- KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW CHÈN ÉP THỊ THẦN KINH. - ²Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu tiến cứu, được tiến hành trên 14 mắt của 9 bệnh nhân bị bệnh mắt do basedow chèn ép thị thần kinh được phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt từ tháng 1/2018 đến tháng 1/2020 tại bệnh viện Quân y 103. - Kết quả: Mức giảm độ lồi trung bình sau mổ là mm). - Thị lực trước mổ trung bình logMar). - Sau mổ thị lực trung bình logMar). - Thị lực tăng trung bình tương đương với 4 dòng Snellen. - Thị lực cải thiện ở 9 mắt, không đổi ở 5 mắt, không mắt nào giảm thị lực. - Thị lực sau phẫu thuật tốt hơn tương quan đáng kể với thị lực tốt trước phẫu thuật (r = 0,713, p =0,014), gai thị bạc màu tương quan nghịch với thị lực tốt sau phẫu thuật (r = 0,705, p = 0,023) nhưng tuổi, độ lồi, và giá trị MD trên xét nghiệm thị trường không tương quan đáng kể với thị lực sau phẫu thuật. - Điểm viêm CAS ≥ 4 sau điều trị corticoid liều xung làm tăng nguy cơ không cải thiện thị lực sau mổ, RR = 3. - Sau mổ nhìn đôi xuất hiện mới hoặc tăng nặng ở 5/9 bệnh nhân trong đó có 2 bệnh nhân cần phải phẫu thuật lác.. - Từ khóa: Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, bệnh mắt Basedow chèn ép thị thần kinh.. - sau những phẫu thuật gây căng kéo thị thần kinh và có thể tiến triển thành mù lòa.². - Phương pháp điều trị chính bao gồm: điều trị nội khoa (corticosteroid, các thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị hốc mắt) và phẫu thuật giảm áp hốc mắt. - Phẫu thuật giảm áp hốc mắt thường được chỉ định cho những trường hợp DON có chống chỉ định hoặc đáp ứng kém với điều trị corticoid liều xung. - Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt cho phép quan sát và tiếp cận trực tiếp đến đỉnh hốc mắt, không vén đẩy làm căng kéo lên dây thần kinh thị và tổ chức hốc mắt được cho là có ưu thế và trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tay trong điều trị DON.⁵ Tại Bệnh viện 103, phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đã trở thành phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị DON. - Do đó chúng tôi thực hiện báo cáo này nhằm đánh kết quả của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt trên những mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh và đánh giá một số yếu tố liên quan kết quả thị lực sau mổ.. - Các bệnh nhân bị bệnh lý thị thần kinh do Basedow đã được phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt tại Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 1/2018 đến tháng 1/2020.. - Tình trạng toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản để phẫu thuật.. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.. - Z 1 - α/2 = Z từ bảng phân phối chuẩn S²: sai số chấp nhận trong nghiên cứu này về mức cải thiện thị lực là 1 dòng Snellen. - E² sai số của mức cải thiện thị lực là 4 dòng Snellen( theo She (2014)⁷ (E = 12% của 4 dòng Snellen). - n = 1,96² x mắt Quy trình phẫu thuật. - Sau mổ: khám lại sau 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. - giảm thị lực, giảm thị lực màu, phù gai, tổn thương trên thị trường, RAPD dương tính mà không được giải thích bằng một nguyên nhân nào khác.. - Chúng tôi cho rằng tổn thương chức năng thị giác gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh do đó nếu sau điều trị corticoid liều xung thị lực, thị trường và sắc giác chưa về giới hạn bình thường thì cần được điều trị bổ sung bằng phẫu thuật giảm áp nội soi.. - Mức giảm độ lồi sau phẫu thuật. - Biến đổi thị lực, thị trường, thị lực màu, tình trạng gai thị sau phẫu thuật. - Tình trạng song thị sau phẫu thuật. - Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật:. - Đạo đức nghiên cứu. - Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. - Nghiên cứu được tiến hành trên 14 mắt của 9 bệnh nhân (2 nam, 7 nữ), độ tuổi từ 41 tuổi đến 57 tuổi (trung bình tuổi).. - Phẫu thuật 3. - Thị lực 14/14 mắt giảm thị lực.. - Thị lực trung bình logMar. - Mổ mở giảm áp thành trong + thành dưới 4/14 mắt Corticosteroid liều xung 9/9 bệnh nhân 2. - Kết quả phẫu thuật. - Kết quả phẫu thuật về chức năng thị giác. - Thị lực: Thị lực trước mổ trung bình logMar). - Thị lực cải thiện ở 9 mắt, không đổi ở 5 mắt, không mắt nào giảm thị lực.. - Sau mổ có thể làm được thị trường với MD trung bình:. - 7/10 mắt MD trung bình trước mổ: -15,45dB, sau mổ giá trị MD trung bình. - Sau mổ 6 mắt phục hồi hoàn toàn (37/37 đĩa màu), 2 mắt không cải thiện.. - Biến đổi thị lực theo thời gian. - Thị lực tăng tối đa sau mổ 1 tuần và giữ ổn định đến thời điểm 3 tháng sau mổ. - Thị lực trung bình (logMar) của nhóm nghiên cứu được mô tả trong biểu đồ 1.. - Biến đổi thị lực trung bình theo thời gian Kết quả giảm độ lồi. - Độ lồi trung bình trước mổ là mm mm), Độ lồi trung bình sau mổ là mm). - Trong đó có 4 mắt đã phẫu thuật giảm áp hốc mắt trước đó bằng phương pháp giảm áp thành trong và thành dưới qua đường kết mạc. - Sau mổ nội soi ¾ mắt có cải thiện về chức năng thị giác nhưng mức giảm độ lồi chỉ giảm tối thiểu (1mm) ở 2 mắt và không giảm ở 2 mắt còn lại.. - Mức giảm độ lồi trung bình ở những mắt phẫu thuật giảm áp lần đầu là mm (1 - 3 mm) sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<. - Biến đổi độ lồi trung bình theo thời gian Tai biến, biến chứng của phẫu thuật. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị rò dịch não tủy, tổn thương ống lệ mũi trong mổ, chảy máu sau mổ hay viêm tổ chức hốc mắt. - Trong 9 bệnh nhân được phẫu thuật có 5 bệnh nhân xuất hiện song thị mới hoặc tăng nặng sau mổ trong đó có 3 bệnh nhân song thị tự cải thiện trong vòng 3 tháng, 2 bệnh nhân cần phải phẫu thuật chỉnh lác.. - Mối liên quan giữa việc lấy bỏ hoàn toàn phần xương góc dưới trong ổ mắt với mức giảm độ lồi và song thị tăng nặng sau mổ.. - Mối liên quan giữa việc lấy bỏ hoàn toàn IOS với mức giảm độ lồi và song thị tăng nặng sau mổ được mô tả ở bảng 3. - Mối liên quan giữa việc lấy bỏ hoàn toàn IOS với mức giảm độ lồi và song thị tăng nặng sau mổ. - Mức giảm độ lồi trung bình (mm) Lấy bỏ hoàn toàn IOS 3 (2 BN phẫu thuật chỉnh lác, 1. - Để phân tích các yếu tố tiên lượng kết quả thị lực sau phẫu thuật, chúng tôi chia 14 mắt thành 2 nhóm: nhóm 1 có thị lực cải thiện (n = 9) và nhóm 2 có thị lực giảm hoặc không đổi (n = 5). - 20, chúng tôi so sánh các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật giữa 2 nhóm bằng kiểm định Wilconxon và đánh giá mối quan hệ giữa các đặc điểm lâm sàng trong mỗi nhóm bằng kiểm định tương quan Spearman. - Thị lực tối đa trước mổ của nhóm 1 cao hơn đáng kể so với nhóm 2 (p = 0,02). - Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật như tuổi, độ lồi, không có sự khác biệt về mặt thống kê + Giá trị MD trong xét nghiệm thị trường không: không được so sánh do có 3 mắt nhóm 1 và 2 mắt nhóm 2 thị lực trước mổ kém, không làm được xét nghiệm. - Thị lực sau phẫu thuật tốt hơn có tương quan đáng kể với thị lực trước phẫu thuật tốt hơn (r = 0,94, p <. - Thị lực sau phẫu thuật tốt hơn có tương quan đáng kể với độ viêm trước mổ thấp hơn (r = 0,844, p=0,035). - Thời gian nhìn mờ, tuổi, giá trị MD trong xét nghiệm thị trường, RNFL trung bình trên OCT đĩa thị không có tương quan đáng kể với thị lực sau phẫu thuật. - Sau mổ độ viêm không cải thiện. - 4,5 g trước phẫu thuật. - 4 làm tăng nguy cơ không cải thiện thị lực sau mổ với tỷ số nguy cơ RR = 3. - Mối tương quan giữa thị lực trước mổ và thị lực sau mổ. - Kết quả phẫu thuật về chức năng thị giác Sau mổ có 9/14 mắt cải thiện thị lực. - Thị lực cải thiện trung bình tương đương 4 dòng Snellen. - Điều đó chứng minh hiệu quả của phẫu thuật nội soi giảm áp trên mắt chèn ép thị thần kinh do basedow. - Hiệu quả của phẫu thuật có thể giải thích dựa trên cơ chế tổn thương thị thần kinh. - kinh, trên hình ảnh CT đều là thể phì đại cơ vận nhãn.Về mặt lý thuyết, các loại phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt hoặc cắt thành xương hốc mắt đều làm giảm áp lực tại đỉnh hốc mắt và đều có tác dụng tốt khi bệnh nhân có chèn ép thị thần kinh. - Tuy nhiên phẫu thuật nội soi giảm áp là biện pháp có thể tiếp cận sâu nhất, trực tiếp nhất đến đỉnh hốc mắt do đó có thể giải quyết cơ chế chèn ép thị thần kinh triệt để nhất. - Ngoài ra đầu nội soi cho phép quan sát trường mổ được rõ ràng, không đòi hỏi vén đẩy tổ chức nên tránh được biến chứng xuất huyết đỉnh hốc mắt – một biến chứng gây giảm thị lực sau mổ.. - Trong nghiên cứu có 4 mắt đã được phẫu thuật giảm áp thành trong và thành dưới bằng mổ mở qua đường kết mạc, trên phim CT còn hình ảnh xương giấy và các tế bào sàng sau chưa được lấy bỏ. - Sau phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt trên phim CT cho thấy hình ảnh xương giấy được lấy bỏ triệt để đến đỉnh hốc mắt, 3/4 mắt sau đó có cải thiện về thị lực, thị trường và sắc giác.. - Nghiên cứu của She (2014) và Woods (2019) cũng cho thấy thị lực phục hồi nhanh sau mổ, từ 1 tháng đến 3 tháng sau mổ thị lực hầu như không thay đổi. - Mức giảm độ lồi trung bình ở những mắt phẫu thuật giảm áp lần đầu là mm (1 - 3 mm) sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p <. - Kết quả này có thể giải thích do phẫu thuật nội soi là một can thiệp tối thiểu, khi mổ không có các đông tác vén, đẩy tổ chức hốc mắt để bộc lộ phẫu trường nên hạn chế phù nề, thời gian phục hồi sau mổ nhanh.. - Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần. - giống với mức giảm độ lồi trung bình trong nghiên cứu của She (2014) là 2,07mm, Chu (2009) là 2,2 mm. - 7,9 Về biến đổi độ lồi theo thời gian Chu (2009) nghiên cứu trên 112 mắt được phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng các kỹ thuật khác nhau và nhận thấy, kết quả giảm độ lồi sẽ ổn định ở 1 tháng sau mổ hoặc cải thiện chút ít trong vòng vài năm sau.⁹. - Song thị là một trong những mối lo ngại thường gặp trong phẫu thuật giảm áp đặc biệt là phẫu thuật giảm áp nội soi. - Một số kỹ thuật được sử dụng để làm giảm tỷ lệ song thị trong phẫu thuật nội soi như:. - 10 Trong nghiên cứu này chúng tôi đã cố gắng lấy bỏ tối đa IOS. - Bảng 3 cho thấy Việc lấy bỏ hoàn toàn IOS do đó có thể lấy bỏ thành trong sàn ổ mắt dẫn gắn với mức giảm độ lồi sau mổ cao hơn và tỷ lệ song thị sau mổ không tự hồi phục cao hơn.. - Tuy cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ, chúng tôi nhận thấy thị lực trước mổ tương quan thuận với thị lực sau mổ (r = 0,731. - Liang (2019) hồi cứu trên 30 mắt và Rajabi (2018) nghiên cứu tiến cứu trên 23 mắt có DON được phẫu thuật giảm áp khác nhau cũng có nhận định rằng thị lực trước mổ càng tốt tương quan với thị lực sau mổ càng tốt. - Cơ chế chèn ép dây thần kinh thị giác dẫn đến giảm thị lực vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ.. - Tăng áp lực trong hốc mắt và giảm áp lực tưới máu có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ của dây thần kinh thị giác.³ Trong nghiên cứu này, thị lực sau phẫu thuật tốt hơn tương quan với thị lực tốt hơn trước phẫu thuật. - Điều đó nói lên rằng càng nhiều sợi thần kinh thị giác không bị tổn thương trước phẫu thuật thì thị lực sau phẫu thuật càng tốt.. - Qua nghiên cứu trên 14 mắt (9 bệnh nhân) có DON được phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, chúng tôi rút ra một số kết luận: Mức giảm độ lồi trung bình sau mổ là 2,1 mm (1 - 3 mm).. - 9/14 mắt chèn ép thị thần kinh cải thiện thị lực mức cải thiện trung bình tương đương với 4 dòng Snellen, 10/14 mắt cải thiện thị trường rõ rệt, không có trường hợp nào giảm thị lực sau phẫu thuật. - Sau mổ nhìn đôi xuất hiện mới hoặc tăng nặng ở 5/9 bệnh nhân trong đó có 3 bệnh nhân tự cải thiện trong vòng 3 tháng, 2 bệnh nhân cần phải phẫu thuật lác. - Thị lực tối đa trước phẫu thuật càng cao thì cơ hội cải thiện thị lực sau mổ càng cao và thị lực tối đa sau mổ càng cao. - Gai thị bạc màu gắn với thị lực sau mổ thấp. - nguy cơ không cải thiện thị lực sau mổ. - Tuổi, độ lồi, giá trị MD trong xét nghiệm thị trường không có tương quan với thị lực sau mổ.