- HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNG (ERECTOR SPINAE PLANE. - BLOCK) CHO PHẪU THUẬT TIM HỞ. - Từ khóa: Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống, mổ tim hở, giảm đau.. - Áp dụng gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giúp giảm đau và không cần sử dụng opioid sau phẫu thuật tim hở. - Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá khả năng giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cho phẫu thuật tim hở. - Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng được thực hiện từ tháng 6/2020 đến tháng 6/2021 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. - 54 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 80, có chỉ định mổ tim hở theo kế hoạch, được đặt catheter ESPB hai bên ngay trước khi khởi mê, liều ropivacain tính theo cân nặng bệnh nhân, phối hợp thêm paracetamol truyền tĩnh mạch sau mổ. - Có 7,4% bệnh nhân phải chuẩn độ morphin. - 3,7% bệnh nhân phải phối hợp PCA morphin. - ESPB (Erector spinae plane block) không làm tụt huyết áp và các chỉ số khí máu động mạch trong giới hạn bình thường ở các thời điểm nghiên cứu. - không có biến chứng sau phẫu thuật.. - Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là phương pháp an toàn hiệu quả trong giảm đau sau phẫu thuật tim hở.. - Phẫu thuật tim hở có thể gây đau nghiêm trọng sau mổ và có nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến chức năng hô hấp và có thể gây nhiều biến chứng hô hấp sau mổ, làm kéo dài thời gian nằm hồi sức sau mổ, tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ tử vong. - Chương trình tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) cũng đã nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của giảm đau, đặc biệt giảm đau đa mô thức cho các ca mổ tim. - 3 Đối với mổ tim hở, phương pháp gây tê ngoài màng cứng có thể mang lại hiệu quả giảm đau tốt nhưng lại phải. - 4 Opioid có thể mang lại hiệu quả giảm đau nhưng lại gây nhiều tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, bí tiểu, ức chế hô hấp, thậm chí có liên quan đến gia tăng tỷ lệ đau mạn tính và lạm dụng thuốc. - 5 Với đặc điểm chiều dài vết mổ chạy dọc thân xương ức nên yêu cầu giảm đau cần phong bế được các nhánh thần kinh chi phối tương ứng từ đốt sống ngực 2 đến 6. - Phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spinae plane block, ESPB) do tác giả Foreno và cộng sự công bố, áp dụng lần đầu năm 2016, 6 đến nay được áp dụng khá rộng rãi cho các phẫu thuật tim, đặc biệt là cho phẫu thuật tim mở. - Nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả của phương pháp này trong phẫu thuật tim hở, 7 tăng cường hồi phục sau phẫu thuật. - thuật tim hở từ tháng 9 năm 2019 và kĩ thuật giảm đau ESPB đã được áp dụng ngay từ đầu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả giảm đau của kĩ thuật này. - Do đó nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá khả năng giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cho phẫu thuật tim hở.. - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân tuổi từ 18 đến 80. - Có chỉ định phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) theo kế hoạch. - đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.. - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thuốc gây tê. - có tiền sử đau mạn tính phải dùng các thuốc giảm đau kéo dài hoặc lạm dụng các thuốc giảm đau;. - Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: catheter giảm đau bị đứt, tuột khỏi vị trí. - Phương pháp Thiết kế nghiên cứu. - Nghiên cứu can thiệp, tiến cứu. - Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê hồi sức và chống đau, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021.. - Các bước tiến hành nghiên cứu. - 8 giờ sau liều đầu tiêm mỗi bên ropivacain 0,2% cách nhau 1 giờ với thể tích mỗi lần theo cân nặng của bệnh nhân (40 - 50kg: 8ml, 51 - 60kg: 10ml, 61 - 70kg: 12ml, từ 71kg trở lên:. - Trước khi rạch da bệnh nhân được gây tê 1ml ropivacain 0,5% vào mỗi bên của dây chằng liên đòn.. - Tại phòng hồi sức sau mổ, sau khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân được truyền paracetamol 1g mỗi 8 giờ. - Khi bệnh nhân có điểm VAS ≥ 5 thì được bổ sung morphin 20µg/kg tiêm tĩnh mạch.. - Sau 3 lần chuẩn độ với liều trên mà bệnh nhân không giảm điểm VAS, kết hợp PCA morphin với liều bolus 1mg, thời gian khóa 10 phút, giới hạn 15mg/4 giờ.. - Đạo đức nghiên cứu. - Nghiên cứu được sự chấp thuận tham gia của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, Ban lãnh đạo khoa Gây mê hồi sức và chống đau, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bộ môn Gây mê hồi sức, trường Đại học Y Hà Nội. - Giảm đau ESPB được duyệt trong “Quy trình gây mê cho phẫu thuật tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể”, mã số BM.01.GMHS&CĐ.01 của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2019. - Trước khi tiến hành bệnh nhân đều được giải thích rõ về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật. - Các thông tin trong nghiên cứu của bệnh nhân đều được bảo mật.. - Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. - Tỷ lệ % loại phẫu thuật trong nghiên cứu. - Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 55, với chỉ số khối cơ thể và phân suất tống máu thất trái trong giới hạn bình thường, điểm Euroscore trung bình 2,5%, với khoảng gần 40% số bệnh nhân có rung nhĩ trước mổ. - Trong phẫu thuật thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể khoảng 2 giờ, thời gian cặp động mạch chủ khoảng 1,5 giờ. - Thời gian thở máy sau mổ trung bình dưới 1 ngày, tổng thời gian nằm hồi sức chiếm khoảng 12,5% tổng thời gian nằm viện của bệnh nhân.. - Về phân bố loại phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm phần lớn là các phẫu thuật van tim, khoảng 80%. - Phẫu thuật Bentall có 2 ca, chiếm 3,7%, còn lại là các ca phẫu thuật vá lỗ thông (có thể kết hợp sửa van tim) và bắc cầu chủ vành.. - Hiệu quả giảm đau sau mổ của Erector spinae plane block. - Điểm VAS trung bình (𝑿𝑿± SD) tại các thời điểm nghiên cứu VAS khi nghỉ VAS khi vận động. - Sau rút NKQ 6 giờ . - Phẫu thuật Bentall. - Phẫu thuật ngoài tim 3,7%. - Tỷ lệ % loại phẫu thuật trong nghiên cứu (VHL: van hai lá, VBL: van ba lá, ĐMC: động mạch chủ) Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung. - bình là 55, với chỉ số khối cơ thể và phân suất tống máu thất trái trong giới hạn bình thường, điểm Euroscore trung bình 2,5%, với khoảng gần 40% số bệnh nhân có rung nhĩ trước mổ.. - nằm hồi sức chiếm khoảng 12,5% tổng thời gian nằm viện của bệnh nhân.. - Điểm VAS trung bình (X ± SD) tại các thời điểm nghiên cứu. - Sau rút nội khí quản 6 giờ . - Sau rút nội khí quản 24 giờ . - Sau rút nội khí quản 48 giờ . - Điểm đau VAS ở các thời điểm nghiên cứu trong vòng 48 giờ sau rút nội khí quản dao động từ 2 - 4, khi nghỉ VAS trung bình <. - Trong 54 bệnh nhân nghiên cứu, có 4 bệnh nhân (7,4%) cần chuẩn độ morphin tĩnh mạch, sau chuẩn độ VAS <. - Có 2 bệnh nhân (3,7%) điểm VAS >. - Còn lại 48 bệnh nhân (88,9%) không cần dùng thêm opioid sau khi rút nội khí quản và trong suốt thời gian hồi sức. - Vị trí đau hoặc gây khó chịu cho bệnh nhân chủ yếu ở chân dẫn lưu trung. - Phân bố vị trí đau của bệnh nhân trong nghiên cứu. - Thay đổi huyết áp trung bình của bệnh nhân (mmHG). - Điểm đau VAS ở các thời điểm nghiên cứu trong vòng 48 giờ sau rút NKQ dao động từ 2 - 4, khi nghỉ VAS trung bình <. - Còn lại 48 bệnh nhân (88,9%) không cần dùng thêm opioid sau khi rút NKQ và trong suốt thời gian hồi sức. - Vị trí đau hoặc gây khó chịu cho bệnh nhân chủ yếu ở chân dẫn lưu trung thất (46. - Phân bố vị trí đau của bệnh nhân trong nghiên cứu (VM: vết mổ, DL: dẫn lưu). - Thay đổi huyết áp trung bình của bệnh nhân Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghỉ ngơi thấp hơn khi vận động, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm T0, T18, T36, T48 (p >. - Không có hiện tượng tụt huyết áp khi sử dụng ESPB trong nghiên cứu.. - Đặc điểm khí máu động mạch tại các thời điểm nghiên cứu Thông số Ngay trước. - BE (mmol/l HCO3 - (mmol/l Lactat (mmol/l pH máu động mạch, PaO 2 , PaCO 2 và các chỉ số toan kiềm duy trì ở mức bình thường ở các thời điểm nghiên cứu. - Đặc điểm khí máu động mạch tại các thời điểm nghiên cứu. - Sau rút nội khí quản 24h. - Sau rút nội khí quản 48h. - pH máu động mạch, PaO 2 , PaCO 2 và các chỉ số toan kiềm duy trì ở mức bình thường ở các thời điểm nghiên cứu. - Không có bệnh nhân nào gặp các triệu chứng chóng mặt, nôn, buồn nôn, ngộ độc thuốc tê toàn thân hay chảy máu tụ máu, nhiễm trùng vị trí chọc ESPB.. - Với xu hướng giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật, việc sử dụng các phương pháp gây tê vùng giúp giảm nhu cầu về opioid sau mổ và các tác dụng phụ liên quan như giảm nhu động ruột, táo bón, bí tiểu… có thể dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện. - Gây tê vùng cũng giúp phục hồi cơ năng nhanh hơn so với chiến lược giảm đau qua đường uống hoặc tiêm thông thường. - 9,10 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là một cách tiếp cận mới cho các phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lồng ngực với ít nguy cơ, tỷ lệ thất bại, tác dụng phụ, đặc biệt là giảm thiểu các biến chứng về thần kinh, huyết động như tụt huyết áp, tụ máu, abcess khoang ngoài màng cứng hơn nhiều so với các phương pháp. - gây tê trước đó như gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê khoang cạnh sống, nhất là khi bệnh nhân được dùng thuốc chống đông trong và sau mổ. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều được tiêm một liều ban đầu qua catheter với liều 0,2ml/kg ropivacain 0,5% mỗi bên, sau đó 8 tiếng dùng ropivacain 0,2% liều mỗi bên theo cân nặng bệnh nhân. - Có gần 90% số bệnh nhân không phải dùng thêm opioid với phác đồ giảm đau sau mổ này, bệnh nhân khi nghỉ có VAS <. - Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dương Thị Hoan về hiệu quả của ESPB với phẫu thuật tim hở ít xâm lấn. - 7 Tác giả Krishna thực hiện ESPB một lần với 3mg/kg ropivacain 0,375% cũng có tác dụng giảm đau VAS <. - 5 kéo dài đến 10 giờ sau rút nội khí quản, tác dụng giảm đau tốt hơn rất rõ rệt so với nhóm chỉ dùng giảm đau bằng paracetamol (1g mỗi 6 giờ) và tramadol (50mg mỗi 8 giờ). - 13 Ngay cả trên đối tượng bệnh nhi mổ tim bẩm sinh có tím với đường mở xương ức, Kaushal cũng chỉ ra tác dụng giảm đau rất rõ rệt của ESPB một liều bolus trước khi rạch da, kéo dài tới 12 giờ sau rút nội khí quản và. - Về tác dụng phụ, biến chứng của ESPB, không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi gặp các biến chứng liên quan như chảy máu, tụ máu quanh vị trí chọc ESPB, biến chứng thần kinh hoặc biến chứng phiền nạn liên quan đến thuốc như ngộ độc thuốc tê toàn thân, nôn, buồn nôn… Phân tích gộp của Qiang Cai trên 18 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy ESPB giảm thiểu các biến chứng liên quan đến chảy máu, tổn thương khoang ngoài màng cứng, màng phổi, hầu như không gây nôn/buồn nôn sau mổ. - 15 Hai nghiên cứu của Krishna SN và Adhikary SD trên các đối tượng bệnh nhân suy tim nặng đang dùng chống đông liều cao hoặc chấn thương gãy nhiều xương sườn có đặt ESPB giảm đau trong và sau mổ đều không ghi nhận tai biến liên quan đến chảy máu. - Trong nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận 11% bệnh nhân phải sử dụng thêm opioid để giảm đau sau mổ. - Nguyên nhân có thể do một số biến đổi giải phẫu, catheter bị di chuyển trong quá trình vận chuyển lăn trở bệnh nhân nên thuốc tê không phong bế hết được các rễ thần kinh chi phối cảm giác đau vết mổ, vị trí cưa xương ức, chân dẫn lưu trung thất, thậm chí đau tại màng tim, màng phổi và các vị trí phẫu tích khác. - Do đó cần tiến hành nhiều nghiên cứu liên quan và so sánh với nhiều phương pháp giảm đau khác để đánh giá đúng và toàn diện hơn về gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong các phẫu thuật, đặc biệt trong phẫu thuật tim hở.. - Phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (erector spinae plane bolck, ESPB) an toàn và có hiệu quả giảm đau tốt kể cả khi nghỉ hay vận động cho các phẫu thuật tim hở.. - 2021 hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp. - gây tê mặt dưới cơ dựng sống (ESP block) với phương pháp PCA bằng morphin đường tĩnh mạch cho phẫu thuật tim có nội soi. - Tạp chí nghiên cứu Y học