Kết quả điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang bằng can thiệp nội mạch

- Rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang là sự thông bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng thuộc động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài hoặc cả hai với xoang hang;.
- 2 Trong bệnh lý rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, dòng chảy động mạch hoá ngược dòng vào các tĩnh mạch dẫn lưu gây ra các biểu hiện lâm sàng đặc trưng, các triệu chứng thường gặp bao gồm lồi mắt, giảm thị lực, xung huyết kết mạc, liệt vận nhãn gây nhìn đôi sụp mi, hoặc ù tai.
- 3 Rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang không triệu chứng lưu lượng thấp có thể đóng tự phát, nhưng đối với rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang có triệu chứng lưu lượng cao và rất hiếm khi tự.
- 4 Do đó chỉ định điều trị được đặt ra đối với rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang có triệu chứng.
- Hiện nay, điều trị can thiệp nội mạch đã trở thành lựa chọn hàng đầu đối với bệnh lý rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang với điều kiện để tắc khỏi là tiếp cận và nút tắc được xoang hang.
- đã đưa ra một nghiên cứu 12 trường hợp rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang được tắc đơn thuần bằng đường xoang đá dưới cho kết quả tắc khỏi tới 83,3%.
- 6,8 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này mục đích đánh giá đặc điểm hình ảnh rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, kết quả lâm sàng sau can thiệp và khả năng tắc khỏi theo đường tiếp cận vào xoang hang..
- Nghiên cứu gồm 15 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tiến triển được chẩn đoán rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, điều.
- KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH.
- Từ khóa: rò động tĩnh mạch màng cứng xoang khoang, can thiệp nội mạch..
- Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả hình ảnh và lâm sàng của điều trị can thiệp nội mạch qua 15 trường hợp rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, 2 nam và 13 nữ, độ tuổi trung bình tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ 6/2018 đến 03/2021.
- 5 trường hợp qua tĩnh mạch mặt, 4 trường hợp đường động mạch.
- và chọc trực tiếp qua tĩnh mạch mắt có 2 trường hợp.
- Tắc khỏi hoàn toàn rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang có 13 bệnh nhân (86,7%) và tất cả đều nút tắc xoang hang bằng coils qua đường tĩnh mạch.
- Như vậy, can thiệp nội mạch là phương pháp có hiệu quả và an toàn cao trong điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang..
- Luồn ống thông 5F chụp lần lượt động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống hai bên để đánh giá các động mạch rò, vị trí rò và tình trạng các tĩnh mạch dẫn lưu.
- Ống thông nối với đường truyền áp lực liên tục, dung dịch NaCl 9% pha Heparin tỷ lệ 2500 UI/L, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
- Sau đó ống thông này đặt vào động mạch cảnh bên có rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang nhằm thực hiện chế độ roadmap và chụp mạch đánh giá quá trình bít rò.
- Phân tích lựa chọn tiếp cận bằng đường tĩnh mạch: đường phía sau - Xoang đá dưới hoặc đường phía trước - tĩnh mạch mắt qua tĩnh mạch mặt..
- Tiếp theo, đặt Shealth 6F vào tĩnh mạch đùi.
- Ống thông 6F thứ hai đưa vào tĩnh mạch cảnh, sau đó một vi ống thông Echelon - 10 1.7F (Medtronic, Irvine, CA, USA) và vi dây dẫn Asahi Chika 0010” (Asahi Intecc Co., Ltd, Japan) được đưa qua ống thông dẫn đường này vào xoang hang theo 1 trong hai đường tĩnh mạch kể trên.
- Trường hợp không tiếp cận được hoặc vẫn còn rò, thì có thể tiếp cận bằng đường xoang đá dưới bên đối diện (nếu xoang hang bên đối diện hiện rõ) hoặc chọc trực tiếp tĩnh mạch mắt trên dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Đặc điểm hình ảnh mạch não của rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang bao gồm vị trí rò bên phải hay trái hay cả hai.
- các tĩnh mạch dẫn lưu gồm tĩnh mạch mắt và xoang đá dưới.
- Phân loại rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang theo Barrow:.
- type A - rò trực tiếp động mạch cảnh trong.
- type B – rò các nhánh động mạch cảnh trong.
- Phân tích theo các đường tiếp cận xoang hang: Đường tĩnh mạch (gồm xoang đá dưới, tĩnh mạch mặt và chọc trực tiếp tĩnh mạch mắt) và đường động mạch (các nhánh màng não thuộc động mạch cảnh ngoài).
- Tiêu chuẩn hết rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang hoàn toàn là hình ảnh chụp DSA sau can thiệp không còn thấy bất kỳ nhánh rò nào vào xoang hang..
- Nghiên cứu có 15 trường hợp rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang được tổng kê ở bảng 1.
- Trong 15 rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, có tổng số 23 đường tiếp cận nút mạch được sử dụng (Bảng 2).
- Đường tiếp cận qua tĩnh mạch mặt vào tĩnh mạch mắt (n = 5) cũng cho khả năng tiếp cận xoang hang thành công cao (n = 4), trong đó có 3 trường hợp được nút tắc hoàn toàn, một trường hợp còn lại tắc hoàn toàn sau khi bổ sung tắc nhánh động mạch màng não giữa bằng hạt PVA (bệnh nhân số 11).
- Đường tiếp cận xâm lấn bằng chọc trực tiếp tĩnh mạch mắt dưới hướng dẫn siêu âm chỉ được chọn khi các đường tĩnh mạch khác thất bại, chúng tôi tiến hành trên 2 trường hợp và thực hiện thành công nút tắc hoàn toàn 1 trường hợp (bệnh nhân số 13).
- 3), trong đó 2 trường hợp bổ sung sau nút đường tĩnh mạch cho kết quả tắc hoàn toàn;.
- Có bệnh nhân tắc hoàn toàn rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang về mặt hình ảnh và hết hoàn toàn các triệu chứng so với trước can thiệp.
- trường hợp còn lại sau khi khi tiếp cận qua tĩnh mạch mặt và chọc trực tiếp tĩnh mạch mặt dưới siêu âm thất bại, nút bằng đường động mạch cảnh ngoài và làm tắc được 90% luồng rò (bệnh nhân số 5).
- Đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp 15 trường hợp rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang STTTuổi/ giớiTriệu chứng lâm sàngBên rò / phân loại Barrow.
- Nguồn rò của các nhánh động mạch màng cứng.
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng 173/Nữ.
- Động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài trái.
- Tĩnh mạch mắt (huyết khối đoạn gần) và xoang đá dưới trái..
- Động mạch cảnh trong trái.
- Tĩnh mạch mắt trái 1.
- Đường tĩnh mạch mặt-mắt / Coils / Tắc hoàn toàn..
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng 462/Nữ.
- Động mạch cảnh ngoài, chủ yếu động mạch màng não giữa trái.
- Tĩnh mạch mắt trái.
- Đường tĩnh mạch mặt (không vào được XH).
- Chọc trực tiếp tĩnh mạch mắt dưới siêu âm (thất bại).
- Nhánh của động mạch cảnh trong trái.
- Tĩnh mạch mắt trái (không hiện tĩnh mạch mặt), xoang đá dưới phải rõ hơn.
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng 761/NữBên trái: mắt lồi, đau nhức, cương tụ kết mạc.
- Nhánh nhỏ động mạch mắt và động mạch màng não giữa trái.
- Xoang bướm đỉnh, tĩnh mạch mắt (không hiện tĩnh mạch mặt).
- Đường động mạch cảnh ngoài / Histoacryl / tắc hoàn toàn các nhánh động mạch màng não giữa.
- Xoang đá dưới và tĩnh mạch mắt phải.
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng 1045/Nữ.
- Đường tĩnh mạch mặt-mắt / Coils / còn rò nhỏ từ động mạch màng não giữa.
- Đường động mạch màng não giữa / hạt PVA / Tắc hoàn toàn..
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng.
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng 1269/Nữ.
- Xoang đá dưới và tĩnh mạch mắt cả hai bên.
- Giãn ưu thế tĩnh mạch mặt-mắt phải và xoang đá dưới trái..
- Nút lần 1: Đường tĩnh mạch mắt phải / Coils / tắc hoàn toàn.
- Tĩnh mạch mắt (không hiện tĩnh mạch mặt) và xoang đá dưới.
- Đường xoang đá dưới phải không tiếp cận được tĩnh mạch mắt trái.
- Chọc trực tiếp tĩnh mạch mắt phải dưới siêu âm/ Coil / Tắc hoàn toàn..
- Tĩnh mạch dẫn lưuĐường tiếp cận XH / vật liệu / kết quả tắcThời gian theo dõi/Kết quả lâm sàng 1441/NữBên trái: mắt cương tụ nhẹ.
- động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài trái.
- Tĩnh mạch mặt 5 1 4 3 1.
- Chọc trực tiếp tĩnh mạch mắt 2 1 1 1 0.
- Nhánh động mạch cảnh ngoài 3 0 3 1 2.
- Nhánh động mạch mắt 1 1 0 0 0.
- bệnh nhân được can thiệp lần 2 sau 3 tháng theo hẹn, mắt có cương tụ kết mạc nhẹ, chụp thấy rò tăng lên từ nhánh động mạch mắt vào tĩnh mạch mắt qua tĩnh mạch bướm đỉnh (D).
- RĐTMMCXH tạo dòng chảy áp lực cao vào XH, dẫn đến đảo ngược dòng chảy và động mạch hoá các tĩnh mạch hội lưu cũng như các tĩnh mạch dẫn lưu với nhiều biểu hiện khác nhau.
- Rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang tạo dòng chảy áp lực cao vào xoang hang, dẫn đến đảo ngược dòng chảy và động mạch hoá các tĩnh mạch hội lưu cũng như các tĩnh mạch dẫn lưu với nhiều biểu hiện khác nhau..
- Các dẫn lưu này có biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là về mắt do ứ trệ tĩnh mạch mắt gây cương tụ kết mạc, ứ huyết niêm mạc mắt, lồi mắt, đau nhức mắt và liệt vận nhãn, tiến triển lâu ngày có thể gây giảm thị lực.
- Hình ảnh trào ngược đối bên hoặc hai bên cũng có thể quan sát thấy ở một số trường hợp, tĩnh mạch dẫn lưu cũng có thể hẹp tắc do hình thành huyết khối.
- 9 Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự tương đồng về cách thức dẫn lưu tĩnh mạch liên quan đến đường tiếp cận xoang hang qua xoang đá dưới hay tĩnh mạch mắt..
- Trong rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang can thiệp đường động mạch gặp khó khăn vì thường có nhiều nhánh màng cứng rò từ cả động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, thường không thể tiếp cận được vào xoang hang nên tỉ lệ tắc khỏi đơn thuần rất thấp.
- Do đó can thiệp đường động mạch chỉ sử dụng ở những trường hợp có tính chọn lọc cao, cụ thể khi can thiệp đường tĩnh mạch gặp khó khăn, rò type C chỉ liên quan một số ít các nhánh động mạch màng cứng một bên.
- Hiện nay can thiệp đường tĩnh mạch là kỹ thuật chính điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang , trong đó tiếp cận vào xoang.
- Để thực hiện can thiệp tĩnh mạch qua xoang đá dưới, tái thông xoang đá dưới bị tắc có thể thực hiện, tỉ lệ thành công từ chúng tôi có 1 trường hợp tương tự (bệnh nhân số 6).
- Trong quá trình can thiệp cũng cần lưu ý, đoạn gốc của tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới nên được nút tắc, ngoài ra ưu tiên nút tắc nếu có trào ngược tĩnh mạch vỏ não để đảm bảo tránh chuyển hướng dòng chảy rò về các tĩnh mạch này.
- Trường hợp đường xoang đá dưới thất bại có thể xem xét tiếp cận tĩnh mạch mắt bằng đường ngược dòng qua đường tĩnh mạch cảnh ngoài vào tĩnh mạch mặt qua tĩnh mạch góc và tĩnh mạch mắt trên vào xoang hang.
- Nghiên cứu của Kim.D.J tại Hàn Quốc cho thấy 13% các trường hợp được can thiệp qua đường tĩnh mạch mặt.
- 11 Tiếp cận xoang hang từ phía trước có nhược điểm là đường đi dài khó thao tác cần nhiều thời gian và có khả năng gây tổn thương tĩnh mạch mắt trên.
- Những trường hợp xoang đá dưới tắc không thể đi qua và tĩnh mạch mặt không xuất hiện trên DSA, can thiệp có thể đi trực tiếp qua đường tĩnh mạch mắt trên bằng cách phẫu thuật bộc lộ trực tiếp hoặc chọc dưới hướng dẫn siêu âm.
- 5 Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện 2 trường hợp chọc trực tiếp qua tĩnh mạch mắt dưới siêu âm.
- mặt, tuy nhiên triệu chứng mắt nặng hơn mà vẫn không quan sát thấy tĩnh mạch mặt.
- Chúng tôi thử qua đường xoang đá dưới phải bên đối diện, tuy nhiên cũng không vào đúng được vị trí rò vào tĩnh mạch mắt.
- Cuối cùng chọc trực tiếp vào tĩnh mạch mắt trên vị trí bờ dưới trong bờ ổ mắt thành công và nút tắc hoàn toàn rò xoang hang bằng coils..
- Về kết quả lâm sàng và hình ảnh chụp mạch, có thể phân loại thành khỏi hoàn toàn, không hoàn toàn với luồng rò tồn dư nhỏ vào tĩnh mạch mắt và xoang hang, tuy nhiên hiệu quả lâm sàng đáng kể nếu giảm luồng rò >.
- 14 Thất bại nếu còn dòng chảy vào tĩnh mạch mắt và tĩnh mạch vỏ não..
- Trong nghiên cứu của chúng tôi trường hợp được tắc hoàn toàn rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, tất cả các trường hợp tắc hoàn toàn đều tiếp cận được xoang hang bằng đường tĩnh mạch và vật liệu gây tắc đều là bằng coils.
- dùng các đường tiếp cận khác như chọc trực tiếp qua tĩnh mạch đầu cổ, qua lỗ bầu dục, hoặc đường tĩnh mạch nội sọ (não giữa nông).
- Can thiệp nội mạch điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang đạt tỷ lệ thành công cao khi tiếp cận và nút tắc được xoang hang..
- Đường tiếp cận xoang hang ưu tiên là đường xoang đá dưới, tiếp đến là đường tĩnh mạch mặt.
- Kỹ thuật chọc kim trực tiếp vào tĩnh mạch mắt là một lựa chọn khác khi không tiếp được cận được hai đường kể trên.
- Như vậy, can thiệp nội mạch là phương pháp có hiệu quả và an toàn trong điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang..
- Điều trị can thiệp rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang qua tái thông xoang đá dưới tại Bệnh viện Bạch Mai