- Phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý cấp cứu trong nhãn khoa, có nguy cơ cao gây thủng giác mạc, dẫn tới mất sự toàn vẹn của nhãn cầu. - 1 Thủng giác mạc có thể gây các biện chứng như xẹp tiền phòng, viêm nội nhãn, glôcôm và đục thể thủy tinh thứ phát làm tổn hại thị lực nghiêm trọng, thậm chí phải bỏ nhãn cầu. - Vì vậy, bệnh lý này cần được điều trị phẫu thuật càng sớm càng tốt nhằm phục hồi sự bền vững của giác mạc, bảo tổn sự toàn vẹn của nhãn cầu và một phần thị lực của bệnh nhân. - Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước, vị trí phồng màng Descemet và thị. - lực mong muốn sau phẫu thuật. - 2 Một số phẫu thuật có thể được lựa chọn gồm: ghép màng ối, phủ kết mạc, ghép giác mạc (gồm ghép giác mạc xuyên và ghép giác mạc lớp). - 3,4 Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật kinh điển, nhưng còn khá nhiều các biến chứng như tỷ lệ thất bại (đục mảnh ghép), biến chứng do mở nhãn cầu, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp sau mổ và thải ghép còn cao. - 5 Mặt khác, ghép giác mạc xuyên đòi hỏi phải có giác mạc hiến có mật độ tế bào nội mô cao, không phải khi nào cũng có sắn trong điều kiện khan hiếm giác mạc hiến như ở Việt Nam. - Gần đây, phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu là một sự lựa chọn thay thế nhằm hạn chế các biến chứng do mờ nhãn cầu như viêm nội nhãn, xuất huyết, tránh được thải ghép nội mô và tận dụng được nguồn giác mạc hiến không đủ điều. - KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHỒNG MÀNG DESCEMET DO VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG BẰNG GHÉP GIÁC MẠC LỚP. - Đánh giá kết quả điều trị phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu. - Thử nghiêm lâm sàng tiến cứu không đối chứng trên 24 mắt (của 24 bệnh nhân) phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng được phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu tại bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020. - 2/24 mắt (8,3%) loét giác mạc tái phát, phải phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.. - Thị lực LogMAR sau mổ là có cải thiện so với thị lực LogMAR trước phẫu thuật P <. - Biến chứng phẫu thuật gồm thủng màng Descemet (20,8. - Ghép giác mạc lớp trước sâu là một lựa chọn hiệu quả và an toàn để bảo tồn và tái tạo cấu trúc nhãn cầu trong trường hợp phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng.. - Từ khóa: Viêm loét giác mạc nhiễm trùng. - phồng màng Descemet. - ghép giác mạc lớp trước. - 6 - 10 Để có thể ứng dụng tốt hơn trong điều trị cho bệnh nhân, chúng tối thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu.. - Tiêu chuẩn lựa chọn: 24 mắt (của 24 bệnh nhân) phồng màng Descemet được phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020.. - Tiêu chuẩn loạn trừ: Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không được theo dõi đầy đủ sau phẫu thuật.. - Phẫu thuật: Gây mê. - Vùng giác mạc tổn thương được đánh dấu bằng khoan có đường kính tương đương với diện loét, lấy vùng phồng màng Descemet làm trung tâm. - Giác mạc tổn thương được bóc, tách từng lớp bằng Dissector đầu tù (hãng DCORT) và kéo, cho tới gần sát lớp màng Descemet, đi từ chu biên tới vùng trung tâm bằng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp. - Mảnh ghép là giác mạc có toàn bộ chiều dày được bóc bỏ lớp nội mô và màng Descemet, mảnh trước của giác mạc dùng trong phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) hoặc giác mạc đã được chiếu tia gama (VisionGraft). - Bệnh nhân được đánh giá thành công là không còn nhiễm trùng, tái tạo được cấu trúc giác mạc và bảo tồn được nhãn cầu. - Thất bại là nhiễm trung nặng hơn, phải ghép giác mạc xuyên hoặc bỏ nhãn cầu.. - Thời gian trung bình bắt đầu viêm loét giác mạc đến khi được phẫu thuật ngày (từ 16 ngày đến 360 ngày). - Nguyên nhân gây viêm giác mạc chiếm tỷ lệ cao nhất là Herpes Simplex với 15/24 mắt (62,4%).. - Nguyên nhân viêm loét giác mạc. - Trong nghiên cứu, mảnh trước giác mạc DSAEK được sử dụng nhiều nhất với 17/24 mắt, chiếm tỷ lệ 70,8%. - Có 2 mắt được sử dụng giác mạc đã được chiếu tia gama (VisionGraft), có tỷ lệ 8,4%. - Giác mạc toàn bộ 5 20,8. - 2/24 mắt (8,3%) có loét tái phát, phải ghép giác mạc xuyên điều trị. - Một mắt thất bại là viêm loét giác mạc do Microsporidia, được sử dụng mảnh ghép là giác mạc đã được chiếu tia gama (VisionGraft), sau ghép loét giác mạc tái phát, phải ghép giác mạc xuyên. - Mắt thất bại còn lại là viêm loét giác mạc do Herpes Simplex và giác mạc sử dụng cũng là giác mạc đã được chiếu tia gama (VisionGraft).. - Tại thời điểm kiểm tra cuối cùng, thị lực LogMAR sau mổ là có cải thiện so với thị lực LogMAR trước phẫu thuật sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P <. - Biến chứng phẫu thuật. - Biến chứng Số lượng (mắt) Tỷ lệ. - Thủng màng Descemet 5 20,8. - Tuy nhiên các lỗ thủng nhỏ nên chúng tôi vẫn tiến hành phẫu thuật, không có mắt nào phải chuyển sang ghép giác mạc xuyên. - Biến chứng thường gặp khác sau phẫu thuật gồm nếp gấp màng Descemet và tân mạch mảnh ghép, diện ghép với tỷ lệ lần lượt là 58,3% và 41,7%. - Không có mắt nào bị thải ghép và tăng nhãn áp sau phẫu thuật (Bảng 4).. - Phồng màng Descemet là hậu quả của quá trình mất tổ chức giác mạc do phản ứng viêm hoặc nhiễm trùng. - Một số nguyên nhân thường gây ra phồng màng Descemet là viêm loét giác mạc nhiễm trùng, viêm loét giác mạc không nhiễm trùng và chấn thương. - 1 Trong viêm loét giác mạc nhiễm trùng, quá trình sinh lý bệnh gồm các bước: tác nhân nhiễm trùng hoặc yếu tố chấn thương làm tổn thương. - Vì vậy, phẫu thuật cấp cứu cần được thực hiện trong các trường hợp này với mục đích phục hồi cấu trúc giải phẫu bền vững của giác mạc và tránh các biến chứng nặng nề có thể xảy ra. - 2 Có một số phẫu thuật được dùng để điều trị phồng màng Descemet gồm: khâu phủ kết mạc, ghép màng ối và ghép giác mạc.. - Phẫu thuật giúp kiểm soát phản ứng viêm, tránh được nguy cơ thủng giác mạc.. - 3 Tuy nhiên, phủ kết mạc có nhược điểm làm mất sự trong suốt của giác mạc và kích thích gây nhiều tân mạch. - Ghép màng ối là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi trong khoảng 2 thập niên gần đây, cho các trường hợp loét giác mạc khó hàn gắn, phồng màng Descemet, thậm chí cả các trường hợp loét giác mạc thủng có kích thước nhỏ. - Trong bệnh lý phồng màng Descemet, phẫu thuật giúp tăng sự bền vững của giác mạc, tăng quá trình liền vết thương, quá trình biểu mô hóa. - Tuy nhiên, màng ối là một màng mỏng, nên phải cần phẫu thuật ghép màng ối nhiều lớp. - 4 Phẫu thuật được chỉ định nhiều nhất hiện này cho các bệnh nhân bị phồng màng Descemet do viêm giác mạc nhiễm trùng là ghép giác mạc.. - Có hai kỹ thuật chính được sử dụng là ghép giác mạc xuyên và ghép giác mạc lớp trước sâu. - Trong đó, ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật kinh điển điều trị phồng màng Descemet.. - Phẫu thuật này cũng tồn tại khá nhiều các điểm hạn chế. - Thứ nhất, tỷ lệ thải ghép nội mô sau phẫu thuật còn khá cao, khoảng 20% trong 5 năm. - 5 Thứ hai, đây là phẫu thuật mở nhãn cầu nên có thể gặp các biến chứng như xuất huyết nội nhãn, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp sau mổ, thậm chí có thể có viêm nội nhãn. - 5 Thứ ba, phẫu thuật đòi hỏi phải có giác mạc – có mật độ tế bào nội mô cao. - 11 Để khắc phục các nhược điểm này, một số tác giả đã sử dụng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng với các ưu điểm không có thải ghép nội mô, tránh được các biến chứng mở nhãn cầu và tối ưu hóa trong sử dụng nguồn giác mạc hiến. - Bên cạnh đó, ghép giác mạc lớp trước sâu cũng có một số hạn chế là tân mạch và đục diện ghép, có thể không lấy được triệt để tổn thương trên giác mạc. - Năm 2009, Anshu và cộng sự đã so sánh kết quả phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu (n. - 26) và ghép giác mạc xuyên (n = 100) trong điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba. - 7 Trong nghiên cứu, tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu là 84,6% và ghép giác mạc xuyên là 88%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0,74). - Thị lực sau mổ từ 6/9 trở lên đạt được ở 50% số mắt ghép giác mạc lớp trước sâu và 20,2% trong nhóm phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. - Khi so sánh tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 1 năm, nhóm ghép giác mạc lớp trước sâu có tỷ lệ cao hơn (90%) so với nhóm. - ghép giác mạc xuyên (78,4%).. - Điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng ghép giác mạc lớp trước sâu được Xie và cộng sự báo cáo đầu tiên năm 2002 với 55 mắt, tỷ lệ thành công là 51 mắt (92,7. - 9 Năm 2014, Hua Gao báo cáo 23 mắt viêm loét giác mạc nhiễm trùng do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa, được ghép giác mạc lớp trước sâu bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar cho kết quả thành công lên tới 100%. - Các tác giả này đã làm mô bệnh học của mảnh giác mạc đã lấy bỏ và thấy rằng chủ yếu các sợi nấm ở phần trước của nhu mô và gần như không thấy nấm gần màng Descemet. - Ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị viêm loét giác mạc do Herpes Simplex đã được thực hiện từ những năm 2000. - và cộng sự đã báo cáo 52 mắt viêm loét giác mạc do Herpes Simplex được phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu cho kết quả thành công 100%, không có mắt nào viêm loét giác mạc tái phát và thải ghép. - Chỉ định ghép giác mạc lớp trước sâu cho viêm loét giác mạc do Acanthamoeba, Microsporidia được Anshu và cộng sự báo cáo đầu tiên nhưng số lượng mắt còn ít. - Năm 2016, Sarnicola và cộng sự đã báo cáo 11 mắt được ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị viêm loét giác mạc do Acanthamoeba. - 10 Năm 2000, Font và cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia được ghép giác mạc lớp trước sâu nhưng tái phát phải ghép giác mạc xuyên. - 15 Trong điều kiện khan hiếm giác mạc có chất lượng nội mô tốt để ghép giác mạc xuyên, ghép giác mạc lớp trước sâu vẫn là một chỉ định nên được cân nhắc sử dụng.. - Trong nghiên cứu, chúng tôi đã chỉ định phẫu thuật cho 7 mắt (29,2%) viêm loét giác mạc do vi khuẩn, 15 mắt (62,4%) viêm loét giác mạc do Herpes Simplex, 1 mắt (4,2%) viêm loét giác mạc do nấm và 1 mắt (4,2%) viêm loét giác mạc do Microsporidia. - 2 mắt có viêm loét giác mạc tái phát trên mảnh ghép, phải ghép giác mạc xuyên. - Trong các mắt thất bại có 1 mắt viêm loét giác mạc do Herpes Simplex và 1 mắt viêm loét giác mạc do Microsporidia.. - Kết quả Thị lực LogMAR sau mổ là có cải thiện so với thị lực LogMAR trước phẫu thuật sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P <. - Trong nghiên cứu của Anshu và cộng sự, có tời 50% số mắt có thị lực lớn hơn hoặc bằng 6/9 sau phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng. - và cộng sự (2010) đã báo cáo 52 mắt ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị viêm loét giác mạc do Herpes, có tới hơn 50% số mắt đạt thị lực 20/20 và 80% số mắt đạt thị lực từ 20/30 trở lên. - Điều này có thể được lý giải do chất lượng của giác mạc hiến chúng tôi sử dụng không được tốt bằng, và các tác giả trên sử dụng kỹ thuật tạo nền ghép là kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar, còn chúng tôi sử dụng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp nên diện ghép thường không phẳng sau phẫu thuật.. - Đề cập đến vấn đề giác mạc hiến trong nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng mảnh trước của giác mạc DSAEK cho 17 mắt, chiếm tỷ lệ 70,8%, 5 mắt (20,8%) được sử dụng mảnh ghép là giác mạc toàn bộ được bóc bỏ màng Descemet và nội mô và 2 mắt (8,4%) được sử dụng giác mạc đã chiếu tia gama để bảo quản (VisionGraft). - Như vậy, chúng tôi tối ưu hóa được sử dụng giác mạc hiến trong ghép giác mạc. - Với một giác mạc DSAEK, chúng tối đã sử dụng được cho 2 phẫu thuật, 1 phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK và 1 phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu.. - Việc tạo nền ghép là thì phẫu thuật khó nhất bởi vì đây là những mắt dọa thủng giác mạc nên mắt mềm, rất khó cho việc tách các lớp nhu mô.. - Tuy hiệu quả nhưng kỹ thuật này có nhiều hạn chế như: mất nhiều thời gian, để lại nền ghép không phẳng và tỷ lệ thủng giác mạc còn cao. - Sau ghép ghép giác mạc lớp trước sâu, khi mảnh ghép và nền ghép không áp vào nhau gây ra biến chứng tiền phòng kép. - Một số các biến chứng khác đặc trưng của ghép giác mạc lớp trước sâu là nếp gấp màng Descemet, tân mạch mảnh ghép và diện ghép.. - Đây cũng là một trong những ưu điểm của ghép giác mạc lớp trước sâu. - Biến chứng đục thể thủy tinh sau phẫu thuật gặp ở 1 mắt, chiếm tỷ lệ 4,2%. - Chúng tôi đã phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo. - Sau phẫu thuật thị lực cải thiện.. - Trong nghiên cứu, tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng là 91,7%. - Thị lực sau phẫu thuật cải thiện hơn so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với P <. - Các biến chứng thường gặp trong ghép giác mạc xuyên như thải ghép, tăng nhãn áp và đục thể thủy tinh gặp với tỷ lệ rất thấp trong nghiên cứu.. - Ghép giác mạc lớp trước sâu dường như là một lựa chọn hiệu quả và an toàn để bảo tồn và tái tạo cấu trúc nhãn cầu trong trường hợp phồng màng Descemet do viêm loét giác mạc nhiễm trùng, tạo điều kiện ghép giác mạc quang học thì hai, nhất là khi không có điều kiện ghép giác mạc xuyên cấp cứu.