- Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm. - Abstract: Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về “Nhận thức hành vi” liệu pháp và 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi: Đặc điểm tâm lý lâm sàng của trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. - Xác định những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành cho trẻ vị niên có rối loạn trầm cảm. - Bệnh trầm cảm. - Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một rối loạn phổ biến trong dân số, được xếp vào một trong bốn nhóm bệnh gây thiệt hại nhiều nhất về phương diện kinh tế và con người.. - Trầm cảm cũng là 1 trong 10 bệnh về sức khoẻ tâm thần phổ biến nhất là một loại bệnh lí cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn đến sự mệt mỏi.. - Trầm cảm là một trạng thái ức chế cảm xúc, đặc trưng bằng giảm khí sắc, các triệu chứng buồn, giảm hứng thú, mệt mỏi, thay đổi trọng lượng cơ thể, rối loạn giấc ngủ, cảm. - Rối loạn trầm cảm là một rối loạn mãn tính, khả năng tái phát lớn và gây ra những hậu quả xấu cho cá nhân và xã hội (VD: học tập không hiệu quả, giảm năng suất lao động. - trầm cảm có thể dẫn đến tự sát. - Điều cần thiết là phải điều trị trầm cảm nếu không trẻ vị thành niên trầm cảm dễ gặp các vấn đề nghiêm trọng hơn. - Các phương pháp can thiệp cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm ở Việt Nam hiện nay chủ yếu là dùng thuốc (Zoloft, Prozac, Paxil. - Các công trình nghiên cứu trên thế giới đã cung cấp nhiều bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị bệnh nhân có rối loạn lo âu, trầm cảm cũng như hiệu quả kinh tế của nhóm liệu pháp này trước can thiệp bằng thuốc. - Chưa có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp trị liệu nhận thức hành vi trên đối tượng khách thể Việt Nam có rối loạn trầm cảm.. - Đề tài nghiên cứu Những khó khăn trong sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm sẽ góp phần xác định những khó khăn, cản trở khi áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi vào nhóm khách thể vị thành niên Việt Nam có rối loạn trầm cảm. - Kết quả của nghiên cứu sẽ bước đầu giúp các nhà trị liệu Việt hoá và thích nghi hoá kỹ thuật này phù hợp với đối tượng người Việt Nam có lo âu, trầm cảm.. - Tìm ra những điểm khó khăn khi áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trên trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm, làm rõ bản chất nguyên nhân của các khó khăn khi áp dụng hai kỹ thuật này trên trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm đồng thời đề xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó khăn đó trong quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi.. - Những khó khăn khi sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm.. - Trẻ vị thành niên được chẩn đoán có rối loạn trầm cảm ở Viện Sức Khỏe Tâm Thần, những bệnh nhân này được điều trị thuốc và được chỉ định sử dụng thêm các hỗ trợ trị liệu tâm lý bởi bác sĩ.. - Dựa trên các nghiên cứu của phương Tây và nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thuý và cộng sự (2001) chúng tôi có một số giả thuyết về những khó khăn khi áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm như sau:. - Từ phía trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm trong việc tiếp nhận và vận dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi gặp khó khăn trong việc gọi tên đúng các cảm xúc của mình.. - Trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm không có động cơ mạnh để thực hiện các bài tập về nhà. - Bỏ trị liệu ngang chừng đối với bệnh nhân là vị thành niên có rối loạn trầm cảm là rất dễ dàng.. - Xác định những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. - Nghiên cứu được tiến hành trên 5 trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai.. - Đặc điểm tâm lý lâm sàng của trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. - Tìm ra những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm cảm đồng thời đề xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó khăn đó trong quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi. - Đưa ra mô hình trị liệu cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm góp phần thích nghi hóa kĩ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn lo âu – trầm cảm.. - Một số vấn đề chung về rối loạn trầm cảm 1.1.1. - Trầm cảm được đặc trưng bởi một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau:. - Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của tổ chức Y tế thế giới, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến. - Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nhẹ:. - Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm vừa - Có 2/3 triệu chứng đặc trưng. - Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo triệu chứng loạn thần.. - Có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán ở giai đoạn trầm cảm nặng. - Có sự hiện diện thêm các hoang tưởng, ảo giác, hoặc sững sờ trầm cảm. - Trong những trường hợp trầm cảm nặng. - Còn theo hệ thống phân loại bệnh DSM-IV thì định nghĩa một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có sự xuất hiện ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau, trong thời gian tối thiểu 2 tuần:. - Nguyên nhân của trầm cảm 1.1.2.1. - Mặc dù đã có một số bằng chứng phủ định, nhưng người ta vẫn luôn cho rằng yếu tố di truyền có ảnh hưởng đến nguy cơ bị trầm cảm. - Các chất norepinephrine và serotonin đều được coi là nguyên nhân gây nên trầm cảm. - Những sang chấn tâm lí - xã hội đã góp phần làm tăng nguy cơ trầm cảm.. - Các trường phái giải thích nguyên nhân của trầm cảm 1.1.3.1. - Vị thành niên và trầm cảm vị thành niên. - Trầm cảm ở vị thành niên. - Đối với một số trẻ vị thành niên, trầm cảm do một sự kiện trong cuộc sống gợi ra dẫn đến những củng cố kém tích cực hơn. - Tình huống này nhanh chóng xuống cấp rơi vào vòng luẩn quẩn trong đó trẻ VTN bị trầm cảm thì ngày càng trầm cảm hơn và có nhiều khác năng tránh khỏi tương tác có thể giúp đứa trẻ thoát khỏi trầm cảm.. - Nguyên nhân của trầm cảm vị thành niên. - Nguyên nhân của trầm cảm VTN cũng không nằm ngoài những nguyên nhân đã nêu trong phần điểm luận trên, tuy nhiên đối với VTN, có hai yếu tố được đặc biệt nhấn mạnh đó là (a) những sự kiện gây căng thẳng trong cuộc sống và (b) mô thức nhận thức tiêu cực.. - Liệu pháp trị liệu cho trầm cảm 1.3.1. - Can thiệp trầm cảm bằng các loại thuốc chống trầm cảm được xem là một liệu pháp có hiệu quả và được chấp nhận rộng rãi.. - Các điều trị tâm lí đóng vai trò quan trong điều trị trầm cảm đặc biệt ở trẻ em và tuổi VTN. - Tri liệu tâm lí còn có ý nghĩa phòng ngừa tái phát trầm cảm và phục hồi chức năng học tập, xã hội cho trẻ.. - Liệu pháp nhận thức hành vi được chứng minh là một liệu pháp hiệu quả trong điều trị rối loạn trầm cảm nói chung và điều trị trầm cảm VTN nói riêng. - Các bằng chứng chỉ ra rằng trị liệu nhận thức hành vi có hiệu quả nhất định trong điều trị rối loạn trầm cảm ở VTN. - Trị liệu nhận thức hành vi kết hợp với thuốc chống trầm cảm được xem là biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị các dạng bệnh trầm cảm nặng ở VTN, liệu pháp trị liệu nhận thức hành vi đơn lẻ có hiệu quả cao hơn trong điều trị các dạng trầm cảm nhẹ và vừa. - Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức. - Đối tượng nghiên cứu là kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hoá hành vi cũng như những khó khăn khi áp dụng những kỹ thuật này trên VTN trầm cảm. - Để làm rõ đối tượng nghiên cứu, chúng tôi tiến hành (a) phỏng vấn 5 chuyên gia có kiến thức về trị liệu tâm lý nói chung và liệu pháp trị liệu nhận thức hành vi nói riêng cho VTN có rối nhiễu trầm cảm. - (b) can thiệp trực tiếp trên 5 bệnh nhân tuổi từ 10 đến 19 tuổi (có sử dụng hai kỹ thuật đã nêu trên), đến từ các địa phương trong nước, được bác sỹ Tâm thần chẩn đoán RLTC, Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm, trầm cảm sau sang chấn, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn và được phỏng vấn lâm sàng. - Tiêu chuẩn đoán rối loạn trầm cảm Ba triệu chứng đặc trưng:. - Dựa trên việc tham khảo nội dung các chương trình can thiệp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm nói chung và VTN bị trầm cảm nói riêng chúng tôi tự thiết kế một quy trình can thiệp cho nghiên cứu này. - Tuy rằng thời gian trung bình của một quy trình trị liệu nhận thức hành vi cho VTN bị trầm cảm thường kéo dài từ 14 đến 16 buổi nhưng do giới hạn về thời gian thu thập số liệu cho luận văn không đủ, chúng tôi đề xuất một quy trình can thiệp cho VTN trầm cảm gồm 8 buổi với nội dung từng buổi được mô tả ngắn gọn trong bảng 2.1 trong luận văn. - Để xác định trước những khó khăn tiềm năng khi tiến hành thực hiện các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hoá hành vi trên VTN trầm cảm. - Chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn sâu một số chuyên gia có kinh nghiệm làm việc với bệnh nhân trầm cảm và đã từng sử dụng các kỹ thuật trị liệu nhận thức hành vi.. - Thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên (Reynolds Adolescent Depression Scale – RADS). - Thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên (xem phụ lục 2) là thang tự đánh giá nhằm xác định các thanh thiếu niên có các triệu chứng trầm cảm do William M. - RADS là thang tự đánh giá ngắn gọn gồm 30 đề mục để đánh giá mức độ hiện thời của các triệu chứng học trầm cảm ở thanh thiếu niên theo bốn thành phần cơ bản của trầm cảm: loạn khí sắc, cảm xúc tiêu cực/mất hứng thú, tự đánh giá tiêu cực và phàn nàn về cơ thể.. - Các mức điểm ở RADS chỉ báo mức độ của các triệu chứng trầm cảm ở thanh thiếu niên trên lâm sàng (bình thường, nhẹ, vừa và nặng).. - Dựa theo RADS, những bệnh nhân có tổng số điểm từ 31 – 40 là trầm cảm nhẹ, 41 – 50 là trầm cảm vừa, và trên 51 điểm là trầm cảm nặng.. - Thang đánh gia trầm cảm của Beck ( Beck Depression Inventory –BDI). - Test này nằm trong đánh giá lâm sàng và thực nghiệm cường độ trầm cảm, dự đoán tiến triển của hội chứng trầm cảm. - Test Beck được tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của phương pháp điều trị. - Thang này đã được việt hóa và sử dụng khá phổ biến ở các bệnh viện Tâm thần ở Việt Nam nhằm đánh giá mức độ trầm cảm của bệnh nhân ở các lứa tuổi. - Dựa trên kết quả của trắc nghiệm BDI, những người có số điểm 14 – 19 là trầm cảm nhẹ, từ 20 – 29 là trầm cảm vừa và từ 30 trở lên là trầm cảm nặng.. - Trắc nghiệm Beck là một công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu lâm sàng tâm thần học, trong thực hành đa khoa và dịch tễ học, mang lại những dữ liệu về tình trạng trầm cảm.. - bệnh nhân và bố mẹ của bệnh nhân không hiểu về trầm cảm và quy trình trị liệu trầm cảm. - Những vấn đề cần lƣu ý khi áp dụng kỹ thuật nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm. - Những khó khăn từ thực tế trị liệu rút ra cho thấy từ phía bệnh nhân, gia đình, ứng dụng hai kĩ thuật cũng như từ phía trị liệu như sau: bệnh nhân bỏ trị liệu ngang chừng, không có động cơ cũng như nhìn thấy sự cần thiết phải thực hiện hoạt động, bệnh nhân cũng như gia đình quá kì vọng vào sự thay đổi tình trạng bệnh chỉ sau một hai buổi trị liệu hay chấm dứt hoàn toàn tình trạng trầm cảm bằng trị liệu tâm lí.. - 19 tuổi, đến khám Viện sức khỏe Tâm thần với các triệu chứng, lo lắng, buồn chán, các hoạt động hàng ngày hầu như không còn, học tập sa sút nghiêm trọng, dễ nổi cáu, cãi láo với người lớn, có ý định tự sát...Kiểm tra tình trạng của H bằng thang đánh giá trầm cảm Beck và Thang đánh giá trầm cảm thanh thiếu niên ban đầu cho kết quả BDI = 29, RADS = 50. - Chúng tôi muốn đưa ra một trường hợp điển hình và cũng là mô hình trị liệu cho trầm cảm tuy nhiên, qua trường hợp này một số khó khăn xuất hiện trong quá trình trị liệu với bênh nhân H: Động cơ để bệnh nhân thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe rất yếu và thiếu. - Cha mẹ của H là nguồn động lực lớn giúp cho H vượt qua trầm cảm đồng thời cũng là rào cản vì họ luôn sợ con mình không làm được nên không tạo cho H có những trải nghiệm thực tế.. - Buổi 1 Giáo dục chung về trầm cảm. - hệ giữa nhận thứ tiêu cực và trầm cảm. - Xác định khả năng vượt qua trầm cảm của bản thân bệnh nhân. - Vượt qua tình huống nguy cơ cao gây trầm cảm - Kết thúc trị liệu. - Bằng phương pháp tiến hành nghiên cứu trường hợp điển hình, có theo dõi dọc dài ngày, sử dụng các trắc nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị 5 bệnh nhân tuổi vị thành niên (10- 19 tuổi), đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo ICD- 10 tại Viện sức khỏe tâm thần Trung ương – Bệnh viện Bạch Mai.. - Các chuyên gia sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi đều cho rằng vai trò của cha mẹ là vô cùng quan trọng trong việc tiến hành trị liệu cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. - Không chỉ các em mà bản thân cha mẹ cũng phải hiểu các yếu tố cấu thành trầm cảm và phương thức trị liệu cho con em họ.. - Các em không có động cơ mạnh mẽ để thay đổi, luôn muốn trì hoãn né tránh những tình huống hay cảm xúc khó chịu làm mất đi cơ hội trải nghiệm cũng như vượt qua trầm cảm của mình.. - Nhiều gia đình có con trầm cảm là do hoàn cảnh gia đình (nghèo đói, stress trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày) nhưng họ không thể thay đổi được hoàn cảnh đó. - Vì vậy, trong phiên trị liệu đầu tiên giáo dục cha mẹ về bệnh trầm cảm cần bình thường hoá việc tái phát của trẩm cảm và nếu có thể nên gửi cho họ một tờ rơi những kiến thức về bệnh trầm cảm để họ ghi nhớ điều đó.. - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2006) “Trầm cảm”, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất bản Y học.. - Nguyễn Đăng Dung, Nguyễn Văn Xiêm (1991) “Rối loạn trầm cảm”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, Trung tâm Quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam.. - Nguyễn Bá Đạt (2002) Chẩn đoán rối nhiễu trầm cảm ở học sinh trung học phổ thông Hà Nội, Luận án Thạc sĩ khoa học Tâm lí học, Đại học Quốc gia Hà Nội – Trường đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn.. - Cao Vũ Hùng (2010) Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.. - “Bệnh loạn thần hưng – trầm cảm”. - Ngô Tích Linh (2005), “Rối loạn trầm cảm nặng” Tâm thần học, Bộ môn Tâm thần, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.. - Nguyễn Thị Thanh Mai (1997), Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn, Luận án Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.. - Những trầm cảm của trẻ em”, Tâm bệnh học trẻ em, Trung tâm nghiên cứu trẻ em (N-T), Bản dịch tiếng Việt, Nhà xuất bản Y học.. - Hoàng Cẩm Tú (2002), Trầm cảm và tự tử ở tuổi vị thành niên, Bài giảng dành cho bác sĩ sau đại học, Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.