- THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ. - Từ khóa: Ghi chép, hồ sơ bệnh án, bệnh viện, nội trú, yếu tố ảnh hưởng.. - Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu: mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019. - Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, đối tượng nghiên cứu là 400 hồ sơ bệnh án nội trú của 5 khoa và 9 cuộc phỏng vấn sâu với một số nhân viên, quản lý bệnh viện. - Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt là 79,8%. - 30% số tiểu mục nghiên cứu có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%. - Thiếu đào tạo tập huấn, giám sát kiểm tra, quy định khen thưởng xử phạt trong việc tuân thủ ghi chép hồ sơ, văn hóa đổ lỗi cá nhân là những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. - Từ đó nghiên cứu đã đưa ra một số khuyến nghị giúp Bệnh viện cải thiện tốt hơn chất lượng hồ sơ bệnh án.. - Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phù hợp là một thành phần quan trọng của thực hành an toàn và hiệu quả, vì nó cung cấp bằng chứng về sự đánh giá và chăm sóc chuyên môn được cung cấp. - 1 Việc đảm bảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sẽ góp phần giúp cho công tác khám, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt hiệu quả cao. - 2, 3 Hồ sơ bệnh án cần được ghi chép theo các yêu cầu chuyên môn cũng như quy định pháp lý. - Mặc dù việc ghi chép hồ sơ bệnh án là một thành tố quan trọng trong hoạt động chuyên môn của các bệnh viện, hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào lĩnh vực này. - Một số ít các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy mức độ ghi chép đạt của hồ sơ bệnh án dao động trung bình từ 40. - 5-7 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án kém có liên quan đến tỷ lệ sự kiện bất lợi, cũng như cản trở đánh giá về chất lượng chăm sóc được cung cấp cho bệnh nhân. - Tỷ lệ sai sót, thiếu sót thông tin trong hồ sơ bệnh án ở các khoa lâm sàng vẫn còn phổ biến, khác biệt thông tin ghi chép giữa điều dưỡng và bác sĩ. - TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ra sai sót trong việc thực hiện quy chế hồ sơ. - bệnh án với người bệnh có Bảo hiểm Y tế. - 8 Cho đến nay tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An chưa có nghiên cứu tập trung vào đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án cũng như tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề này.. - “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hương ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019” với 2 mục tiêu:. - Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An;. - Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019.. - Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang số liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn định tính.. - Cỡ mẫu hồ sơ bệnh án được tính theo công thức một tỷ lệ:. - p: là tỷ lệ ghi chép toàn bộ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu theo quy định của Bộ Y tế. - Chọn d = 0,05 Thay vào công thức trên tính được n = 341, thực tế để thuận tiên nghiên cứu đã khảo sát 400 hồ sơ bệnh án, mỗi khoa thu thập 80 hồ sơ bệnh án. - Phương pháp chọn mẫu thuận tiện từ hồ sơ bệnh án lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp.. - Các khoa lâm sàng hệ nội được khảo sát hồ sơ bệnh án: chọn phỏng vấn ngẫu nhiên 02 lãnh đạo khoa, 02 điều dưỡng trưởng khoa, 02 bác sĩ điều trị, 02 điều dưỡng hành chính.. - Biến số định lượng: Nghiên cứu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án, gồm 4 phần: thông tin chung, thông tin bệnh án, tổng kết hồ sơ bệnh án, nội dung bên trong bệnh án.. - Nghiên cứu thu thập số liệu định lượng sử dụng phiếu điều tra thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án, tham khảo có chỉnh sửa mẫu phiếu nghiên cứu ghi chép hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2017. - 7 Số hồ sơ. - Biến số định lượng: Nghiên cứu thực trạng ghi chép HSBA, gồm 4 phần: thông tin chung, thông tin bệnh án, tổng kết HSBA, nội dung bên trong bệnh án.. - bệnh án cần hồi cứu là 400, khảo sát trung bình 10 hồ sơ bệnh án/ngày. - Tổng số hồ sơ bệnh án thu thập ngẫu nhiên ở mỗi khoa là 80 hồ sơ bệnh án.. - Hồ sơ bệnh án nghiên cứu gồm tổng cộng 74 mục, mỗi mục đạt cho 1 điểm, không đạt cho 0 điểm. - Điểm tối đa hồ sơ bệnh. - Tham khảo nghiên cứu hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, trong nghiên cứu này, hồ sơ bệnh án được coi là đạt nếu tổng điểm các phần ≥ 85% số điểm tối đa. - Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu thực trạng ghi chép của 400 hồ sơ bệnh án, dưới đây là một số kết quả chính.. - Phân bố hồ sơ bệnh án nghiên cứu theo khoa lâm sàng và nhóm đối tượng Đối tượng bệnh nhân. - Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú có Bảo hiểm Y tế tại các khoa hệ Nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An khá cao, chiếm 78,8% tổng số hồ sơ bệnh án được nghiên cứu. - Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có Bảo hiểm y tế giữa các khoa được nghiên cứu không có sự chênh lệch đáng kể, thấp nhất ở khoa Bệnh nhiệt đới và nội tiêu hóa (75%),. - Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa Nội Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An. - Nghiên cứu tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án qua 74 tiểu mục, được đánh giá mức đạt/ không đạt. - Dưới đây là danh sách các tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%.. - Danh sách tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt thấp dưới 85%. - Không viết tắt ở phần bệnh án 323 80,8. - Không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án 261 65,3. - Bảng 2 mô tả các tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%. - Có 30% số tiểu mục (22/74 tiểu mục) có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt mức dưới 85%. - Những tiểu mục có mức đạt rất thấp như tiểu mục C24 “Không viết tắt ở phần quản lý người bệnh” chỉ có 60,8% hồ sơ bệnh án đạt, hay C66 “Có biên bản hội chẩn khi dùng thuốc,. - hồ sơ bệnh án đạt. - Chất lượng ghi chép các phần và toàn bộ hồ sơ bệnh án Mỗi tiểu mục đạt cho 1 điểm, không đạt cho. - Điểm tối đa hồ sơ bệnh án là 74 điểm (100. - Hồ sơ bệnh án được coi là đạt khi tổng điểm ≥ 63 điểm. - Hình 1 mô tả chất lượng ghi chép các phần và toàn bộ hồ sơ bệnh án. - Kết quả cho thấy phần nội dung bên trong bệnh án có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt thấp nhất với 54,5%.. - Tỷ lệ ghi hồ sơ bệnh án đạt cao nhất ở phần tổng kết bệnh án với 80%, tiếp đến là phần Thông tin bệnh án với tỷ lệ 78,8% hồ sơ đạt. - Tỷ lệ hồ sơ bệnh án tổng thể đạt là 79,8%.. - Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới ghi chép hồ sơ bệnh án. - Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giữa các yếu tố: Bảo hiểm y tế, số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, số điều dưỡng chăm sóc, thời điểm nhập viện với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể. - Duy nhất có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoa lâm sàng với ghi chép hồ sơ bệnh án.. - Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể tại từng khoa lâm sàng KHOA LÂM SÀNG TỶ LỆ HỒ SƠ BỆNH ÁN GHI ĐẠT. - Toàn bộ Hồ sơ bệnh án . - Kết quả ở Bảng 3 cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoa lâm sàng (p <. - Trong đó tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi chép đạt thấp nhất ở khoa Bệnh nhiệt đới hồ sơ bệnh án với 70%, cao nhất ở khoa Nội tim mạch với 87,5%.. - Nhận thức về tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của nhân viên y tế có liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. - một số bác sĩ mới ra trường chưa có nhiều kinh nghiệm trong chuyên môn cũng như trong cách làm hồ sơ bệnh án nên ghi chép hồ sơ bệnh án dễ xảy ra thiếu sót. - Ảnh hưởng yếu tố tổ chức, quản lý Qua các cuộc PVS cho thấy lãnh đạo bệnh viện và các khoa rất quan tâm, thường xuyên chỉ đạo, nhắc nhở về công tác ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện, đồng thời chấn chỉnh kịp thời khi xảy ra sai sót. - cuối… việc đó giúp cho chất lượng hồ sơ bệnh án ngày càng được nâng cao hơn, tránh sai sót rất nhiều so với trước đây.” (PVS_BS1).. - Việc bình bệnh án giúp chỉ ra các thiếu sót để nhân viên y tế kịp thời khắc phục, đồng thời cũng giúp các nhân viên y tế trao đổi kinh nghiệm trong ghi chép hồ sơ bệnh án cũng như trong điều trị bệnh. - Tuy nhiên hiện tại công tác bình bệnh án ở bệnh viện hiện vẫn còn hạn chế. - Bên cạnh công tác bình bệnh án đối tượng nghiên cứu cho rằng công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án cũng sẽ góp phần nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án tuy nhiên cũng chưa được quan tâm. - hoạt động kiểm tra, giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án hầu như không thực hiện đúng như kế hoạch ban hành” (PVS_LĐ khoa).. - Bệnh viện hiện tại thiếu biện pháp, chế tài góp phần nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. - “Hiện nay bệnh viện hầu như cũng chỉ nhắc nhở, động viên các y, bác sĩ khi xảy ra sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án chứ cũng chưa đưa ra các biện pháp nào mạnh hết. - Văn hóa phạt lỗi cá nhân ảnh hưởng tiêu cực tới ghi chép hồ sơ bệnh án. - Do đó, nhân viên thường có thái độ e dè trong việc báo cáo sai sót cũng như các sai sót trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án chậm được phát hiện, báo cáo và chấn chỉnh kịp thời.. - Thiếu sự phối hợp ăn ý giữa các thành viên nhóm chăm sóc, giữa các điều dưỡng - bác sĩ trong ghi chép hồ sơ bệnh án cũng gây ra khó khăn cho việc hoàn thành hồ sơ bệnh án đảm bảo chất lượng và chính xác. - Các bác sĩ thường có thói quen sử dụng y lệnh miệng, sau đó mới ghi chép vào hồ sơ bệnh án nên có thể thiếu sự nhất quán thông tin bác sĩ - điều dưỡng.. - Vấn đề thủ tục hành chính ở các phiếu, biểu mẫu hồ sơ bệnh án quá nhiều cũng gây trở ngại trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án của nhân. - Kết quả cho thấy 22 trong 74 tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%, nhiều tiểu mục có tỷ lệ thấp dưới 70% do vi phạm quy định viết tắt, không khai thác tiền sử người bệnh. - Việc bệnh viện chưa xây dựng quy định về danh mục các từ được phép viết tắt trong hồ sơ bệnh án cũng có thể là yếu tố dẫn đến việc viết tắt còn mang tính tùy tiện. - Tỷ lệ hồ sơ bệnh án tổng thể đạt trong nghiên cứu là 79,8 thấp hơn của Trần Thị Trà Mi đạt 91,1%, của Nguyễn Thị So Em đạt 90,1% nhưng cao hơn Nguyễn Thái Hà đạt 74%, Dương Văn Lâm 17,7%. - Hơn nữa, các nghiên cứu nói trên coi một phần hay toàn bộ hồ sơ bệnh án là ghi đạt nếu điểm đạt ≥ 80% tổng điểm tối đa, nghiên cứu của chúng tôi chọn mốc ≥ 85%. - để đánh giá mức được coi là đạt của từng phần hay toàn bộ hồ sơ bệnh án. - Một số yếu tố ảnh hưởng ghi chép hồ sơ bệnh án. - Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể đạt giữa các khoa. - Khoa nội tim mạch có tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt cao nhất với 87,5%, thấp nhất là khoa bệnh nhiệt đới tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt chỉ chiếm 70%. - Người bệnh đông, người bệnh cấp cứu nên các bác sĩ và điều dưỡng thường phải ưu tiên việc thăm khám và điều trị người bệnh sau đó mới hoàn thiện hồ sơ bệnh án, từ đó có thể gây ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nói chung.. - Nghiên cứu chỉ ra công tác bình bệnh án, đào tạo, tập huấn cũng chưa được quan tâm đúng mức nên dẫn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án chưa thực sự tốt. - công tác bình bệnh án, quy chế thi đua, thưởng phạt, công tác đào tạo, tập huấn ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. - Nếu cải thiện tốt các lĩnh vực này sẽ góp phần tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án trong đơn vị.. - Nghiên cứu thực hiện đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án tại 5 khoa Nội cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án tổng thể đạt là 79,8%, trong đó có 22/74 tiểu mục có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%. - Nghiên cứu chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm khoa lâm sàng và mức độ thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án đạt. - Thiếu đào tạo tập huấn, giám sát kiểm tra, quy định khen thưởng xử phạt trong việc tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án, văn hóa đổ lỗi cá nhân là những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.. - Nghiên cứu can thiệt áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn khoa lâm sàng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012.. - Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017. - Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013. - Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh năm 2017. - Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014. - Thực trạng tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020