Hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép

- Hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép.
- Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó.
- Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả nǎng của cán bộ..
- Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép hồ sơ..
- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng..
- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh..
- Theo dõi về hành chính và pháp lý..
- Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem.
- Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ.
- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị)..
- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chǎm sóc thuốc men do chính mình thực hiện.
- Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân..
- Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt.
- Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày..
- Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ..
- Bệnh nhân từ chối sự chǎm sóc cần ghi rõ lý do từ chối.
- Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ..
- Nguyên tắc bảo quản hồ sơ..
- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp..
- Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn..
- Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu trữ..
- GIớI THIệU cáC LOạI GIấY Tờ, Hồ SƠ BệNH NHÂN Và CáCH GHI CHéP ĐIềU DUỡNG..
- Các loại hồ sơ giấy tờ:.
- Bảng theo dõi bệnh nhân..
- Mẫu bảng kế hoạch chǎm sóc..
- Các loại phiếu theo dõi khác..
- Cách theo dõi và ghi chép:.
- Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân.
- Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ..
- Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chǎm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chǎm sóc..
- Điều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần..
- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm..
- Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những.
- Phiếu theo dõi và chǎm sóc bệnh nhân..
- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II)..
- Khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng..
- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ.
- Ghi rõ cách xử trí và chǎm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra..
- Sau khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện..
- Bảng kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II)..
- Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong ngày..
- Cột kế hoạch chǎm sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau)..
- Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chǎm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân..
- Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chǎm sóc không.
- Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chǎm sóc bệnh nhân..
- BảO QUảN Hồ SƠ BệNH NHÂN.
- Tất cả hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo..
- Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa..
- Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác..
- Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của bệnh nhân..
- Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ..
- BảNG THEO DõI MạCH, NHIệT Độ.
- Họ tên bệnh nhân:.
- Phiếu theo dõi và chǎm sóc bệnh nhân Họ tên bệnh nhân:.
- Ngày giờ Diễn biến Xử trí, chǎm sóc Người thực hiện.
- Kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân.
- Bệnh nhân:.
- giờ Nhận định tình trạng bệnh nhân.
- Kế hoạch và mục tiêu chǎm sóc.
- Thực hiện kế hoạch.
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân ( so với mục tiêu và yêu cầu chǎm sóc)

Xem thử không khả dụng, vui lòng xem tại trang nguồn
hoặc xem Tóm tắt