- BAN HÀNH MẪU BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN SỬ DỤNG TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Y HỌC CỔ TRUYỀN. - Căn cứ Quyết định số 7666/QĐ-BYT ngày của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục quản lý Y, Dược cổ truyền;. - Ban hành kèm theo Quyết định này “Mẫu bệnh án y học cổ truyền sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền”, sau đây gọi là “Mẫu bệnh án y học cổ truyền”, bao gồm: mẫu bệnh án ngoại trú y học cổ truyền, mẫu bệnh án nội trú y học cổ truyền, mẫu bệnh án nội trú nhi y học cổ truyền và hướng dẫn ghi chép bệnh án.. - Mẫu bệnh án Y học cổ truyền được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền, bao gồm: bệnh viện y học cổ truyền, Viện y dược học cổ truyền, Khoa y học cổ truyền trong bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, trừ trạm y tế xã, phường, thị trấn.. - Việc ghi chép, lưu trữ hồ sơ bệnh án y học cổ truyền thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.. - Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 4604/QĐ- BYT ngày của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành “Mẫu bệnh án y học cổ truyền”.. - BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN. - Góc trên bên trái của bệnh án:. - Khoa, Buồng: là nơi điều trị cho người bệnh.. - Số vào viện: là số bệnh án của người bệnh vào bệnh viện theo thứ tự từ 1 đến n (tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm) do Khoa khám bệnh hoặc phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp). - Ví dụ: người bệnh vào bệnh viện lúc 00 giờ 00 phút, ngày 01 tháng 01 năm 2018 được cấp mã 000001, người bệnh vào thứ hai được cấp mã số 000002. - sử dụng các ký tự này.. - Số lưu trữ: là mã số cấp cho hồ sơ bệnh án ra viện để phục vụ cho công tác lưu trữ theo quy định (tính từ tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm), do phòng Kế hoạch tổng hợp cấp.. - Mã người bệnh: là mã số của người bệnh quy định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được cơ sở y tế cấp cho người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh lần đầu tiên theo thứ tự lần lượt từ 1 đến n và gắn với người bệnh nhân trong suốt quá trình người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.. - 2 ký tự tiếp là mã năm, ghi 2 số cuối của năm. - ví dụ 2019: ghi 19 + 6 ký tự cuối là "Số vào viện". - của người bệnh.. - 2 ký tự đầu: 01 là mã của thành phố Hà Nội. - 6 ký tự cuối: 000001 là mã của người bệnh thứ nhất đến điều trị trong năm 2019 PHẦN I: PHẦN CHUNG. - HÀNH CHÍNH: do thầy thuốc hoặc điều dưỡng trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi và Thầy thuốc điều trị hoặc điều dưỡng khoa điều trị ghi bổ sung.. - ọ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).. - Nếu người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.. - Ghi đầy đủ ký tự theo thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh.. - QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: do điều dưỡng trực khoa khám bệnh ghi và thầy thuốc khám chữa bệnh ghi bổ sung.. - Vào viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.. - Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa Khám bệnh thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.. - Vào khoa: Ghi rõ tên, giờ/phút/ngày/tháng/năm trong trường hợp người bệnh cần chuyển vào khoa khác để điều trị.. - Chuyển đến: Ghi rõ tên Bệnh viện, Viện chuyển người bệnh đến.. - Tổng số ngày điều trị: Tính số ngày điều trị thực tế của người bệnh.. - CHẨN ĐOÁN: do Thầy thuốc khám chữa bệnh ghi;. - Chẩn đoán theo y học hiện đại ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.. - Chẩn đoán theo y học cổ truyền ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.. - Thầy thuốc điều trị ghi;. - Trưởng khoa kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước khi nộp bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp.. - PHẦN II: BỆNH ÁN A. - Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.. - LÝ DO VÀO VIỆN: Ghi lý do chính khi người nhà, người bệnh khai khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu. - BỆNH SỬ: Khai thác quá trình mắc và diễn biến của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện (nếu có).. - Ghi đầy đủ thông tin liên quan đến bệnh hiện tại của người bệnh, đặc biệt lưu ý khai thác tiền sử dị ứng của người bệnh về thuốc và thức ăn và các dị nguyên khác.. - được ghi tại bệnh án điều trị nội trú và nội trú nhi, phiếu khám bệnh vào viện, giấy chuyển viện (theo mẫu).. - CẬN LÂM SÀNG: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm trong thời gian làm bệnh án. - Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh trong thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.. - CHẨN ĐOÁN: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD vào các ô tương ứng.. - Y HỌC CỔ TRUYỀN:. - Tóm tắt các chứng trạng và hội chứng bệnh lý của người bệnh.. - Ghi tóm tắt phân tích nguyên nhân gây bệnh theo y học cổ truyền, các biểu hiện bệnh lý của tạng phủ, kinh lạc để hướng đến chẩn đoán và điều trị.. - CHẨN ĐOÁN:. - Bệnh danh: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.. - Pháp điều trị: Ghi pháp điều trị phù hợp với chẩn đoán 2. - Phương dược: Ghi bài thuốc hoặc chế phẩm thuốc cổ truyền phù hợp với pháp điều trị.. - Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Ghi phương pháp điều trị không dùng thuốc của YHCT phù hợp với pháp điều trị.. - Ghi hướng điều trị áp dụng cho người bệnh trong trường hợp kết hợp với y học hiện đại (nếu có). - TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN 1. - Lý do vào viện: ghi giống trang 2 của bệnh án. - Tóm tắt kết quả cận lâm sàng: Ghi kết quả cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán, điều trị và chẩn đoán phân biệt. - Chẩn đoán vào viện: Ghi như trang 1. - Phương pháp điều trị: Ghi đầy đủ các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người bệnh.. - Kết quả điều trị: Điền số thích hợp vào ô.. - Chẩn đoán ra viện:. - Ghi tên bệnh theo y học hiện đại và mã ICD 10 vào các dòng tương ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.. - Ghi tên bệnh theo y học cổ truyền và mã bệnh theo y học cổ truyền vào các dòng tương ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.. - Tình trạng người bệnh khi ra viện: Đánh giá tóm tắt tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người bệnh tại thời điểm ra viện.. - Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ghi hướng dẫn của thầy thuốc cho người bệnh trước ra viện.. - Góc bên trái : ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa điều trị - Góc bên phải : ghi số vào viện, buồng, giường người bệnh - Tờ số : ghi số thứ tự của phiếu điều trị. - Họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán : ghi đầy đủ thông tin. - Ngày giờ, diễn biến bệnh và y lệnh điều trị: ghi cập nhật theo ngày điều trị. - Các quy định về hướng dẫn ghi chép bệnh án khác thực hiện theo Mẫu bệnh án y học hiện đại của Bộ Y tế. - BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ BỆNH ÁN NỘI TRÚ NHI Y HỌC CỔ TRUYỀN. - Các bệnh viện phải làm bìa bệnh án là bìa giấy cứng (theo mẫu ban hành kèm theo quyết định).. - 6 ký tự cuối: 000001 là mã của người bệnh thứ nhất đến điều trị trong năm 2019 Chính giữa trang bìa: BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN hoặc BỆNH ÁN NỘI TRÚ NHI Y HỌC CỔ TRUYỀN. - Khoa: Ghi rõ Khoa khi người bệnh vào bệnh viện, trường hợp người bệnh được chuyển khoa khác thì ghi tên khoa được chuyển đến.. - Số buồng: Là số buồng hay số phòng người bệnh đang nằm điều trị, trường hợp người bệnh được chuyển buồng hoặc phòng khác thì đánh mũi tên và ghi tên buồng hoặc phòng được chuyển đến.. - Số giường: Là số giường người bệnh đang nằm điều trị, trường hợp người bệnh được chuyển giường khác thì đánh mũi tên và ghi tên giường được chuyển đến.. - Họ và tên người bệnh: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).. - Ngày vào viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.. - Ngày ra viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm ra viện.. - Số vào viện: ghi như trang bìa - Số lưu trữ: ghi như trang bìa - Mã người bệnh: ghi như trang bìa - Mã YT: ghi như trang bìa. - H ọ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).. - inh ngày: ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). - Trường hợp người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.. - Ghi đầy đủ ký tự theo mã số của thẻ bảo hiểm y tế.. - Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.. - Vào khoa: Ghi rõ tên, giờ/phút/ngày/tháng/năm trong trường hợp người bệnh cần chuyển vào khoa khác để điều trị. - Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến, ngày giờ vào khoa chuyển đến và tổng số ngày điều trị tại khoa đó.. - CHẨN ĐOÁN: do Thầy thuốc điều trị ghi. - Trưởng khoa ghi bổ sung (nếu có) trong quá trình thăm khám người bệnh.. - Các mục và 23: Chẩn đoán theo y học hiện đại ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.. - Các mục và 27: Chẩn đoán theo y học cổ truyền ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.. - TÌNH TRẠNG RA VIỆN: do Thầy thuốc điều trị ghi. - Trưởng khoa kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án lần cuối, ký ghi rõ họ tên trước khi nộp bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp.. - Đối với bệnh án Nội trú Nhi y học cổ truyền:. - Bệnh đã mắc: đánh dấu (x) vào ô tương ứng và ghi đầy đủ thông tin liên quan đến bệnh hiện tại của bệnh nhi.. - TÓM TẮT BỆNH ÁN: Tóm tắt các triệu chứng và hội chứng bệnh lý của người bệnh.. - CHẨN ĐOÁN: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.. - Phương dược: ghi bài thuốc hoặc chế phẩm thuốc cổ truyền phù hợp với pháp điều trị.. - Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Ghi phương pháp điều trị không dùng thuốc của y học cổ truyền phù hợp với pháp điều trị.. - Ghi hướng điều trị áp dụng cho người bệnh trong trường hợp kết hợp với y học hiện đại (nếu có).. - Tóm tắt kết quả cận lâm sàng: Ghi kết quả cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán và điều trị. - Ghi tên bệnh theo y học hiện đại và mã ICD vào các dòng tương ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.. - Hồ sơ, phim, ảnh: bao gồm bệnh án và tất cả giấy tờ dán trong bệnh án: phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, X-quang, kết quả xét nghiệm, kết quả X-quang. - Góc bên trái: ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa điều trị - Góc bên phải: ghi số vào viện, buồng, giường người bệnh - Tờ số : ghi số thứ tự của phiếu điều trị