Phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- U cơ thực quản là khối u lành tính phát triển từ các tế bào cơ trơn của thực quản, đây là dạng tổn thương thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 60 - 70% trong các khối u lành tính của thực quản.
- 90% các trường hợp u cơ thực quản được chẩn đoán ở độ tuổi 20 - 70 tuổi, trong đó tỷ lệ Nam/nữ là 2/1.
- 6,7 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai phẫu thuật bóc u cơ thực quản nội soi từ năm 2016..
- PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI.
- U cơ thực quản là khối u lành tính thường gặp nhất của thực quản và phẫu thuật bóc u là phương pháp cơ bản trong điều trị bệnh.
- Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Kết quả nghiêu cứu cho thấy: 36 bệnh nhân được bóc u cơ thực quản lành tính (UCTQLT) bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) bao gồm 26 bệnh nhân nam (72%) và 10 bệnh nhân nữ (28.
- Tỷ lệ khối u ở thực quản ngực 1/3 trên.
- 1/3 dưới thực quản đến tâm vị lần lượt là: 8,3% (3 bệnh nhân).
- Phẫu thuật nội soi bóc u qua đường bụng được thực hiện cho 17 bệnh nhân (47,2.
- chỉ định với các khối u thực quản thấp sát tâm vị.
- Nội soi qua đường ngực cho 19 bệnh nhân (52,8.
- Thời gian mổ trung bình là 124 ± 47 phút (60 ÷ 240 phút), trong đó đối với đường nội soi ngực thời gian mổ trung bình là 107 ± 16 phút (90 ÷ 120 phút), mổ nội soi qua đường bụng là 137.
- Phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lành tính là phẫu thuật an toàn, tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, biến chứng sau mổ.
- Phẫu thuật nội soi qua đường ngực có thể áp dụng cho phần lớn các trường hợp u cơ thực quản ngực, đường bụng áp dụng cho các u cơ thực quản thấp, sát tâm vị để có thể tạo van chống trào ngược sau bóc u..
- Từ khoá: U cơ thực quản, Phẫu thuật bóc u qua nội soi bụng, Phẫu thuật bóc u qua nội soi ngực..
- của phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản..
- Nghiên cứu mô tả trên 36 bệnh nhân được phẫu thuật bóc u cơ thực quản nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 2016 đến 2020..
- Chỉ định phẫu thuật đối với những trường hợp u cơ thực quản gây ra các triệu chứng trên lâm sàng, khối u to lên qua các lần thăm khám hoặc khối u không triệu chứng nhưng có đường kính trên 2 cm và người bệnh lo lắng, hay không thể theo dõi định kỳ được..
- Với những khối u ở 1/3 trên và 1/3 giữa thực quản chúng tôi chọn lựa đường mổ qua ngực phải.
- Với khối u ở 1/3 dưới thực quản đến sát phía trên cơ hoành trước đây chúng tôi tiếp cận qua đường ngực trái, tuy nhiên gần đây chúng tôi chọn tiếp cận qua đường ngực phải và cho kết quả tốt.
- Trong tất cả các trường hợp nội soi ngực chúng tôi đều chon thế nằm sấp nghiêng 30° (hình 1).
- Với trường hợp khối u ở thực quản bụng chúng tôi tiếp cận qua đường nội soi bụng, với tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng (hình 2)..
- Tư thế mổ nội soi qua ngực phải.
- Tư thế mổ nội soi bụng Kỹ thuật mổ:.
- Sau khi xác định được vị trí khối u (qua nội soi ngực hoặc bụng), lớp cơ thực quản được mở dọc ngay trên khối u.
- Khối u được phẫu tích khỏi các lớp của thành thực quản bằng dao điện đơn cực một cách thận trọng tránh làm tổn thương lớp niêm mạc thực quản phía dưới (hình 3).
- 0 xuyên qua và nâng khối u theo các hướng giúp phân biệt dễ hơn các lớp phẫu tích, hạn chế nguy cơ thủng niêm mạc thực quản Trong trường hợp khối u nhỏ, khó phát hiện có thể thược hiện nội soi thực quản ống mềm trong mổ hỗ trợ tìm u.
- Sau khi bóc u, vùng phẫu tích được kiểm tra bằng bơm hơi vào lòng thực quản qua sonde dạ dày để đảm bảo không thủng niêm mạc thực quản trong quá trình phẫu thuật.
- Lớp cơ thực quản sau đó được đóng lại bằng các mũi khâu rời.
- Dẫn lưu màng phổi được thực hiện đối với tất cả các bệnh nhân bóc u qua nội soi ngực.
- Đối với các trường hợp bóc u qua nội soi bụng, phẫu thuật tạo van chống trào ngược được cân nhắc khi khối u nằm trên hoặc sát tâm vị, có nguy cơ gây tổn thương cơ thắt thực quản dưới khi bóc u..
- Sonde dạ dày được lưu cho đến khi chụp lưu thông thực quản sau mổ cho kết quả tốt..
- Đa số các trường hợp khối u ở 1/3 giữa thực quản 11 trường hợp (30,6.
- và 1/3 dưới thực quản 22 trường hợp (61,1.
- khối u 1/3 trên thực quản chỉ có 3 trường hợp (8,3.
- Có 29 bệnh nhân (80,6%) có triệu chứng, 7 bệnh nhân không triệu chứng (19,4%) được phát hiện tình cờ qua nội soi thực quản - dạ dày vị một bệnh khác.
- Có 02 trường hợp (5,6%) tìm u khó khăn, cần phối hợp nội soi thực quản ống mềm tìm u.
- Tất cả các trường hợp đều được bơm hơi qua sonde dạ dày kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc sau khi bóc u, và khâu lại đường mở cơ bằng các mũi rời để tránh tạo túi thừa thực quản sau mổ.
- Tạo van chống trào ngược được thực hiện trong 11/17 trường hợp bóc u qua nội soi bụng.
- Kết quả phẫu thuật.
- Nội soi thực quản hỗ trợ tìm u trong mổ 2 (5,6%).
- Nội soi ngực 107 ± 16 phút.
- Nội soi bụng 137 ± 57 phút.
- Rò thực quản 0 (0%).
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy u cơ thực quản là dạng bệnh lý thường gặp ở người trung niên, nam gặp nhiều hơn nữ và khối u phân bố chủ yếu ở 2/3 dưới thực quản (tuổi trung bình 50,4 tuổi.
- 91,7% u nằm ở 2/3 dưới thực quản).
- Nghiên cứu của Sumin Shin trên 87 trường hợp u cơ thực quản phẫu thuật cho thấy: tỷ lệ nam:nữ là 2,1:1.
- 86,2% khối u nằm ở 2/3 dưới thực quản.
- 96% khối u nằm ở 2/3 dưới thực quản.
- khối u ở thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới.
- Seremetis và cộng sự 13 đã thông báo kết phân tích trên 168 bài báo với 838 trường hợp u cơ thực quản cho thấy nuốt nghẹn và ợ trớ là triệu chứng thường gặp nhất.
- Nhận định này cũng được Mutrie đưa ra trong nghiên cứu 53 trường hợp u cơ thực quản được phẫu thuật (nhóm có triệu chứng lâm sàng u có kích thước trung bình là 5,3 cm lớn hơn so với nhóm không triệu chứng là 1,5 cm).
- Cho đến nay chỉ định trong điều trị u cơ thực quản vẫn chưa thực sự rõ ràng.
- 6 Tuy nhiên có nhiều quan điểm khác nhau về lựa phương pháp điều trị cho những bệnh nhân có u cơ thực quản không triệu chứng, kích thước dưới 5 cm.
- Một số tác giả khuyến nghị theo dõi định kỳ bằng nội soi thực quản vì nguy cơ tiến triển thành sarcom cơ từ u cơ trơn thực quản là vô cùng hiếm gặp.
- Mặt khác nhiều nghiên cứu cho thấy u cơ trơn thực quản thường phát triển rất chậm và ổn định trong một thời gian dài, do đó việc nội soi định kỳ để loại trừ ung thư biểu mô thực quản là đủ đối với các u cơ trơn không triệu chứng.
- thực quản như: cắt u dưới niêm mạc qua nội soi thực quản, bóc u qua nội soi ngực, nội soi ổ bụng… một số tác giả khuyến nghị cắt bỏ u ngay sau khi có chẩn đoán kể cả các khối u không triệu chứng có kích thước từ 1 đến 5 cm..
- Kỹ thuật bóc u điều trị u cơ thực quản được mô tả lần đầu tiên năm 1933 bởi Ohsawa.
- Năm 1992 Everitt và Bardini lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật bóc u cơ trơn thực quản qua nội soi ngực..
- Ngoài ra vị trí u trên thực quản sẽ quyết định đường tiếp cận qua ngực hay qua ổ bụng..
- Gần đây nhiều nghiên cứu về điều trị các khối u cơ thực quản khổng lồ đã được công bố và cho thấy kích thước khối u giao động từ 8 cm - 17 cm đối với mổ mở và từ 9 cm - 22,5 cm với mổ nội soi..
- Qua đó các tác giả kết luận khối u cơ thực quản khổng lồ (kích thước trên 10 cm) không phải là một chống chỉ định tuyệt đối của mổ nội soi, mà kinh nghiệm của phẫu thuật viên có vai trò quan trọng trong chọn lựa đường mổ.
- đối với khối u 2/3 trên thực quản ngực đường ngực phải thường được sử dụng, đối với khối u ở 1/3 dưới thực quản ngực hoặc thực quản bụng thường sử dụng đường ngực trái, đường qua khe hoành hoặc đường bụng.
- Chúng tôi chỉ định bóc u nội soi cho tất cả các trường hợp u cơ thực quản được chẩn đoán, với bất kỳ kích thước nào.
- Về đường tiếp cận, chúng tôi chỉ định nội soi qua đường ngực phải cho tất cả các trường hợp u cơ thực quản 1/3 trên và 1/3 giữa.
- Với u cơ thực quản 1/3 dưới trước đây chúng tôi tiếp cận qua đường ngực trái, tuy nhiên gần đây chúng tôi tiếp cận qua đường ngực phải và cho kết quả tốt.
- Trường hợp u cơ thực quản bụng chúng tôi tiếp cận qua đường nội soi bụng để làm van chống trào ngược sau phẫu thuật..
- Quan điểm của chúng tôi tương tự như tác giả Sumin Shin, 1 theo đó tất cả các trường hợp u cơ thực quản ngực đều được tiếp cận qua đường nội soi ngực phải ngay cả khi khối u có hình móng ngựa ôm quanh thực quản hay u ở thành trái thực quản.
- Đường nội soi bụng được chỉ định khi u ở sát tâm vị hay tại tâm vị..
- bóc khối u khỏi thành thành thực quản.
- kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc thực quản.
- thấy được trong phẫu thuật có thể sử dụng nội soi thực quản để tìm khối u từ phía trong hoặc sử dụng một ống nong cỡ lớn (54F) đặt trong lòng thực quản để dễ dàng tìm kiến khối u từ phía ngoài.
- 10,11 Một số tác giả sử dụng nội soi thực quản để hỗ trợ xác định vị trí khối u trong tất cả các trường hợp bóc u.
- 16 Tác giả Zhang đề suất phương án tiêm Xanh methylen vào khối u từ phía trong qua nội soi thực quản trước phẫu thuật để xác định vị trí u trong trường hợp khối u nhỏ dưới 2 cm 1.
- vấn đề tìm u chỉ khó khăn khi khối u nhỏ, nằm trên thành thực quản phía đối diện phẫu trường.
- Trong trường hợp không tìm thấy u chúng tôi tiến hành phẫu tích quanh chu vi thực quản và nâng thực quản lên bằng một dải băng giúp xác định khối u dễ dàng hơn, có 02 trường hợp (5,6.
- chúng tôi cần phối hợp nội soi thực quản ống mềm trong mổ để tìm u, do u nhỏ (2 cm và 2,2 cm), không phát hiện được trong mổ..
- Bóc khối u khỏi thành thực quản: đây là thì quan trọng nhất, có nhiều phương án được các tác giả đưa ra giúp cho việc bóc u được dễ dàng và tránh thủng niêm mạc thực quản.
- Kent và cộng sự sử dụng ống nong thực quản cỡ lớn đắt trong lòng thực quản nhằm giúp quá trình bóc u dễ dàng.
- 11 Obuchi đề suất phương án sử dụng bóng hơi gắn ở đầu ống nội soi thực quản để đẩy khối u từ phía trong giúp phẫu tích dễ dàng..
- Kiểm tra niêm mạc thực quản: để kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc thực quản chúng tôi sử dụng phương án bơm hơi vào lòng thực.
- quản qua sonde dạ dày kết hợp bơm nước xung quanh thực quản để tìm bóng khí rò.
- 5,10,12 Ngoài ra có mộ số tác giả có thể sử dụng nội soi thực quản để kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc ngay sau khi bóc u.
- Khâu lại đường mở cơ thực quản được tất cả các tác giả khuyến cáo để tránh tạo thành túi thừa thực quản sau mổ.
- Vấn đề tạo van chống trào ngược được nhiều tác giả khuyến cáo cho tất cả các trường hợp bóc u qua nội soi bụng, do có nguy cơ làm tổn thương cơ thắt thực quản dưới khi bóc u..
- 8,12,16 Trước đây chúng tôi làm van chống trào ngược một cách có hệ thống cho tất cả các trường hợp bóc u qua nội soi bụng.
- Tuy nhiên gần đây chúng tôi chỉ tạo van khi khối u nằm ở tâm vị hoặc thực quản bụng sát tâm vị.
- Với nhưng khối u nằm ở phần thực quản đi qua cơ hoành hay thực quản ngực sát cơ hoành, kích thước không quá lớn chúng tôi chỉ khâu lại cơ mà không làm van.
- Tuy nhiên cần phải theo dõi thêm sau mổ với số lượng lớn hơn để đánh giá nguy cơ viêm thực quản trào ngược sau mổ..
- Kết quả phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật bóc u cơ thực quản nội soi là phẫu thuật an toàn, tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, biến chứng trong và sau mổ.
- Cụ thể chúng tôi thực hiện phẫu thuật bóc u nội soi cho tất cả các trường hợp, kể cả các khối u trên 5 cm (khối u lớn nhất kích thước 6 cm)..
- Không có trường hợp nào thủng niêm mạc thực quản cũng như phải chuyển mổ mở.
- bệnh nhân cóc u cơ thực quản nội soi có 06 trường hợp (15.
- thủng niêm mạc thực quản trong mổ cần chuyển mổ mở.
- Nghiên cứu của Sumin Shin trên 87 trường hợp u cơ thực quản phẫu thuật cho thấy có 23% thủng niêm mạc thực quản trong mổ, 11% chuyển mổ mở, 2,3%.
- dò thực quản sau mổ.
- Chúng tôi thực hiện bóc u cơ thực quản nội soi từ 2005 tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, và đến nay đã thực hiện thành công trên 100 ca với kết quả tốt, ngay cả với những khối u lớn trên 10 cm.
- Phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản lành tính là phẫu thuật an toàn, tỷ lệ thành công cao, ít tại biến, biến chứng sau mổ.
- Phẫu thuật nội soi qua đường ngực có thể áp dụng cho phần lớn các trường hợp u cơ thực quản ngực, đường bụng áp dụng cho các u cơ thực quản thấp, sát tâm vị để tạo van chống trào ngược sau bóc u.