khi dùng đủ liều huyết thanh.. - Với những kết quả này, có thể thấy đây là một phương pháp hiệu quả và khả thi nhất để dùng huyết thanh kháng dại tinh chế SAR cho bệnh nhân bị dị ứng, trong bối cảnh các sản phẩm huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ người hay huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa phân đoạn F(ab’)2 rất khó mua được ở nước ta.. - Tỉ lệ dị ứng với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có nguy cơ cao của chúng tôi là 16,15%, và không đại diện cho quần thể bệnh nhân thông thường.. - Trong 184 bệnh nhân có test nội bì dương tính ở cơ sở tiêm phòng, có 28 bệnh nhân có test nội bì dương tính khi thực hiện lại ở Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng. - Giảm mẫn cảm có thể thực hiện khi bệnh nhân bị dị ứng với SAR để hạn chế tối đa các phản ứng dị ứng nghiêm trọng (tỉ lệ thành công 96,3. - Một Số Kĩ Thuật Trong Chẩn Đoán Bệnh Dị Ứng và Tự Miễn