- TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với tổ chức Bảo hiểm xã hội.. - Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.. - Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 1. - a) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. - Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này.. - Trường hợp cơ sở y tế tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;. - Trường hợp cơ sở y tế không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.. - Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:. - đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền.. - Thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:. - b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh hằng năm: Cơ sở y tế và tổ chức Bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12.. - Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học:. - Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh;. - Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. - Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. - Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. - Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác. - Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. - a) Kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này;. - c) Kiểm tra, đánh giá xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:. - d) Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT. - THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ Y TẾ. - cho tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước;. - e) Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế không vượt quá quỹ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở này theo quy định tại Điểm a hoặc Điểm b Khoản 4 Điều 11 Thông tư này trừ. - Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.. - Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các trường hợp có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở. - b) Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế đó;. - Cơ sở thanh toán: Chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt. - Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 17 Thông tư này, phạm vi sử dụng như sau:. - a) Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú:. - 90% để chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở. - chi khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển (nếu có);. - b) Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú:. - 45% để chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở. - chi khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận. - 50% còn lại, tổ chức Bảo hiểm xã hội dùng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.. - c) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT của người đó.. - Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng thì tổ chức Bảo hiểm xã hội điều chỉnh như sau:. - b) Điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;. - c) Trường hợp sau khi điều chỉnh mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm xem xét thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương. - Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân (x) với hệ số k.. - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh không xuất trình thẻ BHYT:. - b) Tổ chức Bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ BHYT cho trẻ. - Trường hợp chưa được cấp thẻ thì hướng dẫn cấp thẻ, sau đó trừ chi phí khám bệnh, chữa bệnh vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT của trẻ đó. - Trường hợp xác định trẻ đã được cấp thẻ thì trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi trẻ đó đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.. - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT:. - Trường hợp cơ sở y tế quá tải, có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ phải thông báo cho tổ chức Bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện. - Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT. - THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ. - Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh. - Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:. - Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.. - Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.. - Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.. - c) Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.. - a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;. - Sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP. - Phân bổ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu:. - Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT phân bổ cho cơ sở y tế đăng ký. - khám bệnh, chữa bệnh ban. - Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh. - Tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. - Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP (bằng 90% số tiền đóng BHYT trên địa bàn cấp tỉnh dành cho khám bệnh, chữa bệnh).. - Đối với các hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã ký kết trước ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành, tổ chức Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thoả thuận sửa đổi, bổ sung cho phù hợp quy định tại Thông tư này.. - Từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày ông A được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT.. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm:. - a) Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh. - b) Chủ trì, phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội xây dựng, áp dụng các chương trình quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh.. - MẪU HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ. - HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ (Số: /HĐKCB-BHYT) [1]. - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;. - Căn cứ Quyết định số...ngày...tháng...năm...của...về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh...[2]. - về việc ban hành bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại (tên cơ sở. - Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh. - Mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của hợp đồng như sau:. - Số kinh phí được tính theo giá trị của tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh trong năm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;. - Phương thức thanh toán, tạm ứng và quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. - Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:. - a) Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.. - b) Thanh toán theo giá dịch vụ hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh áp dụng đối với người có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.. - kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý.. - Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:. - danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định phê duyệt của cấp có thẩm quyền;. - b) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này.. - b) Tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hằng quý cho bên B theo quy định chung và quy định tại Điều 4 của hợp đồng này;. - c) Tổ chức công tác giám định khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;. - a) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách, số người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện/tại các Trạm y tế xã. - b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.. - h) Thống kê đầy đủ, kịp thời và chính xác chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thanh quyết toán với bên A;. - i) Theo dõi, giám sát khám bệnh, chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã.. - k) Thông báo kịp thời cho bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT.. - Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm điều kiện để khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT.. - Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản trong hợp đồng và các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh BHYT.. - DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI. - Loại hình Khám bệnh,. - chữa bệnh. - Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh