- Khái niệm ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I mới được đưa ra trong những năm gần đây dành cho các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát, di căn không đáp ứng với điều trị 131 I. - Tuy nhiên, có khoảng 5 - 15% số bệnh nhân kháng với 131 I và có tiên. - Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa không bắt 131 I là 66% và tỉ lệ sống thêm 10 năm khoảng 10%. - 3 Thời gian sống thêm của các bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I và có di căn xa trung bình khoảng 2,5 - 3,5 năm. - Việc điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, di căn, tái phát, thất bại trong điều trị với 131 I hiện tại vẫn là thách thức. - Nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ đột biến BRAF - V600E và đánh giá kết quả đáp ứng điều trị bằng phẫu thuật trên các bệnh nhân ung thư tuyến giápbiệt hóa kháng. - Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát/di căn, xét nghiệm đột biến gen BRAF - V600E và đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 7/2016 đến 7/2020, Kết quả cho thấy bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I tuổi trung bình . - Trung vị PFS ở toàn bộ 60 bệnh nhân là 38,2 tháng, PFS ngắn hơn ở nhóm bệnh nhân có di căn xa, Tg không giảm, đáp ứng không hoàn toàn về cấu trúc sau phẫu thuật.. - Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I cũng như hiệu quả của phẫu thuật và các phương pháp điều trị trên nhóm bệnh nhân này. - Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Một số yếu tố lâm sàng, đột biến BRAF - V600E và kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I” với mục tiêu: Nghiên cứu một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến BRAF - V600E và hiệu quả phẫu thuật, đáp ứng lâu dài trên các bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I.. - Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp biệt hóa bằng kết quả MBH là thể nhú, thể nang. - Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp, vét hạch cổ và được điều trị bằng 131 I, được xác định kháng với 131 I, có chỉ định phẫu thuật các tổn thương tái phát/di căn.. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. - Bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa đáp ứng một trong các tiêu chuẩn kháng 131 I của Hiệp Hội Tuyến giáp Mỹ năm 2015 2. - Các bệnh nhân này đã được phẫu thuật tổn thương tái phát/di căn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có đủ hồ sơ đánh giá.. - bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng 131 I mà tổn thương tái phát/di căn được phẫu thuật. - Tiến hành phẫu thuật tổn thương tái phát và di căn. - Bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ tổn thương tái phát, vét hạch cổ, hạch trung thất hoặc lấy bỏ tổn thương di căn.. - Bệnh nhân được theo dõi, đánh giá sau 3 - 6. - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tiến triển. - Các chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu - Bệnh nhân được khai thác bệnh sử, khám lâm sàng thu thập các thông tin về tuổi, giới, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, tình trạng khối u, tình trạng hạch vùng ghi nhận trong phẫu thuật.. - Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (Progression Free Survivor: PFS) được xác định từ thời điểm bệnh nhân được phẫu thuật tổn thương tái phát/di căn tới thời điểm bệnh tiến triển: các tổn thương cũ tăng về kích thước (tiêu chuẩn RECIST 1.1) hoặc khi phát hiện tổn thương tái phát/di căn mới được chứng minh bằng xét nghiệm tế bào học hoặc MBH.. - Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I chúng tôi thu được kết. - Phân nhóm đặc điểm kháng 131 I (Bảng 1): 26,7% số bệnh nhân được phân loại thuộc vào nhóm I theo Hiệp Hội Tuyến Giáp Mỹ. - Đặc điểm bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá kháng 131 I. - 26,7% số bệnh nhân được phân loại thuộc vào nhóm I. - Có di căn hạch . - Có di căn xa 2 1. - Tỉ lệ này trên nhóm bệnh nhân nam là 92,3% và trên nhóm bệnh nhân nữ là 78,7. - 83,3% số bệnh nhân dưới 45 tuổi có đột biến gen. - tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân trên 45 tuổi là 80,6%. - không có sự khác biệt về tỉ lệ đột biến gen BRAF - V600E giữa hai nhóm bệnh nhân (p >. - Khi so sánh tỉ lệ đột biến gen BRAF - V600E ở các bệnh nhân có khối u kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh (T1 - T2) và nhóm có khối u nguyên phát kích thước lớn, đã xâm lấn cơ và phần mềm vùng cổ (T3 - T4) chúng tôi thấy: tỉ lệ đột biến gen ở nhóm T1 - T2 là 77,5. - Trong nhóm đã có di căn xa, chúng tôi gặp 2/3 bệnh nhân có đột biến gen, tỉ lệ này ở nhóm không có di căn xa là 47/57, tỉ lệ trên 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.. - Kết quả phẫu thuật tái phát. - Chỉ tiêu Số bệnh nhân Tỷ lệ. - Cách thức phẫu thuật. - Vị trí di căn xa. - 80% số bệnh nhân được phẫu thuật vét hạch cổ. - 18,3% số bệnh nhân được phẫu thuật lấy khối tái phát tại GTG trong đó 15% là tổn thương tại GTG kết hợp với tổn thương hạch cổ, tĩnh mạch cảnh và khí quản.. - Trong quá trình phẫu thuật các tổn thương tái phát: 3,3% số bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ khối tái phát tại vùng GTG. - 1,7% số bệnh nhân được phẫu thuật lấy khối tái phát tại phần mềm vùng cổ. - 15% số bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ. - tổn thương ở nhiều vị trí và có 2 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn khí quản, nối tận - tận. - Sau phẫu thuật lấy bỏ khối tái phát/di căn, các bệnh nhân được đánh giá lại giai đoạn: 38,3% bệnh nhân ở giai đoạn I. - 51,7% bệnh nhân ở giai đoạn IV. - tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II và III đều là 5%. - Tại thời điểm này bệnh nhân có di căn xa trong đó 4 bệnh nhân là di căn phổi, 4 bệnh nhân di căn hạch trung thất, di căn nhiều vị trí cũng có 4 bệnh nhân.. - 8,3% số bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn sau phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát/di căn. - Biến đổi Tg sau phẫu thuật lấy bỏ khối tái phát/ di căn: 13,3% bệnh nhân Tg không thay đổi. - bệnh nhân có Tg giảm. - 5 bệnh nhân có Tg tăng. - 1,7% bệnh nhân không đánh giá được sự biến đổi của Tg.. - Sau phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát/di căn, 80% bệnh nhân được theo dõi định kì, 11,7% được tiếp tục điều trị bằng 131 I và 8,3% được xạ trị bổ trợ (Bảng 4).. - Đáp ứng sau phẫu thuật. - Có 51,5% bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn về sinh hóa. - 80% bệnh nhân chỉ theo dõi. - Toàn bộ bệnh nhân . - Di căn xa Không . - Trung vị PFS ở toàn bộ 60 bệnh nhân là 38,2 tháng (95% CI tháng).. - Trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân nam là 34,1 tháng (95% CI tháng). - ở nhóm bệnh nhân nữ là 39 tháng (95% CI tháng), p >. - Trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân <. - ở nhóm bệnh nhân ≥ 45 tuổi là 37,6 tháng (95% CI tháng), p >. - Trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân có Tg không giảm hoặc tăng sau phẫu thuật là 18,1 tháng (95%. - Trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân có di căn xa là 22,8 tháng (95% CI tháng). - Trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng trung gian sau phẫu thuật tái phát là 47,4 tháng (95% CI tháng). - Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa không kháng 131 I.Theo Phạm Thị Minh Bảo, Lê Ngọc Hà (2007), 6 tuổi trung bình của các bệnh nhân là trẻ nhất là 9 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi. - phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nước ngoài cho thấy các bệnh nhân kháng 131 I, tiến triển nhanh thường gặp ở lứa tuổi cao. - Xét nghiệm MBH sau mổ của 60 bệnh nhân cho thấy 95% là thể nhú và 5% là thể nang.. - Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm mô bệnh học thuộc thể nhú trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. - Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2013) trên 303 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa có tỉ lệ 90,4% là thể nhú, 9,6% thể nang. - Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm kháng. - 131 I cho thấy 26,7% số bệnh nhân kháng 131 I được phân loại thuộc vào nhóm I theo Hiệp Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ: mô ung thư hoặc tổ chức di căn không bắt 131 I (không có vị trí bắt xạ ngoài giường tuyến giáp trên xạ hình sau điều trị lần đầu). - Có 3,3% số bệnh nhân mang nhiều đặc điểm kháng 131 I.. - Tại thời điểm chẩn đoán tổn thương tái phát/di căn trên các bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I, các bệnh nhân có tổn thương tại vị trí có thể phẫu thuật được, tình trạng lâm sàng cho phép và bệnh nhân đồng ý làm phẫu thuật sẽ được tiến hành phẫu thuật lấy bỏ khối tổn thương tái phát/di căn. - số bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ khối tái phát tại vùng GTG. - 80% số bệnh nhân được phẫu thuật vét hạch di căn, trong đó đa số là hạch vùng cổ và trung thất trên (nhóm VII). - 15% số bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ tổn thương ở nhiều vị trí như: hạch cổ và GTG, hạch cổ và tổn thương phần mềm, hạch cổ và tĩnh mạch cảnh. - Có 2 bệnh nhân vì khối tái phát tại GTG xâm lấn khí quản, làm hẹp lòng khí quản đến 40% nên được phẫu thuật cắt đoạn khí quản, nối tận - tận.. - Tại thời điểm này, 20% số bệnh nhân có di căn xa trong đó số bệnh nhân di căn phổi, di căn hạch trung thất, di căn nhiều vị trí đều là 4 bệnh nhân. - Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 2 bệnh nhân di căn xương. - Năm 2015, trong hướng dẫn của Hội Tuyến Giáp Hoa Kì (ATA) có đưa ra tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp BH, tiêu chuẩn này được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân ở tất cả các thời điểm trong quá trình điều trị và theo dõi sau điều trị. - 4 Áp dụng tiêu chuẩn này, trong 60 bệnh nhân của chúng tôi có: 8,3% số bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn sau phẫu thuật cắt bỏ khối. - tái phát/di căn. - Sau phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát/di căn, 80% bệnh nhân được theo dõi định kì, 11,7% được tiếp tục điều trị bằng. - Về xu hướng biến đổi Tg sau phẫu thuật lấy bỏ khối tái phát/ di căn: 13,3% bệnh nhân Tg không thay đổi. - 80% bệnh nhân có Tg giảm. - bệnh nhân có Tg tăng. - Mặc dù bệnh nhân ở giai đoạn tái phát, di căn và đã kháng 131 I nhưng bệnh nhân vẫn có thời gian sống thêm khá dài, trong số 60 bệnh nhân của chúng tôi trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào tử vong. - Tuy vậy, tỉ lệ có tái phát/ di căn, tiến triển khá cao, có 21/60 bệnh nhân có biến cố. - Trung vị PFS ở toàn bộ 60 bệnh nhân là 38,2 tháng.. - Thyroglobulin là dấu ấn rất có giá trị trong theo dõi bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa, dấu ấn này vẫn rất có giá trị theo dõi, tiên lượng trên nhóm bệnh nhân tái phát, di căn, kháng 131 I. - Trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân có Tg không giảm hoặc tăng sau phẫu thuật là 18,1 tháng thấp hơn rõ rệt so nhóm có Tg giảm (41,9 tháng) với p = 0,000, Tình trạng di căn xa cũng là yếu tố có tiên lượng xấu. - Trungvị PFS ở nhóm bệnh nhân có di căn xa là 22,8 tháng thấp hơn nhóm không có di căn xa (41,4 tháng) có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. - Áp dụng các tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị theo ATA năm 2015, trung vị PFS ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng trung gian sau phẫu thuật tái phát là 47,4 tháng. - sau phẫu thuật cũng là một yếu tố tham khảo trong tiên lượng bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I. - Sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I, 8,3% đáp ứng hoàn toàn. - 51,7% số bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn về sinh hóa, tỉ lệ đáp ứng không hoàn toàn về cấu trúc và đáp ứng trung gian lần lượt là 23,3% và 16,7%. - Trung vị PFS toàn bộ là 38,2 tháng, PFS ngắn hơn ở nhóm bệnh nhân có di căn xa, Tg không giảm, đáp ứng không hoàn toàn về cấu trúc sau phẫu thuật.