- MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH. - Mẫu số: 01/KBCB Mã số người bệnh:. - BẢNG KÊ CHI PHÍ … I. - (1) Họ tên người bệnh. - Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh: (Mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần chi khi khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương ứng theo mã thẻ đó). - (Chi phí KBCB tính từ ngày. - Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ. - Tỷ lệ thanh toán. - Nguồn thanh toán (đồng) Quỹ. - Người bệnh cùng chi trả Khác. - Người bệnh tự. - Vận chuyển người bệnh:. - Quỹ BHYT thanh toán:. - Người bệnh trả, trong đó:. - XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên). - Trường hợp KBCB ngoại trú, người bệnh đã được nhận phim chụp (Xquang, Ct, MRI. - thì thực hiện theo quy định tại Điều 1 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày của Bộ Y tế: Người bệnh ghi số lượng từng loại phim đã nhận vào ô “Xác nhận của người bệnh” và ký xác nhận, ghi rõ họ tên. - HƯỚNG DẪN GHI BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH. - Cách ghi Bảng kê chi phí KBCB được thực hiện như sau:. - ở góc trên bên trái bảng kê là Khoa thực hiện tổng kết hồ sơ bệnh án khi kết thúc khám bệnh hoặc điều trị của người bệnh tại cơ sở KBCB.. - ở góc trên bên trái bảng kê là mã khoa thực hiện tổng kết hồ sơ bệnh án khi kết thúc khám bệnh hoặc điều trị của người bệnh tại cơ sở KBCB, được quy định tại Bảng 7 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý KBCB BHYT (Sau đây gọi tắt là Quyết định 4210).. - “Mã số người bệnh” ở góc trên bên phải bảng kê ghi tương ứng chỉ tiêu MA_BN trong XML1.. - Đối với dòng chữ “BẢNG KÊ CHI PHÍ. - Nguyên tắc: Các cơ sở KBCB sử dụng thông tin hành chính tra cứu được trên Cổng của cơ quan BHXH tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB để lấy thông tin hành chính khi lập bảng kê chi phí KBCB. - Trường hợp có sự thay đổi thông tin hành chính của người bệnh trong một đợt điều trị và đã được cơ quan BHXH cập nhật thì cơ sở KBCB thực hiện cập nhật lại theo thông tin mới.. - Trường hợp tra cứu mà có thông tin từ 02 (hai) mã thẻ BHYT trở lên thì cơ sở KBCB sử dụng mã thẻ có thời hạn sử dụng của thẻ phù hợp với thời điểm mà người bệnh đến KBCB nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.. - Đối với trường hợp người bệnh điều trị nội trú (bao gồm cả giường lưu tại phòng khám đa khoa khu vực hoặc trạm y tế xã). - Đối với trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú mà chỉ đến khám bệnh, kê đơn về điều trị (không có chỉ định điều trị ngoại trú dài ngày từ 02 (hai) ngày trở lên) thì để trống (không ghi) mục này.. - Trường hợp người bệnh đến khám bệnh và có chỉ định vào điều trị nội trú nhưng chưa vào nằm viện thì tổng số ngày điều trị được tính theo số ngày thực tế mà người bệnh nằm điều trị tại cơ sở KBCB (chỉ tính từ ngày người bệnh vào điều trị nội trú tại khoa lâm sàng).. - Điền số (1) vào ô vuông đối với các trường hợp người bệnh đỡ hoặc khỏi bệnh ra viện;. - Người bệnh nặng đang điều trị nội trú mà tình trạng bệnh chưa thuyên giảm hoặc diễn biến nặng lên nhưng gia đình xin về hoặc tử vong hoặc chuyển lên tuyến trên;. - Người bệnh đã được điều trị tại tuyến trên qua giai đoạn cấp cứu nhưng vẫn cần tiếp tục điều trị nội trú được chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển sang cơ sở y tế khác.. - Ghi thông tin “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày” mà cơ sở KBCB tra cứu được tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh khi tra cứu trực tiếp thông qua API hoặc tra cứu trực tiếp trên cổng BHXH theo hướng dẫn tại Mục 1 Công văn 1677.. - Trong Bảng kê chi phí KBCB, các cơ sở KBCB ghi rõ số tiền người bệnh cùng chi trả, số tiền người bệnh tự trả (cho cả hai trường hợp đi KBCB đúng tuyến và KBCB không đúng tuyến) để xác định chính xác quyền lợi miễn cùng chi trả khi người bệnh đã tham gia BHYT từ đủ 05 (năm) năm liên tục và có số tiền cùng chi trả đủ 06 (sáu) tháng lương cơ sở đối với các trường hợp KBCB đúng tuyến. - Trường hợp người bệnh đến KBCB đã có Giấy miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp thì ghi theo ngày ghi trên giấy;. - Trường hợp trong đợt điều trị, số tiền người bệnh cùng chi trả đủ từ 6 tháng lương cơ sở trở lên và đã tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên thì ghi theo thời điểm đủ điều kiện miễn cùng chi trả đó;. - Trường hợp các đợt KBCB trước cùng thực hiện tại một cơ sở KBCB: Cơ sở KBCB tự tính số tiền người bệnh cùng chi trả lũy kế trong năm cùng các điều kiện liên quan theo quy định của pháp luật về BHYT để xác định đủ điều kiện miễn cùng chi trả và thời điểm người bệnh được hưởng miễn cùng chi trả mà không cần giấy xác nhận miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp.. - Cơ sở KBCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT (Sau đây viết tắt là Nghị định 146).. - Trường hợp các đợt KBCB trước thực hiện tại các cơ sở KBCB khác nhau: Cơ quan BHXH cung cấp hàm API cho cơ sở KBCB biết số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm đến thời điểm người bệnh đến KBCB. - Cơ sở KBCB căn cứ số tiền người bệnh cùng chi trả lũy kế do cơ quan BHXH cung cấp qua hàm API và số tiền người bệnh cùng chi trả tại cơ sở KBCB đó để xác định đủ điều kiện miễn cùng chi trả và thời điểm được hưởng miễn cùng chi trả mà không cần giấy xác nhận miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp. - Trường hợp hàm API trả về thông tin số tiền cùng chi trả của người bệnh từ đủ 06 tháng lương cơ sở trở lên và người bệnh tham gia BHYT liên tục từ đủ 05 năm trở lên thì áp dụng mức hưởng 100% mà không cần giấy xác nhận miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp.. - Trường hợp cơ quan BHXH chưa cung cấp được hàm API thì cơ sở KBCB có trách nhiệm cung cấp chứng từ để người bệnh mang đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 27 Nghị định 146.. - Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh. - Nếu người bệnh có 01 (một) thẻ hoặc có từ 02 (hai) thẻ BHYT trở lên nhưng cùng Mức hưởng thì Mã thẻ ghi ở phần Hành chính cũng là mã thẻ ghi ở phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh này.. - Trường hợp người bệnh có 01 (một) thẻ BHYT nhưng có 02 Mức hưởng trong một đợt điều trị theo quy định tại khoản 5 Điều 14 Nghị định 146 thì mỗi mức hưởng được tổng hợp chi phí KBCB tương ứng của từng mức hưởng theo các Mục của phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong Bảng kê chi phí KBCB.. - Nếu người bệnh có từ 02 (hai) thẻ BHYT trở lên nhưng khác Mức hưởng trong một đợt điều trị theo quy định tại khoản 5 điều 14 Nghị định 146 thì mỗi thẻ được tổng hợp chi phí KBCB tương ứng của từng thẻ, tương ứng với khoảng thời gian sử dụng của mỗi thẻ theo các Mục của phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong Bảng kê chi phí KBCB. - Lưu ý: Trường hợp tại cùng một thời điểm KBCB, người bệnh có từ 02 (hai) thẻ BHYT trở lên và có Mức hưởng khác nhau thì cơ sở KBCB chọn Mức hưởng cao nhất theo quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định 146.. - Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh:. - Mức hưởng (Chi phí KBCB tính từ ngày. - Tỷ lệ thanh toán theo. - dịch vụ. - Người bệnh cùng chi trả. - Nguồn thanh toán (đồng). - Người bệnh tự trả . - Trường hợp người bệnh khi KBCB mà tổng chi phí KBCB của một thẻ BHYT dưới 15 (Mười lăm) phần trăm. - mức lương cơ sở). - Trường hợp người bệnh đến KBCB đã có Giấy miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp và KBCB đúng tuyến thì ghi mức hưởng 100 (Một trăm). - Trường hợp người bệnh tham gia BHYT đăng ký KBCB ban đầu tại Trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh khi đến KBCB tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh thì ghi mức hưởng 100 (Một trăm. - Trường hợp người bệnh đến KBCB đúng tuyến tại trạm y tế tuyến xã thì ghi mức hưởng 100 (Một trăm. - Nội dung: Ghi tên chuyên khoa đã thực hiện khám bệnh cho người bệnh theo quy định của Bộ Y tế;. - Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ phần trăm. - Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100 (Một trăm). - Bảng kê chi phí KBCB BHYT đúng tuyến như sau:. - Da liễu Lần Bảng kê chi phí KBCB BHYT nội trú không đúng tuyến như sau:. - Bảng kê chi phí KBCB BHYT điều trị ban ngày không đúng tuyến như sau:. - Bảng kê chi phí KBCB BHYT nội trú không đúng tuyến như sau:. - Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán đối với từng dịch vụ kỹ thuật. - Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng dịch vụ kỹ thuật (nếu có). - các đối tượng tham gia BHYT quy định tại điểm b khoản 1 Điều 14 Nghị định 146 thì ghi tỷ lệ thanh toán BHYT bằng 100 (Một trăm). - Lưu ý: Các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định thì bỏ (không ghi) mục này. - các loại thuốc, vật tư y tế đã sử dụng cho người bệnh được thanh toán theo số lượng thực tế và giá mua vào theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Thông tư 15 (Không áp dụng trần thanh toán 45 tháng lương cơ sở theo quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT của Bộ Y tế). - Bảng kê chi phí KBCB BHYT đúng tuyến:. - Bảng kê chi phí KBCB BHYT nội trú không đúng tuyến:. - Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100 (Một trăm). - Ty lệ thanh toán BHYT: Ghi 100 (Một trăm). - Người bệnh cùng chi. - Bảng kê chi phí KCB BHYT nội trú không đúng tuyến:. - Bảng kê chi phí vật tư y tế được ghi như sau:. - Khác Người bệnh tự. - Chỉ tính các ô “Quỹ BHYT”, “Người bệnh cùng chi trả”, “Người bệnh tự trả”, “Khác” của dòng “10.1. - Bảng kê chi phí VTYT đối với gói vật tư y tế trong trường hợp này được ghi như sau:. - Bảng kê chi phí vật tư y tế đối với gói VTYT trong trường hợp này được ghi như sau:. - Tỷ lệ thanh toán BHYT. - Khác Người bệnh tự trả. - Bảng kê chi phí VTYT đối với gói VTYT trong trường hợp này được ghi như sau:. - Mức hưởng của stent thứ 2 là mức hưởng tối đa, không phụ thuộc vào mức hưởng biểu thị trên thẻ BHYT của người bệnh . - Vận chuyển người bệnh”. - Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100 (một trăm). - Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100 (một trăm). - Bảng kê chi phí vận chuyển bệnh nhân B. - Vận chuyển người bệnh . - Phí vận chuyển người bệnh đến Bệnh viện Bạch Mai. - Chỉ những đối tượng sau đây được hưởng tiền vận chuyển người bệnh:. - Căn cứ quy định tại Điều 26 Nghị định 146, việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh chỉ áp dụng trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở KBCB tuyến huyện lên tuyến trên (Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến trung ương) đối với người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản và 11 Điều 3 Nghị định 146.. - Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cùng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.. - Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KBCB thì mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. - Cơ sở KBCB chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh. - Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KBCB căn cứ phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh.. - Phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong Bảng kê):. - Trường hợp người bệnh tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên nhưng chưa có Giấy miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH cấp, thì dòng “Người bệnh Cùng trả trong phạm vi BHYT” không được lớn hơn số tiền tương ứng với 06 (sáu) tháng lương cơ sở. - Phần tiền người bệnh cùng chi trả trong phạm vi BHYT còn lại sau khi trừ 06 (sáu) tháng lương cơ sở được tính vào mục "Quỹ BHYT thanh toán".. - cột số (13) “Người bệnh tự trả” bằng cột số (7) “Thành tiền BV”./.